Esófago hipocontráctil en Jackhammer y su manejo endoscópico en hospital de segundo nivel reporte de caso y revisión de la bibliografía

Incluido en la revista Ocronos. Vol. VI. Nº 11–Noviembre 2023. Pág. Inicial: Vol. VI; nº 11: 245.2

Autor principal (primer firmante): Katia Ruiz Balderas

Fecha recepción: 17/11/2023

Fecha aceptación: 22/11/2023

Ref.: Ocronos. 2023;6(11): 245.2

https://doi.org/10.58842/NYFZ2883

Ruiz-Balderas Katia

Aguilar-Ríos Erik Alain.

Publica TFG cuadrado 1200 x 1200

Instituto Mexicano del Seguro Social. Servicio Cirugía General

Resumen

El esófago en Jackhammer es una alteración de la motilidad esofágica, poco frecuente, su fisiopatología sigue siendo un enigma que nos encamina a ser multifactorial dentro de ellos la presencia de una hiperexcitabilidad neuronal lo que provoca una hipercontractilidad de la musculatura, siempre descartando un proceso obstructivo en el cuerpo esofágico.

Usualmente se sospecha de una enfermedad por reflujo gastroesofágico y se envía a protocolo con manometría la cual reporta los criterios característicos de un esófago en martillo hidráulico.

Palabras clave

Esófago, Jackhammer, trastornos, motilidad esofágica, hipercontráctil, esofago en martillo hidráulico,

Introducción

El esófago en Jackhammer es una alteración motora del esófago, que se caracteriza por presentar hipercontractilidad. Por medio de manometría de alta resolución (MAR), se define como presencia de ondas de amplitud y velocidad alta; es decir con un índice de contractibilidad (ICD) mayor a 8000 mmHg/cm/s. Tiene una incidencia baja de aproximadamente 0.56 a 0.79 por cada 100.000 habitantes 1.

Objetivo

Se presenta caso de paciente femenino de 50 años de edad con cuadro de disfagia compatible con esófago de Jackhammer y revisión de la literatura.

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Reporte de caso

Paciente femenino de 48 años de edad con único antecedente de importancia de Lupus Eritematoso Sistémico (LES) de 20 años de evolución en manejo con Ácido Micofenólico, cloroquina y prednisona. Refiere inicia su padecimiento actual hace aproximadamente 8 meses previos con dolor torácico intenso y disfagia severa a líquidos y sólidos que conllevaron a múltiples hospitalizaciones con uso de opioides para control del dolor, ambos de características post prandiales, ocasionales, por lo que acude a consulta del servicio, por lo que se inicia su abordaje.

Serie Esofagogastroduodenal con datos que sugieren terciarismo esofágico asociado a espasmo esofágico difuso.

Panendoscopia con distensibilidad reducida a nivel esofágico por espasmos repentinos de su pared sugerentes de trastorno motor esofágico. MAR + Impedanciometría con presión basal promedio de unión esofagogástrica 50.9 mmHg (10-45 mmHg); 70% tragos hipercontráctiles.

Anexo 1. ICD 12,825 mmHg/cm/s (450-5000 mmHg/cm/s); pHmetría 1.9 (< 14.72) Criterios compatibles con esófago de Jackhammer, por lo cual se programa para miotomía de Heller para la cual se colocan puertos de trabajo, dos de 10 mm y tres de 5 mm. Se realiza neumoperitoneo a 12 mmHg.

Se procede a liberación y disección de porción de pars lúcida de omento menor, hasta adecuada movilización y visualización, se realiza ventana para cardiomiotomía con disección roma y posteriormente con energía a 2 y 4 cm por arriba y debajo de unión gastroesofágica. Se realiza endoscopia transquirúrgica donde no se detectan datos de perforación.

Anexo 2. Se procede a realizar funduplicatura tipo Dor, con monocryl de fondo a región de miotomía y pilar diafragmático. Se verifica hemostasia, se retiran puertos de trabajo, se cierran incisiones y se da por terminado evento quirúrgico. La paciente en actual seguimiento por la consulta externa con escala de Eckardt de 1 punto.

Discusión

El esófago en Jackhammer es una alteración motora del esófago perteneciente al grupo de estados hipercontráctiles del esófago de acuerdo a la clasificación de Chicago 4, se menciona la presencia de una onda de amplitud y alta velocidad. 1

Esta clasificación los subdivide en dos grupos:

a)    Trastornos con alteraciones en el tracto de salida, donde se incluyen la acalasia tipo 1,2,3 y obstrucción del tracto de salida. 1

b)    Trastornos de la pristalsis que a su vez contiene contractilidad ausente, espasmo esofágico distal, hipercontractilidad esofágica, motilidad esofágica inefectiva. 1

Su fisiopatología sigue siendo incierta, se ha propuesto una actividad colinérgica en exceso a nivel de la unión gastroesofágica, sin que se encuentre relación a una obstrucción a este nivel, generando una asincronía en la contracción de todo el cuerpo esofágica. Por consecuencia se ha encontrado una hipertrofia de las fibras musculares, ya que estas ondas son con gran fuerza o vigor. 2

Existen otras teorías dentro de las cuales encontramos la hipersensibilidad, secundaria a fármacos como los opioides, lesiones en la inervación del esófago e infiltración de eosinófilos e nivel de la submucosa (eosinofílica). Cerca del 40% de los casos se encuentran relacionados a Enfermedad por reflujo gastroesofágico 1.

En cuanto a su epidemiología es un trastorno poco frecuente y su incidencia va desde el 1-4% en las manometrías de alta resolución realizadas, tiene mayor predominio en las mujeres. Afecta generalmente entre la 6 y 7º década de la vida. 3

Sus manifestaciones clínicas son inespecíficas pero por frecuencia el paciente inicia con disfagia seguido de dolor torácico y regurgitación, en algunas ocasiones se acompaña de síntomas respiratorios 4. Debido a esta ambigüedad de presentación suele subdiagnosticarse y se aborda como enfermedad por reflujo gastroesofágico. Es por eso que, dentro de su abordaje, es necesario seguir un protocolo bien definido que involucra una serie esofagogastroduodenal, endoscopia y pHmetría con impedanciometría y manometría. Dentro de los hallazgos endoscópicos y en la serie esofagogastroduodenal podemos encontrar imagen en saca corchos o bien un estrechamiento. En las biopsias tomadas durante la endoscopia suele encontrarse con infiltrado eosinofílico. 4,5,6.

Para el diagnostico manométrico se caracteriza por un DCI > 8000 en más del 20% de las degluciones. Cursa con un IRP normal. 7 Podemos encontrar en la manometría tres subtipos de hipercontractilidad, la simple y con múltiples ondas contráctiles, esta ultimas pueden estar relacionadas con la respiración o no, en 1.9% 1.5% y 0.8% respectivamente. 8

 Dentro de su manejo se encuentra la terapia higiénico dietética, farmacológico (Inhibidores de bomba de protones, relajantes de músculo liso y neuromoduladores), endoscópico y quirúrgico. Todas estas medidas con el objetivo de disminuir las contracciones vigorosas. Dentro del manejo endoscópico encontramos la miotomía de Heller, la cual es una técnica hibrida desarrollada en Japón que consiste en tres principales pasos, con una tasa de éxito por arriba del 90%, como primer paso se realiza una incisión en la mucosa, para la cual se realiza una separación de submucosa con una infiltracion de 10 ml 0-9% con azul de metileno a 4 cm del inicio de la miotomía, posteriormente se realiza un corte longitudinal de 1.5 a 2 cm.

Posteriormente se realiza un túnel submucoso con la introducción el endoscopio y se va a realizar con electro bisturí hasta sobrepasar 3 cm distal al cardias para posteriormente realizar la miotomía la cual se inicia 2-3 cm inferior en la mucosa y se continua hasta 3 cm inferior al cardias, cabe destacar que se incide la capa circular hasta observar las fibras longitudinales. 9,10,11

La miotomía laparoscopia es de elección en procedimientos donde se acompañará de una cirugía antirreflujo, la técnica básicamente consiste a diferencia de la endoscópica de realizar un corte en la capa longitudinal y circular del esófago hasta lograr ver la protrusión de la mucosa. Es de suma importancia evitar realizar los mismos con energía ya que puede favorecer a perforaciones inadvertidas del esófago 12

Debido a que este procedimiento se acompaña como consecuencia de un aumento en la enfermedad por reflujo gastroesofágico se recomienda la realización de una cirugía antirreflujo, es decir, una funduplicatura. El procedimiento laparoscópico se realiza con paciente en posición francesa, el cirujano colocado a la izquierda del paciente, se colocan 5 trocares, el primero supraumbilical de 10-12 mm en el cual se introducirá la lente y se iniciara el neumoperitoneo, para posteriormente se introduzca bajo visión directa el resto de los trocares, uno subcostal izquierdo de 5 mm en donde ira la mano derecha del cirujano, uno subxifoideo de 5 mm para la mano izquierda del cirujano, el cuarto para umbilical derecho de 5 mm para el asistente y por ultimo un subcostal derecho de 5 m para el retractor hepático.

Al estar en posición se comienza a realizar laparoscopia diagnostica, adherenciolisis y se comienza con la exposición del hiato esofágico. Posteriormente se procede a realizar un corte en las pars flácida y condensa del epiplon menor para poder visualizar al pilar derecho en su porción superior, como referencia anatómica para el inicio de la disección del cuerpo esofágico a través de la apertura de la membrana frenoesofágica se realiza hacia cefálico sobre el pilar derecho en su borde interno hasta visualizar el nervio vago posterior, se moviliza el esófago hacia inferior y se libera el pilar izquierdo.

Al liberar el cuerpo esofágico en su extremo distal se procede a traccionar el tercio distal con un drenaje abierto, para continuar su disección posterior y cefálico con buena visualización, posteriormente se procede a realizar el cierre de los pilares con dos o tres puntos de sutura no reabsorbible trenzada 0/0 o 2/0. Como último paso se realiza la neoválvula para la cual se conocen diferentes procedimientos incluyendo el tipo Nissen en donde se busca realizar una envoltura del extremo distal del esófago de 360º y de aproximadamente 6 cm de largo con el fondo gástrico que serán suturadas juntas sobre el borde derecho del esófago. Tipo Dor caracterizada por una envoltura anterior de 180º, como ventajas destacan su facilidad para realizar y es útil para reforzar perforaciones inadvertidas durante la miotomía o bien durante la disección del cuerpo esofágico.

Y `por último la tipo Toupet que consta de una envoltura posterior de 270º en los cuales se ensanchan los bordes de la miotomía lo que permite disminuir la fibrosis en el sitio de incisión y reducir así la frecuencia de la disfagia, y se puede evitar la sección de los vasos crotos. La cara posterior de la válvula va fijada al pilar derecho del diafragma mediante suturas no reabsorbibles, con la finalidad de evitar su ascenso hacia tórax.

Conclusiones

El esófago en Jackhammer es un trastorno poco frecuente. Su presentación clínica es muy variada, que puede conducirnos a un abordaje de trastorno motor del esófago, encaminado a una acalasia o bien a una enfermedad por reflujo gastroesofágico, sin embargo, el diagnóstico definitivo se realiza mediante manometría de Alta Resolución.

No existe un consenso sobre su manejo, pero el tratamiento siempre deberá́ ser individualizado y escalado, sin embargo, dentro de las opciones terapéuticas con buena respuesta encontramos la miotomía de Heller con funduplicatura.

Anexos – Esófago hipocontráctil en Jackhammer y su manejo endoscópico en hospital de segundo nivel.pdf

Referencias

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