Enfoque clínico y terapéutico de la esclerosis múltiple

https://doi.org/10.58842/BLEC2559

Incluido en la revista Ocronos. Vol. VI. Nº 7–Julio 2023. Pág. Inicial: Vol. VI; nº7: 107

Autor principal (primer firmante): Evelyn Joamely Unuzungo Alvarado

Fecha recepción: 28 de junio, 2023

Fecha aceptación: 10 de julio, 2023

Ref.: Ocronos. 2023;6(7) 107

Autores:

  1. Evelyn Joamely Unuzungo Alvarado a
  2. Ericka Andrea Cueva Torres b
  3. Diego Fernando Esparza Diaz c
  4. Sara Elizabeth Calderon Loja d
  5. Eliana Yinet Rojas Guarin e
  6. Diego Armando Estupiñan Fernandez f

  1. Médico General, Consultorio Privado, El Oro, Ecuador
  2. Médico Residente, Solca Núcleo de Loja, Loja, Ecuador.
  3. Médico General, Centro de Salud 28 de mayo Yacuambi, Zamora, Ecuador.
  4. Médico Residente, Hospital General Teófilo Dávila, El Oro, Ecuador
  5. Médico Residente, Fundación Universitaria Juan N Corpas, Bogotá, Colombia.
  6. Médico Residente, Universidad de Boyacá, Tunja, Colombia

Categoría Profesional:

Publica TFG cuadrado 1200 x 1200

Neurología, Medicina Interna

Resumen

La esclerosis múltiple (EM) es la enfermedad discapacitante no traumática más común que afecta a los adultos jóvenes.

La incidencia y la prevalencia de la esclerosis múltiple están en auge, tanto en los países desarrollados como en los países en vías de desarrollo, cuya causa subyacente sigue siendo incierta.

La esclerosis múltiple es una enfermedad compleja; muchos genes aumentan modestamente la susceptibilidad a la enfermedad, así como también, se encuentra relacionada con varios factores ambientales bien definidos, en particular la exposición a la vitamina D o a la luz ultravioleta B (UVB), la infección por el virus de Epstein-Barr (EBV), la obesidad y el tabaquismo.

Los síntomas y signos principalmente asociados son: disfunción intestinal y vesical, deterioro cognitivo, depresión, epilepsia, anomalías de los movimientos de los ojos, fatiga, sensibilidad al calor, síntomas motores y dolor.

El diagnóstico se sustenta en la integración de hallazgos clínicos, de neuroimagen y analíticos.

Para pacientes con una presentación típica que tienen pruebas clínicas y de RM insuficientes para confirmar el diagnóstico de esclerosis múltiple según los criterios de McDonald, se requiere pruebas adicionales con punción lumbar para detectar bandas oligoclonales específicas del líquido cefalorraquídeo (LCR), potenciales evocados visuales y/o tomografía.

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El tratamiento se divide en dos pilares fundamentales, el tratamiento de los síntomas de la esclerosis múltiple y el tratamiento modificador de la enfermedad.

Palabras claves: Esclerosis múltiple,clínica de la esclerosis múltiple, tratamiento de la esclerosis múltiple.

Introducción

La esclerosis múltiple (EM) es una enfermedad inflamatoria, desmielinizante y degenerativa del sistema nervioso central (SNC). Es la enfermedad autoinmune neurológica más prevalente y actualmente incurable. Afecta predominantemente a sujetos jóvenes causándoles incapacidad física y un detrimento en su calidad de vida 1,2

Se caracteriza por la aparición de lesiones focales, o placas, en diversas localizaciones del SNC, constituidas por desmielinización, inflamación y reacción glial. Aunque tradicionalmente se consideraba como una enfermedad de la sustancia blanca, actualmente se conoce que también existe afectación de la sustancia gris 1

Aunque su patogenia no está clara, en la esclerosis múltiple se produce una activación anómala del sistema inmune generando una respuesta inflamatoria que daña de forma selectiva el sistema nervioso central (SNC).

En esta respuesta están implicados tanto los linfocitos B y T, como también células de la inmunidad innata. La inflamación ocasiona distintos daños estructurales en el SNC, fundamentalmente desmielinización, daño axonal y gliosis.

En las fases iniciales predomina la desmielinización. Por el contrario, el daño axonal suele ser mayoritario en fases crónicas y es el que condiciona mayor grado de discapacidad, pero también puede estar presente desde fases iniciales de la enfermedad 2

La etiología es desconocida, sin embargo, parece clara la existencia de una predisposición genética sobre la que actúan factores ambientales.

Los familiares en primer grado de enfermos con esclerosis múltiple tienen un riesgo más alto de padecer la enfermedad (2-4% frente al 0,1% de la población general).

La concordancia entre gemelos monocigóticos oscila entre el 30-50%. Los estudios de asociación genética han identificado más de 200 variantes que incrementan el riesgo de esclerosis múltiple. De ellos, el más significativo es el haplotipo HLA DRB1*1501 que triplica las probabilidades de presentar la enfermedad 1

La esclerosis múltiple es una enfermedad autoinmune que afecta el sistema nervioso central y ocurre con mayor frecuencia en personas que tienen un familiar de primer grado con la enfermedad.

Hay varios otros factores de riesgo para la esclerosis múltiple que incluyen sexo femenino, exposición a los virus Epstein-Barr o varicela zoster, trastornos autoinmunes (es decir, diabetes mellitus tipo 1, enfermedad inflamatoria intestinal), niveles bajos de vitamina D y tabaquismo 3.

La esclerosis múltiple suele debutar entre los 20-45 años, aunque ocasionalmente se inicia en la infancia o a edades avanzadas. Tres cuartas partes de los enfermos son mujeres y la ratio mujer: varón está aumentando debido al progresivo incremento de la incidencia en las mujeres. Afecta al doble de mujeres que de hombres 2,3.

El IFN-β1b fue el primer TME, introducido a mediados de los años noventa para el tratamiento de la esclerosis múltiple.

Con el tiempo, se dispuso de varias preparaciones de IFN-β, así como de acetato de glatiramer. Sin embargo, el panorama del TME ha cambiado considerablemente en los últimos 5 años.

Ello ha añadido nuevas complejidades al proceso de toma de decisiones, tanto por parte del médico como del paciente.

Lo que antes era un procedimiento de tratamiento bastante sencillo se ha convertido en algo más complicado, al disponer de más medicamentos, con diferentes grados de eficacia y diferentes perfiles de seguridad 107.

Objetivo

  • Conocer que es la esclerosis múltiple, cuáles son sus factores de riesgo, que manifestaciones clínicas presenta, cuál es el esquema de tratamiento a emplearse de la esclerosis múltiple.

Método

Los criterios de inclusión fueron: artículos científicos, guías de práctica clínica, estudios clínicos aleatorizados, revisiones narrativas, revisiones sistemáticas con o sin metaanálisis, todos estos que se hayan realizado en población adulta (mayor de 18 años de edad) y que hayan presentado esclerosis múltiple, en idiomas español e inglés.

Los criterios de exclusión fueron: artículos con ensayos clínicos incompletos, en fase de reclutamiento o suspendidos, artículos solo con resumen o que incluyeran población pediátrica.

Para la obtención de información y selección de artículos para realizar esta revisión bibliográfica se eligieron las siguientes bases de datos: PubMed, Uptodate, Medline, Cochrane, BMJ Journals, ScienceDirect, Clinicalkey y Google Scholar.

Se realizó una búsqueda sistemática y de 300 artículos identificados, 70 fueron eliminados por estar duplicados y 80 por irrelevancia, quedando 160 artículos para su elegibilidad, posterior al análisis se excluyeron 39 artículos, quedando una muestra total de 121.

Los términos de búsqueda que se emplearon fueron: «anestesia espinal», «anestesia raquídea», «Complicaciones de la anestesia espinal», «spinal anesthesia» y «spinal anesthesia complications».

Definición

La esclerosis múltiple es una enfermedad caracterizada por áreas multifocales de desmielinización en el encéfalo y en la médula espinal, con infiltrados de células inflamatorias asociados, gliosis reactiva y degeneración axónica. Suele presentarse en adultos jóvenes con disfunción neurológica episódica.

Aunque el origen exacto de la esclerosis múltiple continúa siendo enigmático, la evidencia sugiere que se trata de un ataque a la mielina inmunomediado, con disrupción axónica secundaria que provoca una discapacidad progresiva a lo largo del tiempo en la mayoría de los pacientes afectados.

Patogénesis

La esclerosis múltiple es un trastorno heterogéneo con características clínicas y patológicas variables que reflejan diferentes vías hacia la lesión tisular 5. La inflamación, la desmielinización y la degeneración axonal son los principales mecanismos patológicos que provocan las manifestaciones clínicas 6,7

Sin embargo, la causa de la esclerosis múltiple sigue siendo desconocida 8,9. La hipótesis más aceptada es que la esclerosis múltiple comienza como un trastorno inflamatorio inmunomediado caracterizado por linfocitos autorreactivos 5,10.

Más tarde, la enfermedad está dominada por la activación microglial y la neurodegeneración crónica 6.

Inmunopatología

La inmunología celular de la esclerosis múltiple implica interacciones alteradas entre las células T, las células B, las células mieloides y otras poblaciones de células inmunitarias 11-14.

Los estudios de imágenes por resonancia magnética (IRM) también han demostrado la interrupción de la barrera hematoencefálica, definida por la fuga de agentes de contraste a base de gadolinio, en puntos tempranos durante el desarrollo de las lesiones de la esclerosis múltiple en pacientes con enfermedad remitente-recurrente.

Esto se asocia a la vez en estudios neuropatológicos con infiltración por células inflamatorias.

Las células T auxiliares de tipo 17 (Th17) que están involucradas en la destrucción inflamatoria y tisular en muchas enfermedades sistémicas inmunomediadas también están asociadas con lesiones activas de esclerosis múltiple 15-17

Además, el riesgo de desarrollar esclerosis múltiple está asociado con ciertos alelos de clase I y clase II de los loci del complejo mayor de histocompatibilidad que están involucrados en la activación y regulación de las células T.

En ese sentido, las células T reactivas a la mielina se encuentran en las placas de esclerosis múltiple, el líquido cefalorraquídeo (LCR) y la circulación periférica de pacientes con esclerosis múltiple 18,19

Durante mucho tiempo se ha sospechado que un antígeno extraño, como un virus o una bacteria, proporciona un disparador antigénico para la autoinmunidad de la esclerosis múltiple a través del mimetismo molecular20.

La atención se ha centrado en el virus de Epstein-Barr 21,22, las células presentadoras de antígenos, incluidas las células B, pueden activar las células T CD4+ en respuesta a antígenos extraños y endógenos, lo que provoca respuestas inflamatorias y daño tisular 23,24.

Además, el líquido cefalorraquídeo (LCR) de pacientes con esclerosis múltiple contiene bandas oligoclonales de inmunoglobulina G (IgG) e IgM que no están presentes en el suero de estos pacientes; esto indica la producción de anticuerpos por parte de las células plasmáticas específicas del neuroeje 25.

Patología

Patológicamente, la esclerosis múltiple se caracteriza por diversas combinaciones de inflamación, desmielinización y daño axonal en el sistema nervioso central (SNC).

La pérdida de mielina que cubre los axones es seguida por la formación de placas desmielinizadas.

Los nervios periféricos no se ven afectados por la esclerosis múltiple. Al principio del proceso de la enfermedad, la enfermedad se caracteriza por linfocitos autorreactivos, mientras que más tarde, la activación microglial y la neurodegeneración son más comunes 4

Tradicionalmente se consideraba una enfermedad de lesiones focales de la sustancia blanca, ahora se entiende que el espectro de la patología de la esclerosis múltiple abarca una gama más amplia de anomalías, incluido el daño difuso de la llamada sustancia blanca de apariencia normal (NAWM) y la sustancia gris de apariencia normal (NAGM), las cuales están asociadas con una pérdida progresiva de volumen cerebral 26.

Factores de riesgo

La edad media de inicio de la esclerosis múltiple oscila entre los 28 y los 31 años en varios estudios; la enfermedad clínica suele manifestarse entre los 15 y los 45 años de edad, aunque el inicio clínico rara vez ocurre tan pronto como en los primeros años de vida o tan tarde como en la séptima década 8.

La edad media de inicio es unos años antes en las mujeres que en los hombres 27. La esclerosis múltiple remitente-recurrente tiene un inicio más temprano, con un promedio de 25 a 29 años; esto puede convertirse en esclerosis múltiple progresiva secundaria a una edad media de 40 a 49 años 8.

Susceptibilidad genética

El principal riesgo genético asociado a la esclerosis múltiple reside en HLA-DRB1*15 y/u otros loci en fuerte desequilibrio de ligamiento con este alelo 28.

Los heterocigotos para HLA-DRB1*15:01 tienen una razón de probabilidad de MS >3 y los homocigotos >6 28, aunque el mecanismo aún se desconoce.

Se supone que el papel de HLA-DRB1*15:01 es a través de la presentación de antígenos; sin embargo, esto no explica los efectos protectores de los alelos de clase 1 (p. ej., HLA-A*02:01)29.

Los estudios de asociación del genoma completo han identificado más de 150 polimorfismos de un solo nucleótido asociados con la susceptibilidad a la EM30.

La razón de probabilidades asociada con la mayoría de estos es pequeña, alrededor de 1.1–1.2.

Muchos de estos polimorfismos de un solo nucleótido se encuentran cerca de los genes asociados con la función inmunitaria, por lo general en regiones reguladoras en lugar de codificadoras.

Las variantes funcionales identificadas incluyen aquellas dentro de IL7R 31, IL2RA 32, TNFR1 33, BAFF 34 y CYP2R1 35. Los estudios de aleatorización mendeliana han proporcionado evidencia del papel de la vitamina D 35-37 y la obesidad 38 como factores de riesgo independientes que causan enfermedades.

Factores ambientales

Parecen desempeñar un papel importante en la determinación del riesgo de esclerosis múltiple. Estos incluyen infecciones virales, exposición a la luz solar y niveles de vitamina D, latitud geográfica y lugar de nacimiento, entre otros.

Infecciones virales

  • Virus de Epstein-Barr: se ha sospechado durante mucho tiempo que el virus de Epstein-Barr (EBV) es una posible causa o desencadenante de la esclerosis múltiple 39-44. En un metaanálisis de 2010 de 18 estudios de casos y controles y de cohortes, el riesgo de esclerosis múltiple aumentó después de la mononucleosis infecciosa (riesgo relativo 2,17, IC del 95 %: 1,97-2,39)45-46.

Un estudio posterior de una cohorte que comprendía más de 10 millones de adultos jóvenes en servicio activo en el ejército de los EE. UU. identificó a 955 diagnosticados con esclerosis múltiple durante su tiempo de servicio y determinó el estado de EBV usando muestras de suero longitudinales disponibles para 801 casos de esclerosis múltiple y 1566 controles emparejados 47.

Entre los 35 casos incidentes de esclerosis múltiple que eran EBV seronegativos al ingresar al estudio, todos menos uno se seroconvirtieron antes del diagnóstico de esclerosis múltiple.

En comparación con la seronegatividad persistente para virus de Epstein-Barr (EBV), el riesgo de esclerosis múltiple después de la seroconversión para EBV aumentó más de 30 veces (cociente de riesgos instantáneos [HR] 32,4, IC del 95 %: 4,3-245,3); los amplios intervalos de confianza reflejan el pequeño número de casos seronegativos.

Entre todos los casos incidentes de esclerosis múltiple, la proporción de EBV positivos al final del estudio también fue elevada (800 de 801) en comparación con los controles, lo que corresponde a una estimación de riesgo similar (HR 26,5, IC del 95 % 3,7-191,6).

Aunque no es una prueba de causalidad, este hallazgo es una fuerte evidencia que implica al EBV en la patogenia de la esclerosis múltiple.

La presencia de anticuerpos contra el virus de Epstein-Barr (EBV) también se ha asociado con la esclerosis múltiple.

Un estudio prospectivo anidado de casos y controles de mujeres encontró elevaciones significativas en los títulos de anticuerpos anti-EBV antes del inicio de la esclerosis múltiple, en particular de anticuerpos contra el antígeno nuclear 2 de EBV (EBNA2) 48.

Otro estudio anidado de casos y controles encontró que los títulos más altos de anticuerpos contra el complejo EBNA y el antígeno de la cápside viral del EBV se asociaron con un mayor riesgo de esclerosis múltiple 49.

Además, existe evidencia de mimetismo molecular entre el antígeno nuclear 1 de EBV (EBNA1) y la molécula de adhesión de células gliales (GlialCAM), con un estudio que demuestra que las células B clonales pueden producir anticuerpos que reaccionan de forma cruzada contra EBNA1 y GlialCAM 21.

Luz solar y vitamina D

Un análisis de los datos del Estudio de Salud de Enfermeras y el Estudio de Salud de Enfermeras II observó que el riesgo de desarrollar esclerosis múltiple se redujo significativamente para las mujeres que tomaban ≥400 unidades internacionales/día de vitamina D (riesgo relativo 0,59, IC del 95 % 0,38 -0,91)50.

Y un informe prospectivo de más de 450 pacientes con un síndrome clínicamente aislado sugestivo de esclerosis múltiple mostró que los niveles séricos de 25-hidroxivitamina D, medidos en los primeros 12 meses, se asociaron inversamente durante los siguientes cuatro años con los riesgos de conversión a esclerosis múltiple clínicamente definida, la presencia de nuevas lesiones cerebrales activas de esclerosis múltiple en la resonancia magnética y la progresión de la EM51

Otros

Un estudio transversal de 22 312 personas en Noruega encontró un mayor riesgo de esclerosis múltiple en los fumadores que en los que nunca habían fumado (riesgo relativo 1,81, IC del 95 % 1,13-2,92)52.

Fumar también puede ser un factor de riesgo para la progresión de la enfermedad 48,53-58.

Por el contrario, un estudio de casos y controles basado en la población de Suecia informó que el uso de rapé oral (tabaco sin humo) no estaba asociado con el riesgo de esclerosis múltiple entre los pacientes que no fumaban cigarrillos, mientras que un mayor uso de rapé oral parecía proteger contra la esclerosis múltiple entre los pacientes que no fumaban cigarrillos de los que fumaban cigarrillos 59.

Se ha informado que la obesidad, especialmente en la adolescencia, tiene un efecto sobre la susceptibilidad a la esclerosis múltiple, pero no está claro si esto se puede atribuir a factores determinados genéticamente o a influencias ambientales/socioeconómicas o a una combinación de diferentes efectos, por ejemplo, un bajo grado neurológico. -efecto inflamatorio o efecto secuestrante de vitD 60-63

Síntomas y signos clínicos

El curso clínico de la EM es extremadamente variable e impredecible. En muchos pacientes, las fases iniciales de la enfermedad se caracterizan por la presencia de brotes, o episodios reversibles de déficit neurológico con síntomas variables dependiendo de la localización y la extensión de las lesiones inflamatorias en el SNC 3.

Estos síntomas duran más de 24 horas y se separan de otros brotes al menos por un mes. Entre los brotes, los pacientes alcanzan una fase de remisión con estabilidad clínica. De todos modos, algunos síntomas pueden persistir y el paciente puede experimentar fatiga o hipersensibilidad al calor 64

Los pacientes con formas progresivas presentan un deterioro progresivo de las funciones neurológicas y van acumulando discapacidad de forma lenta e independiente de los brotes 64.

Disfunción intestinal y vesical

Alrededor del 50% de los pacientes con EM informan disfunción intestinal y hasta el 75 % informan disfunción vesical 65.

La extensión de la disfunción esfinteriana y sexual a menudo es paralela al grado de deterioro motor en las extremidades inferiores. La molestia urinaria más frecuente es la urgencia, que suele ser el resultado de la contracción desinhibida del detrusor debido a una lesión suprasegmentaria.

  • Hiperactividad del detrusor (es decir, vejiga hiperactiva), lo que provoca que la vejiga no almacene orina. Los síntomas resultantes incluyen urgencia, polaquiuria e incontinencia de urgencia.

    La hiperactividad del detrusor es la anomalía urológica más común que afecta a los pacientes con esclerosis múltiple y generalmente es causada por lesiones desmielinizantes corticales que alteran el reflejo del detrusor a nivel de la corteza frontal.

  • Disinergia del detrusor-esfínter, se refiere a la contracción del detrusor sin relajación del esfínter uretral, lo que lleva a una obstrucción funcional de la salida de la vejiga y falla en el vaciado, generalmente causada por lesiones que involucran el centro pontino de la micción o lesiones de la médula espinal por encima de los centros sacros parasimpáticos.

  • Contractilidad ineficiente de la vejiga, lo que lleva a que la vejiga no se vacíe y se atribuye a lesiones de la médula espinal que interrumpen la coordinación con el centro pontino de la micción.

  • Sensación anormal e hipoactividad de la vejiga debido a la afectación de los segmentos sacros de la médula espinal, lo que conlleva a una vejiga atónica dilatada que se vacía por rebosamiento; esta afección resulta de la pérdida de la percepción de la plenitud de la vejiga, y por lo general se asocia con hipoestesia uretral, anal y genital, y deficiencias sensoriales en los dermatomas sacros.

La disfunción intestinal neurogénica en pacientes con esclerosis múltiple se puede dividir en trastornos de almacenamiento y eliminación 66. Estos problemas pueden ser el resultado del deterioro de las neuronas motoras superiores e inferiores. El estreñimiento, la mala evacuación y la incontinencia son los trastornos intestinales más comunes asociados con la esclerosis múltiple, en ese orden.

Deterioro cognitivo

La demencia franca es una característica poco común de la EM 67 y ocurre en menos del 5 % de los pacientes. Por lo general, solo se encuentra en personas gravemente afectadas.Sin embargo, cuando se evalúan con pruebas neuropsicológicas, hasta el 70%68 de los pacientes tienen algún deterioro cognitivo 68. La prevalencia de síndromes corticales como afasia, apraxia y agnosia es baja.

Las anomalías más frecuentes se encuentran en la atención, el funcionamiento ejecutivo, la conceptualización abstracta, la memoria a corto plazo, el recuerdo de palabras y la velocidad de procesamiento de la información 69,70.

Depresión

La depresión puede ser más común en pacientes con esclerosis múltiple que en otros con condiciones médicas crónicas 71,72. Además, el riesgo de suicidio en pacientes con EM puede aumentar en comparación con la población general 73,76.

La mediana de la esperanza de vida en pacientes con esclerosis múltiple se reduce entre 5 y 10 años en comparación con la de la población general 77,78; el suicidio probablemente tiene sólo un pequeño efecto sobre esta disminución.

Algunas de las numerosas comorbilidades médicas y psiquiátricas que contribuyen a la depresión en la EM son el dolor, la ansiedad, la fatiga, el abuso de sustancias y el deterioro cognitivo; por el contrario, la depresión parece tener un impacto deletéreo importante sobre la función cognitiva en pacientes con esclerosis múltiple.

Epilepsia

Aproximadamente dos tercios de las convulsiones en pacientes con EM son convulsiones generalizadas primarias o secundarias, mientras que el tercio restante son parciales.

Las convulsiones parciales simples son aproximadamente el doble de frecuentes que las convulsiones parciales complejas en pacientes con esclerosis múltiple. Esto difiere de la población general, donde las convulsiones parciales complejas son más frecuentes que las parciales simples 79.

Las convulsiones asociadas con la esclerosis múltiple son generalmente benignas y transitorias y responden bien a la terapia con medicamentos anticonvulsivos o no requieren terapia

Anomalías en el movimiento de los ojos

Una gran cantidad de trastornos visuales eferentes pueden ocurrir como manifestaciones de la esclerosis múltiple, incluidos los siguientes 80,81:

  1. Anormalidades de la mirada voluntaria (muy común)
  2. Oftalmoplejía internuclear
  3. Parálisis de la mirada horizontal
  4. Dismetría ocular e impersistencia de la mirada
  5. Síndrome del cerebro medio dorsal
  6. Síndrome del uno y medio
  7. Desviación sesgada
  8. Nistagmo (muy común)
  9. Horizontal
  10. Vertical
  11. Pendular
  12. Alternancia periódica
  13. Anomalías de los movimientos oculares de fase lenta (común)
  14. Persecución suave desordenada
  15. Trastornos paroxísticos de los movimientos oculares (menos comunes)
  16. Aleteo ocular
  17. Tirones de onda cuadrada
  18. Opsoclono
  19. Parálisis aislada del nervio motor ocular (poco común)

Fatiga

El 75-83% de los pacientes con esclerosis múltiple presentan fatiga. Se describe como una sensación extrema de cansancio o falta de energía física o mental que impide llevar a cabo las actividades habituales.

Entre el 50-60% de los pacientes con EM la describen como el síntoma más incapacitante.

Siempre se deben descartar procesos infecciosos, anemia, déficit de vitamina B12, ácido fólico o vitamina D, alteraciones tiroideas, trastornos del sueño o depresión antes de atribuir el síntoma a la esclerosis múltiple.

Sensibilidad al calor o fenómeno de Uhthoff

Es un fenómeno bien conocido en la esclerosis múltiple; pequeños aumentos en la temperatura corporal pueden empeorar temporalmente los signos y síntomas actuales o preexistentes 82,83.

El empeoramiento temporal de los signos y síntomas neurológicos de la EM en respuesta a la exposición al calor puede disminuir la función física y cognitiva de los pacientes afectados con EM e impedir las actividades de la vida diaria y otras capacidades funcionales 84,85.

Este fenómeno es presumiblemente el resultado del desarrollo de un bloqueo de conducción en las vías centrales a medida que aumenta la temperatura corporal 86.

Normalmente, el factor de seguridad de la conducción nerviosa disminuye con el aumento de la temperatura hasta que se alcanza un punto en el que se produce un bloqueo de la conducción; este punto de bloqueo de la conducción se alcanza a una temperatura mucho más baja en los nervios desmielinizados 83.

Síntomas motores

En pacientes con esclerosis múltiple, la paraparesia o la paraplejia son más comunes que la debilidad aislada de las extremidades superiores debido a la frecuente aparición de lesiones en las vías motoras descendentes de la médula espinal.

Los hallazgos físicos incluyen espasticidad, generalmente más marcada en las piernas que en los brazos. Los reflejos tendinosos profundos están exagerados, puede provocarse un clonus sostenido y se observan respuestas plantares extensoras.

Todas estas manifestaciones son comúnmente asimétricas. Los síntomas relacionados con el tronco encefálico como disfagia, disartria y disfunción respiratoria pueden ocurrir en la enfermedad de EM avanzada 83.

Dolor

Entre un 30-50% de los pacientes presentan dolor en algún momento del curso clínico. Se puede clasificar como dolor primario o secundario. El dolor primario se relaciona con el propio proceso desmielinizante, es de tipo neuropático y de carácter urente.

La neuralgia del trigémino es más frecuente que en la población general y puede ser el síntoma de debut.

El dolor secundario se debe a alteraciones musculoesqueléticas resultantes de malas posturas y a un uso anormal de las articulaciones y los músculos debido a los déficits motores y a la espasticidad.

Diagnóstico

La historia clínica debe indagar específicamente sobre la posibilidad de crisis previas con síntomas y evolución característicos de una desmielinización inflamatoria en el sistema nervioso central.

A menos que esté contraindicado, todos los pacientes evaluados por esclerosis múltiple deben tener al menos una resonancia magnética nuclear (RMN) del cerebro y la médula espinal sin y con contraste 88.

El diagnóstico se sustenta en la integración de hallazgos clínicos, de neuroimagen y analíticos. Se debe demostrar la diseminación en tiempo y en espacio.

Es decir, deben aparecer lesiones en distintos momentos y en distintas localizaciones del sistema nervioso central (SNC). Además, se deben excluir otros diagnósticos alternativos 2.

Para pacientes con una presentación típica que tienen pruebas clínicas y de resonancia magnética insuficientes para confirmar el diagnóstico de EM según los criterios de McDonald, se requiere pruebas adicionales con punción lumbar para detectar bandas oligoclonales específicas del líquido cefalorraquídeo (LCR), potenciales evocados visuales y/o tomografía de coherencia para respaldar el diagnóstico, aunque la tomografía de coherencia óptica no forma parte de los criterios diagnósticos formales 2.

Los criterios de McDonald son los más actuales y se utilizan con profusión para diagnosticar la EM los cuales se pueden observar en la tabla 1. Estos criterios fueron actualizados en 2001, 2005 y 2010; su versión más reciente se publicó en 201789.

Resonancia magnética (RM)

Es la prueba de elección para respaldar el diagnóstico clínico de la esclerosis múltiple 90. La utilidad diagnóstica de la resonancia magnética es alta, con una sensibilidad y especificidad de hasta el 87 y el 73%, respectivamente, para el requisito de los criterios de McDonald de diseminación en el espacio 91.

La resonancia magnética detecta muchas más lesiones de EM que la tomografía computarizada (TC), y es capaz de detectar placas desmielinizantes de EM en regiones que rara vez son anormales en la TC, como el tronco encefálico, el cerebelo y la médula espinal. La mayoría de las lesiones observadas en la RM se correlacionan con lesiones patológicas 92.

Características de las lesiones: las lesiones focales de RM que sugieren esclerosis múltiple se encuentran típicamente en áreas específicas de sustancia blanca, como las regiones periventricular y yuxtacortical, el cuerpo calloso, las regiones infratentoriales (particularmente la protuberancia y el cerebelo) y la médula espinal (preferentemente el segmento cervical)93 (Imagen 1)

Resonancia magnética de la médula espinal: Las lesiones de la médula espinal típicas de la EM94-97.

  • Poca o ninguna inflamación del cordón
  • Hiperintensidad inequívoca en secuencias potenciadas en T2 que es visible en dos planos (p. ej., axial y sagital)
  • Tamaño de al menos 3 mm pero menos de dos segmentos vertebrales de longitud
  • Ocupan solo una parte de la médula espinal en sección transversal y normalmente se ubican en la parte dorsolateral de la médula.
  • Focal (es decir, claramente delineado y circunscrito en secuencias potenciadas en T2)

Pruebas auxiliares

Análisis de líquido cefalorraquídeo (LCR)

La evaluación del LCR comprende recuento celular, proteínas totales, glucosa, índice de IgG y electroforesis para valorar la presencia de bandas oligoclonales y comparar el patrón con una muestra de suero.

La presencia de proteína básica de la mielina no es específica de EM porque puede estar elevada debido a una destrucción tisular del sistema nervioso central (SNC).

Las bandas de IgG oligoclonales en el LCR o un índice de IgG elevado aportan evidencia de producción intratecal de inmunoglobulinas. Sin embargo, aunque las bandas oligoclonales son frecuentes en la EM, también pueden producirse en infecciones o en otros procesos inmunomediados.

Por esta razón la prueba carece de especificidad para la esclerosis múltiple y posee una sensibilidad de tan solo el 85-90% en pacientes con una EM clínicamente definida 98.

En general se recomienda la evaluación del líquido cefalorraquídeo (LCR) si se considera algún diagnóstico alternativo, especialmente si hay sospecha de algún proceso infeccioso o neoplásico (p. ej., fiebre, sudoración, antecedentes de viajes poco habituales, mordedura de garrapatas o exantema).

Si los criterios clínicos o de RM son incompletos, el análisis del LCR también puede ser útil para ayudar a confirmar el diagnóstico 98.

Potenciales evocados

Son los eventos eléctricos generados en el sistema nervioso central (SNC) por la estimulación periférica de un órgano sensorial.

Los potenciales evocados se utilizan para detectar una función subclínica anormal del sistema nervioso central.

La detección de una lesión subclínica en un sitio alejado de la región de disfunción clínica respalda el diagnóstico de EM multifocal.

Los potenciales evocados también pueden ayudar a definir el sitio anatómico de la lesión en trayectos que no se visualizan fácilmente mediante imágenes (p. ej., nervios ópticos, columnas dorsales) 99.

Las tres pruebas de potenciales evocados que se emplean con más frecuencia son los potenciales evocados somatosensoriales, las respuestas evocadas visuales y los potenciales evocados auditivos del tronco encefálico.

Los pacientes con esclerosis múltiple clínicamente definida tienen respuestas evocadas visuales anormales en 50 a 90 % de los casos.

La prueba de respuestas evocadas visuales es particularmente útil en pacientes que carecen de evidencia clínica clara de disfunción por encima del nivel del agujero magno, como aquellos con una mielopatía progresiva crónica.

Los trastornos oculares o retinianos deben excluirse antes de atribuir respuestas evocadas visuales anormales a la desmielinización en las vías ópticas 99.

Tomografía de coherencia óptica (OCT)

Utiliza ondas de luz infrarroja que se reflejan en la microestructura interna de los tejidos biológicos para producir imágenes basadas en la reflectividad óptica diferencial. La OCT proporciona una forma no invasiva de obtener imágenes de la retina en alta resolución.

Se puede utilizar para medir el grosor de la capa de fibras nerviosas de la retina, que se reduce en la mayoría de los pacientes (85%) con neuritis óptica.

La desmielinización del nervio óptico o del tracto óptico conduce a la degeneración retrógrada de los axones de la capa de fibras nerviosas retinianas amielínicas.

La pérdida de la capa de fibras nerviosas de la retina se hace evidente con Tomografía de coherencia óptica (OCT) aproximadamente tres meses después de la neuritis óptica 100.

El papel de la OCT para el diagnóstico de la esclerosis múltiple no está bien establecido 101-103.

Sin embargo, las pruebas de Tomografía de coherencia óptica (OCT) pueden ser útiles para demostrar evidencia objetiva de la pérdida de la capa de fibras nerviosas de la retina en pacientes que tienen antecedentes compatibles con neuritis óptica pero que, por lo demás, tienen un examen y una imagen cerebral normales 101.

Además, algunos datos sugieren que el adelgazamiento de la capa de fibras nerviosas de la retina y de la capa de células ganglionares es más grave con el trastorno del espectro de la neuromielitis óptica en comparación con la esclerosis múltiple, un hallazgo que podría ser útil para diferenciar los dos trastornos 99.

En la imagen 2 se evidencia dicha alteración.

Pruebas de autoanticuerpos

Las pruebas para el autoanticuerpo sérico IgG de acuaporina-4 (AQP4) y el autoanticuerpo IgG de glicoproteína de oligodendrocitos de mielina (MOG-IgG) están indicadas para pacientes que presentan desmielinización aguda del sistema nervioso central cuando las características clínicas, de imagen o de laboratorio son atípicas de la esclerosis múltiple 99.

Tratamiento

El tratamiento de la esclerosis múltiple puede dividirse en fármacos diseñados para aliviar los síntomas, fármacos diseñados para modificar el curso de la enfermedad y medidas no farmacológicas 104.

Manejo de los síntomas de la esclerosis múltiple en adultos

Disfunción vesical

La presencia de lesiones en el cerebro y/o la médula espinal puede producir trastornos del vaciamiento (doble micción, vaciamiento incompleto, chorro lento o intermitente), del almacenamiento (tenesmo vesical, polaquiuria, nicturia, incontinencia) o de una combinación de ambos (disinergia del detrusor-esfínter).

Afecta hasta al 75% de los pacientes con esclerosis múltiple 106. El tratamiento de la disfunción vesical neurogénica en pacientes con EM tiene varios objetivos, entre ellos 105:

  • Preservar la función renal
  • Alcanzar la continencia social
  • Minimizar las complicaciones del tracto urinario

El tratamiento farmacológico consiste en fármacos antimuscarínicos administrados para tratar los trastornos del almacenamiento. Los α-antagonistas se suelen recomendar para el tratamiento de los trastornos del vaciamiento. La desmopresina está indicada para los síntomas de nicturia 107.

Para los pacientes con falla en el tipo de disfunción vesical (p. ej., hiperactividad del detrusor), los fármacos anticolinérgicos y antimuscarínicos siguen siendo el tratamiento médico principal 66.

La oxibutinina es un medicamento de primera línea para la disfunción de la vejiga.

La dosificación es de 2,5 a 5 mg, de una a tres veces al día. Hay una preparación de liberación prolongada, así como una preparación transdérmica (parche de 3,9 mg de oxibutinina dos veces por semana), que puede tener la ventaja de mejorar el cumplimiento.

La oxibutinina disminuye el vaciamiento de la vejiga y, en consecuencia, aumenta el volumen de orina residual posmiccional (PVR); por lo tanto, es importante verificar el PVR antes de comenzar este tratamiento y luego nuevamente después de las primeras semanas de terapia continua.

Otros fármacos anticolinérgicos incluyen tolterodina, propantelina, propiverina, fesoterodina y solifenacina.

Dado que estos fármacos aumentan la RVP, el tratamiento adyuvante con cateterismo intermitente limpio puede ser útil para lograr un vaciamiento vesical y una continencia eficientes 105

La inyección de toxina botulínica es una opción de tratamiento para pacientes con disfunción vesical debida a hiperactividad neurogénica del detrusor que son refractarios o intolerantes a la terapia anticolinérgica/antimuscarínica 108.

La toxina botulínica tipo A (BoNT-A), específicamente la toxina onabotulínica, está autorizada por la FDA para el tratamiento de la hiperactividad neurógena del detrusor en pacientes EM.

Se ha comprobado que las inyecciones intravesicales de BoNT-A aumentan la capacidad de la vejiga y reducen los episodios de incontinencia urinaria. La liberación de acetilcolina es inhibida, lo que hace que la pared vesical se relaje.

Se ha notificado que los efectos beneficiosos duran de 8 a 10 meses, aunque las inyecciones pueden administrarse cada 6 meses.

Los efectos adversos incluyen infección de vías urinarias y retención urinaria. Los pacientes deben ser advertidos de la posible necesidad de cateterismo posterior a la inyección si los residuos postmiccionales son elevados 107.

La hiperactividad del detrusor que no responde a la toxina botulínica puede beneficiarse de la neuromodulación sacra con estimulación eléctrica de la raíz nerviosa S3, así como de la estimulación de los nervios periféricos del nervio dorsal del pene o del clítoris y del nervio tibial posterior 109-110.

Para los pacientes con problemas de vaciamiento (p. ej., disinergia del esfínter del detrusor), los medicamentos antagonistas alfa como la prazosina, la terazosina, la doxazosina y la tamsulosina pueden ser beneficiosos 66.

Disfunción intestinal

Los problemas comunes incluyen estreñimiento, mala evacuación e incontinencia. Existen varias intervenciones para el estreñimiento, incluidos cambios en la dieta para aumentar la ingesta de líquidos y fibra, laxantes y enemas 66

Entre los laxantes, se sugiere el uso de agentes de carga como tratamientos de primera línea porque aumentan la motilidad intestinal sin causar incontinencia. Los más comunes incluyen psilio, metilcelulosa, policarbofilo de calcio, dextrina de trigo y salvado de trigo 101. En la tabla 2 se presentan los fármacos empleados para la disfunción intestinal.

Se pueden usar otros laxantes para pacientes que tienen una mala respuesta a la fibra o no la toleran 111:

  • Los agentes osmóticos provocan la secreción intestinal de agua y, por lo tanto, aumentan la hidratación y la frecuencia de las heces. Esta clase incluye sulfato de magnesio, citrato de magnesio, polietilenglicol, lactulosa, sorbitol y glicerina.

  • Los laxantes estimulantes aumentan la motilidad intestinal y las secreciones. Los agentes incluyen bisacodilo, sen, cáscara sagrada y aceite de ricino; el sen generalmente se prefiere sobre los otros agentes estimulantes debido a su mayor tolerabilidad.

  • Los ablandadores de heces incluyen docusato de sodio y docusato de calcio. El docusato de sodio 100 mg dos veces al día combinado con un estimulante (p. ej., senna) puede ser eficaz para el estreñimiento leve a moderado. Los agentes procinéticos incluyen lubiprostona y linaclotida.

    Los supositorios de bisacodilo o glicerina se pueden usar para pacientes con disfagia, náuseas o vómitos. Los enemas de agua del grifo y espuma de jabón funcionan rápidamente para ablandar las heces y ayudan a expulsar el contenido del recto 111.

Para los pacientes con incontinencia fecal, el tratamiento inicial implica atención de apoyo y tratamiento médico. Medidas de apoyo que incluyen evitar alimentos o actividades que se sabe que provocan síntomas y abordar la higiene de la piel perianal.

El tratamiento médico incluye complementar la dieta con un agente de carga (p. ej., metilcelulosa, 1 o 2 cucharadas al día) para mejorar la consistencia de las heces y el uso del agente antidiarreico, como la loperamida para reducir la incontinencia fecal 11.

Para la incontinencia refractaria, se debe realizar una evaluación adicional con manometría anorrectal y ecografía/resonancia magnética endorrectal para detectar anomalías funcionales y estructurales que causan la incontinencia fecal. La intervención quirúrgica (como la colostomía o la ileostomía) es una opción en casos graves 111.

Deterioro cognitivo

Las anomalías más frecuentes se encuentran en la atención, el funcionamiento ejecutivo, la conceptualización abstracta, la memoria a corto plazo, el recuerdo de palabras y la velocidad de procesamiento de la información.

Tratamiento farmacológico: no existen terapias comprobadas para el tratamiento del deterioro cognitivo relacionado con la esclerosis múltiple 112.

  • Los medicamentos modificadores de la enfermedad actuales, incluidos el interferón beta-1a, el interferón beta-1b, el natalizumab y el fingolimod, pueden retrasar la progresión de la disfunción cognitiva en la esclerosis múltiple 113.

  • Los inhibidores de la colinesterasa se desarrollaron inicialmente como tratamiento para pacientes con enfermedad de Alzheimer, una afección asociada con un déficit colinérgico en la corteza.

    No se conoce un déficit colinérgico asociado con la EM. Aunque un ensayo pequeño sugirió que el donepezilo era moderadamente beneficioso para el tratamiento del deterioro cognitivo en la EM114, los ensayos posteriores no encontraron ningún beneficio para los inhibidores de la colinesterasa en comparación con el placebo115-116.

Depresión

Los datos son limitados para el tratamiento de la depresión en pacientes con EM, sin embargo, se puede plantear un enfoque para elegir un medicamento antidepresivo para pacientes con EM, basado en la experiencia clínica:

  • Para pacientes con dolor concomitante (dolor neuropático, síndromes de dolor crónico) y fatiga, se prefiere la duloxetina.

  • Para pacientes con síntomas de ansiedad, se prefiere un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS) como escitalopram, fluoxetina o sertralina; preferiblemente el escitalopram, dado su inicio de acción rápido y la titulación requerida limitada para lograr beneficios óptimos de estabilización del estado de ánimo.

  • Para pacientes con fatiga, la fluoxetina o el bupropión son los agentes preferidos.

  • Para pacientes con disfunción sexual, se prefieren bupropión y duloxetina.

    Si hay disfunción sexual mientras toma un ISRS, se sugiere agregar una tableta de liberación prolongada de 24 horas (XL) de bupropión (inicialmente a 150 mg diarios, aumentando a 300 mg diarios si es necesario) o duloxetina sin retirar abruptamente el ISRS al principio y luego gradualmente disminuyendo o saliendo del ISRS.

  • Para pacientes con incontinencia urinaria y nicturia, se prefieren la imipramina y la desipramina.

  • Para pacientes con somnolencia excesiva, se prefieren venlafaxina y bupropión 111.

Fatiga

Se describe como agotamiento físico que no está relacionado con la cantidad de actividad realizada. En general, se prefiere estrategias no farmacológicas para tratar la fatiga en la esclerosis múltiple, ya que no se ha demostrado el beneficio de los fármacos.

Intervenciones no farmacológicas: Incluyen suficiente actividad física y ejercicio, refrigeración activa (p. ej., chalecos refrigerantes, almohadillas refrigerantes, control remoto manual del aire acondicionado), técnicas de conservación de energía, terapia cognitivo-conductual y educación del paciente.

Opciones farmacológicas: se pueden probar varios medicamentos orales si los métodos no farmacológicos son ineficaces.

  • El modafinilo (100 a 400 mg una vez al día por la mañana) y el armodafinilo (50 a 250 mg una vez al día por la mañana) son agentes que estimulan la vigilia y se usan para tratar la narcolepsia, el trastorno del sueño por turnos laborales y la apnea obstructiva del sueño.

  • La dextroanfetamina-anfetamina (5 a 40 mg una vez al día por la mañana; dosis diaria máxima de 60 mg administrada en una a tres dosis divididas) se usa en el tratamiento del trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH), la narcolepsia y la fatiga.

    Una alternativa es la lisdexanfetamina (30 mg una vez al día por la mañana, aumentando en incrementos de 10 a 20 mg a intervalos semanales, dosis máxima diaria de 70 mg).

  • Metilfenidato, 5 a 10 mg diarios por la mañana, dosis diaria máxima de 60 mg al día en dos o tres tomas divididas.

  • Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), además de tratar los síntomas depresivos asociados con la esclerosis múltiple, se han utilizado para tratar la fatiga. Sugerimos comenzar con fluoxetina de 10 a 20 mg una o dos veces al día. También está disponible una formulación oral de fluoxetina una vez a la semana.

  • La amantadina (100 mg dos veces al día) tiene relativamente pocos efectos secundarios y es bien tolerada por la mayoría de los pacientes Se debe tener precaución en pacientes con insuficiencia renal o trastornos convulsivos.

Intolerancia al calor

Una pequeña cantidad de estudios han informado beneficios potenciales al usar estrategias de enfriamiento que son métodos convenientes disponibles para la mayoría de los pacientes con EM66.

Estos incluyen duchas frías, aplicación de bolsas de hielo, el uso de dispositis de enfriamiento regionales y bebidas frías111.

Dolor

Es un síntoma común en pacientes con esclerosis múltiple. Varios síndromes de dolor están asociados con la esclerosis múltiple 111:

  • Neuralgia del trigémino se define clínicamente por episodios de dolor recurrentes repentinos, generalmente unilaterales, intensos, breves, punzantes o lancinantes en la distribución de una o más ramas del quinto nervio craneal (trigémino).

  • El signo de Lhermitte es una sensación sensorial transitoria, que suele durar unos segundos, que se asemeja a una descarga eléctrica que se irradia por la columna vertebral o hacia las extremidades. Con mayor frecuencia se desencadena por la flexión del cuello.

  • El signo de Lhermitte a menudo se resuelve espontáneamente sin tratamiento 118, según la experiencia de los autores, la terapia con glucocorticoides puede mitigar o eliminar el dolor si los episodios de Lhermitte son el resultado de una nueva lesión inflamatoria de la médula espinal.

    Los episodios recurrentes del signo de Lhermitte, incluidos los no relacionados con una lesión aguda de la médula espinal, pueden responder al tratamiento con gabapentina, pregabalina o carbamazepina.

  • El signo de McArdle se caracteriza por una debilidad estereotipada y reversible inducida por la flexión del cuello en pacientes con EM que albergan lesiones desmielinizantes cervicales 119,120.

  • El «abrazo de la EM» (también conocido como el «signo de Anaconda») es un fenómeno disestésico que se manifiesta con sensaciones de agarre, opresión, constricción o similares a la presión en las regiones torácica y abdominal.

    Las opciones de tratamiento incluyen amitriptilina, gabapentina, pregabalina o cremas tópicas compuestas que contienen un medicamento para el dolor neuropático, un fármaco AINE y un anestésico local. Para el abrazo de la EM resultante de la espasticidad, las opciones de tratamiento incluyen baclofeno, tizanidina y gabapentina.

  • El dolor neuropático persistente se desarrolla en algunos pacientes con esclerosis múltiple, dichos pacientes pueden experimentar una mayor frecuencia de ataques de dolor paroxístico o desarrollar varios tipos de síndromes de dolor persistente, como dolor facial atípico, dolor de cabeza crónico de tipo tensional, migraña crónica, dolor relacionado con el plexo y síndromes de dolor pélvico.

Síntomas paroxísticos motores y sensoriales

Dentro del tronco encefálico, las lesiones pueden causar diplopía paroxística, parestesia facial, neuralgia del trigémino, ataxia y disartria. Los síntomas adicionales incluyen, entre otros, dolor, parestesia del tronco y las extremidades, debilidad, ataxia, prurito, acinesia y convulsiones.

La afectación del sistema motor puede provocar distonía caracterizada por contracciones tónicas dolorosas de los músculos de una o dos extremidades (homolaterales), el tronco y, en ocasiones, la cara; esto rara vez ocurren en las cuatro extremidades o en el tronco.

Estos ataques paroxísticos pueden responder a dosis bajas de medicamentos anticonvulsivos, como carbamazepina y ácido valproico, y con frecuencia remiten después de varias semanas o meses, por lo general sin recurrencia 111.

Convulsiones

Las convulsiones asociadas con la esclerosis múltiple son generalmente benignas y transitorias y responden bien a la terapia con medicamentos anticonvulsivos o no requieren terapia.

Alteraciones del sistema visual

En la esclerosis múltiple se puede observar una gran cantidad de alteraciones visuales eferentes, como oftalmoparesia internuclear, varios tipos de nistagmo y movimientos oculares paroxísticos (p. ej., opsoclono). No existe un tratamiento efectivo comprobado para la mayoría de estas afecciones, aunque la dalfampridina puede ser beneficiosa para el nistagmo.

Muchos de los síntomas visuales de la esclerosis múltiple empeoran con la exposición al calor (es decir, el fenómeno de Uhthoff) y, por lo tanto, se deben tomar medidas para prevenir o contrarrestar las elevaciones de la temperatura corporal 111.

Tratamiento modificador de la enfermedad

Está dirigido a enlentecer la progresión de la enfermedad y prevenir la aparición o el empeoramiento de la discapacidad.

La aparición de nuevos síntomas neurológicos («recurrencias») o de progresión de la discapacidad, indica que la enfermedad está activa.

Además, la presencia de nuevas lesiones en la RM es un indicador indirecto de actividad incluso en ausencia de nuevos síntomas y por tanto tiene implicaciones para modificar el tratamiento. Al considerar qué tratamiento usar, es importante valorar:

1) el grado de actividad de la enfermedad; 2) el perfil de riesgos y efectos secundarios de los tratamientos específicos; 3) las preferencias del paciente en cuanto a la vía de administración o el perfil riesgo/beneficio y 4) la cobertura del seguro y los recursos económicos, pues los tratamientos para la esclerosis múltiple pueden ser muy costosos 121.

  • Los interferones β y el acetato de glatirámero, se administran mediante inyección subcutánea.

    Tienen un excelente perfil de seguridad y son los tratamientos aprobados para la EM que se llevan usando más tiempo. En los pacientes en tratamiento con interferones deben realizarse pruebas de función hepática (PFH) cada 3-6 meses; no es necesario la monitorización con el acetato de glatirámero.

    La teriflunomida y el dimetilfumarato son medicamentos orales y son preferidos por algunos pacientes por este motivo.

    Tienen una eficacia similar o ligeramente mejor que los interferones o el acetato de glatirámero, pero conllevan ciertos riesgos (sobre todo relacionados con el embarazo en el caso de la teriflunomida y molestias gastrointestinales, rubefacción e infecciones raras en el caso del dimetilfumarato).

    La teriflunomida requiere monitorización frecuente de las PFH, cribado de tuberculosis previo al inicio del tratamiento y asesoramiento anticonceptivo, pues hay que evitar el embarazo por la potencial teratogenia. Con el dimetilfumarato debe monitorizarse la linfopenia con un hemograma cada 3-6 meses 121.

  • En la enfermedad moderada, el fingolimod oral es efectivo, pero hay que realizar monitorización cardiaca con la dosis inicial por la aparición de bradicardia en algunos pacientes. También hay que vacunarse de la varicela y vigilar la aparición de linfopenia y de edema macular cada 3-6 meses.

    El ocrelizumab es un potente antiinflamatorio que se administra por vía intravenosa a intervalos de 6 meses. La premedicación con paracetamol, metilprednisolona y antihistamínicos es necesaria para reducir la frecuente aparición de reacciones de infusión y hay que realizar un cribado previo de hepatitis.

    El natalizumab, administrado por vía intravenosa a intervalos mensuales, es uno de los fármacos más potentes para la esclerosis múltiple, pero implica un pequeño riesgo de leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP), causada por el virus JC.

    La determinación del anticuerpo contra el virus JC puede ayudar a estratificar el riesgo, pues los pacientes con anticuerpos negativos parecen tener menos riesgo de LMP que los positivos. Cuando se usan a largo plazo, el estado de los anticuerpos debe analizarse dos o tres veces al año junto con una RM de control para vigilar la LMP 121.

  • En casos de enfermedad de gran actividad, puede considerarse el natalizumab asumiendo un mayor riesgo de LMP o puede usarse alemtuzumab.

    El alemtuzumab, que se administra una vez al año, parece tener eficacia incluso cuando se usa de forma discontinua, es decir, algunos pacientes tratados pueden no necesitar continuarlo más allá de la primera o la segunda dosis anual.

    Por desgracia, no es raro que provoque otros problemas médicos (la enfermedad tiroidea se desarrolla en un tercio de los pacientes después del tratamiento) y es necesaria la vigilancia estrecha de complicaciones raras, pero potencialmente graves (p. ej., trombocitopenia y nefropatía).

    Se recomienda la realización mensual de un hemograma, un análisis de orina, PFH y un análisis trimestral de función tiroidea 121.

  • Se han usado inmunosupresores y/o quimioterapia potente como ciclofosfamida y metotrexato fuera de ficha técnica en algunos pacientes con esclerosis múltiple que no han respondido a los fármacos convencionales 121.

  • En ausencia de nuevos síntomas, normalmente debe realizarse una RM cerebral (y en determinados casos medular) cada año para valorar la actividad de la enfermedad.

    Cuando aparecen nuevos síntomas, puede ser necesario modificar el tratamiento y está indicado repetir la prueba de imagen en un intervalo corto de tiempo. También puede ser útil disponer de una prueba de imagen al inicio de un tratamiento o al hacer un cambio para poder comparar en el futuro.

    La desescalada de tratamiento (como el cambio a un agente menos potente) puede considerarse cuando hay menos preocupación por la actividad de la enfermedad, como en el caso de un paciente con imagen estable durante años, pacientes mayores o aquellos con mayor probabilidad de efectos adversos graves o más vulnerables a estos 121.

El algoritmo para el tratamiento del paciente con esclerosis múltiple, se puede observar en la imagen 3, así como también la descripción de dosis de los fármacos modificadores de la enfermedad se presentan en la tabla 3.

Conclusiones

  1. La esclerosis múltiple (EM) es la enfermedad discapacitante no traumática más común que afecta a los adultos jóvenes, caracterizada por áreas multifocales de desmielinización en el encéfalo y en la médula espinal.
  2. Es una enfermedad compleja; muchos genes aumentan la susceptibilidad a la enfermedad.
  3. Existen varios factores ambientales asociados con la aparición de EM, en particular la exposición a la vitamina D o a la luz ultravioleta B (UVB), la infección por el virus de Epstein-Barr (EBV), la obesidad y el tabaquismo.
  4. Los síntomas y signos principalmente asociados son: disfunción intestinal y vesical, deterioro cognitivo, depresión, epilepsia, anomalías de los movimientos de los ojos, fatiga, sensibilidad al calor, síntomas motores y dolor.
  5. El diagnóstico se sustenta en la integración de hallazgos clínicos, de neuroimagen y analíticos empleando los criterios de McDonald que son los más actuales y se utilizan para diagnosticar la EM.
  6. Para pacientes con una presentación típica que tienen pruebas clínicas y de RM insuficientes para confirmar el diagnóstico de EM según los criterios de McDonald, se requiere pruebas adicionales con punción lumbar para detectar bandas oligoclonales específicas del LCR, potenciales evocados visuales y/o tomografía.
  7. El tratamiento se divide en dos pilares fundamentales, el tratamiento de los síntomas de la EM y el tratamiento modificador de la enfermedad, que deben ser abordados para un mejor manejo de la enfermedad.

Anexos:

Tabla N°1: Criterios diagnósticos de McDonald para la esclerosis múltiple (EM) revisados en 2010. Polman CH, Reingold SC, Banwell B, et al. Diagnostic criteria for multiple sclerosis: 2010 revisions to the McDonald criteria, Ann Neurol 69:292–302, 2011.

Tabla 2. Fármacos empleados para la disfunción intestinal. Michael J. Olek, DORam N Narayan, MDElliot M. Frohman, MD, PhD, FANA, FAANTeresa C. Frohman, MSPA, PA-C, FANA. Symptom management of multiple sclerosis in adults. 2022. UpToDate.

Tabla 3. Medicamentos usados para el tratamiento de la esclerosis múltiple. Eric Williamson. Tratamiento de la esclerosis múltiple. Toma de decisiones en neurología, 112, 230-231. ELSEVIER.

Imagen 1. Resonancia magnética cerebral de una mujer de 42 años con esclerosis múltiple. Filippi M, Preziosa P, Banwell BL, et al. Evaluación de lesiones en resonancia magnética en esclerosis múltiple: pautas prácticas. Cerebro 2019; 142:1858.

Imagen 2. Tomografía de coherencia óptica de dominio espectral de alta resolución. Peter A. Calabresi. Esclerosis múltiple y enfermedades desmielinizantes del sistema nervioso central. 383, 2435-2440. Elsevier.

Imagen 3. Diagrama de flujo para el tratamiento de un paciente con esclerosis múltiple (EM). Eric Williamson. Tratamiento de la esclerosis múltiple. Toma de decisiones en neurología, 112, 230-231. ELSEVIER.

Anexos – Enfoque clínico y terapéutico de la esclerosis múltiple.pdf

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