Atención de Enfermería ante el dolor crónico pélvico por síndrome de congestión pélvica

https://doi.org/10.58842/NYGY1629

Incluido en la revista Ocronos. Vol. VI. Nº 5–Mayo 2023. Pág. Inicial: Vol. VI; nº5: 214

Autor principal (primer firmante): Ana Patricia Calavia Romero

Fecha recepción: 25 de febrero, 2023

Fecha aceptación: 18 de mayo, 2023

Ref.: Ocronos. 2023;6(5) 214

Autor: Ana Patricia Calavia Romero (Enfermera en Complejo Hospitalario Universitario de Soria – Sacyl).

Resumen

El dolor pélvico crónico se define como la presencia de dolor abdominal y de la región pélvica que dura más de seis meses.

Puede originarse por múltiples causas; sin embargo, una de ellas, subdiagnosticada, es el síndrome de congestión pélvica, resultado del reflujo u obstrucción de las venas gonadales, principalmente afecta hasta al 40% de la población femenina durante su vida, en un rango de edad de los 20 a los 45 años.

Este síndrome de congestión pélvica (SCP) se caracteriza por dolor pélvico de al menos 6 meses de duración, pertinaz e incapacitante.

El dolor es variable en severidad entre las diferentes pacientes y se describe como un dolor continuo y sordo con pesadez pélvica que aumenta durante el periodo premenstrual, con la sedestación, bipedestación prolongada, cambios posturales, actividades que aumenten la presión intraabdominal y después de las relaciones sexuales.

Además, suele presentarse dolor a la palpación de puntos ováricos (tercio externo de una línea que une la espina ilíaca anterosuperior con el ombligo), dismenorrea, síntomas urinarios de irritabilidad vesical, urgencia para la micción, polaquiuria, disuria, pesadez perineal, depresión, molestias rectales, dolor lumbar y/o sensación de pesadez en las piernas.

Las várices pélvicas pueden desarrollarse por dos mecanismos: reflujo causado por incompetencia valvular u obstrucción.

La terapia endovascular (escleroterapia, embolización o stent) constituye el estándar de tratamiento del síndrome de congestión pélvica secundario a incompetencia venosa pélvica y ha demostrado ser eficaz en la resolución de los síntomas según lo reportado en la literatura además de ser un método mínimamente invasivo y con baja tasa de complicaciones.

Como todos los cuadros dolorosos, el dolor producido a causa del síndrome de congestión pélvica causa gran repercusión psicológica, social y económica para las pacientes que lo padecen y confusión en los profesionales de la salud que realizan el abordaje de las mismas.

El objetivo de este trabajo es, mediante una revisión bibliográfica actualizada de la literatura, describir el síndrome de congestión pélvica causante del dolor crónico pélvico para mejorar el conocimiento de esta patología y poder establecer una adecuada atención de Enfermería.

Se realiza una revisión bibliográfica sobre la atención de Enfermería ante el dolor crónico pélvico causado por el síndrome de congestión pélvica, de artículos publicados en español entre los años 2012 y 2022.

La actuación enfermera consiste en utilizar un enfoque centrado en el paciente para valorar, tratar su dolor y mejorar su bienestar, funcionalidad y calidad de vida. Para ello se trabajará en intervenciones independientes y de colaboración.

Dentro de las primeras encontramos medidas no invasoras como la educación y la información, el masaje, musicoterapia, relajación progresiva y la imaginación dirigida. Y en las intervenciones de colaboración encontramos la administración de analgésicos.

Palabras clave

Síndrome de congestión venosa pélvica, dolor pélvico crónico, varices pélvicas, cuidados de Enfermería.

Introducción

El dolor pélvico crónico se define como la presencia de dolor abdominal y de la región pélvica que dura más de seis meses.

Puede originarse por múltiples causas; sin embargo, una de ellas, subdiagnosticada, es el síndrome de congestión pélvica, resultado del reflujo u obstrucción de las venas gonadales, principalmente afecta hasta al 40% de la población femenina durante su vida, en un rango de edad de los 20 a los 45 años. (2,9)

El síndrome de congestión pélvica (SCP) es un síndrome doloroso crónico de origen pélvico visceral caracterizado por la aparición de un dolor fuera de proporción al daño tisular, pobre respuesta a los tratamientos médicos, asociado a perdida de la función física y sexual, alteración de la dinámica familiar y signos vegetativos de depresión. (4)

El dolor abdominal bajo o pélvico es inespecífico, unilateral o bilateral, variable en severidad entre las diferentes pacientes, y se describe como un dolor continuo y sordo con pesadez pélvica que aumenta durante el periodo premenstrual, con la sedestación, bipedestación prolongada, cambios posturales, actividades que aumenten la presión intraabdominal y después de las relaciones sexuales.

Además, suele presentarse dolor a la palpación de puntos ováricos (tercio externo de una línea que une la espina ilíaca anterosuperior con el ombligo), dismenorrea, síntomas urinarios de irritabilidad vesical, urgencia para la micción, polaquiuria, disuria, pesadez perineal, depresión, molestias rectales, dolor lumbar y/o sensación de pesadez en las piernas.

Estos síntomas son causados por reflujo y/o obstrucción de las venas ováricas y/o pélvicas, y pueden estar asociados con varices vulvares, perineales y/o de las extremidades inferiores.

Como todos los cuadros dolorosos, el dolor producido a causa del síndrome de congestión pélvica causa gran repercusión psicológica, social y económica para las pacientes que lo padecen y confusión en los profesionales de la salud que realizan el abordaje de las mismas.

A pesar de ser una entidad descrita hace décadas, con frecuencia esta patología resulta desconocida entre la comunidad médica, lo que produce un retraso en su diagnóstico y un peregrinaje de las pacientes de unas consultas a otras, con los trastornos psicológicos derivados de la frustración de no ser comprendidas. (1,2,3,4,5,6,7,8)

El cuadro fue descrito por primera vez en 1949 por Taylor y, desde entonces, su rol etiológico en cuadros de dolor pelviano crónico se ha ido aclarando.

Las venas ováricas izquierda e iliaca interna derecha son las más afectadas (hasta 60% de las pacientes). (7)

La etiología del síndrome de congestión pélvica (SCP) es diversa e involucra factores tanto mecánicos como hormonales que contribuyen a la dilatación, insuficiencia y reflujo de las venas peri-ováricas y peri-uterinas.

La ausencia o la disfunción valvular, la presencia de variantes anatómicas, los acodamientos venosos por mal posición uterina y los cambios estructurales y hormonales secundarios al embarazo son factores asociados al desarrollo del síndrome de congestión pélvica primario; mientras que las compresiones extrínsecas de la red venosa pélvica, concretamente de la vena renal izquierda en la pinza aortomesentérica (síndrome del “casca- nueces”) o, menos frecuentemente, de la vena ilíaca común izquierda en el cruce aortoilíaco (síndrome de May Thurner), están implicadas en el desarrollo del SCP secundario.

Existen tres variables fisiopatológicas que ayudan a entender y enfrentar el SCP asociado a várices pélvicas: las características especiales del gran complejo venoso pélvico, el componente hormono-dependiente de la enfermedad y la fisiología venosa pélvica en la mujer.

1. La pelvis femenina presenta gran complejidad en su parte vascular con abundantes plexos anastomóticos de tipo venoso de los diferentes componentes viscerales de la pelvis y con escasez de válvulas. Estas características ayudan a entender la complejidad y manifestaciones clínicas del SCP asociado a enfermedad varicosa La cifra promedio del diámetro de las venas ováricas es de 3,8 mm con presencia de válvulas competentes y 7,5 mm si son incompetentes, por lo que se ha considerado que el límite superior del diámetro normal de las venas ováricas es de 5 mm.
   
   
2. El SCP es una condición específica de la mujer premenopáusica.
   
   
3. Las venas pélvicas son particularmente susceptibles a dilatarse, tanto en estado gestante como no gestante las hace únicas en comparación a las otras venas del cuerpo. La gestación constituye el principal factor de riesgo para el desarrollo de várices pélvicas. Durante el embarazo, las venas pélvicas aumentan hasta 60 veces su diámetro normal, un cambio que puede persistir por más de seis meses y que se agrava por los embarazos subsiguientes. (4)

El diagnóstico de este síndrome se realiza después de excluir otras causas de dolor pélvico crónico y se basa en una combinación de los síntomas clínicos característicos y en la documentación de dilatación o incompetencia de las venas pélvicas mediante pruebas de imagen. (3)

Factores de riesgo: En los estudios revisados se postulan el embarazo, la multiparidad (más de 2,5 embarazos), el síndrome de ovario poliquístico, las venas varicosas en genitales y miembros inferiores. (1)

Métodos diagnósticos:

Para la confirmación del diagnóstico de síndrome de congestión pélvica se requiere observar mediante técnicas de imagen las venas de la pelvis (venas ováricas e hipogástricas) engrosadas (más de 5 mm) con flujo pobre en su interior. (4,6)

• Ultrasonografía pélvica.
• Ultrasonografía más doppler venoso pélvico.
• Tomografía axial computarizada. La tomografía computarizada y la resonancia magnética pueden identificar la tortuosidad y la dilatación de las venas pélvicas y ováricas, así como la congestión vascular del ligamento ancho, pero son técnicas más costosas y que no permiten la intervención terapéutica simultánea, si es que estuviera indicada.
• Venograma por resonancia magnética nuclear.
• Laparoscopia.
• Flebografía, además de ser la prueba diagnóstica de elección, permite realizar de manera simultánea una intervención terapéutica endovascular para la corrección de los puntos de reflujo (embolización o escleroterapia) (3,5)

Tratamiento:

Existen múltiples tratamientos para el síndrome de congestión pélvica (SCP), pero con muy poca eficacia en la mayoría de los casos. Se han reportado como ineficaces el uso de anticonceptivos orales, antidepresivos, tranquilizantes y flebotónicos. (4)

La terapia endovascular (escleroterapia, embolización o stent) de las venas incompetentes con reflujo o venas estenóticas constituye el estándar de tratamiento. Los resultados publicados para los tratamientos endovasculares son satisfactorios, con tasas de éxito técnico para embolización que varían entre el 89 y el 100%, y tasas de éxito clínico del 58 al 100%   con períodos de seguimiento de hasta cinco años.(3) Dicha embolización se realiza con espuma esclerosante, pegamento (cianocrilato) y dispositivos de cierre u oclusores (como discos y espirales).

La complicación más grave es la migración de los dispositivos oclusores a la arteria pulmonar, otras complicaciones pueden ser perforación de la vena ovárica, dolor en flanco, fiebre y hematomas en el sitio de punción.

El tratamiento endovascular ha demostrado ser eficaz en la resolución de los síntomas según lo reportado en la literatura, además de ser un método mínimamente invasivo y con baja tasa de complicaciones (entre el 4 y el 8%), que incluyen tromboflebitis de las venas ováricas, recurrencia de las varices pélvicas, migración del material esclerosante o embolizante y exposición a radiación. (2,3,5,6,7,8)

Las técnicas quirúrgicas clásicas y de cirugía abierta han quedado obsoletas con el advenimiento de la terapia endovascular debido a que es un procedimiento menos invasivo y se asocia con menor tasa de complicaciones. (1,3,5)

El objetivo de este trabajo es, mediante una revisión bibliográfica actualizada de la literatura, describir el síndrome de congestión pélvica causante del dolor crónico pélvico para mejorar el conocimiento de esta patología y poder establecer una adecuada atención de Enfermería.

Material y métodos

Se realiza una revisión bibliográfica de artículos científicos utilizando:

Bases de datos específicas: La Colaboración Cochrane, CUIDEN, IBECS (Índice Bibliográfico español en Ciencias de la Salud), SciELO (Scientific Electronic Library Online) y LILACS (Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud).

Palabras clave: Síndrome de congestión venosa pélvica, dolor pélvico crónico, varices pélvicas, cuidados de Enfermería.

Criterios de inclusión: artículos de revistas científicas en español o que han sido traducidos al español, disponibles a texto completo, que contengan las palabras clave para este tema de trabajo y que estén publicados entre los años 2012 y 2022.

Criterios de exclusión: artículos que no se encuentren disponibles a texto completo, aquellos que están en otro idioma que no sea español, los que no estén publicados en el rango de años establecido (del 2012 al 2022).

Se han encontrado un total de 16 artículos científicos, de los cuáles, tras una lectura y revisión crítica exhaustiva y siguiendo los criterios previamente expuestos, son 11 artículos los que se van a utilizar en esta revisión (que son los incluidos en la bibliografía).

Resultados y discusión

• Los artículos que nos ayudan a definir el dolor pélvico y el síndrome de congestión pélvica son los artículos 1,2,3,6,7 y 8.

Coinciden en que el dolor pélvico crónico representa un motivo de consulta frecuente en todos los momentos de la consulta médica general hasta especializada. Para su abordaje inicial, un adecuado interrogatorio con la caracterización del caso, la identificación de factores de riesgo y la elaboración de una buena historia clínica continúa siendo de extrema importancia.

• En cuanto a los síntomas del SCP en el artículo 1 se establecen los siguientes: dolor pélvico crónico, dispareunia, sensibilidad pélvica, dolor movilización anexos, dolor movilización útero, dolor movilización cervical, polaquiuria, dismenorrea, hematoquecia, disuria, dolor poscoital, depresión, letargia, edema vulvar, descarga vaginal, disconfort rectal.

En el Artículo 2 se añade, además: sensación de pesadez en piernas.

Completan otros síntomas en los artículos 3 y 4: dolor continuo y sordo con pesadez pélvica que aumenta durante el periodo premenstrual, con la bipedestación prolongada, cambios posturales, actividades que aumenten la presión intraabdominal y después de las relaciones sexuales.

El dolor suele ser unilateral, pero puede ser bilateral o alternante de un lado a otro y puede llegar a confundirse con cuadros lumbociatálgicos. La paciente también puede quejarse de exacerbaciones agudas de dolor, sangrados menstruales intensos y dolorosos (menorragia y dismenorrea).

Y en el artículo 6 se añaden a los síntomas anteriores, fatiga y cambios de humor.

Fisiopatología

En los artículos 1 y 8 se describe el mecanismo fisiopatológico más relacionado con el síndrome de congestión pélvica en torno a los cambios desencadenados por la insuficiencia venosa y la congestión sanguínea.

Añadiendo la revisión del artículo 4 a los anteriores se completa la fisiopatología explicando que existen tres variables que ayudan a entender y enfrentar el síndrome de congestión pélvica (SCP) asociado a várices pélvicas: las características especiales del gran complejo venoso pélvico, el componente hormono-dependiente de la enfermedad y la fisiología venosa pélvica en la mujer.

Es evidente el factor mecánico en el desarrollo de las várices pélvicas. La gestación constituye el principal factor de riesgo para el desarrollo de várices pélvicas.

Durante el embarazo, las venas pélvicas aumentan hasta 60 veces su diámetro normal, un cambio que puede persistir por más de seis meses y que se agrava por los embarazos subsiguientes.

En los artículos 3 y 6 se menciona que la etiología del síndrome de congestión pélvica (SCP) es diversa e involucra factores tanto mecánicos como hormonales que contribuyen a la dilatación, insuficiencia y reflujo de las venas peri-ováricas y peri-uterinas.

La ausencia o la disfunción valvular, la presencia de variantes anatómicas, los acodamientos venosos por mal posición uterina y los cambios estructurales y hormonales secundarios al embarazo son factores asociados al desarrollo del SCP primario, mientras que las compresiones extrínsecas de la red venosa pélvica, concretamente de la vena renal izquierda en la pinza aortomesentérica o, menos frecuentemente, de la vena ilíaca común izquierda en el cruce aortoilíaco, están implicadas en el desarrollo del SCP secundario.

Métodos diagnósticos

En los artículos 1, 3,4, 5, 6 y 8 se establecen los siguientes: ecografía doppler, tomografía computarizada, resonancia magnética y flebografía.

Y en los artículos 4 y 6 se define el siguiente criterio diagnóstico: para la confirmación del diagnóstico de síndrome de congestión pélvica se requiere observar las venas de la pelvis engrosadas (más de 5 mm) con flujo pobre en su interior.

• Los artículos 1, 2, 3, 4, 6, 7 y 8 nos hablan sobre el abordaje del dolor pélvico crónico, considerado como aquel que se presenta con una duración mayor a seis meses, implica una correcta anamnesis y una evaluación clínica minuciosa que permita orientar a la paciente que lo padece para la toma del más adecuado método diagnóstico disponible según el medio.

Para el abordaje terapéutico con uniformidad se señala que el manejo médico no representa en las pacientes una mejoría radical ni significativa. En los artículos 3 y 4 se concluye que no existe evidencia del uso de venotónicos en esta localización y que se han reportado como ineficaces el uso de anticonceptivos orales, antidepresivos y tranquilizantes.

Y el artículo 8 enfatiza que la terapia médica ha demostrado disminuir los síntomas, pero sólo a corto plazo, de ahí que en muchas revisiones se anote como una medida complementaria a procedimientos quirúrgicos invasivos definitivos.

En cuanto al manejo quirúrgico todos los artículos mencionados en este punto coinciden en que la terapia endovascular (escleroterapia, embolización o stent) de las venas incompetentes con reflujo o venas estenóticas constituye el estándar de tratamiento.

Los resultados publicados para los tratamientos endovasculares son satisfactorios, con tasas de éxito técnico para embolización que varían entre el 89 y el 100%, y tasas de éxito clínico del 58 al 100% con períodos de seguimiento de hasta cinco años.

El tratamiento endovascular ha demostrado ser eficaz en la resolución de los síntomas según lo reportado en la literatura. Las técnicas quirúrgicas clásicas y de cirugía abierta han quedado obsoletas con el advenimiento de la terapia endovascular al ser ésta un procedimiento menos invasivo y que se asocia con menor tasa de complicaciones.

Como complicaciones de la embolización se señalan las siguientes: migración de los dispositivos oclusores a la arteria pulmonar, perforación vena ovárica, dolor en flanco, fiebre y hematomas en el sitio de punción.

En los artículos 5 y 7 se realizan estudios de casos de pacientes con SCP que se trataron endovascularmente resultando exitoso y gratificante con alto grado de satisfacción de las pacientes. Desaconsejando así pues métodos quirúrgicos más invasivos y con más riesgo quirúrgico como la histerectomía.

• Los artículos 1 y 4 también mencionan la repercusión psicológica, social y económica para las pacientes que padecen el síndrome de congestión pélvica (SCP) ya que, al constituir un cuadro doloroso crónico de origen pélvico visceral, que se caracteriza por la aparición de un dolor fuera de proporción al daño tisular y pobre respuesta a los tratamientos médicos, se asocia a perdida de la función física y sexual, alteración de la dinámica familiar y signos vegetativos de depresión.
  
  
• El abordaje del dolor crónico tiene como objetivo utilizar un enfoque centrado en el paciente para tratar su dolor y mejorar su bienestar, funcionalidad y calidad de vida. De ello tratan los artículos 10 Y 11 y coinciden en varios aspectos de la intervención enfermera.

Las enfermeras, dentro del equipo multidisciplinar, son identificadas como uno de los profesionales clave para la gestión del dolor, de hecho, las GPC reconocen a la enfermera como el profesional sanitario con uno de los papeles más relevantes en la valoración y manejo del dolor ya que se encuentra en continuo contacto con la persona.

El tratamiento de Enfermería el cual coinciden ambos artículos para el control del dolor y puede ser aplicado para el dolor crónico pélvico, consiste en intervenciones independientes y de colaboración.

Dentro de las primeras encontramos medidas no invasoras como la educación y la información, el masaje, musicoterapia, relajación progresiva y la imaginación dirigida. En las intervenciones de colaboración encontramos la administración de analgésicos.

Lo ideal para tratar el dolor es la combinación de los diferentes métodos para conseguir un alivio eficaz.

La enfermera debe facilitar que los pacientes hablen sobre sus diferentes reacciones emocionales entre las cuales se encuentran el miedo, frustración, impotencia e incapacidad para realizar sus tareas adecuadamente.

La ansiedad aumenta la intensidad del dolor y a su vez un aumento del dolor genera mayor ansiedad, por lo que es tan importante tratar el dolor como la ansiedad. Resulta adecuado animar a los pacientes a compartir sus miedos y preocupaciones acerca de su reacción ante el dolor.

Los métodos de distracción consisten en desviar la atención de una persona y reducir su percepción del dolor:

• Respiración lenta y rítmica: animar al paciente a concentrarse en la sensación de respirar lenta y rítmicamente, evocando una imagen tranquila.
  
  
• Música: escuchar música es una intervención de Enfermería que ayuda a corto plazo a reducir el dolor, la depresión y la discapacidad y a aumentar la capacitación del paciente (empoderamiento). Esta mejora es mayor si el paciente elige el tipo de música preferido por él en comparación con una música estándar.
  
  
• Imaginación dirigida: pedir al paciente que cierre los ojos e imagine y describa algún evento agradable animando a que describa los detalles.

Otras técnicas que se pueden aplicar desde Enfermería son:

• Aplicación de frío o calor: las bolsas de hielo reducen la velocidad de conducción de los impulsos dolorosos al cerebro y de los impulsos motores a los músculos. El calor estimula la síntesis de serotonina, lo cual contribuye a que la persona se sienta segura y a salvo. Puede aplicarse en forma de paños o compresas calientes.
  
  
• La estimulación sensorial, como la técnica de Snoezelen, puede ser útil para la reducción de la intensidad del dolor crónico, independientemente de su origen.

Conclusiones

Los artículos revisados son coincidentes y explican con claridad esta patología. Sin embargo, en relación a la atención enfermera en la literatura actual no existen evidencias de cuidados de Enfermería para este tipo de dolor crónico, muchos artículos hacen referencia a la actuación enfermera y cuidados ante el dolor en general o centrado en otras patologías que no es el síndrome de congestión pélvica, de aquí la importancia de seguir investigando y profundizando en este tema.

Dada la gran repercusión física, psicológica y social en estos pacientes el abordaje de cualquier dolor crónico tiene como objetivo utilizar un enfoque centrado en el paciente para tratar su dolor y mejorar su bienestar, funcionalidad y calidad de vida.

El dolor crónico tiene un gran componente psicológico e individual, y está influido por la capacidad cognitiva del paciente, situación social y antecedentes. Por ello es importante establecer un plan de cuidados individualizado, cuya primera premisa es hacer una valoración exhaustiva que incorpore los aspectos físicos, cognitivos, emocionales y relacionales de cada paciente para capacitarle a controlar su dolor de forma que no disminuya su calidad de vida.

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