Diagnóstico por tomografía de hernia de Bochdalek y alternativas quirúrgicas

Incluido en la revista Ocronos. Vol. VII. N.º 7–Julio 2024. Pág. Inicial: Vol. VII; N.º 7: 276

Autor principal (primer firmante): María José Lalangui Jaramillo

Fecha recepción: 08/06/2024

Fecha aceptación: 05/07/2024

Ref.: Ocronos. 2024;7(7): 276

https://doi.org/10.58842/NLBR5258

Autores:

María José Lalangui Jaramillo 1,

Publica TFG cuadrado 1200 x 1200

Ligia Elena Urquizo Albán 2,

Leslie Jhuliana Guarnizo Gomez 3,

Jonathan José Briones Chiquito 4,

Jorky Gustavo Maza Quizhpe 5,

Guillermo Napoleón Méndez Quintanilla 6.

  1. Médico General, Loja
  2. Hospital General IESS Quito Sur
  3. Hospital General Docente Ambato
  4. Cordinación provincial del seguro social campesino IESS
  5. Hospital General Teófilo Dávila

Resumen

La hernia de Bochdalek (HB) en adultos es una patología infrecuente que presenta retos diagnósticos y terapéuticos debido a su presentación clínica variable y la falta de estudios que establezcan guías de manejo claras. Esta revisión analiza la presentación clínica, diagnóstico y opciones de tratamiento quirúrgico para la hernia de Bochdalek en adultos, incluyendo abordajes abiertos y mínimamente invasivos.

Se destaca la importancia de un alto índice de sospecha clínica y el uso de estudios de imagen como la tomografía computarizada y la resonancia magnética para el diagnóstico preciso.

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La cirugía robótica se presenta como una opción prometedora, especialmente para hernias pequeñas, ofreciendo ventajas en términos de visualización, precisión y ergonomía.

La elección del abordaje quirúrgico debe individualizarse según las características del paciente y la experiencia del cirujano.

Palabras clave: Hernia de Bochdalek, Diagnóstico por imagen, Cirugía robótica.

Abstract

Adult Bochdalek hernia (HB) is a rare condition that presents diagnostic and therapeutic challenges due to its variable clinical presentation and lack of studies establishing clear management guidelines.

This review discusses the clinical presentation, diagnosis, and surgical treatment options for adult HB, including open and minimally invasive approaches.

The importance of a high index of clinical suspicion and the use of imaging studies such as computed tomography and magnetic resonance imaging for accurate diagnosis is highlighted.

Robotic surgery is presented as a promising option, especially for small hernias, offering advantages in terms of visualization, precision, and ergonomics. The choice of surgical approach should be individualized according to the patient’s characteristics and the surgeon’s experience.

Keywords: Bochdalek hernia, Diagnostic imaging, Robotic surgery.

Introducción

Inicialmente descrita en 1754 por McCauley, quien documentó el curso clínico y la anatomía postmortem de un lactante, la malformación fue posteriormente caracterizada y popularizada por Vincent Alexander Bochdalek en 1848, dando origen al epónimo (1).

La hernia de Bochdalek (HB), aunque típicamente considerada una patología perinatal asociada a morbilidad y mortalidad significativas, puede presentarse en la población adulta de forma infrecuente. A diferencia de la presentación neonatal, la hernia de Bochdalek en adultos carece de estudios amplios retrospectivos o prospectivos que establezcan indicaciones claras para su reparación quirúrgica electiva (2).

Para comprender la hernia de Bochdalek, es esencial revisar la embriología del diafragma, este ocurre durante la cuarta semana de gestación, con el área tendinosa central originándose del septum transversum, que separa las cavidades torácica y abdominal. A la sexta semana, los pliegues pleuroperitoneales de la pared corporal lateral crecen medialmente y se fusionan con el septum transversum. Durante la octava semana, el canal entre el septum transversum y el esófago se cierra. La fusión de estos grupos musculares ocurre en las etapas finales del desarrollo, siendo por tanto anatómicamente vulnerables (7).

La hernia de Bochdalek se desarrolla en el trígono lumbocostal fibroso, la unión de los grupos musculares lumbar y costal en el diafragma posterolateral. El cierre completo ocurre primero en el lado derecho, lo que podría explicar la mayor frecuencia de hernia de Bochdalek del lado izquierdo en comparación con el lado derecho (7).

La presentación clínica en adultos puede ser confusa y variar ampliamente, lo que dificulta el diagnóstico. Adicionalmente, la naturaleza inusual de esta patología en adultos ha limitado el desarrollo de guías de manejo estandarizadas (2).

Con los avances en tecnología quirúrgica, se han implementado nuevas técnicas para la reparación de estos defectos. Esta revisión busca proporcionar al médico una guía para la presentación, diagnóstico y manejo quirúrgico de la hernia de Bochdalek en adultos, representando el análisis más completo hasta la fecha sobre este tema.

Se discutirán las opciones de abordaje, tanto abierto como mínimamente invasivo, considerando las ventajas y desventajas de cada técnica. Es fundamental que el clínico mantenga un alto índice de sospecha ante presentaciones atípicas de dolor abdominal o torácico, para poder llegar a un diagnóstico preciso y ofrecer el tratamiento adecuado a los pacientes adultos con HB.

Discusión

Aunque la hernia de Bochdalek (HB) es infrecuente en adultos, su incidencia en pacientes asintomáticos ha sido caracterizada gracias a estudios de imágenes. El análisis de Mullins y colaboradores, que revisó 13,138 TC, reveló una incidencia del 0.17%, con predominio de defectos del lado derecho (68%) y en mujeres (77%). Es importante destacar que la demografía de la HB asintomática difiere de la sintomática.

La mayoría de los pacientes (86%) presenta síntomas atribuibles a la hernia, siendo el dolor (66%) y la obstrucción (38%) los más comunes. Casi la mitad presenta un cuadro agudo, con síntomas de un mes o menos de duración (3,4).

El diagnóstico de hernia de Bochdalek puede ser complejo debido a la variabilidad de los síntomas y la rareza de la patología. Thomas en su reporte de caso publicado en la revista japonesa de cirugía reportó una tasa de diagnóstico erróneo del 38% en su revisión de 1991, donde solo el 65% de los casos fueron diagnosticados preoperatoriamente. El retraso o error diagnóstico puede tener consecuencias graves, incluyendo intervenciones inapropiadas como la colocación de tubos torácicos y el riesgo de estrangulación y muerte (5).

Los hallazgos del examen físico pueden incluir disminución de los ruidos respiratorios ipsilaterales y/o ruidos intestinales en el tórax. Fingerhut en su artículo proponen pistas clínicas adicionales para la evaluación de pacientes con sospecha de HB como lo son, síntomas respiratorios postprandiales, síntomas abdominales o torácicos agravados por la posición supina, anormalidades radiográficas en decúbito supino y síntomas abdominales agravados por el esfuerzo físico (6).

La hernia de Bochdalek generalmente involucra varios órganos, siendo los más frecuentes el colon (63%), el estómago (40%), el epiplón (39%) y el intestino delgado (28%). Además, mantener un alto índice de sospecha ante presentaciones atípicas de dolor abdominal o torácico es esencial para el diagnóstico oportuno y el manejo adecuado de la HB en adultos (2).

Los estudios radiológicos son fundamentales en la evaluación de pacientes con sospecha de hernia de Bochdalek (HB), la selección de las modalidades de imagen dependerá de la presentación clínica y la sospecha diagnóstica, pero la TC y la RM se consideran las herramientas de elección para la confirmación diagnóstica de HB. La presencia del signo del menisco aéreo en la radiografía de tórax debe alertar al médico sobre la posibilidad de hernia de Bochdalek. Sin embargo, la visualización de la hernia puede ser difícil en la radiografía de tórax, y una radiografía previa normal no descarta el diagnóstico (10).

La tomografía computarizada (TC) es una modalidad diagnóstica excelente para la hernia de Bochdalek, permitiendo una visualización clara del defecto. La reconstrucción tridimensional de las imágenes de TC puede mejorar aún más la capacidad del médico para visualizar la hernia y sus características. La resonancia magnética (RM) también es un método adecuado, con imágenes sagitales y coronales que pueden revelar discontinuidad de las líneas de tejido blando del diafragma (11).

En pacientes considerados para reparación torácica, se debe realizar una serie gastrointestinal superior para descartar malrotación intestinal. La identificación de malrotación indica la necesidad de una reparación mediante abordaje abdominal. La serie gastrointestinal superior puede mostrar un «estómago al revés». Se debe tener precaución durante la endoscopia superior en pacientes con sospecha de HB, ya que se ha reportado colapso cardiovascular repentino en este contexto (12,13).

La ecografía puede mostrar características de HB como un diafragma fragmentado, un bazo en forma de acordeón e incapacidad para visualizar el bazo y el riñón en el mismo plano. Otras modalidades utilizadas en la evaluación de pacientes con HB incluyen fluoroscopia, broncografía y angiografía pulmonar (14).

La elección del abordaje quirúrgico ya sea abierta con la ayuda de robots, laparoscópico, dependerán de la experiencia del cirujano, las características del paciente y la presentación de la hernia.

La mayoría de los autores recomiendan la reparación de la hernia en todos los pacientes aptos para cirugía, independientemente de los síntomas, incluyendo aquellos diagnosticados incidentalmente en estudios de imagen abdominal (2).

Para los casos de emergencia, la laparotomía es el abordaje más común. Los abordajes transabdominales incluyen incisiones media, paramediana y subcostal. Algunos cirujanos colocan tubos torácicos después del abordaje abdominal, mientras que otros prefieren evacuar el tórax mediante un catéter de succión transabdominal antes del cierre del abdomen (2).

Para el abordaje laparoscópico, se recomienda colocar al paciente en decúbito lateral y posición de Trendelenburg invertida. Se han reportado reparaciones de hernias estranguladas utilizando técnicas mínimamente invasivas. En casos de incarceración, puede ser necesario abrir el diafragma radialmente para reducir las vísceras, los pacientes con hernias estranguladas pueden requerir resección extensa del contenido herniario y reconstrucción (15).

A diferencia de las hernias de Morgagni, la hernia de Bochdalek rara vez contiene un saco herniario. La ausencia de saco permite la comunicación directa entre los espacios pleural y peritoneal, lo que puede generar neumotórax intraoperatorio y postoperatorio con el neumoperitoneo durante la reparación laparoscópica (22).

El uso de malla sintética para la reparación de HB se ha reportado desde 1975. Se han utilizado diversos tipos de malla, como Dacron (16), Prolene (17), Parietex (18), Gore-Tex Dual Mesh (19), Marlex (20) y Surgisis (21).

Sin embargo, algunos autores desaconsejan el uso de malla de polipropileno debido a su potencial adherencia a las vísceras abdominales.

Los pacientes sometidos a reparación abierta y laparoscópica han tenido resultados excelentes. No se identificaron recurrencias en esta revisión. Los pacientes pueden experimentar una mejoría en las pruebas de función pulmonar después de la reparación. Algunos autores reportan íleo gástrico prolongado y reflujo gastroesofágico después de la reparación (23).

En un reporte de caso presentaron una reparación robótica de un foramen de Bochdalek con el robot quirúrgico Da Vinci, realizaron un abordaje abdominal en una paciente neonatal de 2.2 kg ya que la cavidad abdominal ofrece más espacio y distensibilidad, lo que facilita la manipulación de los instrumentos robóticos.

Sin embargo, las limitaciones del diseño de los instrumentos reducen el espacio efectivo disponible para la manipulación dentro de la cavidad, para optimizar el espacio de trabajo, modificaron la técnica de colocación del trocar, ubicando el centro remoto del robot justo fuera de la cavidad abdominal, permitiéndoles recuperar 1-2 cm de longitud del instrumento, lo que resulta valioso en pacientes pequeños.

Aunque la reparación abdominal robótica de la HB fue exitosa, el tiempo operatorio fue de 3 horas, principalmente debido a la dificultad para reducir las vísceras con los instrumentos robóticos. Consideramos que el tamaño reducido de la cavidad abdominal en este paciente, junto con las limitaciones de movimiento del robot Da Vinci Standard, fueron los principales factores limitantes (8).

En otro reporte de caso de 2 pacientes adultos que presentaban HB, se les realizó una reparación robótica transtorácica, el posicionamiento del paciente y las vías de acceso son fundamentales para tener una mejor visibilidad y comodidad a la hora de maniobrar, pudiendo ser decúbito lateral izquierdo, con el brazo derecho extendido y por encima de la cabeza o Trendelenburg invertida. La cámara se introduce en el 5º espacio intercostal en la línea axilar media, el brazo robótico 2 en el 7º espacio intercostal línea axilar media, el brazo robótico 4 se coloca posterior a la punta de la escápula, generalmente en el 8º espacio intercostal. Ambos pacientes tuvieron una evolución postoperatoria sin complicaciones y sin recurrencia de la hernia en el seguimiento a un año (9).

El abordaje transtorácico robótico es una técnica factible y práctica para la reparación de la hernia de Bochdalek en adultos, ofreciendo ventajas significativas en términos de visualización, espacio de trabajo y precisión de la sutura. Esta técnica es particularmente adecuada para hernias pequeñas, permitiendo una reparación primaria sin malla con buenos resultados y bajo riesgo de complicaciones. Se destaca que el abordaje transtorácico robótico puede no ser adecuado en casos de estrangulación visceral con isquemia, donde la evaluación de la viabilidad del tejido y la posible resección requieren un abordaje abdominal.

Conclusión

La hernia de Bochdalek, si bien es más frecuente en la población neonatal, representa un desafío diagnóstico y terapéutico en adultos debido a su presentación atípica y la falta de estudios amplios que guíen su manejo. A pesar de esto, los avances en tecnología quirúrgica, especialmente la cirugía mínimamente invasiva, han permitido el desarrollo de técnicas seguras y efectivas para su reparación. Tanto el abordaje laparoscópico como el toracoscópico, con o sin asistencia robótica, ofrecen ventajas y desventajas que deben ser consideradas individualmente para cada paciente.

La experiencia acumulada hasta la fecha sugiere que la cirugía robótica, con su precisión y visualización mejorada, puede ser una herramienta valiosa en el tratamiento de la hernia de Bochdalek en adultos, especialmente en hernias de tamaño pequeño.

Por otro lado, el abordaje robótico de la hernia de Bochdalek en neonatos y lactantes pequeños requiere una cuidadosa planificación y consideración de las limitaciones del espacio y del instrumental.

Es fundamental que los médicos mantengan un alto índice de sospecha ante presentaciones atípicas de dolor abdominal o torácico para lograr un diagnóstico oportuno y ofrecer el tratamiento adecuado a los pacientes con esta patología poco frecuente.

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