Cuidados especializados a un neonato con lesión renal aguda. Estudio de caso

https://doi.org/10.58842/OFOX5511

Incluido en la revista Ocronos. Vol. VI. Nº 9–Septiembre 2023. Pág. Inicial: Vol. VI; nº9: 180.2

Autor principal (primer firmante): Zenteno Tovar Laura María

Fecha recepción: 9 de septiembre, 2023

Fecha aceptación: 13 de septiembre, 2023

Ref.: Ocronos. 2023;6(9) 180.2

Autores:

1. Zenteno Tovar Laura María; Estudiante De Posgrado En Enfermería del Neonato. Universidad Nacional Autónoma de México– Facultad de Enfermería y Obstetricia- Posgrado en Enfermería del Neonato-México-Sede Hospital Infantil de México “Federico Gómez”.
2. Guadalupe Romero Herrera; Coordinadora del posgrado de Enfermería del Neonato. Universidad Nacional Autónoma de México- Facultad de Enfermería y Obstetricia- Posgrado en Enfermería del Neonato-México-Sede Hospital Infantil de México “Federico Gómez”.

Categoría profesional

• Enfermería Neonatal

Resumen

Introducción: El siguiente es un estudio de caso donde se aplica un proceso de atención de Enfermería basado en el modelo teórico de las 14 necesidades de Virginia Henderson a un paciente masculino prematuro de 35 semanas de gestación (SDG) hospitalizado en una unidad de cuidados intensivos neonatales de un hospital de tercer nivel de atención con un diagnóstico de lesión renal aguda + prematuridad.

La insuficiencia renal aguda es un síndrome clínico caracterizado por una disminución brusca de la función renal y como consecuencia de ella, retención nitrogenada.

Constituye un factor de riesgo independiente de la morbimortalidad en el recién nacido y siendo el prematuro más susceptible debido a que la nefrogénesis no se ha completado y en los recién nacidos de bajo peso que presentan menor masa nefronal.

Objetivo: Brindar cuidados especializados a un neonato con lesión renal aguda, a través de un proceso de atención de Enfermería.

Metodología: Se realizó una revisión diversa de la literatura, donde empleando diversas plataformas tales como Medline, base de datos Scielo, PubMed y CENETEC principalmente, logramos recopilar la información presentada, incorporando artículos científicos publicados entre 2018 y 2020.

Posteriormente seleccionamos al paciente, aplicando un consentimiento informado y un instrumento de valoración basado en el enfoque del modelo teórico de las 14 necesidades de Virginia Henderson, de esta manera elaboramos planes de atención con intervenciones, dando seguimiento para brindar un cuidado acorde a las necesidades del paciente.

Conclusiones: En cuanto a las atenciones brindadas al neonato del presente estudio, encontramos que, aunque fueran estrictamente implementadas las intervenciones no fue posible llevar al neonato a un estado de independencia absoluta, puesto que su estado general y su condición médica además de los factores ambientales que lo rodearon no permitieron el completo balance de su estado de salud.

Sin embargo, existió avance en su estado de independencia reduciendo sus niveles de dependencia en las necesidades.

Palabras clave

Neonato / Recién nacido prematuro / Riñón / Lesión renal aguda

Introducción

La insuficiencia renal aguda (IRA) es un síndrome clínico caracterizado por una disminución brusca de la función renal y como consecuencia de ella, retención nitrogenada.

Constituye un factor de riesgo independiente de la morbimortalidad en el recién nacido, se presenta aún más susceptibilidad en los prematuros en los cuales la nefrogénesis no se ha completado.

El modelo de Virginia Henderson, se ubica como núcleo para la acción de Enfermería. Concibe el papel de la enfermera como la realización de las acciones que el paciente no puede realizar en un determinado momento de su ciclo vital.

En la actualidad no existe información concreta sobre la insuficiencia renal aguda en la etapa neonatal reportada en México; pues ha sido poco estudiado el comportamiento de esta en dicha población.

Es por esto que se decidió desarrollar el presente estudio de caso el cual funcionara como herramienta para la atención de Enfermería en este grupo etario por medio del abordaje de todas las etapas del proceso enfermero para poder llevar a la independencia a un neonato masculino hospitalizado en una unidad de cuidado intensivos neonatales de un hospital de tercer nivel de atención con un diagnóstico de lesión renal aguda + prematuridad.

Realizando una valoración donde se encontraron datos objetivos y subjetivos para jerarquizar cada necesidad, obteniendo una serie de diagnósticos de Enfermería que requirieron de intervenciones y acciones bien planeadas para poder ejecutarlas y posteriormente evaluarlas, permitiendo así trabajar con el paciente de manera flexible y siempre priorizando la necesidad más vulnerable en todo momento.

Tras el trabajo realizado se obtuvo si bien no los resultados deseados si el avance del paciente a un estado más cercano al independiente. De esta manera se lograron los objetivos planteados logrando un crecimiento profesional.

Objetivos

Objetivo general

• Brindar cuidados especializados a un neonato con lesión renal aguda, a través de un proceso de atención de Enfermería.

Objetivos específicos

• Valorar al neonato de acuerdo con las 14 necesidades del Modelo de Virginia Henderson.
  
  
• Analizar los datos obtenidos de la valoración jerarquizando de acuerdo con el estado de independencia y dependencia.
  
  
• Desarrollar diagnósticos de Enfermería encaminados a logar y mantener la independencia del paciente.
  
  
• Planear intervenciones y ejecutarlas para contribuir a lograr la dependencia de las necesidades alteradas.
  
  
• Evaluar los resultados alcanzados de acuerdo con el nivel de dependencia alcanzado.

Metodología

El siguiente estudio de caso fue realizado en el servicio de UCIN de un hospital de tercer nivel de la Ciudad de México, cuyo propósito principal es la atención de pacientes pediátricos.

Se realizó una revisión diversa de la literatura, empleando diversas plataformas tales como Medline, base de datos Scielo, PubMed y CENETEC principalmente, para recopilar información de artículos científicos publicados entre 2018 y 2020, donde se enmarcará el tema de lesión renal aguda neonatal y los cuidados de Enfermería; para esta búsqueda se utilizaron palabras claves como: Neonato, recién nacido, Enfermería, atención de Enfermería, autocuidado, riñón y lesión renal aguda.

Posteriormente seleccionamos a un neonato de 35 semanas de gestación hospitalizado en una unidad de Cuidados Intensivos Neonatales, con un diagnóstico de lesión renal aguda + prematuridad, proveniente de una familia nuclear en la que ambos padres mantienen una relación estrecha de buena comunicación.

Se aplicó un consentimiento informado que está basado en los principios bioéticos y se desarrolló un proceso de atención de Enfermería para el cual ocupamos un instrumento de valoración elaborado con base en el enfoque del modelo teórico de las 14 necesidades de Virginia Henderson.

Estructurado además para la captación de información a través de fuentes primarias y secundarias, de esta manera identificamos datos de independencia y dependencia los cuales fueron la base para elaborar diagnósticos reales, de riesgo y de bienestar; una vez elaborados se crearon planes de atención con intervenciones y dimos seguimiento para brindar un cuidado acorde a las necesidades del paciente.

Marco teórico

Marco empírico

La lesión renal aguda es la perdida abrupta de la filtración glomerular, la cual resulta por la incapacidad del riñón para excretar los productos nitrogenados y para mantener la homeostasis de líquidos y electrolitos.

Esta alteración en la función renal ocurre posterior a la lesión en túbulos, vasos, intersticio y glomérulos y excepcionalmente sin una lesión demostrable en el ámbito neonatal esta generalmente asociado a pacientes con Prematurez en un 21 hasta 39.8%.¹

De acuerdo con la bibliografía consultada la lesión renal aguda se presenta de tres formas distintas, las cuales requieren tratamientos de acuerdo con el sitio renal que se ve afectado.

La forma prerrenal se produce secundariamente a una perfusión renal reducida está estrechamente ligada a una hipovolemia o a una reducción de la circulación efectiva, es decir, se relaciona con una asfixia perinatal o sepsis. ²

La forma más común de lesión renal aguda es la lesión renal intrínseca; es decir aquella desarrollada dentro del riñón y puede llegar a durar varios días o incluso semanas, tiene diversas causas entre las cuales se encuentra la necrosis tubular aguda por hipoperfusión.

Igualmente ligada a asfixia y sepsis, aunque esta última está más relacionada con la lesión prerrenal, además otras causas pueden ser enfermedad de la vasculatura renal y enfermedad glomerular.

Además de las dos anteriores existe una lesión renal aguda postrenal causada por una obstrucción de las vías urinarias, aunque los riñones cumplan inicialmente bien sus misiones de filtrar, reabsorber y secretar, una obstrucción al flujo urinario acaba repercutiendo en estas funciones y puede llegar, a provocar anuria (Al nacer la formación normal de orina es de 3-4 ml/kg/hora).

En los neonatos a término las principales causas de lesión renal aguda son las anomalías congénitas del riñón y del tracto urinario, hipotermia, uropatías obstructivas y trastornos sistémicos como los metabólicos y la asfixia al nacimiento.

En la población pretérmino la principal causa es una mala perfusión renal debida a hipotensión, sepsis, enterocolitis, conducto arterioso persistente e incluso el uso de medicamentos nefrotóxicos.

El 8-12% de los pacientes con hipoxia isquemia neonatal presentan falla renal aguda, con una mortalidad de 35-70% en las primeras 48 horas.

La presentación típica de la insuficiencia renal aguda incluye oliguria o anuria con azoemia, desbalance de electrolitos, edema, y cambios en el sedimento. La oliguria generalmente se describe en el segundo día.

Ahora bien, los riñones del neonato son más susceptibles a la hipoperfusión y tienen una menor tasa de filtrado glomerular (FG), alta resistencia vascular, actividad de renina plasmática aumentada, menor perfusión cortical y menor reabsorción de sodio tubular.

Uno de los estudios consultados reporta que existen diversos factores de riesgo para el desarrollo de una lesión renal aguda en pacientes neonatales, dentro de estos factores de riesgo resalta como número uno la asfixia perinatal, su incidencia se estima en 10 de cada 1000 nacidos vivos y esta influencia por la cantidad de recursos médicos a los que se tiene acceso. La asfixia y falla renal juntas tuvieron una incidencia de entre el 50 y 72%.³

Otro factor relevante mencionado en este estudio es la sepsis, que generalmente lleva al paciente a un estado de choque que se define como un estado de disminución de oxígeno en los tejidos a causa de trastornos circulatorios teniendo la tasa de mortalidad más alta comparada con otros factores con el 30.5%. ³

Para determinar el diagnóstico de esta enfermedad, el valor de la creatinina es un punto de referencia donde, un valor de creatinina > 1,5 mg/dl en un recién nacido se considera como marcador de lesión renal aguda (LRA). Con edad gestacional (EG) igual a 32 semanas o menor, los valores de creatinina sugeridos para definir la LRA se modifican de la siguiente manera: edad gestacional de 24 a 27 semanas, > 1,6 mg/dl; edad gestacional de 28 a 29 semanas, > 1,1 mg/dl; y edad gestacional de 30 a 32 semanas, > 1 mg/dl.

Sin embargo en los neonatos el aumento de creatinina comienza luego de 48 a 72 horas del inicio de la lesión renal ², por ello se han sugerido diversos criterios los cuales se han adaptado para realizar de manera más precisa un diagnóstico en pacientes neonatales. ⁴

Es por esto que en 2013 sugieren los criterios KDIGO modificados, mismos que son presentados en la tabla 1, los cuales brindan una definición más ajustada a la lesión renal aguda en recién nacidos. ⁴

Tabla 1 Criterios KDIGO modificados

Ver tablas en: Anexos – Cuidados especializados a un neonato con lesión renal aguda. Estudio de caso, al final del artículo

En cuanto al tratamiento de la lesión renal aguda, esta dependerá de la etiología, sin embargo, la suspensión de medicamentos nefrotóxicos será el primer paso para el tratamiento de dicha patología, y además el control de líquidos y electrolitos deberá considerarse la columna vertebral del tratamiento de esta enfermedad.

Pues en el artículo se menciona que una sobrecarga de líquidos superior al 16% estuvo asociada de manera estadísticamente significativa a mal pronóstico, lo que se traduce a mayor mortalidad, más días de hospitalización y prolongación en días de asistencia respiratoria mecánica. ⁵

Se debe considerar para este control de líquidos las perdidas insensibles de cada paciente, teniendo en cuenta si estos se encuentran o no en cunas que proporcionan calor para mantener su temperatura corporal, pues en estos casos las perdidas cambian y al aporte de líquidos también cambia.

Como parte importante del apego al tratamiento existe el análisis del caso, la elaboración de diagnósticos, la planeación de intervenciones y actividades, la ejecución de estas y la evaluación siendo todo esto parte del método científico de Enfermería o mejor conocido como proceso de atención de Enfermería.

El proceso de Enfermería tiene como objetivo llevar al paciente a un estado óptimo de salud, que reduzca complicaciones y mejore su calidad de vida.

Con la finalidad de dar mayor sustento al presente trabajo, se consultaron diversos procesos de atención de Enfermería en pacientes con lesión renal aguda y se determinó que el papel de Enfermería en el control de líquidos es primordial para las decisiones de los médicos en la cura de los pacientes.

Sin embargo otras cuestiones que parecieran no estar ligadas a la patología aparecen como alteraciones que impiden la independencia del paciente como lo son el vestido y desvestido, la alimentación, el sueño y hasta sus creencias, por lo mismo es importante entender que el paciente requiere apoyo de Enfermería antes de su enfermedad, durante su enfermedad y posterior a esta también para mantenerse siempre en total equilibrio.

Referente a los cuidados de Enfermería propuestos por diferentes publicaciones, únicamente se encontraron dos, de los cuales ninguno se centra en la aplicación del modelo de Virginia Henderson, sin embargo, ambos aportan pautas para adaptar dichos cuidados al presente estudio.

El primero es un artículo publicado en 2020 por la revista colombiana de Enfermería, donde de acuerdo con el diagnostico planteado por NANDA, se derivan distintas intervenciones NIC proponiendo entonces que si el paciente presenta:

• Deterioro de la eliminación urinaria, las intervenciones serían:
  
  
  1. Cuantificar la diuresis en pacientes que aún tengan función renal residual.
  2. Registrar las características de la orina
  3. Informar acerca de la restricción de ingesta de líquidos al niño y a sus familiares
  4. Mantener un control estricto en la ingesta y administración de líquidos endovenosos teniendo en cuenta las necesidades metabólicas y la restricción de acuerdo con la depuración de creatinina y el volumen urinario del paciente
  5. Administrar diurético en caso de que sea necesario forzar la diuresis, teniendo en cuenta que solo son útiles en pacientes que aún conservan función renal residual.
     
     
• Riesgo de infección. Las intervenciones se clasificarían en:
  
  
  1. Intervenciones generales: Donde se habla de la rutina de Enfermería, como el baño, la educación al paciente, educación a la familia, enseñar lavado de manos.
  2. Intervenciones del acceso vascular: Donde menciona no manipular, evitar curaciones en exceso, control de la temperatura, entre otras intervenciones encaminadas a reducir las infecciones.
  3. Intervenciones encaminadas al catéter peritoneal: Igualmente menciona reducir la manipulación solo a estrictamente necesario, educación a la familia y paciente para protegerlo, valorar el sitio de inserción, realizar el cambio de bolsa de la manera más aséptica que se pueda, llevar un correcto balance de líquidos.
     
     
• Exceso de volumen de líquidos. Las intervenciones serian:
  
  
  • Verificar siempre las indicaciones médicas, vigilar el patrón respiratorio, monitorización continua de la saturación de oxígeno, restringir el ingreso de líquidos innecesarios, realizar valoración neurológica, vigilar balance de líquidos.

El articulo menciona muchas más intervenciones para diferentes situaciones que presenta el paciente, pero además deja claro que, el proceso de atención de Enfermería es indispensable para identificar necesidades, establecer metas y planear actividades que permitan ofrecer al niño y su familia mejores condiciones de salud.

Recalcar la importancia del profesional de Enfermería en el tratamiento, prevención y manejo de la ERC ambulatorio u hospitalizado, ya que de este dependerá en gran parte la adherencia del niño y su familia a su tratamiento. ⁶

Una revisión bibliografía publicada en 2008, menciona los cuidados antes, durante y después de la inserción.

Cuidados previos a la cateterización

Dentro de los cuidados a poner en práctica menciona:

Los cuidados previos a llevar a cabo antes de la introducción del catéter de diálisis se encuentran:

• Monitorización de somatometría y constantes vitales
• Posición decúbito supino o ligero anti-Trendelemburg (20ºC) para evitar compresión pulmonar.
• Control de diuresis horaria y realización de balance hídrico. Vaciamiento vesical obligatorio.
• Muestra sanguínea para conocer el estado de glucosa y electrolitos, así como, hemograma y coagulación.
• Valoración general.
• Colocación de sondaje nasogástrico para evitar distención abdominal.
• Limpieza y desinfección de la piel con clorhexidina acuosa al 1% desde la apófisis xifoides hasta los pliegues inguinales.

Cuidados de Enfermería durante la diálisis del neonato

Entre los cuidados a brindar por parte de Enfermería en la fase de mantenimiento de la técnica, es decir, durante los ciclos de diálisis, se encuentra:

• Calentamiento de la solución previo a su administración a 36ºC para evitar cambios de temperatura, dolor y vasoconstricción del sistema vascular peritoneal que disminuiría la eficacia de la técnica.
  
  
• Registro horario de todos los signos vitales por si se afecta la función respiratoria o hemodinámica.
  
  
• Control de la glucemia. Si aumenta el tiempo de permanencia en la cavidad, aumenta el riesgo de hiperglucemia por absorción de glucosa del líquido dializante.
  
  
• Balance hídrico en cada ciclo y por turno. Es positivo cuando hay liquido retenido en la cavidad abdominal; por el contrario, es negativo cuando el líquido de drenado es mayor que el líquido infundido.
  
  
• Valoración del líquido de drenado que debe ser claro e incoloro.
  
  
• Cuidados del catéter evitando acodamiento u obstrucción del circuito.
  
  
• Cura del orificio de inserción con clorhexidina y cambio de apósito o vendaje si está manchado o húmedo.
  
  
• Colocación de apósitos protectores o gasas estériles para evitar la formación de ulceras por presión en la zona en la que se apoya el catéter.
  
  
• Valoración del dolor fomentando el confort del recién nacido mediante la administración de analgesia si precisa.
  
  
• Valoración de la aparición de posibles complicaciones. Infecciosas por peritonitis o celulitis en la zona de inserción del catéter, hemodinámicas por hipervolemia o hipovolemia, respiratorias ante la presencia de dificultad respiratoria, hidroelectrolíticas por cifras elevadas de glucosa o sodio o por el contrario presenta cifras bajas de proteínas, potasio o fósforo, fugas o extravasación del líquido de diálisis observando la presencia de edema en los genitales, hemoperitoneo o líquido hemorrágico; perforación intestinal, obstrucción o mal funcionamiento del catéter, salida accidental o mal posición del catéter.
  
  
• Registro en la hoja de Enfermería de diálisis peritoneal.

Menciona además que el papel de Enfermería es primordial ya que es la encargada de controlar el tiempo de infusión, permanencia y drenaje vigilando la aparición de posibles complicaciones y asegurando el adecuado confort del recién nacido.

Se requiere de personal adecuadamente formado y cualificado para brindar unos cuidados de calidad durante todo el procedimiento. ⁷

Estudio de caso

Se trata de S.H. Masculino de 8 días de vida, nació el 13 de marzo de 2023 a las 12:06 horas con 35 semanas de gestación (SDG) por Capurro lo que lo clasifica como un producto pretérmino tardío, nació pesando 2,280 g lo que lo clasifica como un bebé de peso adecuado para la edad gestacional.

Al nacimiento se asigna APGAR de 7 puntos al primer minuto, puntuación satisfactoria que indica una adecuada adaptación, presenta esfuerzo respiratorio irregular por lo que se inicia un ciclo de ventilación con presión positiva efectivo, posteriormente obtuvo 8 puntos.

A los 5 minutos, continuó con datos de dificultad respiratoria por lo que se inicia CPAP nasal 3 horas que no mejora el estado ventilatorio y se decide ventilación fase III, no se valoró Silverman Anderson y es ingresado al servicio de UCIN del hospital de nacimiento con un diagnóstico de Prematurez + síndrome de distrés respiratorio.

A las 12 horas de vida extrauterina se toma radiografía de tórax con infiltrado reticulogranular y broncograma aéreo, donde se sospecha de neumonía con consumo de surfactante por lo que se suministra una dosis de este a 200 mcg/kg/dosis, requirió de manejo con VAFO durante 3 horas pero por disfunción del equipo se regresó a ventilación convencional. Curso con hiperbilirrubinemia multifactorial por 48 horas manejada con fototerapia.

USG transfontanelar que reporta hemorragia intraventricular grado I. Tras 48 horas presenta datos de deterioro hemodinámico y se inicia norepinefrina.

Se realiza valoración por cardiología en hospital de tercer nivel el cual reporta ECOTT con datos subjetivos de hipertensión pulmonar, conducto arterioso de 4 mm, derrame pericárdico laminar, datos ecocardiográficos de presión supra sistémica asociados a falla renal.

Por lo que se suspendió manejo con norepinefrina y se inició manejo con dobutamina a 5 mcg/kg/min y dopamina a 10 mcg/kg/min. Posteriormente es trasladado a tercer nivel de atención para recibir terapia de remplazo renal.

Antecedentes

• Antecedentes prenatales: Niega toxicomanías y antecedentes de enfermedades.
  
  
• Antecedentes perinatales: Se trata de gesta 1, un embarazo deseado pero no planeado con control prenatal a base de 8 consultas que iniciaron en el primer trimestre del embarazo, y un total de 12 ultrasonidos reportados como normales excepto el ultimo con oligohidramnios y retraso del crecimiento intrauterino grado I.

Tomó ácido fólico y vitaminas a partir de la sexta semana de gestación a razón de una tableta cada 24 horas, posteriormente, comenzó el consumo de sulfato ferroso los últimos 2 meses a razón de una tableta cada 24 horas.

Se realizó VDRL y prueba de VIH no reactivas, se aplicó vacuna de COVID-19 con Spuknik y Pfizer en un total de 3 dosis, refiere amenaza de aborto en la 9ª semana de gestación secundario a hiperémesis gravídica con cinco días de hospitalización con manejo no especificado, refiere amenaza de parto pretérmino secundaria a cervicovaginitis durante todo el embarazo, con manejo no especificado.

IVU en el primer y tercer trimestre tratada con ampicilina. Se practica cesárea por oligohidramnios y prematurez.

• Antecedentes postnatales: Sin presencia de uresis y con edema de (+++). se decide su traslado a la unidad y es aceptado con los diagnósticos de Prematurez, Síndrome de distrés respiratorio y probable insuficiencia renal aguda.

Valoración según 14 necesidades de Virginia Henderson

Necesidad de oxigenación

Ventilación mecánica fase 3 con cánula oro traqueal de 3.5 Fr fija en 9 mm, en ventilación de alta frecuencia, manteniendo saturaciones de oxígeno entre el 90-93%, con parámetros del ventilador de la siguiente manera:

FiO2 90%, PmVa 14, Amplitud 33, Hz 10. A la exploración física se encuentra con edema generalizado, campos pulmonares no valorables por ventilación mecánica, con saturaciones <85% ante presencia de secreciones.

Ruidos cardiacos poco audibles por ventilación, la presencia de soplos no es valorable, llenado capilar 4”, pulsos presentes normales, secreciones abundantes fluidas de color blanco por cavidad oral y de las mismas características, pero con rastro hemático por cánula endotraqueal.

Tensión arterial de 73/43 mmHg, frecuencia respiratoria (FR) de 45 respiraciones por minuto (rpm), frecuencia cardiaca de 140 latidos por minuto (lpm) con infusión de adrenalina de 0.5 mg en 5 ml a dosis respuesta.

Luego del análisis de la información esta necesidad se mantiene en nivel de dependencia 3 pues el paciente no tiene un manejo adecuado de las secreciones.

Necesidad de alimentación

Neonato pretérmino tardío que no inicio lactancia materna en la primera hora posterior al nacimiento por estado general.

Al momento de la valoración se encuentra pesando 3388 g, lo que de acuerdo con las gráficas de Jurado García lo ubican como un bebé de peso grande para la edad gestacional, el paciente se encuentra en ayuno, con alimentación por nutrición parenteral pasando a 6.6 ml/hr, mismo líquido que se suma al volumen total por día de 60 ml/hr.

Se mantiene en ayuno por el estado general del bebe, por lo que la escala LATCH no es valorable.

A la exploración física se encuentra con piel pálida, con turgencia aumentada y bien hidratada, fontanelas abombadas, mucosas integras, boca simétrica, labios íntegros, con frenillos normales.

Glicemia capilar de 163 mg/dl Mantiene un perímetro abdominal de 34cm. Luego del análisis de la necesidad se ha determinado que el paciente se encuentra en un nivel de independencia 2 pues se ha encontrado ganancia ponderal en peso desde el nacimiento y se encuentra con nutrición parenteral que suple la necesidad de nutrientes que necesita.

Necesidad de eliminación

Neonato con diálisis peritoneal, colocada hace 1 día por mantenerse en anuria >48 horas y anasarca generalizada con llenado capilar de 4”, mantiene balances negativos, cada baño es de 25 ml con permanencia en cavidad de 45 min, y egresos de 25 a 45 ml, comenzó con micciones por sonda vesical de 2 a 2.5 ml de orina amarilla clara generando un gasto de 34.7 ml en 24 horas.

Presenta evacuaciones espontaneas meconiales pastosas a la exploración física abdomen globoso, con piel brillosa reticulada, con muñón umbilical momificado, catéter Tenckhoff cubierto con gasa en sitio de inserción la cual se encuentra visiblemente húmeda por liquido amarillo claro, a la palpación se encuentra endurecido, a la percusión ruido timpánico, a la auscultación sin peristalsis audible, creatinina de 3.56 mg/dl que lo posiciona en un estadio KDIGO III.

Luego del análisis de la información se determina que el paciente se encuentra en un nivel de dependencia 4 pues mantiene balances negativos en la diálisis, presenta micciones mínimas y evacuaciones espontaneas, sin embargo, continúa con edema.

Necesidad de Movimiento y postura

Neonato bajo efectos de analgesia, reactivo a estímulos extrínsecos, con movimientos simétricos, edema generalizado y catéter Tenckhoff disfuncional, en hiperextensión, desorganizado con puntuaciones en escala IPAT 3pts. (Cabeza rotada lateralmente >45° de la línea media (0), Cuello en hiperextensión (0), hombros retraídos (0), Manos alejadas del cuerpo (0), cadera/pelvis alineados y extendidos (1), Rodillas y pies alineados y extendidos (1)).

Lo que indica que se tiene que reposicionar. Paciente manteniendo movimientos simétricos., sin embargo, la cantidad de dispositivos invasivos impiden el aumento de la puntuación en escala IPAT.

A la exploración física maniobra de Ortolani y Barlow negativas. Luego del análisis de la información se determinó que el paciente se encuentra en un estado de dependencia 4 pues no logra mantener una postura adecuada.

Necesidad de descanso y sueño

Neonato con múltiples dispositivos invasivos, tranquilo, con facies de dolor y signos de estrés que durante el turno duerme aproximadamente 2 horas, durante el día tiene periodos cortos de sueño, se encuentra desorganizado y no requiere de ningún aditamento para conciliar el sueño, tiene solo 30 min de penumbra.

Se encuentra en un entorno con niveles de luz y sonido inadecuados, algunos factores que intervienen en su descanso son el ruido del servicio y la estimulación extrínseca constante.

Luego del análisis de la información el paciente se encuentra en nivel de dependencia 3 pues existen factores que interviene en su descanso y sueño.

Necesidad de vestido y desvestido

Neonato visiblemente limpio, se realiza cambio de ropa de cama diario, no utiliza ningún tipo de vestimenta, solo es cubierto con una sábana de manera ocasional y el pañal lo usa solo para retener el líquido que fuga del catéter Tenckhoff

Sin embargo, lo revisan y cambian cada 3 horas para mantenerlo limpio, está cubierto por una sabana. Por el análisis de la necesidad se le otorga un puntaje de 2 en independencia.

Necesidad de termorregulación

Prematuro tardío, de 35.4 semanas de gestación (SDG) con palidez generalizada de tegumentos, caliente al tacto, se encuentra en cuna de calor radiante con calor a 10°, manteniendo temperatura corporal axilar de 36.8°C y temperatura central de 37°C, frecuencia cardiaca (FC) de 140 latidos por minuto y frecuencia respiratoria (FR) de 45 respiraciones por minuto (rpm).

Se encuentra completamente descubierto, solo utilizando una sábana que en ocasiones cubre sus genitales. El paciente mantiene una temperatura corporal adecuada por lo que se le asigna un puntaje de 2 en nivel de independencia.

Necesidad de higiene y protección de la piel

• Neonato al cual encontramos con cabello bien implantado, piel limpia, hidratada, pálida, caliente al tacto, suave con turgencia aumentada por anasarca, uñas cortas con llenado capilar de 2”, a nivel torácico con 2 gasas bilaterales cubiertas con apósitos transparentes, abdomen con catéter Tenckhoff cubierto con gasa y apósito transparente, con lesiones por adhesivos, muñón umbilical visiblemente limpio en proceso de momificación.
  
  Con 0 puntos. en la escala DPH, además se valora escala Braden Q con una puntuación de 14 puntos. (Condición general (3 puntos), Movilidad (2 puntos), Estado mental (2 puntos), Actividad (2 puntos), Nutrición (3 puntos), humedad (2 puntos)) que indica un riesgo moderado para desarrollar lesiones por presión. Mantiene un riesgo moderado para lesiones por presión por lo que se le asigna un puntaje de 3 en nivel de dependencia.

Necesidad de evitar peligros

Recién nacido critico en la UCIN, sin esquema de vacunación por gravedad del paciente, no se tiene registro de ningún tamizaje, con gran cantidad de dispositivos invasivos (C.V.C. yugular derecho, cánula orotraqueal 3.5 fr, Sonda orogástrica a derivación.

Catéter Tenckhoff en zona abdominal para diálisis peritoneal fugando liquido en sitio de inserción, catéter periférico en extremidad izquierda, sonda vesical a derivación), alterando la integridad cutánea, con anasarca, lábil al manejo, con 4 puntos  en escala Mcdems (Recién nacido (2 puntos), sin antecedente de caída (0 puntos), otros antecedentes (1 pt), sin compromiso de conciencia (1pt)) que indica un riesgo alto de caídas que requiere medidas especiales.

Se valora escala de COMFORT con 12 puntos (Ligeramente dormido (2 puntos), ligeramente ansioso (2 puntos), respiración espontanea (2 puntos), movimientos ocasionales (2 puntos), Tono muscular adecuado (3 puntos), Músculos faciales totalmente relajados (2 puntos) que indica que el paciente tiene una sedación profunda. Por el riesgo medio de caídas y la probable existencia de dolor se le asigna un puntaje de 3 en nivel de dependencia.

Necesidad de comunicación

Recibe visita de mamá, papá y abuela paterna en un lapso de 2 horas, aunque son tímidos sus papás, durante la visita recibe caricias, y se le habla de manera dulce con frases de motivación.

Presenta signos de estrés como lo son: ceño fruncido, extensión exagerada de extremidades, desaturación periférica de oxígeno, frecuencia cardiaca y respiratoria variable a la manipulación, cambio de colocación y salivación excesiva.

No llora ni expresa ningún sonido debido a la invasión oral con la cánula orotraqueal para la ventilación y sonda orogástrica. El paciente logra comunicar signos de estrés y cansancio por lo que se mantiene en un estado de independencia ².

Necesidad de creencias y valores

Los padres practican la religión católica, misma que refieren no genera ninguna interrupción al bienestar del neonato y su mamá comenta que “Va mejorando mucho”.

Las creencias de la familia no ponen en riesgo la salud del paciente por lo que se le asigna un nivel de independencia ¹.

Necesidad de realización

Neonato pretérmino hipoactivo, hiperreactivo con adecuado tono muscular.

No se realiza técnica mamá canguro por estar en estado crítico, sin embargo, en el caso de mamá está mantiene visitas constantes con un tiempo de calidad de hasta 1 hora y en caso de papá este tiene visitas más limitadas debido a que trabaja de albañil, lo que limita un vínculo entre ellos, además por el estado general del neonato no se ha iniciado lactancia materna lo que igualmente reduce un vínculo entre mamá y bebé.

Como antecedente se trata de una familia nuclear en la que ambos padres tienen una relación estrecha.

El estado del paciente no permite que el vínculo con mamá sea más estrecho sin embargo tiene buen tiempo de visita de calidad y recibe visita de ambos padres por lo que se mantiene un nivel de independencia ².

Necesidad de recreación

Presenta reacciones a la voz de mamá cuando esta le habla muy cerca y reacciona a estímulos táctiles. El baño de esponja que recibe no le genera estrés. Por el análisis de la información el paciente se encuentra en un nivel de independencia ².

Necesidad de aprendizaje

Neonato con múltiples dispositivos invasivos. Aunque no es posible oírlo, se parecía que el bebé llora, hay percepción de estímulos auditivos, táctiles y olfativos (cerca de mamá es más fácil calmarlo).

Sin embargo, su aprendizaje se ve limitado por los dispositivos invasivos.

Reflejos primitivos de la alimentación no valorables. Reflejo de moro presente, Babinski presente, marcha no valorable, tónico del cuello no valorable y presión palmar presente. Por el análisis se le asigna un nivel de independencia ².

Diagnósticos de Enfermería según el formato PESS jerarquizado

Ver tablas en: Anexos – Cuidados especializados a un neonato con lesión renal aguda. Estudio de caso, al final del artículo

Planes de cuidados de Enfermería

• A continuación, se presenta el desarrollo de los planes de cuidado de las necesidades más afectadas en el paciente.

1. Plan de cuidados necesidad de eliminación
2. Plan de atención necesidad de movimiento y postura
3. Plan de atención necesidad de oxigenación
4. Plan de atención necesidad descanso y sueño
5. Plan de atención necesidad de higiene y protección de la piel
6. Plan de atención necesidad de evitar peligros

Ver tablas en: Anexos – Cuidados especializados a un neonato con lesión renal aguda. Estudio de caso, al final del artículo

Discusión

De acuerdo con el trabajo realizado y la condición del paciente en comparación con los estudios previamente consultados, es ideal realizar una clasificación de los cuidados de Enfermería ya sea para la realización de procedimientos o para el manejo terapéutico que estos pacientes reciben.

La prioridad en la insuficiencia renal aguda será el manejo de líquidos y la monitorización constante del paciente a nivel hemodinámico a través de laboratorios y constantes vitales. ¹

En el caso presentado el neonato manifestó una serie de alteraciones que se relacionaron a una hipoxia prolongada tras el nacimiento, que le provoco insuficiencia renal, la prioridad fue atender el estado renal por el que cursaba el paciente, pero también fue importante dar prioridad a mejorar el disconfort, dolor e incomodidad que el tratamiento empleado para su recuperación renal le estaba generando.

La necesidad del paciente con mayor alteración era la eliminación pues a pesar de estar recibiendo terapia de remplazo renal que mantenía balances positivos el paciente continuaba con anasarca y edema (+++), manteniendo su dependencia a esta terapia y fármacos.

Por ello los esfuerzos incluyeron el correcto manejo de la diálisis, la monitorización de signos vitales y la piedra angular en su enfermedad el control de líquidos, de esta manera y rodeado de un equipo multidisciplinario logro dejar la terapia de remplazo renal y llegar a un nivel de independencia 1 mejorando sus niveles de creatinina a 0.66 mg/dl corrigiendo así la lesión renal aguda.

Con lo anteriormente comentado podemos deducir que la lesión renal aguda puede ser prevenible, la hipoxia intraparto o hipoxia perinatal es prevenible si se tiene un mayor acceso a recursos, la sepsis perinatal puede ser prevenible con un mayor control ginecoobstétrico, entonces la prevención de factores de riesgo debería ser una de las principales, si no es que la número uno de las preocupaciones durante los controles perinatales a las pacientes.

Conclusiones

En cuanto a las atenciones brindadas al neonato del presente estudio encontramos que, aunque fueran estrictamente implementadas la intervenciones no logramos llegar a un estado de independencia absoluta, puesto que el estado general del paciente y su condición médica además de las condiciones ambientales que lo rodearon no permitieron el completo balance de su estado de salud.

Sin embargo, si existió avance en su estado de dependencia reduciendo sus niveles, como en la necesidad de eliminación donde logro pasar de un nivel 4 de dependencia a un nivel 1 de independencia.

También en la necesidad de movimiento y postura donde logramos llevar al paciente de un nivel 4 de dependencia a un nivel 2 de independencia mejorando sus puntajes en escala IPAT, en la necesidad de oxigenación llevamos al paciente de un nivel 3 a un nivel 2 pues el apoyo para el manejo de secreciones ayudo a determinar este avance, otra necesidad que estaba afectada era la necesidad de descanso y sueño.

Aquí es donde es importante el manejo ambiental y considerando que se implementaron medidas ambientales para su confort el paciente logro avanzar de un nivel 3 a un nivel 2, la necesidad de evitar peligros por desgracia no presento gran avance por su estado general el puntaje de riesgo de caídas no puede descender manteniendo al paciente en un nivel de dependencia 3.

El resto de las necesidades mantuvieron un nivel de independencia entre 1 y 2 por la situación en la que se encuentra y el lugar donde se encuentra, pues lo ideal sería que este en casa rodeado de sus seres queridos.

Recomendaciones

Tras haber concluido este estudio de caso se considera indispensable e importante recomendar una mayor investigación en la presencia de esta enfermedad durante la etapa neonatal.

Pues a nivel médico se encuentra mucha información sin embargo en la búsqueda de posibles guías para el cuidado de estos pacientes Enfermería no ha realizado mayor aportación y es de vital importancia para que futuros profesionales de la salud en esta área logren mejores resultados en la salud de los pacientes con esta patología.

Es importante que las intervenciones que se propongan en un futuro además estén guiadas a involucrar en el cuidado a la familia, pues al final del día serán ellos los que encabecen los cuidados de estos pacientes en cuanto logren su alta médica.

Anexos – Cuidados especializados a un neonato con lesión renal aguda. Estudio de caso.pdf

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