Cuidado posoperatorio a un neonato con dependencia en la necesidad de comer y beber adecuadamente por discontinuidad esofágica

https://doi.org/10.58842/EIMA7824

Incluido en la revista Ocronos. Vol. VI. Nº 9–Septiembre 2023. Pág. Inicial: Vol. VI; nº 9: 205.5

Autor principal (primer firmante): Chavez Garcia Jessica Noemi

Fecha recepción: 11 de septiembre, 2023

Fecha aceptación: 16 de septiembre, 2023       

Ref.: Ocronos. 2023;6(9): 205.5

Autores

Chavez Garcia Jessica Noemi; Estudiante De Posgrado En Enfermería del Neonato en la Universidad Nacional Autónoma de México – Facultad de Enfermería y Obstetricia. Especialidad en Enfermería del Neonato.

Mtra. Romero Herrera Guadalupe; Coordinadora Del Posgrado En Enfermería del Neonato de la Universidad Nacional Autónoma de México- Facultad de Enfermería y Obstetricia. Sede Hospital Infantil de México Federico Gómez.

Categoría profesional

Enfermería Neonatal

Resumen

En México nacen aproximadamente 2 millones de niños por año, y se estima que cada año hay entre 500 y 600 casos nuevos de atresia de esófago en el país. La mayoría de las series muestran un ligero predominio del sexo masculino, con una relación 3:1 y un aumento de la incidencia en los prematuros.

Con base en lo anterior, se elabora un estudio de caso en un neonato con dependencia en la necesidad de comer y beber adecuadamente por discontinuidad esofágica con el objetivo de lograr la independencia del neonato, basado en el modelo de las 14 necesidades de Virginia Henderson y en la metodología del proceso de atención de Enfermería (PAE).

Previo consentimiento informado se aborda la situación; para obtener información con el uso de fuentes directas e indirectas y la búsqueda en bases de datos.

Posterior a la valoración se jerarquizan las necesidades alteradas, donde a través del PAE es atendida como prioridad la necesidad de comer y beber adecuadamente en el posoperatorio.

La planeación y ejecución se realiza con base en la mejor evidencia.

Como conclusiones de acuerdo con el objetivo, se logra la independencia, del neonato en la necesidad principal que se encontraba en dependencia.

Palabras clave

Neonatos, Prematuros, Atresia Esofágica, Cuidados, Enfermería.

Introducción

La Atresia Esofágica (AE) es una de las malformaciones congénitas con mayor frecuencia en los recién nacidos, se conoce que 1 de cada 3500 recién nacidos vivos nace con Atresia Esofágica. Sin embargo, aun cuando las malformaciones congénitas son la principal causa de mortalidad, la atresia de esófago tiene un elevado nivel de sobrevida, debido a investigaciones y avances tecnológicos ¹ Como especialistas en el cuidado neonatal, es importante conocer cuáles son los mejores cuidados durante la estancia hospitalaria en recién nacidos con atresia esofágica, no dejando de lado la educación integral de los futuros cuidadores al egreso, este último aspecto tiene relevancia ya que existe un índice importante de reingresos. ²

El presente estudio de caso profundiza en el análisis de una situación en particular, con enfoque en los cuidados especializados y la educación de los familiares. Siendo el caso de un neonato prematuro con Atresia Esofágica, se establece un plan de cuidados basado en un modelo de Enfermería, donde se considera que el cuidado debe ser de manera integral, este es el modelo de Virginia Henderson; teórica de Enfermería que abarca a la persona como un ser biopsicosocial a través de 14 necesidades que interactúan entre sí, teniendo como objetivo principal de este estudio, describir los principales cuidados posoperatorios en un neonato con dependencia en la necesidad de comer y beber adecuadamente por discontinuidad esofágica a través del Proceso de Atención de Enfermería.

Objetivos (general y específicos)

Durante la ejecución se toma en cuenta los valores o asunciones filosóficas, donde se hace énfasis que la enfermera tiene funciones propias, pero también comparte actividades con otros profesionales. ³

De las intervenciones planeadas, en general se pudieron realizar todas, algunas fueron adecuadas a la situación real, se respetó el objetivo de cada una y se logró un buen resultado.

Finalmente, bajo la idea clara de que el egreso del paciente es una actividad interdisciplinaria profesional de Enfermería, se considera fundamental el asumir la responsabilidad de capacitar al familiar. En este caso se establece un plan de alta para el cuidado del bebé en casa.

Marco Teórico. Marco empírico

La atresia esofágica es una anomalía congénita del esófago causada por una compartimentación embrionaria incompleta, en la cual la luz del esófago se encuentra interrumpida originando dos segmentos, uno superior y otro inferior. ³

Existen varios tipos de atresia; si la discontinuidad esofágica tiene algún tipo de conexión con la tráquea, ya sea en la parte superior o inferior de esto depende la clasificación de los distintos tipos. Abordando un poco de los antecedentes de esta situación, la descripción más temprana de un RN con atresia esofágica se le atribuye a William Durston en 1670. Sin embargo, no fue hasta el año 1939 que un recién nacido sobrevivió tras una intervención quirúrgica. Y la primera reparación primaria exitosa se produjo en 1941, realizada por el Dr. Cameron Haight en Ann Arbor mediante una toracotomía izquierda. ⁹

Tipos de atresia

La atresia de esófago puede clasificarse de diferentes maneras, sin embargo, la clasificación anatómica descrita por primera vez, por Vogt en 1929, todavía se usa en la actualidad. Ladd y Gross modificaron esta clasificación, que es la que se utiliza con mayor frecuencia en la actualidad, dividiéndola en seis tipos: 3

• Tipo I: atresia de esófago con ambos cabos esofágicos ciegos sin fístula traqueoesofágica, con una incidencia del 5-8%.
• Tipo II: atresia del esófago con fístula traqueoesofágica superior y cabo inferior ciego, correspondiendo al 0.5-1%.
• Tipo III: atresia del esófago con fístula traqueoesofágica inferior y cabo esofágico superior ciego, con una incidencia del 80-85%.
• Tipo IV: atresia del esófago con fístula traqueoesofágica en ambos cabos del esófago, en un 0.5-1%.
• Tipo V: fístula traqueoesofágica en H sin atresia de esófago, en el 3-5%.
• Tipo VI: estenosis esofágica aislada, en el 0.5-1%

Figura 1. Clasificación anatómica de la atresia de esófago.

Ver figuras en: Anexos – Cuidado posoperatorio a un neonato con dependencia en la necesidad de comer y beber adecuadamente por discontinuidad esofágica, al final del artículo

Tomado de García H, Franco M. Manejo multidisciplinario de los pacientes con atresia de esófago. Bol. Med. Hosp. Infant. Mex. 3

Etiología

La Revista Cubana Pediátrica publicó una Guía de Práctica Clínica en atresia esofágica, aprobada en el Primer Consenso Nacional de Guías de Prácticas Clínicas en Cirugía Pediátrica, en Varadero-Matanzas en el 2019, donde menciona que la incidencia de la atresia esofágica es más frecuente en varones primogénitos e hijos de madres de piel blanca y existe mayor riesgo de presentarse si la edad materna es avanzada (el riesgo se duplica para las mujeres de 35 a 40 años y se triplica en las mayores de 40). Así también considera que la etiología es heterogénea y multifactorial e involucra múltiples mecanismos genéticos, así como sus complejas interacciones con el entorno. Dentro de la patogénesis de la atresia esofágica, la exposición prolongada a las píldoras anticonceptivas y a estrógenos durante el embarazo, el hipertiroidismo y la diabetes materna. ⁴

En otro estudio de investigación documental publicado en la Revista científica de investigación actualización del mundo de las ciencias, con título Atresia esofágica en Neonatos, enfocado en describir las características que presentan los pacientes con atresia esofágica (AE).

Menciona que las causas de esta patología aún no están bien establecidas, sin embargo, se conoce que razones de tipos genéticas y ambientales pueden influir en la aparición de la malformación del esófago. ⁵

Morbilidad

En cuanto a morbilidad neonatal relacionada con la atresia esofágica (AE), en un estudio de revisión sistemática titulado, Morbilidad esofágica en pacientes después de la reparación de atresia esofágica: se identificaron complicaciones en pacientes después de la reparación quirúrgica de la atresia esofágica. En un total de 64 publicaciones, las tasas de morbilidad fueron altas: dismotilidad esofágica (78%), enfermedad por reflujo gastroesofágico (43%), disfagia (44%), fuga anastomótica (19%), formación de fistulas recurrentes (7%) y esofagitis (47%). ⁶

A nivel mundial, un estudio poblacional hecho en Francia, diseñado en el marco del plan nacional francés de enfermedades raras, con el objetivo de recopilar prospectivamente datos de todos los niños nacidos con atresia esofágica, analizó a todos los niños nacidos entre 2008 y 2016 los factores de riesgo al nacer y al año de nacimiento encontrando que 36 (3%) pacientes tenían recurrencia de fístula traqueoesofágica, 28 (2%) se habían sometido a aortopexia, 141 (11%) se habían sometido a cirugía antirreflujo y 454 (36%) se habían sometido a dilatación esofágica. Un total de 95 (12%) tenían enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) a pesar del tratamiento con inhibidores de la bomba de protones al alta inicial entre 1129 de 1235 (91%), 176 (16%) fueron diagnosticados con desnutrición, 148 (16%) necesitaron alimentación por sonda y 287 (23%) tenían antecedentes de sonda de gastrostomía en el primer año. ⁷

El Consorcio de Cirugía Pediátrica del Medio Oeste realizó un estudio retrospectivo multicéntrico que examinó resultados seleccionados en bebés diagnosticados con atresia esofágica, con fistula traqueoesofágica distal que se sometieron a reparación primaria durante un periodo de 5 años (2009-2014), con un seguimiento mínimo de 1 año, en 11 centros.

Se revisaron 292 pacientes que se sometieron a reparación primaria. Se produjeron complicaciones posoperatorias en 181 (62%) lactantes, entre ellas: estenosis anastomótica que requirió intervención (43%); fuga anastomótica (18%); fístula recurrente (5%); parálisis / paresia de las cuerdas vocales (5%); y dehiscencia esofágica (5%).

La colocación de una sonda transanastomótica se asoció con un aumento en la formación de estenosis esofágica ⁸ En un metaanálisis donde se incluyeron cuatro estudios controlados retrospectivos con 455 pacientes, las estimaciones agrupadas mostraron que el uso de la sonda transanastomótica aumentó significativamente el riesgo de estenosis. Sin embargo, la sonda no se asocia con otras complicaciones, como fuga anastomótica, sepsis, traqueomalacia, reflujo gastroesofágico, infección de heridas y neumonía. ⁹

Complicaciones

Sobre las complicaciones de la atresia esofágica, un artículo publicado en la revista Metas de Enfermería, con título; Manejo enfermero de la atresia esofágica en el paciente neonatal, publicado en el año 2022; presenta un caso clínico de un recién nacido a término con atresia esofágica, a quien se le realiza corrección quirúrgica a los dos días de vida. Tras la cirugía se traslada a la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatal (UCIN) para una vigilancia y monitorización estrecha, donde se detectan las complicaciones como fueron la infección y aspiración secundarias a procedimiento invasivo. ¹¹

En la Revista Médica Sinergia en su artículo publicado en el 2023, con título Actualización sobre el manejo de la atresia esofágica neonatal, menciona que entre las complicaciones más comunes se incluyen: estenosis anastomótica (40%), fuga anastomótica (20%), disfunción de las cuerdas vocales (7%) y fístula recurrente. Las variaciones significativas en los cuidados perioperatorios son un factor contribuyente a una alta morbilidad. ¹²

Tratamiento

Los avances en las técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas y los cuidados intensivos neonatales para recién nacidos han permitido que la reparación de la atresia esofágica con fistula traqueoesofágica se aborde de manera endoscópica. Sin embargo, la cirugía toracoscópica en niños

se realiza en pocos centros del mundo. ¹³ El tratamiento más actual es a través de una toracotomía o utilizando un abordaje toracoscópico, sin embargo hace ya algunos años que se inició esta nueva técnica. La primera reparación toracoscópica de atresia esofágica fue realizada por Rothenberg y Lobe en Berlín en 1999. Desde entonces, surgió un informe publicado en el 2005 con una revisión retrospectiva multinacional de 6 instituciones de todo el mundo. Donde los resultados descritos fueron bastante buenos. ¹⁴

Se documenta en un artículo de revisión sistemática y un metaanálisis donde se compara los resultados entre la reparación abierta y la reparación toracoscópica para la atresia esofágica con fistula traqueoesofágica, en el cual se concluye que la reparación toracoscópica se asoció a un tiempo operatorio más prolongado, sin embargo el procedimiento posiblemente podría reducir la duración de la estancia hospitalaria y el tiempo de la primera alimentación oral, aunque las complicaciones siguen siendo similares en ambas intervenciones quirúrgicas. ¹⁵

En otro artículo de la revista de cirugía pediátrica, se realizó un estudio comparativo de toracoscopia versus toracotomía en atresia esofágica, se determinó que la necesidad de opiáceos fue superior en el grupo de toracotomía que en el grupo de toracoscopia. La duración de la hospitalización fue también superior en el grupo de toracotomía. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos respecto a la estenosis de la anastomosis que precisó dilatación ni respecto a la indicación de funduplicatura tipo Nissen. El abordaje toracoscópico de la atresia esofágica tipo III reduce tanto la necesidad de analgesia como la duración de la estancia hospitalaria, sin incrementar el riesgo de complicaciones post operatorias, otra diferencia de estas dos técnicas es el nivel de abordaje quirúrgico. 16

Ver figura 2 y 3.

Figura 2. Imagen ejemplo de toracotomía

Tomado de Allal H., Pérez S., Estudio comparativo de toracoscopia versus toracotomía en atresia esofágica.

Figura 3. Imagen ejemplo de toracoscopía.

Ver figuras en: Anexos – Cuidado posoperatorio a un neonato con dependencia en la necesidad de comer y beber adecuadamente por discontinuidad esofágica, al final del artículo

Tomado de Allal H., Pérez S., Estudio comparativo de toracoscopia versus toracotomía en atresia esofágica.

En cuanto a la toracoscopía, la técnica quirúrgica consiste en colocar al recién nacido en posición decúbito lateral izquierdo para permitir que el pulmón caiga, alejándose del mediastino posterior.

Para acceder a la cavidad torácica, se utilizan tres puertos: el primer trocar, de 5 mm, se introduce por debajo de la punta de la escápula, el segundo trocar, de 5 mm, en la región axilar en el tercer espacio intercostal y el tercero de 3 mm se ubica de acuerdo a la evaluación quirúrgica de los extremos del esófago, por lo general en el sexto o séptimo espacio intercostal. Se identifica posteriormente la vena ácigos y se seccionó con coagulación monopolar (Hook).

La fístula traqueoesofágica se liga con 2 clips o ligadura, y es seccionada con tijera. La anastomosis termino- terminal del esófago se realiza con sutura Ethibond®, Prolene® o PDS® 4/0, o 5/0 o 6/0 según el paciente, mediante puntos intracorpóreos. ¹⁷

Cuidados de Enfermería

Cuidados prequirúrgicos

Un artículo enfocado en los cuidados, incluido en la revista Ocronos del año 2020, se describen los principales cuidados pre y post quirúrgicos más recomendables en el cuidado de estos recién nacidos.

En los cuidados prequirúrgicos es importante la monitorización de signos vitales y mantener la temperatura corporal, colocación de acceso venoso, mantener al recién nacido en posición semifowler de 30-45º, la aspiración de secreciones orofaríngeas, y colocación de sonda de doble lumen, la evaluación del cuadro respiratorio con oxigenoterapia, administración de antibioterapia, cambios posturales, higiene e hidratación adecuada para favorecer su descanso y confort del recién nacido. ¹⁸

El recién nacido en el área, debe estar en incubadora para mantener la termorregulación, mantener posición semifowler, sobre todo si aún no se sabe qué tipo de atresia se tiene, también para evitar la posibilidad de reflujo gastroesofágico hacia la vía aérea, evitar la compresión abdominal, colocar el pañal flojo y evitar llanto para disminuir distención abdominal. Colocar acceso vascular, para administración de soluciones y electrolitos o nutrición parenteral.

La nutrición depende de la administración de nutrientes por vía intravenosa, ya que en el periodo postoperatorio no se alimentará por vía oral, por varios días. Se administrará oxígeno si fuere necesario, si existe compromiso hemodinámico se debe instalar una vía arterial invasiva. Realizar exámenes de laboratorio y de imagen para descartar malformaciones asociadas, como un ecocardiograma. ¹⁹

Cuidados postquirúrgicos

Se describe la importancia de mantener, control de la glucemia, aspiración de las secreciones, especial cuidado en el manejo del cuello evitando la extensión brusca del esófago, movilización en bloque, mantenimiento de la sonda transanastomótica y fomento del uso del chupete previo al inicio de la alimentación enteral. ¹⁸

El RN saldrá con sonda transanastomótica, la cual tiene la función de actuar como tutor de la sutura esofágica, y drenar las secreciones gástricas evitando la distención abdominal en los primeros días. Es de fundamental importancia su cuidado, ya que si la sonda se sale de manera accidental no se debe recolocar, por el riesgo de lesionar la anastomosis reciente durante la recolocación. ²⁰

Otro artículo publicado en Medigraphic, de la Investigación materno infantil con título Factores de morbimortalidad en pacientes operados de atresia de esófago, menciona que los principales cuidados postoperatorios del RN son: La toma de radiografía de tórax inmediatamente después de la cirugía, no hiperextender el cuello, moverlo con cuidado y lo menos posible para evitar dehiscencia de la anastomosis, aspirar la orofaringe cuando se requiera, evitando que la sonda llegue hasta el esófago, ya que esto también puede provocar daño de la anastomosis, mantener temperatura y oxigenación adecuadas, manejo analgésico y antiácido; antibióticos si existe neumonía, iniciar o continuar con la nutrición parenteral total , cuidado estricto de la sonda transanastomótica y en caso de salida accidental, no reinstalar, iniciar aporte enteral a las 48-72 horas. por la sonda transanastomótica en volúmenes crecientes, realizar un esofagograma aproximadamente de cinco a siete días después de la cirugía para evaluar posible fuga de la anastomosis, estenosis, motilidad del esófago y reflujo gastroesofágico. ²¹

Estudio de caso

Antecedentes neonatales

Hija de madre de 25 años, gesta 2, embarazo de 27.5 semanas de gestación, por fecha última de menstruación. Embarazo cursado sin infecciones y aparentemente sin eventualidades, sin embargo, la madre por condición actual y dificultad de idioma no brinda mayores datos. El embarazo culmina tras acudir de emergencia a unidad particular de segundo nivel de atención, refiriendo sangrado transvaginal de 1200 ml aproximadamente, durante su hospitalización, la madre presenta hipotensión y bradicardia fetal por lo que se decide interrumpir el embarazo.

Se obtiene por vía abdominal, líquido claro, producto único, vivo, que no llora, ni respira al nacer, sexo femenino de 27 semanas de gestación (SDG) por Capurro, considerado como prematuro extremo, con peso de 1065 g, según escalas de medición se considera peso bajo para la edad gestacional, talla 39 cm, PC 27 cm, PT 24.5 cm, PA 22 cm, Apgar 8/9, se valora dificultad respiratoria leve mediante escala Silverman Anderson con 2 puntos, a expensas de quejido respiratorio leve e inconstante y disociación toracoabdominal.

Con frecuencia cardiaca <100 lpm pero >60 lpm, se dan 3 ciclos de ventilación con presión positiva, mejorando frecuencia cardiaca, presenta llanto, posteriormente se traslada a Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales, donde se intuba con cánula endotraqueal 2.5 Fr e inicia ventilación mecánica en modo asisto-control con FiO2 60%, frecuencia respiratoria 45rpm, PI 9 cmH2O, PEEP 4, Tinsp 0.33 segundos, se coloca catéter arterial umbilical 3.5 FR y se fija en 12 cm en base de cordón umbilical, se administra surfactante intratraqueal 200 mg/kg dosis única, acude cirujano pediatra para colocar catéter venoso umbilical 4Fr y se fija en 5 cm en base de cordón umbilical.

Se corrobora situación infra hepática en radiografía. Radiografía torácica abdominal rotada con 8 y 8 espacios intercostales con arcos horizontales, aumento de la trama para hilar de predominio derecho, toma de gasometría venosa en acidosis respiratoria, al colocar sonda orogástrica presenta dificultad al paso por lo que se realiza radiografía torácica abdominal con contraste hidrosoluble encontrando saco esofágico proximal, sin fístula, estableciendo el diagnóstico de Atresia Esofágica tipo III, posteriormente se coloca sonda de doble lumen y se traslada a hospital de 3er nivel para su valoración y corrección quirúrgica.

Valoración según las 14 necesidades del modelo de Virginia Henderson

Al momento de la valoración se encuentra a recién nacido pretermino femenino L.C. de 27 SDG, en su 5to día de vida extrauterina, peso actual de 1040g (-25gr).

Diagnostico medico: RNPT 27 SDG / PBEG + Atresia esofágica/ PO Plastia esofágica, 3er dia. A continuación, se describe la valoración por 14 necesidades:

Necesidad de oxigenación

Neonato femenino prematuro de 27 semanas de gestación (SDG), quien nace por vía cesárea por sangrado transvaginal, hipotensión y bradicardia fetal, al nacer se valora un APGAR de 8/9, y recibe reanimación con Ventilación por Presión Positiva. Actualmente se encuentra con apoyo ventilatorio en fase II por puntas nasales de alto flujo, con FiO2 a 30% y flujo a 7 litros por minuto. Con signos vitales: frecuencia cardiaca (FC) 148 lpm (latidos por minuto), frecuencia respiratoria (FR) 65 rpm (respiraciones por minuto), SaO2 85-90%. Se observa leve tiraje intercostal y disociación toracoabdominal visible

en inspiración lo que se valora un Silverman de 2 puntos interpretando dificultad respiratoria leve. Llenado capilar de 2 segundos, se auscultan campos pulmonares identificando murmullo vesicular bilateral, y estertores en área apical de pulmón derecho. A la aspiración de secreciones, orales y nasales se observan de cantidad moderada, consistencia espesa, amarillas. Se obtienen valores de gasometría venosa con pH 7.33, PO₂ 50.8, PCO₂ 45.7, HCO₃ 23.8 lo que se interpreta como acidosis respiratoria. Se identifica que esta necesidad está en una Dependencia nivel 4.

·             Diagnóstico Real

Dependencia en la necesidad de oxigenación r/c falta de fuerza para eliminar secreciones m/p SaO₂ 85-90%, estertores en área apical derecha, secreciones nasales y orales moderadas de consistencia espesa, amarrillas.

Objetivo Mejorar el estado de dependencia de la oxigenación del neonato, mediante la aspiración de secreciones y fisioterapia respiratoria.

·             Diagnóstico Real

Alteración de la necesidad de oxigenación r/c falta de fuerza para realizar intercambio gaseoso m/p SaO₂ 85-90%, tiraje intercostal y disociación toracoabdominal Silverman 2 puntos, interpretación de gasometría venosa con acidosis respiratoria.

Objetivo Mejorar el estado de dependencia de la oxigenación del neonato, mediante oxigenoterapia acorde a sus necesidades.

Comer y beber adecuadamente

Al nacimiento su peso fue de 1065 gr clasificado con PBEG, la pérdida de peso en su quinto de vida extrauterina es de 25 gr con un peso actual de 1040 gr, tomando de referencia las curvas de crecimiento de Jurado García, se identifica dentro del percentil 10, lo que se interpreta como un peso bajo para la edad gestacional. Piel turgente e hidratada con fontanelas ligeramente abombadas, alimentación por vía enteral por medio de sonda transanastomótica, con fórmula para prematuro o Leche materna 15 ml cada 3 horas, administración de nutrición parenteral total (NPT) por vía intravenosa.

Se identifica reflejo de succión inmaduro al momento de la palpación de la cavidad oral, por las condiciones del neonato no se lleva a cabo la lactancia materna exclusiva. Mediciones de perímetro abdominal prepandial de 23 cm y postprandial de 24 cm, se auscultan cuadrantes de abdomen, con presencia de ruidos peristálticos disminuidos, abdomen globoso, depresible y doloroso a la palpación. Se identifica que esta necesidad está en una Dependencia nivel 5.

·             Diagnóstico Real

Alteración en la necesidad de comer y beber adecuadamente r/c falta de fuerza para ingerir alimentos m/p peso bajo para la edad gestacional.

Objetivo El neonato llevara a la independencia la necesidad de comer y beber mediante un plan de alimentación durante sus primeras semanas de vida.

Eliminación

Neonato en su quinto día de vida extrauterina, con uresis presentes de manera espontánea, color amarrillo claro, con gasto urinario de 1 a 2 ml/kg/hr, con micciones de 20-40 ml por turno, no se toma densidad urinaria, no se realiza ningún tipo de estudio de laboratorio en orina, evacuaciones de aprox. 5 a 10 mg en 24 horas, no evacua de manera espontánea por lo que se le realiza estimulación rectal cada 24 horas, abdomen globoso, depresible y doloroso a la palpación, con aumento de perímetro abdominal de 1cm entre cada alimentación, se observa con balances hídricos de 24 horas positivos. Se identifica que esta necesidad está en una Independencia nivel 2.

·             Diagnóstico de riesgo

Riesgo de dependencia en la necesidad de eliminación r/c falta de fuerza para evacuar de manera espontánea.

Objetivo El neonato lograra evacuar de manera espontánea mediante valoración de manejo intestinal

Movimiento y postura

Paciente en su 3er dia posoperatorio, presenta movimientos simétricos, con tono muscular disminuido, se mantiene alerta y reactivo a los estímulos externos, cuando es manipulado excesivamente presenta irritabilidad que es consolable con la contención, la postura es forzada en posición fetal y flexionado a la línea media en nido de contención cerrado con valoración por escala IPAT de 9 puntos, lo que se considera como una postura aceptable. Dentro de lo neuromuscular se identifican los reflejos primitivos en fase de transición, al momento de las intervenciones y de la exploración física. Se identifica que esta necesidad está en una Independencia nivel 1.

·             Diagnóstico de bienestar

Independencia en la necesidad de movimiento y postura m/p contención adecuada hacia su línea media, escala IPAT 9 puntos, postura aceptable.

Objetivo Mantener la independencia de la necesidad de movimiento y postura mediante cambios de posición.

Descanso y sueño

El neonato se encuentra a la valoración bajo sueño fisiológico, tranquila e hiperreactiva a estímulos externos, en el entorno de la UCIN los ruidos y la luz son uno de los factores estresantes que interfieren en el descanso del recién nacido, se brinda un tiempo designado para la penumbra en un aproximado de 2 a 3 horas seguidas, presenta fascias de dolor a la manipulación. Se identifica que esta necesidad está en una Independencia nivel 2.

·             Diagnóstico de riesgo

Riesgo de dependencia en el descanso y sueño r/c exposición prolongada a estímulos sonoros y visuales del servicio.

Objetivo Mantener la independencia de descanso y sueño mediante manipulación mínima del neonato.

Vestirse y desvestirse

El vestido del paciente se conforma por pañal y gorro, el pañal desechable cubre hasta la mitad del tórax, lo que se considera grande para su tamaño, se le realizan cambios de pañal 2 veces por turno. Permanece cubierta de la cabeza con gorro que también se observa grande para su tamaño, se mantiene con sábanas de incubadora limpias que se cambian diariamente, la ropa es de algodón, no se utilizan jabones o suavizantes para lavarlos, no se observa ningún tipo de alergia cutánea. La ropa genera confort al paciente. Se identifica que esta necesidad está en una Dependencia nivel 3.

·             Diagnóstico Real

Alteración en la necesidad de vestirse y desvestirse r/c uso de pañal y gorro inadecuados para su tamaño m/p disconfort y posible limitación de movimiento.

Objetivo Mejorar la necesidad de vestirse adecuadamente del neonato mediante el uso de gorro y pañal adecuados para su tamaño.

Termorregulación

La paciente presenta temperaturas dentro de rangos de 36.8 y 37.4 entre temperatura de piel y axilar, no presenta picos febriles, se presentan mecanismos de pérdida de calor por evaporación al momento del aseo, por convección al abrir puertas de incubadora para realizar intervenciones. Se mantiene en incubadora con humedad y calor al 36.0 °C. Se encuentra tibia al tacto, sin manejo de tratamiento antipirético. Se identifica que esta necesidad está en una Independencia nivel 2.

·             Diagnóstico de bienestar

Independencia en la necesidad de mantener la temperatura m/p piel tibia al tacto, temperatura axilar de 36.8 a 37.0°C de piel.

Objetivo El neonato mantendrá su independencia en la termorregulación mediante la vigilancia continua de la temperatura durante el turno matutino.

Higiene y protección de la piel

La piel se observa limpia, piel delgada, fina y lisa, tegumentos hidratados, turgentes y suaves sin datos de descamación o lesiones, coloración de piel con ligero tinte ictérico con Kramer II. Se observa con parches por fijación de puntas nasales en ambas mejillas sin eritema observable. En área de inserción de acceso venoso percutáneo cubierto con apósito transparente, sin datos de flebitis o sangrado. Se valoran 17 puntos en escala de Braden Q, interpretando riesgo bajo de lesiones por presión. Se identifica que esta necesidad esta en una Independencia nivel 2.

·             Diagnóstico de riesgo

Riesgo de alteración de la necesidad de protección de la piel r/c piel delgada, presión ejercida por dispositivos invasivos.

Objetivo Reducir el riesgo de lesión de la piel del neonato, mediante cambios de posición y

protección de la piel.

Evitar peligros

Neonato se encuentra en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales, en su 3er dia posoperatorio, pendiente iniciar esquema de vacunación y realizar pruebas de tamiz. Se encuentra con un acceso venoso percutáneo en dorso de miembro torácico derecho, se observa en buen estado, fijación integra sin datos aparentes de infección o sangrado. Se mantiene con Medidas de Seguridad Universales para la Prevención de Caídas en el Neonato, dejando las puertas de incubadora cerradas, y con apoyo de nido de contención para evitar el desplazamiento de la neonato.

Es valorado con escala Macdems con 3 puntos, lo que refiere un riesgo medio de caídas, ya que es un Recién Nacido, puntuación e-NSRAS de 21 puntos con riesgo bajo para presentar úlceras por presión, escala CRIES con 3 puntos, con llanto consolable, manejo de FiO2 >30% y ceño fruncido como mueca de dolor lo que nos indica dolor leve el cual se puede manejar con medidas no farmacológicas.

Existe el riesgo alto de desplazamiento de la sonda transanastomótica, debido a la manipulación de la misma en cada toma de leche, lo que provocará un posible riesgo de retraso de la recuperación quirúrgica. Se identifica que esta necesidad está en una Dependencia nivel 3.

·             Diagnóstico de Riesgo

Riesgo de desplazamiento de la sonda transanastomótica r/c manipulación excesiva de la sonda a la alimentación.

Objetivo Reducir el riesgo de desplazamiento de la sonda mediante la prevención a través de la mínima manipulación durante la recuperación quirúrgica del neonato.

Comunicación

El neonato se encuentra activo a los estímulos externos auditivos y táctiles, se mantiene organizado y presenta llanto ocasional. La visita es realizada por los padres y abuelos, se observa madre temerosa y con dificultad para expresar sus ideas. Se identifica que esta necesidad está en una Independencia nivel 2.

·             Diagnóstico de bienestar

Independencia en la necesidad de comunicación m/p responde a estimulo táctil y auditivo, llanto vigoroso.

Objetivo El neonato lograra mantener la independencia de la comunicación mediante la proporción de confort.

Creencias y valores

El padre refiere no pertenecer a ninguna religión, pero en su país de procedencia se preocupan mucho por la espiritualidad lo que planea enseñarle a su hija los valores y creencias chinos, sin dar más detalles de sus costumbres. Menciona que por el momento sus creencias no interfieren en los cuidados y manejo de la salud de su bebé. Se identifica que esta necesidad está en una Independencia nivel 1.

·             Diagnóstico de riesgo

Riesgo de alteración de valores y creencias r/c proceso de salud-enfermedad.

Objetivo Disminuir la probable alteración de valores y creencias mediante el apego materno en cuanto sea posible

Trabajar para realizarse

Por referencia del padre, se menciona que fue un embarazo planeado y deseado por la pareja, las condiciones han afectado el vínculo del binomio principalmente por la hospitalización de la madre. Al recibir visita de la madre al quinto día de hospitalización de la RN, se observa el temor para cargar a su hija refiere tener miedo porque está muy pequeña, por lo que no se ha podido establecer contacto piel a piel, y tampoco se ha iniciado Lactancia Materna (LM), sin embargo, acepta proporcionar caricias a su hija. Se identifica que esta necesidad está en una Dependencia nivel 3.

·             Diagnóstico de Riesgo

Alteración de la necesidad de realización r/c falta de apego materno m/p la madre se muestra temerosa, con dificultad para expresar sus ideas, la madre refiere “tener miedo de cargarla porque está muy pequeña”.

Objetivo El neonato lograra sentirse realizado mediante el método mama canguro durante el turno matutino.

Recreación

En las visitas la RN recibe caricias constantes en manos y pies, no se ha logrado iniciar LM desde el momento del nacimiento, recibe estímulos auditivos y táctiles de manera positiva tanto por el personal como de su familia, al momento de los estímulos se eleva la FC a 175 lpm y desciende la SatO2 hasta 86%, se observa desorganización, movimientos voluntarios, e irritabilidad. Se le realiza aseo general de cara y genitales en donde se observa que es un aseo relajante ya que al término puede quedarse dormida al menos por 1 a 2 hora seguidas a pesar de las manipulaciones. Se identifica que esta necesidad está en una Dependencia nivel 3.

·             Diagnóstico real

Alteración de la necesidad de recreación r/c sobreestimulación al momento de los cuidados m/p eleva la FC a 175 lpm y desciende la SatO₂ hasta 86%, se observa desorganización, movimientos voluntarios, e irritabilidad.

Objetivo El neonato se mantendrá organizado con constantes vitales basales mediante la disminución de los estímulos realizados al momento de sus cuidados.

Aprendizaje

En cuanto a la RN, están presentes las capacidades, auditivas y táctiles ya que al momento de las estimulaciones se generan respuestas de manera espontánea, en cuanto a su motricidad se observa apertura de manos a la manipulación y ligera prensión plantar. Es capaz de transmitir emociones por medio del llanto, su aprendizaje se observa ligeramente limitado ya que permanece separada de sus padres. En cuanto a los padres, se identifica la necesidad de educación para la salud para los cuidados posteriores al egreso de la paciente, por lo que se brinda educación. Se identifica que esta necesidad esta en una Dependencia nivel 3.

·             Diagnóstico de riesgo

Riesgo de alteración de la necesidad de aprendizaje r/c aprendizaje limitado por deficiencia de conocimientos en cuanto a cuidados del neonato.

Objetivo Evitar la dependencia de la necesidad de aprendizaje, brindando educación a los familiares para los cuidados del neonato durante su estancia hospitalaria.

Plan de cuidados de necesidades más alteradas

1. Necesidad de comer y beber adecuadamente

2.           Necesidad de Oxigenación.

• Necesidad de evitar peligros.

4.           Necesidad de aprendizaje.

Ver tablas en: Anexos – Cuidado posoperatorio a un neonato con dependencia en la necesidad de comer y beber adecuadamente por discontinuidad esofágica, al final del artículo

Resultados

Las intervenciones de Enfermería de manera especializada hacen la diferencia en cuanto al cuidado del recién nacido prematuro, es por eso la importancia de mantener una actualización de conocimientos basándose en la mejor evidencia, para garantizar que los cuidados que se brindan darán mejores resultados, durante la recuperación de los pacientes.

Al llevar a cabo cada cuidado, basado en el modelo de Virginia Henderson con las 14 necesidades básicas, el neonato de este estudio de caso logró llegar a una independencia, lo que se refiere a un nivel óptimo de su autonomía para satisfacer sus necesidades básicas, de acuerdo a su edad, etapa de desarrollo, sexo, situación de vida y salud.

En este paciente la mayoría de las necesidades que se encontraban en una dependencia; haciendo referencia a que era incapaz de satisfacer algunas de sus necesidades; por falta de fuerza, conocimientos o voluntad, siendo la principal necesidad alterada la de comer y beber adecuadamente a causa de la discontinuidad esofágica.

Por el plan de atención establecido de manera paulatina se brindaron cuidados durante su estancia hospitalaria y finalmente de manera multidisciplinar y trabajo en equipo, se estableció un plan de alta logrando que la RN egresara a domicilio sin mayor repercusión para la vida.

Discusión

La metodología de un estudio de caso está diseñada para aquellos investigadores que desean profundizar el estudio de una situación determinada en particular, esto nos permite tener una visión real de las diferentes respuestas humanas que pueden existir, ya que cada individuo responde de manera distinta, es por ello la complejidad de estandarizar el cuidado, sin embargo gracias al uso de los modelos teóricos se tiene como guía fundamental a la hora de llevar a cabo los cuidados de Enfermería mediante el Proceso Enfermero.

La Atresia Esofágica como muchas otras malformaciones, requiere de atención en áreas especializadas sobre todo si se tiene a un recién nacido prematuro, a lo largo de los años se ha logrado estandarizar un manejo para la detección oportuna, diagnóstico y tratamiento, sin embargo, aún se sigue estudiando cuales son los mejores cuidados para estos recién nacidos durante su estancia hospitalaria, y así disminuir la morbilidad de este defecto congénito.

En este sentido, la toracoscopia es una estrategia quirúrgica que ofrece beneficios importantes en la recuperación pronta del paciente, convirtiéndose así en una técnica a la que cada vez se recurrirá con mayor frecuencia. Uno de los beneficios y quizá de los más importantes es que es menos invasiva y el dolor es más fácil controlarlo, tal como ocurrió en este estudio de caso.

Sobre los cuidados posoperatorios, acorde a la bibliografía consultada se identifica la importancia del cuidado de la sonda transanastomótica, no recolocarla en caso de desplazamiento, así como evitar la manipulación excesiva de la misma, se recalca también la importancia de tener especial cuidado en el manejo del cuello evitando la extensión brusca. De acuerdo con la información obtenida, se identifica que pueden existir varias complicaciones a largo plazo, sin embargo se espera que no exista ninguna al haber brindado lo cuidados necesarios.

Conclusiones

La aplicación del Proceso de Atención de Enfermería facilitó la valoración de necesidades y problemas específicos, así como la interpretación de signos clínicos dentro de un contexto particular, cuya finalidad fue proporcionar Atención, cuidado de alta calidad, con alto sentido humano en mejora del estado de salud y calidad de vida en el Neonato. Se brindaron cuidados de Enfermería basados en evidencia científica ya que se proporciona calidad en la atención.

En el presente estudio de caso se llevó un seguimiento del Neonato y su familia otorgando el apoyo integral de nuestros cuidados personalizados, donde se cumplen el 80% de los objetivos establecidos tanto del estudio como de cada diagnóstico realizado, se otorgaron las herramientas necesarias de la continuidad de los cuidados de su bebé y se proporcionaron conocimientos necesarios para que los padres aprendieran sobre el cuidado correcto de su bebé en casa mediante un plan de alta, ya que existe evidencia en cuanto al manejo intrahospitalario de los recién nacidos pero no se ha descrito aun las recomendaciones para el cuidado posterior a su egreso o si existen posibles complicaciones futuras.

Anexos – Cuidado posoperatorio a un neonato con dependencia en la necesidad de comer y beber adecuadamente por discontinuidad esofágica.pdf

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