Criterios de hipertensión portal por ecografía. Presentación de un caso clínico de un paciente con derivaciones portosistémicas

Incluido en la revista Ocronos. Vol. VI. Nº 10–Octubre 2023. Pág. Inicial: Vol. VI; nº 10: 315

Autor principal (primer firmante): Daniel Andrés Bonilla Rodríguez

Fecha recepción: 02/10/2023

Fecha aceptación: 29/10/2023

Ref.: Ocronos. 2023;6(10): 315

https://doi.org/10.58842/NGJH4004

Integrantes:

Dra. Patricia Katherine Gutiérrez Inga, Dr. Cristian Augusto Estrada Negrón, Dra. Mariela Alexandra Bermúdez Franco, Dra. Kiara Fernanda Ronquillo Garcés, Dra. Katherine Estefanía Bajaña Moran.

Resumen

La hipertensión portal es una condición médica que implica un aumento de la presión en la vena porta y está estrechamente asociada con enfermedades hepáticas crónicas, como la cirrosis. La imagenología, en particular la ecografía, desempeña un papel fundamental en el diagnóstico de la hipertensión portal, ya que puede revelar criterios característicos como cambios en la morfología hepática, dilatación de la vena porta y flujo sanguíneo anómalo.

Sin embargo, la precisión de la ecografía puede variar según la etapa de la enfermedad y la existencia de derivaciones portosistémicas, que son conexiones anormales entre la vena porta y otras venas. La identificación temprana de estas derivaciones es crucial para prevenir complicaciones graves.

Por lo tanto, esta investigación tiene como objetivo analizar los criterios ecográficos de hipertensión portal en pacientes con derivaciones portosistémicas y evaluar su utilidad en el diagnóstico y seguimiento, considerando la variabilidad en los hallazgos según la enfermedad subyacente.

Este estudio busca mejorar la gestión clínica y el pronóstico de pacientes con hipertensión portal y derivaciones portosistémicas.

Palabras clave:

Hipertensión portal, Ecografía hepática, Criterios ecográficos, Morfología hepática, Derivaciones portosistémicas, Vasos colaterales, Esplenomegalia, Trombosis portal, Ecografía Doppler.

Abstract

Portal hypertension is a medical condition involving increased pressure in the portal vein and is closely associated with chronic liver diseases, such as cirrhosis. Imaging, in particular ultrasound, plays a pivotal role in the diagnosis of portal hypertension, as it can reveal characteristic criteria such as changes in liver morphology, portal vein dilatation and abnormal blood flow. However, the accuracy of ultrasound may vary depending on the stage of the disease and the existence of portosystemic shunts, which are abnormal connections between the portal vein and other veins. Early identification of these shunts is crucial to prevent serious complications. Therefore, this research aims to analyse the ultrasound criteria for portal hypertension in patients with portosystemic shunts and to evaluate their usefulness in diagnosis and follow-up, considering the variability in findings according to the underlying disease. This study aims to improve the clinical management and prognosis of patients with portal hypertension and portosystemic shunts.

Key words:

Portal hypertension, Liver ultrasound, Ultrasound criteria, Liver morphology, Portosystemic shunts, Collateral vessels, Splenomegaly, Portal thrombosis, Doppler ultrasound.

Introducción

La hipertensión portal es una condición médica caracterizada por un aumento en la presión dentro de la vena porta, que es la vena que transporta la sangre desde los órganos abdominales hacia el hígado. Esta condición puede ser causada por diversas enfermedades hepáticas crónicas como cirrosis, hepatitis crónica, obstrucción de la vena porta, entre otras. La hipertensión portal es un problema de salud importante en la medicina interna, ya que puede llevar a complicaciones graves como varices esofágicas, ascitis y encefalopatía hepática (1,2).

La imagenología desempeña un papel fundamental en el diagnóstico y seguimiento de los pacientes con hipertensión portal. La ecografía es una técnica ampliamente utilizada en la evaluación de esta condición, ya que es no invasiva, segura y fácil de realizar. La ecografía permite visualizar directamente el hígado y otros órganos abdominales, así como valorar el flujo sanguíneo en la vena porta y sus ramificaciones (3,4).

El diagnóstico de hipertensión portal por ecografía se basa en la presencia de criterios característicos, que incluyen cambios en la morfología y tamaño del hígado, dilatación de la vena porta y sus ramificaciones, y aumento de la velocidad del flujo sanguíneo en la vena porta. Estos criterios son importantes para confirmar el diagnóstico de hipertensión portal y también para evaluar la gravedad de la enfermedad y el riesgo de complicaciones (5).

Sin embargo, en algunos casos, la hipertensión portal puede estar asociada con derivaciones vasculares portosistémicas, que son conexiones anormales entre la vena porta y otras venas del sistema venoso sistémico. Estas derivaciones suelen desarrollarse como una respuesta compensatoria al aumento de la presión en la vena porta y pueden variar en tamaño y localización (8).

El objetivo de este estudio es analizar los criterios ecográficos de hipertensión portal en pacientes con derivaciones portosistémicas y evaluar la utilidad de la ecografía en el diagnóstico y seguimiento de estos pacientes. Pretendemos investigar si existen diferencias en los hallazgos ecográficos entre pacientes con hipertensión portal con y sin derivaciones portosistémicas, y si estos hallazgos pueden ayudar a identificar la presencia y localización de estas derivaciones.

La importancia de este estudio radica en la necesidad de mejorar el diagnóstico y manejo de los pacientes con hipertensión portal y derivaciones portosistémicas. La identificación temprana de estas derivaciones es fundamental, ya que pueden estar asociadas con un mayor riesgo de complicaciones como la encefalopatía hepática y el sangrado por varices esofágicas.

Además, un adecuado seguimiento de estos pacientes puede permitir una intervención terapéutica oportuna, como la embolización de las derivaciones, con el fin de prevenir o reducir las complicaciones relacionadas con la hipertensión portal.

Caso clínico

Inicio de atención y motivo: melenas. 

Datos de filiación

Paciente masculino de 67 años, mestizo, de religión católico, nivel de instrucción primaria, estado civil viudo, procedente de región rural. Ocupación: agricultor.

Grupo sanguíneo: O RH positivo.   

Antecedentes patológicos personales: hipertensión arterial, diabetes mellitus.

Antecedentes quirúrgicos: no refiere.

Antecedentes patológicos familiares: padre hipertenso, cáncer de hígado.

Alergias o reacción adversa a medicamentos: no refiere

Hábitos tóxicos: alcohol por 40 años.

Enfermedad actual 

Paciente masculino de 67 años con antecedentes descritos, acude a centro hospitalario por presentar un cuadro clínico de 1 día de evolución, caracterizado por melenas, y hematemesis de gran cantidad, no refiere dolor gastrointestinal, además refiere astenia, y palpitaciones.

Signos vitales: frecuencia cardiaca (FC) 112 latidos por minuto (lpm), tensión arterial (TA) 80/60 mmHg, saturación de oxígeno 95%, temperatura 36.5ºC

Laboratorio de ingreso  

Glóbulos blancos: 9.03 x10/ul, Neutrófilos: 56.57 x10/ul, hemoglobina (Hgb) 6.5 g/dl, hematocrito (Hto) 22,3%, PCR: 1.40 mg/l, Urea: 40.03 mg/dl, Creatinina: 0.9 mg/dl, TGO: 67 u/l, TGP: 59 u/l, Procalcitonina 1 ng/dl

Electrocardiograma (EKG): taquicardia sinusal

Radiografía (Rx) de tórax: sin alteraciones pleuroparenquimatosas.

VEDA clasificación BAVENO II Mayor de 5 mm no desaparece con la insuflación, ocupa mayor de 1/3 de la luz. Sangrante se realiza veda diagnóstica y terapéutica.

Ecografía abdominal superior: Hígado cirrótico, esplenomegalia, ascitis, derivaciones portosistémicas esplénicas. Vena porta y esplénica dilatada.

Fig. A vena esplénica de 9 mm. B, vena porta 14 mm

Fig. A, B Ascitis, hígado cirrótico y esplenomegalia.

Ver imágenes en Anexos – Criterios de hipertensión portal por ecografía. Caso clínico de un paciente con derivaciones portosistémicas, al final del artículo

Discusión

La hipertensión portal es una complicación común de algunas enfermedades hepáticas crónicas, como la cirrosis, y se caracteriza por un aumento en la presión del sistema venoso portal. El diagnóstico temprano de la hipertensión portal es crucial, ya que puede llevar a complicaciones graves, como varices esofágicas o hemorragias.

La ecografía es una herramienta ampliamente utilizada en el diagnóstico de la hipertensión portal, ya que es no invasiva, altamente accesible y puede proporcionar información detallada sobre la anatomía y función vascular hepática. A continuación, se detallan los criterios utilizados en la ecografía para diagnosticar la hipertensión portal (5,7,9).

Uno de los criterios más importantes es la medición del diámetro de la vena porta. Un diámetro superior a 13 mm se considera un hallazgo sugestivo de hipertensión portal. Sin embargo, es importante tener en cuenta que otros factores, como la obesidad, pueden influir en esta medida. Otro criterio utilizado es la presencia de flujo revertido en la vena porta. Normalmente, el flujo sanguíneo en la vena porta es hepatopético, es decir, desde la periferia hacia el hígado. En la hipertensión portal, el flujo puede invertirse, lo que se conoce como flujo hepatofugal. Este hallazgo es altamente sugestivo de hipertensión portal (6,9,10).

Además, se pueden observar cambios en la morfología de la vena porta en pacientes con hipertensión portal. Esto puede incluir ensanchamiento del lumen, tortuosidad o dilatación de vasos colaterales. La ecografía también puede ser útil para evaluar la presencia de esplenomegalia, que es común en la hipertensión portal. La esplenomegalia se define como un diámetro del bazo superior a 12 cm. La visualización directa de colaterales portosistémicas, como venas gonadales dilatadas, también es un hallazgo sugestivo de hipertensión portal (10,11).

Sin embargo, es importante tener en cuenta que la ecografía tiene limitaciones en el diagnóstico de la hipertensión portal, especialmente en pacientes con enfermedades hepáticas tempranas. La sensibilidad de la ecografía en la detección de la hipertensión portal varía ampliamente en estudios previos, pero se estima que es alrededor del 70-80%. Esto significa que la ecografía puede perder casos tempranos de hipertensión portal. La especificidad de la ecografía en el diagnóstico de la hipertensión portal es alta, con valores informados de alrededor del 90%. Esto significa que la mayoría de las veces, cuando la ecografía muestra signos de hipertensión portal, realmente es un caso de hipertensión portal. Sin embargo, es posible que haya falsos positivos en algunos casos (12,13).

En cuanto a la precisión de la ecografía, es difícil de determinar debido a la falta de estándares de referencia aceptados para el diagnóstico de la hipertensión portal. Sin embargo, varios estudios han demostrado que la ecografía es una herramienta útil en el diagnóstico de la hipertensión portal, especialmente cuando se combina con otros métodos de imagen, como la elastografía hepática (14).

Existen numerosos estudios previos que han investigado los criterios de hipertensión portal por ecografía. Por ejemplo, en un artículo realizado por Rosa Gilabert en el 2003, en el cual se evaluó la utilidad de la ecografía doppler en el diagnóstico de hipertensión portal en pacientes con enfermedad hepática crónica. Los resultados mostraron que los cambios en el flujo sanguíneo portal, como la inversión del flujo de la vena porta y el aumento del flujo colateral, se correlacionaban con la presencia de hipertensión portal.

Estos hallazgos fueron confirmados por otros estudios posteriores, los cuales también demostraron que la ecografía doppler es una técnica útil para el diagnóstico y el seguimiento de la hipertensión portal (6,7).

En cuanto a las derivaciones portosistémicas, se han propuesto diferentes clasificaciones y criterios de diagnóstico. Por ejemplo, en un estudio se propuso la clasificación de las derivaciones portosistémicas en función de su localización anatómica, la presencia de hepatopatía subyacente y la presencia de sangrado. Esta clasificación permitió una mejor comprensión de las características clínicas y radiológicas de las derivaciones portosistémicas, lo que a su vez facilitó el manejo y el tratamiento de los pacientes.

Otro estudio propuso un conjunto de criterios de diagnóstico para las derivaciones portosistémicas, los cuales incluían la presencia de dilatación de vasos colaterales en la ecografía, la ausencia de trombosis en la vena porta y la presencia de sangrado digestivo. Estos criterios demostraron ser útiles en la detección y el diagnóstico de las derivaciones portosistémicas en pacientes con hipertensión portal (15,16).

Es importante destacar que los criterios de diagnóstico de hipertensión portal por ecografía y la presencia de derivaciones portosistémicas pueden variar en función de la enfermedad subyacente. Por ejemplo, en pacientes con cirrosis hepática, los criterios de diagnóstico pueden incluir la presencia de ascitis, esplenomegalia, dilatación de los vasos portales y esofagogastropatía. Por otro lado, en pacientes con trombosis portal, los criterios de diagnóstico pueden incluir la presencia de trombosis en la vena porta y la presencia de colaterales venosas. Por lo tanto, es fundamental tener en cuenta la enfermedad subyacente al interpretar los hallazgos de la ecografía en relación con la hipertensión portal y las derivaciones portosistémicas (17,18).

Conclusión

En conclusión, la hipertensión portal emerge como una entidad médica de considerable relevancia en el campo de la medicina interna, y su diagnóstico se apoya fundamentalmente en técnicas de imagenología, destacando la ecografía como una herramienta esencial. Los criterios ecográficos establecidos para evaluar la hipertensión portal han demostrado su utilidad en la evaluación de pacientes con esta afección. No obstante, su aplicabilidad en presencia de derivaciones portosistémicas plantea interrogantes que este estudio se ha propuesto resolver.

A través del análisis meticuloso de estos criterios en pacientes con derivaciones portosistémicas, esta investigación busca enriquecer el conocimiento actual sobre el diagnóstico y seguimiento de esta población clínica particular. Los hallazgos de este estudio tienen el potencial de mejorar significativamente la atención y el manejo de pacientes con hipertensión portal y derivaciones portosistémicas, permitiendo una detección más precisa de esta complicación y una intervención terapéutica oportuna para prevenir las graves consecuencias asociadas a esta patología.

Anexos – Criterios de hipertensión portal por ecografía. Caso clínico de un paciente con derivaciones portosistémicas.pdf

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