Contenido inusual de saco herniario, reporte de caso y revisión de la literatura

Incluido en la revista Ocronos. Vol. VI. Nº 12–Diciembre 2023. Pág. Inicial: Vol. VI; nº 12: 350.9

Autor principal (primer firmante): José Alfonso Martínez Romero

Fecha recepción: 17/12/2023

Fecha aceptación: 21/12/2023

Ref.: Ocronos. 2023;6(12): 350.9

https://doi.org/10.58842/OPLG2781

Autores:

Dr. Martínez-Romero José Alfonso. Departamento de Cirugía General Hospital “Unidad Médica de Alta Especialidad 71 Torreón, Coahuila”, México. /

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Dra. Montenegro-Jiménez Carolina Departamento de Cirugía General Hospital “Unidad Médica de Alta Especialidad 71 Torreón, Coahuila”, México /

Dra. Morales Huerta Mabely, Residente de primer año de Cirugía General. Hospital General de Zona N.1 Durango, Dgo. /

Dra. Flores-García, Alba Elda Residente de Cirugía General CMN Manuel Avila Camacho, Puebla, Puebla /

Dr. Reyes Monje Roberto Gabriel, Residente de Cirugía General CMN Manuel Avila Camacho, Puebla, Puebla /

Dr. Ramírez Vázquez José Luis, Residente de Cirugía General CMN Manuel Avila Camacho, Puebla, Puebla

Resumen

Cuando se encuentra una hernia inguinal su presentación puede variar dependiendo del tiempo de evolución, tamaño y contenido del defecto herniario.

Se presenta el caso de un masculino de 45 años de edad con 24 meses de evolución con presencia de defecto herniario en región inguinal derecha, con estudios de imagen sin anormalidad, se realiza plastia inguinal, la cual requirió abordaje en línea media por hallazgo epiplón isquémico, requiriendo omentectomía parcial por el compromiso vascular y no viabilidad posterior a su liberación, tras su intervención quirúrgica y buena evolución en el postoperatorio se decide egreso del paciente.

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Esta patología es poco frecuente, con escaso reporte en la literatura, su diagnóstico es un reto y la resolución depende de la complicación agregada, comorbilidades del paciente, en este caso con adecuada evolución con el manejo quirúrgico realizado. Se debe de tener en cuenta el descartar algún contenido inusual dentro del saco herniario y mejorar la morbilidad con respecto a la evolución del paciente.

Palabras clave: hernia inguinal, herniorrafía, ultrasonido abdominal, epiplón

Introducción

Las hernias raras de pared abdominal se denominan así por lo infrecuente de su presentación y por el contenido inusual de su saco. Las hernias son una razón común para que los médicos de atención primaria deriven pacientes para tratamiento quirúrgico. Hay muchos tipos diferentes de hernias y la mayoría ocurre en el abdomen o la ingle.

El término hernia inguinal comprende tres tipos de hernias según la ubicación relativa al triángulo inguinal: inguinal directa, inguinal indirecta y femoral (1,2).

Los factores de riesgo de hernia inguinal incluyen: antecedentes familiares, hernia contralateral previa, sexo masculino, edad, metabolismo anormal del colágeno, prostatectomía e índice de masa corporal bajo. En el caso de tener recurrencia los factores de recurrencia incluyen técnicas quirúrgicas deficientes, volúmenes quirúrgicos bajos, inexperiencia quirúrgica y anestesia local.

Estos deben tenerse en cuenta al tratar a pacientes con hernia inguinal con algún contenido fuera de lo habitual como en este caso (3).

El diagnóstico puede confirmarse únicamente mediante examen físico en la gran mayoría de los pacientes con signos y síntomas apropiados. En raras ocasiones, es necesaria una ecografía. Con menos frecuencia aún, puede ser necesaria una resonancia magnética o una tomografía computarizada dinámica o una herniografía (5,6).

Los pacientes con una hernia inguinal pueden formar un bulto en la ingle que aumenta progresivamente con el tiempo. La mayoría de los pacientes con hernias inguinales refieren dolor o malestar vago, pero hasta un tercio de los pacientes no presentan síntomas. Los síntomas pueden empeorar al ponerse de pie, hacer esfuerzo, levantar objetos o toser.

Estos movimientos aumentan la presión intraabdominal, lo que hace que el contenido intraabdominal sea empujado a través de un defecto herniario (7).

El cirujano general debe saber cómo proceder al enfrentarse a hernias de este tipo. Dentro de esta clasificación se incluyen las hernias de Amyand, de Garengeot, de Littre, de Petit, de Grynfeltt-Lesgaft, de Richter, de Spiegel y la hernia en pantalón (8).

Presentación del caso

Masculino 45 años de edad que acude a valoración por presencia de defecto herniario en región inguinal derecha de 24 meses de evolución, el cual había presentado dolor intermitente de tipo urente a la realización de esfuerzos, sin algún signo o síntoma agregado.

A la exploración física defecto herniario en región inguinal derecha de 6 cm x 5 cm x 4 cm en sus diámetros longitudinal, transversal y altitud, aumento de volumen con maniobra de Valsalva, doloroso a la manipulación 4/10 en escala ENA, sin cambios de coloración o irradiación; niega nausea, vómito, alteración del hábito intestinal o fiebre.

El ultrasonido como método de abordaje con reporte de maniobra de Valsalva se observa formación de saco herniario de aproximadamente 4 x 5 cm el cual es reductible y sin datos de compromiso vascular, concluyendo defecto herniario inguinal derecha, reductible no complicada.

Tras completar protocolo quirúrgico se realiza intervención quirúrgica, a base de plastia inguinal abierta con abordaje en región inguinal derecha.

Disección por planos, hasta identificar aponeurosis de oblicuo externo. Se identifica saco herniario, tras su apertura se visualiza epiplón con cambio de coloración, adherencias Zhulke I y II, se realiza adherenciolisis, se exterioriza de epiplón de manera parcial, con visualización de compromiso vascular de epiplón que permanecía intraabdominal.

Se realiza plastia inguinal con técnica de Lichtenstein, colocación de malla de polipropileno y fijación con sutura de ácido poliglicólico de 2/0.

Posterior a plastia se realiza laparotomía y disección por planos, tras abordaje de cavidad se identifica dos tercios de epiplón con torsión sobre su propio eje y compromiso vascular el cual no se remite a pesar de su liberación (figura 1).

Figura 1: epiplón presente en hernia inguinal el cual no pudo extraerse por vía inguinal con compromiso vascular sin recuperar coloración tras su liberación.

Ver: Anexos – Contenido inusual de saco herniario, reporte de caso y revisión de la literatura, al final del artículo

Se realiza omentectomía de tejido isquémico, cavidad abdominal sin patología visible. Tras verificar hemostasia, Se realiza cierre de incisión de línea media por planos, no se deja colocación de drenajes y se inicia la tolerancia de la vía oral al ingresar a piso. Paciente presenta adecuada evolución clínica y es egresado al segundo día postoperatorio.

Acude en 1 mes a consulta externa, para su vigilancia posquirúrgica. Se egresa del servicio para continuo control en su unidad familiar.

Discusión

En todo el mundo, más de 20 millones de pacientes se someten anualmente a reparación de hernia inguinal. Los diferentes enfoques, indicaciones de tratamiento y una importante variedad de técnicas para la reparación de la hernia inguinal justifican directrices para estandarizar la atención, minimizar las complicaciones y mejorar los resultados. (1,2)

Al abrir o explorar un saco herniario es posible encontrar un contenido inusual, inesperado o sorpresivo, que puede tener implicaciones quirúrgicas relevantes. En los sacos herniarios se han encontrado apendicitis epiploica, trompa de Falopio y ovario, vejiga urinaria, intususcepción del íleon terminal, útero atrofiado, metástasis de cáncer gástrico, absceso diverticular, fuga de un aneurisma aórtico abdominal, colon sigmoides, divertículo perforado del sigmoides, carcinoma colónico, carcinoma perforado del sigmoides, diverticulitis del colon transverso, granulomas tuberculosos, válvula de derivación ventrículo peritoneal, implantes gliales, 34 etc., las posibilidades son tan variadas como lo es el contenido abdominal. (3,4)

En el diagnóstico se debe comenzar con el paciente de pie y el médico sentado frente al paciente. Se debe inspeccionar la ingle para detectar un bulto evidente mediante maniobra de Valsalva. Una hernia indirecta suele tener forma piriforme: ancha en el escroto y estrecha en la mitad medial del ligamento inguinal.

Una hernia directa tiene forma globular sobre la mitad medial del ligamento inguinal y generalmente no ingresa al escroto. (5)

En caso de existir duda diagnostica o requerir una confirmación por otro estudio de imagen se puede considerar la resonancia magnética con maniobra de Valsalva si la sospecha clínica de una hernia inguinal es alta a pesar de los resultados negativos de la ecografía.

La resonancia magnética tiene una sensibilidad del 91%, una especificidad del 92%, un valor predictivo positivo del 95% y un valor predictivo negativo del 85%. La resonancia magnética es superior a la ecografía y la tomografía computarizada para diagnosticar hernias inguinales, particularmente hernias ocultas. (6,7)

La elección de la técnica quirúrgica para reparar una hernia inguinal depende de factores como la accesibilidad a la anestesia, la preferencia y capacitación del cirujano, la disponibilidad de malla, riesgo de infección de sitio quirúrgico, cavidad abdominal contaminada. Las intervenciones quirúrgicas se pueden clasificar como reparación abierta, reparación con y sin tensión y reparación laparoscópica. (8)

Aunque las técnicas sin malla han perdido popularidad, todavía son aceptables internacionalmente. Se recomiendan encarecidamente las técnicas con malla debido a las tasas de recurrencia más bajas en comparación con las técnicas sin malla. (9)

La reparación de la hernia depende de los hallazgos locorregionales, el estado general del paciente, en este caso al tratarse de un hallazgo no esperado en la cirugía, la carencia de equipo de laparoscopia, se modificó el abordaje, causando una mayor morbilidad, sin embargo, era una técnica necesaria con la finalidad de evitar complicaciones tempranas y tardías posterior a la cirugía. (10,11)

Conclusión

Se toma a la plastia inguinal como procedimiento rutinario y fácil; sin embargo, se puede llegar a complicarse significativamente debido a hallazgos inusuales en el transoperatorio. La toma de decisiones en este tipo de escenario pudiera ser desafiante incluso para cirujanos experimentados.

Los cirujanos deben estar preparados de que algo fuera de lo habitual puede ocurrir y deben estar preparados para la resolución definitiva al problema y un buen desenlace para el paciente.

Anexos – Contenido inusual de saco herniario, reporte de caso y revisión de la literatura.pdf

Bibliografía

  1. Shakil, A., Aparicio, K., Barta, E., & Munez, K. (2020). Inguinal Hernias: Diagnosis and Management. American family physician, 102(8), 487–492.
  2. Montgomery J, Dimick JB, Telem DA. Management of groin hernias in adults–2018. JAMA. 2018;320(10):1029-1030.
  3. González-Chávez, M. A., Huacuja-Blanco, R. R., López-Caballero, C., Lemus-Ramírez, R. I., Villegas-Tovar, E., Vélez-Pérez, F. M., … & Torres-Villalobos, G. M. (2018). Contenido inusual del saco herniario. Hernias raras o poco comunes. Médica Sur, 21(4), 177-181
  4. Itani KMF, Fitzgibbons R. Approach to groin hernias [published correction appears in JAMA Surg. 2019;154(6):569]. JAMA Surg. 2019;154(6):551-552.
  5. Tsalis, K., Symeonidis, S., Anestiadou, E., Bitsianis, S., Christidis, P., Loutzidou, L., Ouzounidis, N., Kotidis, E., Gemousakakis, G., & Angelopoulos, S. (2022). Amyand’s Hernia as a Random Finding in Acute Abdominal Pain and the Role of Thorough Investigation: a Case Report. Maedica, 17(3), 720–725.
  6. Miller J, Cho J, Michael MJ, et al. Role of imaging in the diagnosis of occult hernias. JAMA Surg. 2014;149(10):1077-1080.
  7. Kraft BM, Kolb H, Kuckuk B, et al. Diagnosis and classification of inguinal hernias. Surg Endosc. 2003;17(12):2021-2024.
  8. Ivanschuk G, Cesmebasi A, Sorenson EP et al (2014) Hernia de Amyand: una revisión. Med Sci Monit 20:140–146
  9. Losanoff JE, Basson MD (2008) Hernia de Amyand: una clasificación para mejorar el manejo. Hernia 12:325–326
  10. Amid PK, Lichtenstein IL. Long-term result and current status of the Lichtenstein open tension-free hernioplasty. Hernia. 1998;2:89-94.
  11. Tolver MA, Strandfelt P, Forsberg G, et al. Determinants of a short convalescence after laparoscopic transabdominal preperitoneal inguinal hernia repair. Surgery. 2012;151(4):556-563