https://doi.org/10.58842/IUEY6696
Incluido en la revista Ocronos. Vol. VI. Nº 9–Septiembre 2023. Pág. Inicial: Vol. VI; nº9: 163
Autor principal (primer firmante): Tania Rosa Vázquez Roa
Fecha recepción: 26 de junio, 2023
Fecha aceptación: 12 de septiembre, 2023
Ref.: Ocronos. 2023;6(9) 163
Autores:
- Tania Rosa Vázquez Roa
- Diana Sureima Vásquez Sotelo
Resumen
La infección por COVID-19 desencadena una cascada inflamatoria importante, en la que uno de los órganos blanco es el pulmón, dejando secuelas que impactaran en la capacidad aeróbica del paciente.
De acuerdo con la alerta ante complicaciones por COVID emitida por la OPS, se conoce que 40% presentan síntomas moderados correspondientes insuficiencia respiratoria, síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA).
Lo comentado previamente corrobora la importancia de estimar el consumo de oxígeno en estos pacientes previo al inicio de un tratamiento de rehabilitación que impacten en la calidad de vida y pronóstico del paciente.
Se revisaron 58 artículos en los cuales se aplicaron y/o analizaron los resultados de las pruebas; Chester Step Test (prueba de paso), Six Minute Test Walk (6MW), Shuttle Walking Test (caminata de carga progresiva), Prueba En Banco De Astrand.
Se concluyó que la aplicación y seguimiento de un programa de rehabilitación cardiopulmonar es seguro y se demostraron mejoras en la capacidad aeróbica y en síntomas como la disnea y fatiga.
Summary
COVID-19 infection triggers an important inflammatory cascade, in which one of the target organs is the lung, leaving sequelae that will impact the patient’s aerobic capacity.
According to the alert for COVID complications issued by PAHO, it is known that 40% have moderate symptoms corresponding to respiratory failure, acute respiratory distréss syndrome (ARDS).
The previously commented corroborates the importance of estimating oxygen consumption in these patients prior to the start of a rehabilitation treatment that impacts the patient’s quality of life and prognosis. 58 articles were reviewed in which the results of the tests were applied and/or analyzed; Chester Step Test, Six Minute Test Walk (6MW), Shuttle Walking Test, Astrand Bench Test.
It was concluded that the application and monitoring of a cardiopulmonary rehabilitation program is safe and improvements in aerobic capacity and symptoms such as dyspnea and fatigue were demonstrated.
Palabras clave: Pruebas clínicas, consumo de oxígeno, esfuerzo sub máximo, COVID-19 moderado
Keywords: Clinical trials, oxygen consumption, submaximal exertion, moderate COVID-19
Introducción
El estudio de la función cardiopulmonar se basa en un amplio espectro de factores, el ejemplo más claro es la infección causada por SARS-CoV-2, ya que es bien conocido que en algunos individuos desencadena una cascada inflamatoria importante, en la que uno de los órganos blanco es el pulmón, dejando secuelas que impactaran en la capacidad aeróbica del paciente.
De acuerdo con la alerta ante complicaciones por COVID 19, emitida por la OPS, se conoce que 40% de los pacientes presentan síntomas moderados correspondientes a una neumonía, 15% desarrolla neumonía severa requiriendo soporte de oxígeno y 5% desarrolla un cuadro clínico crítico con una o más complicaciones como insuficiencia respiratoria, Síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), tromboembolismo, etc.
Así como las complicaciones asociadas al reposo prolongado.
En algunos pacientes existe un cuadro en el que describe fatiga persistente, opresión torácica, febrícula y/o sensación de dificultad respiratoria, similar a lo observado en enfermedades intersticiales crónicas.
Esta sintomatología persistente por más de 30 días, donde los pacientes la mayoría del tiempo presentan saturación normal en reposo; lo que llama la atención es que dicha saturación decrece con en el esfuerzo.
Los pacientes que desarrollaron un cuadro clínico grave de COVID-19 tienen como principal secuela el desarrollo de fibrosis pulmonar.
Durante la fase aguda de la infección por SARS-CoV-2, el daño pulmonar causa edema, desprendimiento alveolar de células epiteliales y depósito de material hialino en las membranas alveolares.
Durante la etapa final, entre la sexta y octava semanas, el tejido pulmonar se vuelve fibrótico (Romo DKJ, 2020).
Todo lo comentado previamente corrobora la importancia de estimar el consumo de oxígeno en estos pacientes previo al inicio de un tratamiento de rehabilitación que impacten en la calidad de vida y pronóstico del paciente.
Resultados
La búsqueda de la literatura arrojó un total de 244 artículos analizados por título y resumen; del total se excluyeron 186 artículos que no incluían el análisis o aplicación de las pruebas o únicamente mencionaban dichas pruebas en el desarrollo de su investigación.
Para cumplir con nuestros objetivos solo se incluyeron estudios que analizaron la calidad de las pruebas clínicas o que evaluaron su aplicación, por lo que se eliminaron 128 estudios.
Se revisaron 58 artículos en los cuales se aplicaron y/o analizaron los resultados de las pruebas, de los cuales, solo en 19 la base del análisis o comparativa fue en patologías cardiopulmonares y únicamente en 2 estudios se incluyeron sujetos con secuelas posCOVID-19.
Todos los artículos analizados fueron publicados en inglés.
Las pruebas que se lograron identificar fueron Chester Step Test (prueba de paso), Six Minute Test Walk (6MW), Shuttle Walking Test (caminata de carga progresiva), Prueba En Banco De Astrand. Las características de las pruebas se mencionan en la tabla 2.
Tabla 2. Descripción de pruebas clínicas para la estimación de consumo de oxígeno-VO:
Pruebas clínicas para la estimación de consumo de oxígeno-VO2
Estudio – Descripción de la prueba
- Chester Step Test (Prueba De Escalón)
Prueba de ejercicio continuo sub máximo de intensidad incremental, consiste en subir y bajar un escalón de acuerdo con un ritmo generado por una señal sonora grabada.
La estimación del VO2 máx.
Fue realizada en el normograma ad-hoc de acuerdo con lo publicado, mediante el trazado de una recta que une los puntos de la FC media en cada nivel del test, la cual, se proyecta hacia la FC máx. teórica desde donde se predice el VO2 máx. (mL/kg/min). (Gochicoa-Rangel L. , 2015)
Para estimar el VO2 máx. se realiza la fórmula: VO₂ (mL/Kg/mLO2)= W Horizontal + W vertical W horizontal=0.35 x Número de veces que sube el escalón en un minuto.
W vertical = altura del escalón x como hace el examen el paciente.
Como hace el examen el paciente, depende de cuando el evaluador cuenta el esfuerzo realizado por el paciente: 2,4 = subiendo o bajando el escalón, 1,8 = solo subiendo, 0,6 = solo bajando. (Gochicoa-Rangel L. , 2015)
- Six Minute Test Walk (6MW)
El propósito de la prueba de caminata de seis minutos (PC6M) es medir la distancia máxima que un individuo puede recorrer durante un período de seis minutos caminando tan rápido como le sea posible; se lleva a cabo en un corredor con longitud de 30 metros, de superficie plana, preferentemente en interiores y evitando el tránsito de personas ajenas a la prueba.
Para determinar el VO2 máx. se realiza a través de la fórmula del Colegio Americano de Medicina del Deporte (ACSM), la cual es utilizada en pacientes que caminan con una intensidad de 50 a 100 metros por minuto, o a través de la fórmula de ACSM modificada la cual es utilizada en pacientes que caminan con una intensidad entre 100 y 130 metros por minuto:
Fórmula de ACSM: VO2 máx.: 0,1 ml/Kg/min (distancia / tiempo) + 3,5 ml/Kg/min
Fórmula de ACSM modificada: VO2 máx.: 0,15 ml/Kg/min (distancia / tiempo) + 3,5 ml/Kg/min
(Jaime Vásquez-Gómez, 2018)
- Shuttle Test (Caminata De Carga Progresiva)
Es una prueba de tipo incremental, progresiva hasta máxima capacidad del individuo.
En la prueba se le indica la velocidad de marcha al paciente a lo largo de un corredor (10 m) mediante una señal sonora y la velocidad se incrementa cada minuto hasta 12 niveles de velocidad.
(Elías Hernández MT O. R., 2010)
Este test consta de 12 niveles, cada nivel dura un minuto.
Al iniciar la caminata la velocidad es de 0.5 m/s y cada nivel se incrementa 0.17 m/s, hasta alcanzar el 12 nivel en donde la velocidad será de 2.37 m/s.
Cálculo del Volumen Máximo de Oxigeno VO2 máximo = 5,857 x Velocidad (Km/h) – 19,458 (Elías Hernández MT O. R., 2010)
- Prueba En Banco De Astrand
Se utiliza un banco de 40 cm para hombres de más de 1,50 m de estatura y de 33 cm para mujeres y hombres de menos de 1,50 m, el individuo debe subir y bajar en el banco a una cadencia de 22,5 subidas por minuto.
Se debe realizar medida de la FC al finalizar la prueba y se debe realizar la medida del VO2 máx. a través del nomograma de Astrand-Ryhming. (Angélica María García García, 2016)
- Test De Cooper
La prueba consiste en cubrir la mayor distancia posible en 12 minutos, este aspecto debe quedar muy claro para el ejecutante «cubrir la mayor distancia posible».
Cuando la Condición Física del sujeto no le permita realizar los 12 minutos corriendo, es posible alternar la carrera con el andar. ¡CORRER y ANDAR!, pero no se puede parar. La fórmula para calcular el VO2 máx. es la siguiente: VO₂ máx. = (22,351 x distancia en km) -11,288.
Si multiplicamos por el peso del paciente tendremos el VO2 total que consume por minuto. (Angélica María García García, 2016)
- Test De Rockport O Test De Milla
La prueba de Rockport solo requiere que el participante camine la distancia de una milla lo más rápido posible.
La frecuencia cardiaca de los participantes debe, como mínimo, subir a 120 latidos/minuto al finalizar la prueba.
Se estimará la capacidad aeróbica sobre la base de las variables; edad, género y tiempo transcurrido durante la milla y la frecuencia cardiaca alcanzada al finalizar la prueba. (Angélica María García García, 2016)
Para estos propósitos, se ha desarrollado una ecuación de regresión, de manera que se pueda estimar la tolerancia aeróbica o consumo de oxígeno máximo (mL · kg-1 · min-1).
VO2 máx. (mL • kg-1 • min-1) 132.6 – (0.17 x MC) – (0.39 x Edad) + (6.31 x G)- (3.27 x T) – (0.156 x FC)
- Test De George Fisher
Su ejecución consiste en colocar al ejecutante en posición de salida alta, y al oír la señal se deberá recorrer una distancia de 2400 metros en el menor tiempo posible. (Sung Hyun Hong, 2019)
VO2 máx. =100,5+(8,344xS)-(0,1636xPc)-(1,438xT)-(0,1928xFC)
Pc= Peso corporal / S=Sexo (0=mujeres y 1=hombres) / T=Tiempo de prueba en minutos y valor decimal / FC=Frecuencia cardíaca por minuto.
- Test De Course Navette
El sujeto deberá desplazarse de un punto a otro situado a 20 m.
Realizando un cambio de sentido al ritmo marcado por la grabación de audio, esta señal sonora irá acelerándose.
El sujeto debe realizar la prueba hasta que ya no consiga completar la distancia en el tiempo marcado por esas señales.
Para determinar el VO2 se tendrá en cuenta la última serie que se pudo completar, resultando de ahí la velocidad obtenida, una vez obtengamos este dato se aplicará la siguiente ecuación:
VO2 Max = 5,857 x Velocidad (Km/h) – 19,458 y comparar con graficas estandarizadas. (GastónCésarGarcía, 2014)
De los artículos filtrados 4 correspondieron a ensayos clínicos, 4 a revisiones sistemáticas, 2 a cohortes, 6 a ensayos clínicos aleatorizados y 3 a metaanálisis.
El nivel de evidencia de cada uno de los artículos se analizó con base a las recomendaciones de SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network), GRADE (por su acrónimo en inglés:
“Grades of Recommendation, Assessment, Development, and Evaluation”) y por la adaptación del NICE (National Institute For Health And Care Excellence) de los niveles de evidencia del Oxford Centre for Evidence Based Medicine y del Centre for Reviews and Dissemination.
Del total, 6 tuvieron un grado de recomendación A, con un nivel de evidencia 1 a (2) y 1b (4); 8 con recomendación B y nivel de evidencia 2b (6) y 3b (2); 2 cumplieron con calidad alta basado en el sistema de recomendación GRADE y 3 con un nivel de evidencia 1+ (grado de recomendación A).
La prueba de Six Minute Walk (6MW) se aplicó en al menos 1 estudio en sujetos posCOVID-19, con una n de 87 pacientes, ninguno tenía antecedente de enfermedad cardiopulmonar subyacente y se incluyeron casos desde leves a graves.
La determinación de la capacidad aeróbica se realizó sin inconvenientes y se identificaron cifras menores en el grupo de pacientes con neumonía grave (8%); así mismo, se identificó que la edad y peso mayores tuvieron impacto sobre los resultados y en este estudio coincidió que los sujetos con neumonía grave fueron los de más edad y peso.
En otros estudios se analizó la calidad de la prueba en cuanto a replicabilidad y se encontró una excelente fiabilidad interobservador en evaluaciones repetidas para la determinación de la capacidad aeróbica, posterior a un programa de rehabilitación cardiopulmonar intradomiciliario.
Los resultados obtenidos fueron alentadores con un incremento de 41 metros en la distancia recorrida a los 3 meses posterior al inicio de tratamiento.
El Chester Step Test es una prueba confiable, válida y clínicamente aplicable para la determinación de la capacidad aeróbica en adultos en edad laboral.
En los estudios analizados se encontró que no hay efecto de aprendizaje entre prueba y prueba por parte del sujeto al que se le realiza la prueba, ya que los resultados se mantuvieron estables.
En uno de los estudios incluidos en este trabajo se analizó la capacidad aeróbica posterior a un programa de rehabilitación pulmonar en sujetos con afección cardiopulmonar y se demostró una mejoría detectable de 119 segundos en promedio, entre el inicio y el fin del tratamiento.
A pesar de que el 6MW es la prueba que más se aplica para la determinación de la capacidad aeróbica de forma submáxima, durante la búsqueda se identificaron múltiples estudios donde se aplicó el Shuttle Walking Test, aunque solo 1 de ellos analizó sujetos pos-COVID-19 (n=30) y evaluó la mejoría en la capacidad aeróbica posterior a un programa de rehabilitación.
Se concluyó que la aplicación y seguimiento de un programa de rehabilitación cardiopulmonar es seguro y se demostraron mejoras en la capacidad aeróbica y en síntomas como la disnea y fatiga.
De todos los artículos analizados, este fue el único en el que también se incluyó como variable la cognición; por lo que la determinación y el seguimiento de la capacidad aeróbica por medio del SWT es una intervención eficaz y muy sensible.
Fue la única prueba que se implementó para el análisis de la mejoría de un programa de entrenamiento de fuerza y resistencia de la musculatura inspiratoria.
No se observaron cambios significativos en la capacidad funcional al realizar la prueba posintervención y en pacientes con fibrosis pulmonar no quística, la capacidad aeróbica medida por la SWT, mejoró posterior a un periodo de rehabilitación pulmonar, pero la FEV1 se mantuvo sin cambios.
La prueba de banco de Astrad fue la menos estudiada en los últimos 5 años y los estudios analizados sugieren que existe una buena concordancia en la VO2 máx. medida y estimada en una población de hombres y mujeres de edad avanzada; sin embargo, debido a que dicha prueba se desarrolló inicialmente para ser aplicada en sujetos de 18 a 30 años y a pesar de que existe una fórmula para corrección de edad; aún subestima la edad.
Los criterios de inclusión solo tomaron en cuenta estudios publicados los últimos 5 años, lo que dejó fuera al Test de Cooper, ya que en los últimos 10 años solo se han publicado 4 estudios donde se analiza su efectividad; sin embargo, en ninguno de ellos se analiza si es posible la determinación de forma segura y confiable de la capacidad aeróbica en sujetos con afección cardiopulmonar.
Esto a pesar de que existe evidencia de que es posible la aplicación del Test de Cooper en personas jóvenes y sedentarias como un método válido para la evaluación correcta y precisa de la aptitud cardiorrespiratoria en términos de VO2 máx.
Respecto al test De Rockport O test De Milla, sólo se han publicado 8 artículos para la aplicación de la prueba, para determinar la capacidad aeróbica en patologías como cáncer de mama, hipertensión arterial, coordinación, equilibrio y lumbalgia.
En ninguno de estos artículos se tomó como criterio de inclusión la presencia de alguna patología pulmonar. En nuestra búsqueda no se obtuvieron resultados respecto al test De George Fisher y al test De Course Navette, ya que los artículos identificados tenían más de 10 años.
Para estas últimas 4 pruebas aún no existe evidencia de su aplicabilidad en pacientes con afección cardiopulmonar, ya que no tenemos la certeza de que los resultados se correlacionan de manera correcta y al carecer de evidencia científica, no es posible recomendarlas para la determinación del VO2 máx. en pacientes pos-COVID-19 moderado.
Discusión
Los estudios incluidos en el presente trabajo mostraron que, tanto el Shuttle walking Test (SWT), como la caminata de 6 minutos (6MW) son pruebas clínicas submáximas confiables para aplicarse en personas en rehabilitación cardiopulmonar, tanto por COVID-19, como en personas con enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
Se encontró una mejoría de 41 metros a los 3 meses posintervención de rehabilitación cardiopulmonar; el intervalo de confianza en ambas pruebas es estrecho, lo que sugiere que la probabilidad de que se modifique en estudios futuros es mínima.
El efecto de aprendizaje fue menor en la SWT, lo que muestra hasta ahora, que es la prueba de elección en caso de que el tiempo de aplicación sea corto, ya que no requiere ser repetida para corroborar los datos obtenidos, como es el caso de 6MW.
Ambas pruebas son las únicas que se han utilizado en pacientes posCOVID-19 y encontraron diferencias sólo en los sujetos con secuelas de neumonía severa, con una tendencia a una media más corta en el 6MW sin ser estadísticamente significativa (p=0.118), en los grupos de neumonía leve, moderada y severa.
Por otra parte, la saturación de oxígeno siempre permaneció estable (98.0%, 97.89% y 97.14%, respectivamente, p = 0.201), lo que muestra que es una prueba segura.
Por otra parte, y posterior a un programa de rehabilitación de 6 semanas en personas que estuvieron en manejo con ventilación mecánica asistida (VMA) se registró una mejoría promedio de 10 metros (p <0,01) de ganancia en la prueba SWT y de 377 segundos (p <0,01).
Estos hallazgos demuestran que el ejercicio terapéutico indicado y supervisado por un experto mejora la capacidad aeróbica del paciente.
Así mismo, se sugiere que un programa de rehabilitación más prolongado en sujetos con antecedentes de síntomas de COVID por tiempo prolongado es seguro para mejorar la capacidad aeróbica y síntomas como la fatiga y disnea.
Otra de las pruebas analizadas en la revisión fue la prueba de paso de Chester (CST), que demostró ser un test seguro para sujetos de 25 a 65 años, con posibilidad de estimar el tiempo ideal para concluir la prueba con predictores independientes a esta (la edad, el sexo, el peso y la altura se mantuvieron como predictores significativos de la duración de la prueba (R 2 =0,48).
Sin embargo, otros estudios analizaron la evidencia de dicha prueba en personas con EPOC para evaluar la capacidad aeróbica, con un nivel de evidencia bajo, ya que hasta ahora las muestras han sido pequeñas.
La misma prueba ha sido aplicada junto con ecografía diafragmática para la medición de la expansión torácica posterior a la aplicación de la técnica de respiración manual del diafragma, con puntajes significativamente más altos en el periodo inmediato (F = 6.47, p = 0.02), primer minuto (F = 12.04, p = 0.003), segundo minuto (F = 19.55, p <0.001) y tercer minuto (F = 23.44, p <0.001).
En cuanto a la prueba de banco de Astrand, la evidencia sustenta que esta prueba subestima el VO 2 máx. tanto en hombres como en mujeres de edad avanzada (>65 años), ya que es una prueba desarrollada para ser aplicada en sujetos jóvenes y atletas, con un riesgo más elevado de error en la estimación del VO 2.
La mayoría de los estudios revisados se centran en el estudio de afecciones respiratorias crónicas, EPOC, asma y en sujetos sanos para realizar seguimiento de la salud cardiopulmonar, lo que nos proporciona un punto de partida para el manejo de la rehabilitación pulmonar en el paciente con secuelas moderadas de COVID 19.
Esto nos ofrece diferentes alternativas de elección de las pruebas para su aplicación, de acuerdo con los objetivos (estadificación de la enfermedad o la estimación del pronóstico), edad, circunstancias o propósito de aplicación de la prueba.
De acuerdo con la evidencia científica encontrada durante la realización del presente trabajo, no existe una revisión disponible que haya determinado el nivel de evidencia para la estimación de la capacidad aérobica en pacientes con secuelas posCOVID-19.
No obstante, estas pruebas si han sido analizadas en enfermedades cardiopulmonares con lesiones pulmonares similares con resultados alentadores principalmente en el nivel de evidencia y recomendación.
Los datos disponibles indican que principalmente las 6MW, SWT y CST son las pruebas con mayor validez y confiables para ser aplicadas en un medio hospitalario, además de ser fáciles de aplicar, sin necesidad de requerir capacitación elaborada o un espacio con alta tecnología para su ejecución.
Esto nos permite realizar una estimación segura y confiable de la capacidad aeróbica del paciente y un seguimiento en cuanto al avance y mejoría de las secuelas cardiopulmonares.
Otra limitación fue la restricción de la búsqueda, ya que únicamente se incluyeron estudios de máximo 5 años de antigüedad, por lo que pruebas como el test de Cooper o el de Rockpoort (test de Milla) quedaron fuera.
La principal fortaleza de este estudio es que es el primero en analizar qué pruebas clínicas sub máximas validadas son las ideales para aplicar en un entorno clínico de primer y segundo nivel para la estimación segura y confiable del VO2 en personas con secuelas posCOVID.
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