Índice
- 1 Resumen
- 2 Abstract
- 3 Introducción
- 4 Objetivo
- 5 Metodología
- 6 Desafíos de la colecistectomía laparoscópica de emergencia para pacientes frágiles
- 7 ¿Cómo se pueden abordar estos desafíos para mejorar los resultados de los pacientes?
- 8 Riesgos potenciales asociados con la colecistectomía laparoscópica de emergencia para pacientes frágiles
- 9 Complicaciones asociadas con la colecistectomía laparoscópica de emergencia
- 10 Conclusión
- 11 Referencias
https://doi.org/10.58842/EFCH1884
Incluido en la revista Ocronos. Vol. VI. Nº 6–Junio 2023. Pág. Inicial: Vol. VI; nº6: 350.2
Autor principal (primer firmante): Patricia Cecilia Ramos Medina
Fecha recepción: 22 de junio, 2023
Fecha aceptación: 27 de junio, 2023
Ref.: Ocronos. 2023;6(6) 350.2
- Patricia Cecilia Ramos Medina, Médico Cirujano, Centro de Salud 6 De Julio, Investigadora Independiente del Departamento de Investigación y Docencia Matilde Hidalgo de Procel, Quito-Ecuador. https://orcid.org/0009-0009-9313-3227
- Victor Hugo Vilema Cruz, Magister en Gerencia de Instituciones de Salud, Hospital Básico de Baños, Quito-Ecuador. https://orcid.org/0009-0002-7075-1443
- María Cristina Rodas Rodas, Médico General, Centro de Salud Mariano Estrella, Cuenca-Ecuador. https://orcid.org/0009-0009-7862-2524
- Carmen Xiomara Rivas Espin, Médico General, Consultorio Privado, Machala-Ecuador. https://orcid.org/0009-0004-8890-5636
- Carlos Andres Chasing Farias, Médico Cirujano, Instituto Técnico Universitario Libertad, Quito-Ecuador. https://orcid.org/0009-0000-0227-584X
- Tatiana Alejandra Becerra Sánchez, Médico General, Hospital Baca Ortiz, Quito-Ecuador. https://orcid.org/0000-0002-5793-4360
Resumen
En nuestra exploración científica se presentará un estudio de métodos diseñados para mitigar los obstáculos que pueden surgir al tratar a personas vulnerables de constitución deteriorada, que presentan una variedad de condiciones patológicas.
En medio de casos complicados de colecistitis aguda, la colecistectomía laparoscópica de emergencia puede ser una operación efectiva para extirpar la vesícula biliar rápidamente.
Estas situaciones médicas plantean muchos desafíos obstructivos debido a las características clínicas del paciente combinadas con su historial médico. Es necesario el manejo de un equipo multidisciplinario con enfoques especializados para abordar la intervención quirúrgica de emergencia.
Además, las estrategias preoperatorias se utilizan para calcular y mejorar el estado general del paciente antes de la cirugía.
El artículo también reflexiona sobre los inconvenientes típicos relacionados con el procedimiento quirúrgico de emergencia, es decir, sangrado, lesión del conducto biliar, infección de la herida y disfunción orgánica.
Se analizan en detalle las tácticas específicas para tratar estos problemas, como las medidas perioperatorias, la atención administrada, las técnicas quirúrgicas modificadas y la atención postoperatoria especializada.
Palabras Clave: Colecistectomía, Colecistectomía Laparoscopia, Laparoscopia, Vesícula Biliar, Paciente Frágil.
Abstract
Our scientific exploration will present a study of methods designed to mitigate the obstacles that can arise when treating vulnerable people of impaired constitution, who present with a variety of pathological conditions.
In the midst of complicated cases of acute cholecystitis, emergency laparoscopic cholecystectomy can be an effective operation to remove the gallbladder quickly.
These medical situations pose many obstructive challenges due to the clinical characteristics of the patient combined with their medical history.
Multidisciplinary team management with specialised approaches is necessary to address emergency surgical intervention. In addition, preoperative strategies are used to assess and improve the patient’s general condition prior to surgery.
The article also reflects on the typical drawbacks related to the emergency surgical procedure, i.e. bleeding, bile duct injury, wound infection and organ dysfunction.
Specific tactics to deal with these problems, such as perioperative measures, managed care, modified surgical techniques and specialised postoperative care, are discussed in detail.
Keywords: Cholecystectomy, Laparoscopic Cholecystectomy, Laparoscopy, Gallbladder, Fragile Patient.
Introducción
La colecistectomía laparoscópica de emergencia es un procedimiento quirúrgico que implica la extirpación de la vesícula biliar a través de pequeñas incisiones en el abdomen. Este procedimiento generalmente se realiza en casos de colecistitis aguda u otras afecciones potencialmente mortales, donde se requiere una intervención quirúrgica inmediata [1].
Si bien la colecistectomía laparoscópica generalmente se considera un procedimiento seguro, es importante estudiar las complicaciones que pueden surgir en pacientes frágiles.
Los pacientes frágiles pueden incluir aquellos con comorbilidades como diabetes mellitus o aquellos de edad avanzada. Comprender las complicaciones que pueden surgir en estos pacientes es crucial para mejorar los resultados quirúrgicos [2].
Una revisión de la literatura sobre las complicaciones en la colecistectomía laparoscópica de emergencia revela que las complicaciones posquirúrgicas más frecuentes ocurren en pacientes después de colecistectomías laparoscópicas realizadas de forma electiva [1].
Sin embargo, la probabilidad de cualquier complicación perioperatoria de la colecistectomía laparoscópica depende de la edad, la diabetes mellitus y otras comorbilidades [2].
Las complicaciones después de la colecistectomía laparoscópica electiva se observaron con mayor frecuencia en el grupo de edad entre 18 y 33 años [2].
Además, se deben tener en cuenta las consideraciones técnicas al realizar una colecistectomía laparoscópica en pacientes con situs inversus totalis, una condición rara en la que los órganos se invierten de sus posiciones normales [1].
Objetivo
Investigar y analizar el manejo de las complicaciones en la colecistectomía laparoscópica de emergencia en pacientes frágiles, con el fin de identificar estrategias efectivas y personalizadas que mejoren los resultados clínicos y reduzcan la morbimortalidad en esta población específica.
Metodología
Esta revisión bibliográfica realizó una búsqueda exhaustiva de la literatura científica y médica relacionada con el tema de investigación en el que se incluyen artículos originales, revisiones sistemáticas y metaanálisis publicados en bases de datos científicas relevantes.
Se revisaron los artículos que contenían las palabras clave seleccionadas en el estudio como “Colecistectomía”, “Colecistectomía Laparoscopia”, “Laparoscopia”, “Vesícula Biliar”, “Paciente Frágil”.
Se examinaron 57 artículos bibliográficos de los cuales incluimos 23 fuentes bibliográficas, con notabilidad científica que incluyen temáticas sobre las complicaciones en la colecistectomía laparoscópica en pacientes frágiles.
Desafíos de la colecistectomía laparoscópica de emergencia para pacientes frágiles
Realizar una colecistectomía laparoscópica (CL) de emergencia en pacientes ancianos y frágiles plantea desafíos especiales. Es necesario un conocimiento profundo de la reserva fisiológica del paciente para identificar a quienes se beneficiarán de la cirugía [1].
El síndrome de fragilidad aumenta el riesgo de complicaciones [2], y la edad por sí sola no debería ser una contraindicación para la CL [1].
Factores como el índice de comorbilidad de Charlson (CCI), la clasificación del estado físico de la Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos (ASA PS) y la incidencia de formas graves aumentan con la edad [1], lo que genera un poco más de complicaciones.
Es necesaria una cuidadosa selección y evaluación de los pacientes para identificar a aquellos que se beneficiarán de la cirugía, y obtener el consentimiento informado puede ser un desafío en pacientes ancianos frágiles [2].
La cirugía después de 72 horas desde el inicio aumenta la tasa de conversión y cirugía abierta, y las puntuaciones más altas de CCI y ASA PS aumentan la tasa de conversión y cirugía abierta [1].
Entre las comorbilidades, la diabetes se asoció con resultados adversos de la colecistectomía laparoscópica, así como con un aumento de la morbilidad postoperatoria cardiovascular y relacionada con la cirugía [1], mientras que una historia previa de accidente cerebrovascular e insuficiencia renal crónica se correlaciona con un alto riesgo de complicaciones cardiovasculares.
El grado de inflamación sistémica y sepsis fue uno de los principales factores que influyeron en el resultado adverso de la CL en los ancianos [1]. La optimización preoperatoria es crucial para minimizar el riesgo de complicaciones [2], y se debe proporcionar un cuidadoso cuidado perioperatorio del estado vascular, hemodinámico y respiratorio para prevenir eventos adversos en los ancianos [1].
En conclusión, la colecistectomía laparoscópica se puede realizar de forma segura en personas de edad avanzada y extremadamente anciana, pero el riesgo de complicaciones cardiovasculares postoperatorias graves es ligeramente mayor [1].
¿Cómo se pueden abordar estos desafíos para mejorar los resultados de los pacientes?
El riesgo de hipotensión perioperatoria es uno de los desafíos más importantes en pacientes de edad avanzada [3].
Con este fin, se requiere más investigación para comprender el manejo hemodinámico de la hipotensión perioperatoria, incluido el papel relativo o el efecto combinado del manejo de fluidos dirigido por objetivos, la elección del fluido y el uso de vasopresores [3].
De hecho, se cree que la terapia dirigida por objetivos es una de las formas más exitosas de abordar los problemas futuros de hipotensión perioperatoria y mejorar los resultados de los pacientes [3]. El concepto de ERAS se basó en un diseño observacional con intervenciones multimodales [3].
Las estrategias de observación, en lugar de los ensayos controlados aleatorios (ECA), pueden ser preferibles para la medicina perioperatoria y los estudios de resultados [3].
Además, debido a la complejidad de la fisiopatología multifactorial de los resultados postoperatorios, se necesitan grandes ECA clínicos pragmáticos [3]. Además, el cirujano de urgencias debe estar familiarizado con la fragilidad y el deterioro cognitivo para atender a los pacientes de edad avanzada y mejorar los resultados [4].
Reconocer las necesidades específicas de los pacientes mayores puede ayudar a abordar estos desafíos [4]. La coordinación y la comunicación oportunas entre los miembros del equipo multidisciplinario son cruciales para la optimización y el apoyo nutricional durante la prehabilitación [5].
Los criterios GLIM para PONS deben aplicarse y validarse para determinar el mejor enfoque para la optimización de la nutrición y el apoyo para mejorar los resultados centrados en el paciente [5].
Para la recuperación postoperatoria, las intervenciones tempranas deben estandarizarse en el período perioperatorio inmediato para reducir la mortalidad y la morbilidad [6]. La optimización futura del manejo del dolor perioperatorio debe incluir diseños de estudio mejorados para que no solo sean específicos del procedimiento sino también específicos del paciente [3].
La analgesia debe manejarse con técnicas multimodales ahorradoras de opiáceos según el procedimiento específico [3].
Además, se debe prestar más atención a las evaluaciones de fragilidad en la evaluación preoperatoria para mejorar los resultados de los pacientes [7]. Por último, los pacientes que responden mucho al dolor necesitan una atención más específica en ensayos enriquecidos [3].
También es importante mantener a los pacientes con comorbilidades específicas en el hospital un poco más de tiempo a pesar de cumplir con los criterios de alta convencionales, y evaluar si vale la pena enviar a un paciente a casa a las 20.00 h cuando se equilibra la seguridad versus el ahorro económico en comparación con el alta a la mañana siguiente [3].
Estos factores sirven como objetivos importantes para futuros ensayos de intervención para mejorar la recuperación funcional posterior al alta en función del procedimiento y del paciente [3].
Para abordar estos desafíos, se necesitan pruebas e intervenciones más específicas para mejorar la recuperación posoperatoria en la laparotomía de emergencia [6], mientras que la reducción de la actividad física después del alta en pacientes posoperatorios puede ser causada por el dolor, la fatiga y la respuesta inflamatoria, así como por factores psicosociales. [3].
En conclusión, se debe implementar la evidencia científica existente y se debe prestar más atención a la recuperación funcional posterior al alta [3] para abordar los desafíos en las vías ERAS y mejorar los resultados de los pacientes.
Además, la entrega de ERAS debe mejorarse en función de los avances en riesgos potenciales asociados con la colecistectomía laparoscópica de emergencia para pacientes frágiles
Riesgos potenciales asociados con la colecistectomía laparoscópica de emergencia para pacientes frágiles
Los pacientes ancianos frágiles afectados por múltiples comorbilidades se sienten abrumados por una sensación de inquietud al contemplar los riesgos potenciales asociados con la colecistectomía laparoscópica de emergencia [8].
Generalmente considerada la terapia estándar de oro en sujetos sanos y jóvenes, la colecistectomía laparoscópica puede tener una tasa de mortalidad de entre 0 y 0,8%, que es relativamente baja [8].
Sin embargo, en pacientes ancianos o en estado crítico con enfermedades comórbidas, la tasa de mortalidad puede aumentar hasta un 14-30%, que es mucho más alta [8], lo que destaca la necesidad de mayor precaución y evaluación de riesgos.
Además, la hipotensión perioperatoria debe tomarse en serio, ya que es un factor de riesgo importante que puede afectar significativamente los resultados de los pacientes. Para mejorar los resultados, se debe implementar una terapia dirigida por objetivos en un programa completo de Recuperación mejorada después de la cirugía (ERAS).
Este programa, basado en una estrategia de observación no aleatoria y bien diseñada, tiene el potencial de reducir de manera efectiva los riesgos asociados con la colecistectomía laparoscópica de emergencia en pacientes frágiles.
Complicaciones asociadas con la colecistectomía laparoscópica de emergencia
Se realizó un estudio para comparar los resultados adversos relacionados con la colecistectomía laparoscópica de emergencia y diferida en casos de colecistitis aguda [9]. Uno de los resultados principales fue la incidencia de complicaciones; sin embargo, el estudio carecía de información sobre
las complicaciones comunes asociadas específicamente con la colecistectomía laparoscópica de emergencia [1]. Se han expresado preocupaciones con respecto a una mayor tasa de morbilidad en pacientes con colecistitis aguda que se someten a colecistectomía laparoscópica de emergencia [9].
En el texto se puede encontrar una mención de las principales complicaciones asociadas a este procedimiento.
La colecistectomía laparoscópica diferida debe evaluarse cuidadosamente ya que conlleva un riesgo considerable de reingreso en comparación con la colecistectomía abierta [9], aunque se ha demostrado que reduce las complicaciones relacionadas con la cirugía en el período postoperatorio inicial [1].
¿Cómo se pueden prevenir o manejar estas complicaciones?
Se pueden emplear varias estrategias para prevenir o manejar las complicaciones de la cirugía bariátrica. Las modificaciones dietéticas [10] pueden ser eficaces para prevenir o controlar las complicaciones. Además, el servicio bariátrico de extensión en la comunidad puede brindar apoyo para el manejo de estas complicaciones [10].
También se pueden emplear estrategias de manejo apropiadas [10] para tratar las complicaciones encontradas por los cirujanos generales. La revisión proporciona información sobre las estrategias de manejo de las complicaciones que pueden encontrar los cirujanos generales de guardia.
Las complicaciones intraoperatorias [11] pueden ser manejadas por equipos quirúrgicos experimentados y el uso apropiado de la tecnología.
Las complicaciones relacionadas con el acceso [11] se pueden prevenir seleccionando cuidadosamente el sitio y la técnica de acceso. Las complicaciones posoperatorias [11] se pueden prevenir mediante un seguimiento y manejo adecuados de los pacientes.
La conversión abierta [11] se puede gestionar reconociendo rápidamente la necesidad de conversión y teniendo disponibles la experiencia y los recursos necesarios.
La tasa de complicaciones mayores de la nefrectomía radical laparoscópica (NLR) es del 4%, sin embargo, la NRL realizada por cirujanos experimentados en técnicas mínimamente invasivas generalmente se asocia con una baja incidencia de complicaciones [11]. Además, la tasa de complicaciones de la NLR es significativamente menor que la de la nefrectomía radical abierta (ORN) para tumores de estadio equivalente [11].
Sin embargo, no se proporciona información sobre cómo prevenir o manejar las complicaciones de la LRN en el texto dado [11]. Las complicaciones comunes de la LRN incluyen lesiones vasculares, hemorrágicas, viscerales e intestinales; sin embargo, la diferencia en las tasas de complicaciones entre la LRN y la ORN no es estadísticamente significativa para los tumores T2 [11].
Mientras tanto, el tratamiento conservador de la colelitiasis y sus complicaciones durante el embarazo puede aumentar las tasas de eventos adversos relacionados con el embarazo y empeorar los resultados [12].
Como tal, pueden ser necesarias visitas frecuentes al servicio de urgencias si se utiliza un tratamiento conservador para la colelitiasis y sus complicaciones durante el embarazo, y el tratamiento conservador de la enfermedad biliar general durante el embarazo puede provocar síntomas biliares recurrentes [12].
Por otro lado, la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) y la colecistectomía laparoscópica (CL) pueden ser enfoques alternativos seguros para el manejo de la colelitiasis y sus complicaciones durante el embarazo, y anteriormente se pensaba que la colecistectomía laparoscópica durante el segundo trimestre del embarazo era la opción más segura [12].
Además, la colecistectomía puede ser una mejor opción de manejo que el manejo conservador durante el embarazo [12].
Además, la identificación de los factores de riesgo puede ayudar a prevenir complicaciones durante la nefrectomía laparoscópica, mientras que es importante una evaluación adecuada de la incidencia de complicaciones [11] durante la nefrectomía laparoscópica.
También es fundamental analizar los factores que pueden ayudar a prevenir complicaciones mayores y conversión abierta durante la nefrectomía laparoscópica [11].
Además, hay disponibles diferentes opciones de reparación [11] para el manejo de lesiones en la arteria mesentérica superior o el tronco celíaco, y la laparoscopia agrega riesgo de lesiones durante la nefropatía.
Complicaciones a largo plazo asociada con la colecistectomía laparoscópica de emergencia
La colecistectomía laparoscópica, se ha convertido en el método preferido para tratar las enfermedades de la vesícula biliar [13]. Se ha utilizado en pacientes de alto riesgo con sepsis relacionada con CA y se ha demostrado que es seguro en el tercer trimestre del embarazo [14].
Sin embargo, todavía existen preocupaciones sobre las complicaciones a largo plazo relacionadas con este procedimiento [12].
Un estudio reciente sobre colecistectomía laparoscópica ha demostrado que es factible y segura para pacientes con enfermedad de alto riesgo [15]. Además, se ha propuesto el uso de este procedimiento quirúrgico de emergencia para reducir el riesgo de complicaciones asociadas con la inflamación [16].
Los resultados de este estudio sugieren que la colecistectomía laparoscópica de urgencia es segura y eficaz, aunque todavía existe el riesgo de complicaciones a largo plazo [17].
Además, también se ha propuesto el uso de la colecistectomía percutánea como alternativa a la cirugía abierta o laparoscópica [18].
Se ha informado que la colecistectomía de emergencia en este grupo de pacientes de alto riesgo conlleva un riesgo de morbilidad y mortalidad [19].
Además, este procedimiento quirúrgico emergente se asocia con un mayor riesgo de conversión y complicaciones en comparación con la colecistectomía laparoscópica diferida [20].
Por lo tanto, el uso de un enfoque multimodal, incluida la terapia dirigida por objetivos, puede reducir el riesgo de complicaciones, tanto a corto como a largo plazo [21].
Estrategias de manejo de complicaciones
Las estrategias de manejo disponibles para las complicaciones asociadas con la colecistectomía laparoscópica de emergencia se centran principalmente en tratar la afección subyacente y aliviar los síntomas.
La colecistostomía percutánea (CP) seguida de colecistectomía laparoscópica (CL) temprana es una estrategia de manejo eficaz para pacientes de alto riesgo quirúrgico, sin mortalidad atribuible ni complicaciones mayores [22]. La estrategia también ofrece estadías hospitalarias más cortas y costos más bajos, en comparación con la CL diferida [22].
En el grupo de PCLC, la PC tuvo éxito en 31 pacientes y se observó un alivio de los síntomas dentro de las 24 horas, mientras que la CL temprana se intentó en 31 pacientes y se logró con éxito en 29 (93,5%) [22]. Por otro lado, la CL diferida se intentó en 30 pacientes y se logró con éxito en 26 (86,6%) en el grupo de DLC [22].
El tratamiento conservador seguido de CL diferida es otra estrategia de manejo para pacientes de alto riesgo quirúrgico [22], pero el texto no proporciona ninguna información sobre la tasa de éxito de esta estrategia de manejo [23].
Direcciones futuras
Las direcciones de investigación futuras deben centrarse en identificar los factores de riesgo específicos de complicaciones en la colecistectomía laparoscópica de emergencia en pacientes frágiles.
Esto podría incluir el estudio del impacto de factores como la fragilidad, el deterioro cognitivo y el estado funcional en los resultados quirúrgicos.
Además, los ensayos controlados aleatorios que comparan los resultados de la colecistectomía laparoscópica de emergencia versus las opciones de tratamiento alternativas en pacientes frágiles podrían ayudar a guiar la toma de decisiones clínicas.
En última instancia, una mejor comprensión de los riesgos y beneficios de la colecistectomía laparoscópica de emergencia en pacientes frágiles puede ayudar a mejorar los resultados de los pacientes e informar la práctica clínica.
Conclusión
- La colecistectomía laparoscópica de urgencia en pacientes frágiles se asocia a un mayor riesgo de complicaciones. La probabilidad de complicaciones perioperatorias depende de varios factores, como la edad, la diabetes mellitus, la enfermedad renal y la presencia de otras comorbilidades.
- Las complicaciones después de la colecistectomía laparoscópica electiva se han observado con mayor frecuencia en pacientes más jóvenes. Sin embargo, falta investigación que se centre específicamente en sobre las complicaciones de la colecistectomía laparoscópica de emergencia en pacientes frágiles.
- Las implicaciones para la práctica clínica son que los cirujanos deben considerar cuidadosamente los riesgos y beneficios de realizar una colecistectomía laparoscópica de emergencia en pacientes frágiles. Se pueden considerar opciones de tratamiento alternativas, como la colecistostomía percutánea, en los casos en que los riesgos de la cirugía se consideren demasiado altos.
- La optimización preoperatoria de las comorbilidades del paciente y el manejo intraoperatorio cuidadoso pueden ayudar a reducir el riesgo de complicaciones.
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