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Magnetic resonance cisternography for recurrent bacterial meningitis
https://doi.org/10.58842/XZXC5076
Incluido en la revista Ocronos. Vol. VI. Nº 9–Septiembre 2023. Pág. Inicial: Vol. VI; nº 9: 169.2
Autor principal (primer firmante): Gissele Segura-Polina
Fecha recepción: 8 de septiembre de 2023
Fecha aceptación: 12 de septiembre, 2023
Ref.: Ocronos. 2023;6(9): 169.2
Gissele Segura-Polina 1, Alexis Ramos-Ávila 2, Beatriz Chávez-Luevanos 1, Manuel De La O-Cavazos 2, Oscar De La Garza-Pineda 1.
1 Servicio de Neurología, 2 Departamento de Pediatría, Facultad de Medicina, Universidad Autónoma de Nuevo León – Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González”, Monterrey, Nuevo León, México.
Categoría profesional
Neurología pediátrica.
Resumen
La meningitis bacteriana recurrente se presenta del 1.3 al 6% de los pacientes pediátricos, el agente etiológico más frecuente es Streptococcus pneumoniae, los defectos anatómicos se asocian a recurrencia en el 59% de los casos. Se presenta el caso clínico de un paciente pediátrico en su tercer episodio de meningitis neumocócica, con hiposmia unilateral y ausencia de rinorrea.
Se realiza neuroimagen especializada para identificar tejido comprometido en fosa nasal, diagnosticando meningocele a través de cisterno-resonancia magnética, dicha herramienta aportó información valiosa en el abordaje quirúrgico definitivo para el tratamiento del paciente y la prevención de la reincidencia de neuro infecciones.
Palabras clave
Meningitis bacteriana recurrente, meningocele, resonancia magnética, cisternografía.
Abstract
Recurrent bacterial meningitis occurs in 1.3 to 6% of pediatric patients, the most common pathogen is Streptococcus pneumoniae, and anatomical defects are associated with recurrency in 59% of cases. This is the clinical case of a pediatric patient in his third episode of pneumococcal meningitis, with unilateral hyposmia and absence of cerebrospinal fluid leakage. Specialized neuroimaging is performed to identify compromised tissue in the nostril, diagnosing meningocele through magnetic resonance with cisternography, this tool has provided valuable information in the definitive surgical approach and prevention of further recurrency.
Keywords
Recurrent bacterial meningitis, meningocele, magnetic resonance, cisternography
Objetivo general
- Analizar el estudio de neuroimagen recomendado para el diagnóstico topográfico de lesiones estructurales y compromiso de tejido cerebral en meningitis bacteriana recurrente.
Objetivos específicos
- Presentar los datos epidemiológicos actuales de la meningitis bacteriana recurrente en la población pediátrica.
- Describir el abordaje integral de la enfermedad recomendado por literatura reciente.
- Definir el uso de resonancia magnética con cisternografía como herramienta diagnóstica indispensable ante la sospecha de defectos anatómicos.
Introducción
La meningitis bacteriana recurrente (MBR) es el segundo episodio de meningitis causada por un organismo diferente a la etiología de la infección previa o el aislamiento del mismo agente en un periodo de 3 semanas posterior al tratamiento del cuadro inicial de meningitis.
Se presenta en 1.3 al 6% de los pacientes pediátricos, con una mortalidad del 2 al 15% de los casos. Streptococcus pneumoniae es el agente etiológico más frecuente en traumatismo craneoencefálico, fístula, inmunodeficiencia, asplenia y enfermedad renal crónica. La recurrencia de meningitis neumocócica en niños presenta una incidencia de 1.5%.
Las causas más frecuentes de meningitis bacteriana recurrente son anatómicas (59%), inmunodeficiencia (36%) e infecciones parameníngeas (5%). Las causas anatómicas o estructurales incluyen malformaciones del oído interno, senos dérmicos y fracturas de cráneo.
El encefalomeningocele es un defecto usualmente congénito con una frecuencia poco común de 1/11,500 de recién nacidos. Los pacientes con meningocele intranasal pueden permanecer asintomáticos a menos de presentar una ruptura secundaria a biopsia o polipectomía, en caso de traumatismo craneoencefálico solo del 2 al 12% cursan con rinorrea de líquido cefalorraquídeo que puede autolimitarse los primeros días de haber ocurrido la lesión.
En el 2021 Chen, et al. describe 1,905 casos pediátricos de meningitis de los cuales solo 4 de ellos contaban con cuadros recurrentes y meningocele, solo se confirmó un paciente con localización del defecto en lámina cribosa por medio resonancia magnética.
La tomografía computada craneal de alta resolución es considerada el estudio de elección al ser un método no invasivo para determinar defectos anatómicos óseos especialmente en etmoides y lámina cribosa. Realizar una cisternografía con administración de contraste mediante punción lumbar aumenta la sensibilidad de un 80 a 95% al detectar líquido cefalorraquídeo a través de fístulas o en el interior de los senos paranasales.
La resonancia magnética muestra mejor definición de tejidos y cerebro, siendo más sensible a la detección de fístulas y hernias que la tomografía computada de alta resolución, complementar esta herramienta radiológica con cisternografía permite identificar con mayor precisión meningoceles y encefalomeningoceles.
El diagnóstico de un defecto anatómico permite la resolución quirúrgica definitiva y la prevención de nuevos episodios de meningitis bacteriana, disminuyendo así las complicaciones de la recurrencia en neuro infecciones y el riesgo de mortalidad que conlleva.
Caso clínico
Paciente masculino de 11 años de edad con esquema de vacunación completo y neurodesarrollo normal, antecedente de 2 internamientos previos de meningitis bacteriana con aislamiento en líquido cefalorraquídeo de S. pneumoniae en 2017 y 2020 cumpliendo con antibioticoterapia intravenosa. En esta ocasión es traído a urgencias pediátricas por cefalea intensa holocraneana, fiebre, vómito, fotofobia, cervicalgia e irritabilidad de 5 días de evolución.
A la exploración física destacan hiposmia y masa en fosa nasal izquierda, sin rinorrea, con signos meníngeos positivos Kernig, Brudzinski y Jolt. En punción lumbar presenta presión de apertura 350 mmH2O, pleocitosis de 2420 leucocitos (95% PMN), proteínas 76 mg/dL, glucosa 68 mg/dL (sérica 144 mg/dL), tinción Gram negativa, lactato 5.6 mmol/L. Panel de PCR para meningoencefalitis positivo a S. pneumoniae. Pruebas para inmunodeficiencia negativas. TAC de cráneo inicial reporta pólipo nasal izquierdo y dehiscencia de lámina cribosa (Figura 1). Cisterno-resonancia magnética con administración de contraste intratecal muestra colección de líquido cefalorraquídeo en fondo de saco en fosa nasal izquierda de 19 x 7 x 23 mm compatible con meningocele frontoetmoidal (Figura 2).
Es intervenido para craneotomía frontal bilateral con reparación de defecto anatómico. Reporte de patología describe lesión intranasal con membrana aracnoidea. Se egresa posterior a cumplir tratamiento por 14 días con ceftriaxona y vancomicina a dosis meníngeas. Potenciales evocados auditivos normales. Actualmente asintomático.
Figura 1. Tomografía computada de cráneo corte axial (izquierda) y coronal (derecha) muestra masa intranasal sugestiva de pólipo.
Figura 2. Resonancia magnética con cisternografía corte axial (izquierda) y coronal (derecha) muestra la presencia de contraste en fondo de saco dentro de fosa nasal, se descarta hernia o tejido cerebral comprometido.
Ver imágenes en: Anexos – Cisterno-resonancia magnética en meningitis bacteriana recurrente. Reporte de caso, al final del artículo
Discusión
La causa más frecuente de meningitis bacteriana recurrente es estructural, debido a un defecto anatómico congénito o una patología adquirida como sucede en el traumatismo craneoencefálico, la reincidencia de meningitis bacteriana amerita realizar un abordaje dirigido a la identificación del agente etiológico y la detección de la causa que predispone a la recurrencia de neuro infecciones en el paciente.
En el caso presentado no existe rinorrea, pero la ausencia de dicho síntoma no descarta la posibilidad de contar con defectos estructurales, se debe efectuar una meticulosa exploración física y un interrogatorio dirigido, demostrando que el paciente contaba con hiposmia y masa intranasal, al integrar esta información aumenta la probabilidad de tratarse de una causa anatómica.
Se realiza tomografía computada en la cual se describe un pólipo en fosa nasal izquierda y dilatación de foramen de lámina cribosa, el estudio de elección es la tomografía computada de alta resolución debido a los cortes finos para la identificación de defectos óseos, sin embargo la neuroimagen que empleamos es la cisterno-resonancia magnética, ya que presenta mayor exactitud al diferenciar el tejido involucrado, de esta forma se analiza si el contenido intranasal consta únicamente de líquido cefalorraquídeo o se compromete el cerebro a través de hernias, dando lugar al diagnóstico diferencial entre meningocele y encefalomeningocele, lo cual aporta información para el tratamiento oportuno del paciente en un abordaje quirúrgico completo con reparación ósea y la conservación de los tejidos afectados que atraviesan dicha apertura.
Conclusión
La meningitis bacteriana recurrente se presenta del 1.3 al 6% de los pacientes pediátricos, el agente etiológico más frecuente es S. pneumoniae y la recurrencia está asociada a defectos anatómicos en el 59% de los casos. Las herramientas diagnósticas deben incluir interrogatorio completo, exploración física minuciosa, búsqueda dirigida de factores de riesgo asociados como inmunodeficiencia, asplenia y alteraciones estructurales, punción lumbar con panel para meningoencefalitis y estudios de neuroimagen especializados.
La resonancia magnética con cisternografía muestra a detalle el tejido comprometido en áreas de frecuente involucro cerebral frontoetmoidal como senos paranasales y fosas nasales, diagnosticando la presencia de hernias, meningoceles y encefalomeningoceles, siendo una herramienta que concede información valiosa en el abordaje quirúrgico definitivo y la prevención de la reincidencia de neuro infecciones.
Conflictos de intereses
Los autores declaran no tener conflictos de intereses.
Anexos – Cisterno-resonancia magnética en meningitis bacteriana recurrente. Reporte de caso.pdf
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