Cardiotoxicidad por tratamientos oncológicos. Factores de riesgo, diagnóstico y tratamiento. Revisión literaria

Carreño Álvarez Milagro Andreina ¹, Placencia Silva María Marcela ², Benavides Villavicencio Victor Daniel ², Sanipatin Rodriguez Alex Sebastian ³, Orellana Sánchez Richard Alejandro ⁴.

¹ Médica Cirujana, servicios médicos privados, Ecuador.

₂ Ministerio de Salud Pública, Ecuador.

₃ Centro de Salud Puerto Murialdo, Ecuador.

₄ Médico Cirujano, RV Centro de Especialidades Médicas, Ecuador.

Abstract

• Background: Cardiotoxicity associated with oncological treatments refers to the spectrum of cardiovascular adverse effects caused by various cancer therapies, compromising myocardial structure and function. The increasing survival of cancer patients and the widespread use of aggressive therapies have led to a rising incidence of cardiotoxicity, particularly with anthracyclines, HER2-targeted agents, tyrosine kinase inhibitors, and thoracic radiotherapy.
• Objective: To conduct a comprehensive literature review on the pathophysiology, clinical manifestations, diagnostic tools, and therapeutic strategies for cancer treatment–induced cardiotoxicity.
• Discussion: Recent studies have shown that early identification of subclinical cardiac dysfunction through biomarkers such as troponins and NT-proBNP, as well as imaging tools like global longitudinal strain (GLS), is essential. Emerging therapies like immune checkpoint inhibitors and CAR-T cells present new challenges, including myocarditis and cytokine-related cardiotoxicity. Current guidelines now recommend tailored cardiac monitoring based on risk profiles and treatment regimens.
• Conclusión: Integrating novel biomarkers, advanced imaging, and individualized monitoring protocols is essential to improving cardiovascular outcomes in cancer patients. Greater clinical awareness and updated diagnostic strategies are key to minimizing the impact of cardiotoxicity in oncology.

Keywords:

Cancer therapy; cardiotoxicity; cardiac biomarkers; echocardiography; immune checkpoint inhibitors; CAR-T cell therapy; heart failure; oncology and cardiology.

Resumen

• Introducción: La cardiotoxicidad asociada a tratamientos oncológicos abarca un espectro de efectos adversos cardiovasculares ocasionados por diversas terapias antineoplásicas, que comprometen la estructura y función del miocardio. El incremento en la supervivencia de los pacientes con cáncer y el uso extendido de tratamientos agresivos han incrementado su incidencia, especialmente con antraciclinas, agentes anti-HER2, inhibidores de tirosina quinasa y radioterapia torácica.
• Objetivo: Realizar una revisión actualizada de la literatura sobre la fisiopatología, manifestaciones clínicas, métodos diagnósticos y estrategias terapéuticas de la cardiotoxicidad inducida por tratamientos oncológicos.
• Discusión: Estudios recientes han demostrado que la identificación temprana de disfunción cardíaca subclínica mediante biomarcadores como troponinas y NT-proBNP, así como el uso de herramientas de imagen como la deformación longitudinal global (GLS), es fundamental. Las terapias emergentes como los inhibidores de puntos de control inmunológico y las células CAR-T plantean nuevos desafíos, incluyendo miocarditis y cardiotoxicidad mediada por citocinas. Las guías actuales recomiendan una monitorización cardíaca personalizada basada en perfiles de riesgo y esquemas terapéuticos.
• Conclusión: La integración de biomarcadores novedosos, técnicas de imagen avanzadas y protocolos individualizados de monitoreo es esencial para mejorar los desenlaces cardiovasculares en pacientes oncológicos. Una mayor conciencia clínica y estrategias diagnósticas actualizadas son clave para minimizar el impacto de la cardiotoxicidad en oncología.

Palabras clave: terapia oncológica; cardiotoxicidad; biomarcadores cardíacos; ecocardiografía; inhibidores de puntos de control inmunológico; terapia con células CAR-T; insuficiencia cardíaca; oncología y cardiología.

Introducción

La cardiotoxicidad inducida por tratamientos oncológicos se refiere a los efectos adversos directos o indirectos que diversas terapias antineoplásicas producen sobre el sistema cardiovascular, comprometiendo su funcionalidad e integridad estructural ¹. Este fenómeno abarca un amplio espectro de manifestaciones clínicas, que van desde disfunción ventricular subclínica hasta insuficiencia cardíaca manifiesta, arritmias, hipertensión, isquemia miocárdica y enfermedades pericárdicas ².

La incidencia de cardiotoxicidad ha aumentado progresivamente debido al incremento en la supervivencia de pacientes con cáncer y a la utilización de terapias más agresivas y prolongadas. Agentes como las antraciclinas, los inhibidores de tirosina quinasa, los anticuerpos monoclonales (como el trastuzumab) y la radioterapia torácica han sido ampliamente asociados con estos efectos adversos ³. La patogénesis es multifactorial e involucra estrés oxidativo, disfunción mitocondrial, inflamación, apoptosis celular y fibrosis miocárdica ⁴.

La importancia de abordar esta complicación radica en que las enfermedades cardiovasculares constituyen una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en pacientes oncológicos, muchas veces incluso superando al propio cáncer como causa de muerte ⁵. Por tanto, el reconocimiento temprano, la estratificación del riesgo y la implementación de estrategias de prevención y monitoreo son fundamentales en la atención integral del paciente oncológico.

El presente trabajo tiene como objetivo realizar una revisión actualizada de la literatura sobre los principales factores de riesgo, métodos diagnósticos y opciones terapéuticas para el abordaje de la cardiotoxicidad inducida por tratamientos oncológicos, con el fin de contribuir a una mejor comprensión y manejo clínico de esta entidad ⁶.

Marco teórico

El tratamiento del cáncer ha experimentado una notable evolución en las últimas décadas, incorporando terapias cada vez más específicas y eficaces. Dentro del arsenal terapéutico actual se incluyen la quimioterapia citotóxica, terapias dirigidas, inmunoterapia, hormonoterapia y radioterapia. Sin embargo, muchos de estos tratamientos presentan toxicidades colaterales sobre el sistema cardiovascular, las cuales pueden manifestarse durante o después del tratamiento oncológico ⁷.

Entre los agentes quimioterapéuticos con mayor potencial cardiotóxico destacan las antraciclinas, como la doxorrubicina, epirrubicina y daunorrubicina. Estas inducen daño directo sobre los miocitos a través de la generación de especies reactivas de oxígeno, disfunción mitocondrial y activación de vías apoptóticas ⁸. La cardiotoxicidad por antraciclinas es dosis-dependiente y puede presentarse como disfunción ventricular izquierda asintomática o evolucionar a insuficiencia cardíaca congestiva ⁹.

El trastuzumab, un anticuerpo monoclonal dirigido contra el receptor HER2, ha demostrado gran eficacia en el tratamiento del cáncer de mama HER2 positivo. No obstante, su uso se ha asociado a cardiotoxicidad reversible, principalmente disfunción sistólica, que se ve potenciada cuando se administra junto con antraciclinas ¹⁰. A diferencia de estas últimas, el trastuzumab no provoca necrosis celular directa, sino que altera los mecanismos de reparación y supervivencia celular mediados por HER2 en el miocardio ¹¹.

Otros fármacos con perfil cardiotóxico incluyen los inhibidores de tirosina quinasa (como sunitinib, sorafenib y ponatinib), que pueden inducir hipertensión arterial, disfunción ventricular, isquemia y arritmias ¹². Asimismo, los inhibidores de puntos de control inmunológico, como el nivolumab o el pembrolizumab, han sido vinculados con miocarditis inmunomediada, una forma rara pero potencialmente letal de toxicidad cardiovascular ¹³.

La radioterapia torácica, especialmente en pacientes con linfomas o cáncer de mama izquierdo, también representa un factor de riesgo importante. Esta puede ocasionar daño endotelial, fibrosis miocárdica, enfermedad coronaria acelerada, valvulopatías y pericarditis, en función de la dosis y el volumen irradiado ¹⁴.

La fisiopatología de la cardiotoxicidad es diversa y depende del agente implicado. En general, se reconocen mecanismos comunes como el estrés oxidativo, la disfunción de la cadena respiratoria mitocondrial, la alteración de la homeostasis del calcio, la activación de vías apoptóticas y la inflamación crónica ¹⁵. Por ejemplo, en el caso de las antraciclinas, la doxorrubicina se une al hierro para formar complejos que generan radicales libres, lo que daña el ADN y las membranas celulares cardiacas. En contraste, la inmunoterapia puede desencadenar una respuesta autoinmune dirigida contra antígenos cardíacos compartidos con las células tumorales ¹⁶.

Comprender estos mecanismos es esencial para establecer estrategias de prevención, monitoreo y tratamiento de la cardiotoxicidad, y así mejorar el pronóstico cardiovascular en pacientes con cáncer.

Manifestaciones clínicas

Las manifestaciones clínicas de la cardiotoxicidad inducida por tratamientos oncológicos son variadas y dependen tanto del tipo de agente utilizado como del tiempo transcurrido desde la exposición. Estas pueden clasificarse en agudas, subagudas y crónicas. La cardiotoxicidad aguda puede aparecer durante o inmediatamente después del tratamiento y se manifiesta como alteraciones del ritmo cardíaco, cambios electrocardiográficos inespecíficos, pericarditis o, en casos menos frecuentes, miocarditis o disfunción ventricular transitoria ¹⁷.

La cardiotoxicidad crónica, que es la forma más común y preocupante, puede desarrollarse meses o incluso años después de finalizar el tratamiento. La presentación clínica más característica es la disfunción ventricular izquierda progresiva que puede evolucionar hacia insuficiencia cardíaca sintomática, con signos como disnea, fatiga, ortopnea y edema periférico ¹⁸. En muchos casos, esta disfunción inicia de forma subclínica, detectada únicamente mediante estudios de imagen o biomarcadores, lo que subraya la importancia del monitoreo cardiológico precoz en pacientes expuestos a terapias de riesgo ¹⁹.

Además de la disfunción miocárdica, otras manifestaciones incluyen arritmias, tanto supraventriculares como ventriculares, que pueden ser desencadenadas por toxicidad directa sobre el sistema de conducción o por alteraciones estructurales secundarias al daño miocárdico. Las antraciclinas y algunos inhibidores de tirosina quinasa han sido implicados en este tipo de complicaciones ²⁰.

La hipertensión arterial inducida por ciertos tratamientos dirigidos, como los inhibidores del VEGF (factor de crecimiento endotelial vascular), es también una manifestación frecuente que puede contribuir al deterioro de la función cardíaca si no se controla adecuadamente ²¹. Asimismo, se han reportado síndromes coronarios agudos en pacientes tratados con agentes que inducen vasoespasmo o aceleran el proceso de aterosclerosis, como el 5-fluorouracilo y algunos inhibidores multiquinasas ²².

Por otro lado, algunos tratamientos pueden inducir pericarditis, derrame pericárdico o incluso taponamiento cardíaco, como efecto inflamatorio o fibrótico, especialmente en el contexto de radioterapia torácica ²³. Aunque menos frecuentes, también se han descrito casos de valvulopatías y miocardiopatías restrictivas, en particular tras exposiciones prolongadas o combinadas a múltiples terapias cardiotóxicas ²⁴.

Exámenes complementarios

La detección temprana de la cardiotoxicidad es crucial para prevenir la progresión a insuficiencia cardíaca y otras complicaciones cardiovasculares. En este contexto, los exámenes complementarios, tanto de laboratorio como de imagen, desempeñan un papel fundamental en la evaluación inicial, el monitoreo y la toma de decisiones terapéuticas en pacientes sometidos a tratamientos oncológicos cardiotóxicos ²⁵.

Entre los exámenes de laboratorio, los biomarcadores cardíacos han cobrado especial relevancia. La troponina I o T, altamente específica para daño miocárdico, permite detectar lesión subclínica antes de que se evidencie disfunción en la imagenología convencional ²⁶. Un aumento persistente de troponinas durante o después del tratamiento se ha asociado con mayor riesgo de desarrollar disfunción ventricular y eventos cardiovasculares a largo plazo ²⁷. Otro biomarcador útil es el péptido natriurético tipo B (BNP) y su fracción N-terminal (NT-proBNP), que reflejan estrés hemodinámico y sobrecarga ventricular; su elevación puede anticipar el desarrollo de insuficiencia cardíaca clínica ²⁸.

En cuanto a los estudios de imagen, la ecocardiografía transtorácica representa la herramienta de primera línea para la evaluación de la función ventricular izquierda debido a su disponibilidad, bajo costo y ausencia de radiación. La medición de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) mediante el método de Simpson biplano ha sido el estándar tradicional, aunque presenta limitaciones en la detección de disfunción subclínica ²⁹. En los últimos años, el uso del speckle-tracking ecocardiográfico para el análisis de la deformación miocárdica longitudinal global (GLS) ha ganado importancia, ya que permite detectar alteraciones tempranas antes de que se reduzca la FEVI ³⁰.

La resonancia magnética cardíaca (RMC) es considerada el estándar de oro para la evaluación cuantitativa de la función ventricular, volumen y masa miocárdica, así como para la caracterización tisular. Esta modalidad permite identificar fibrosis mediante realce tardío con gadolinio, así como inflamación o edema miocárdico, siendo particularmente útil en pacientes con imagen ecocardiográfica subóptima ³¹. La RMC también puede emplearse en el seguimiento de pacientes con miocardiopatía establecida o en casos con dudas diagnósticas ³².

La tomografía computarizada cardíaca (TC) se utiliza en menor medida, pero puede ser útil en la valoración de enfermedad coronaria inducida por radioterapia o algunos agentes quimioterapéuticos. Asimismo, técnicas de Medicina nuclear, como la gammagrafía con MUGA (multiple-gated acquisition), han sido utilizadas tradicionalmente para medir la FEVI con alta reproducibilidad, aunque su uso ha disminuido debido a la exposición a radiación y a la mayor disponibilidad de técnicas ecocardiográficas avanzadas ³³.

La elección del examen depende de múltiples factores como la edad del paciente, el tratamiento recibido, la disponibilidad de tecnología y la presencia de síntomas. La integración de biomarcadores y métodos de imagen constituye un enfoque multimodal esencial para la detección precoz y seguimiento de la cardiotoxicidad.

Discusión

La revisión expuesta confirma que la cardiotoxicidad asociada a tratamientos oncológicos continúa siendo una preocupación relevante y en evolución. Estudios clásicos establecieron las bases sobre la importancia de biomarcadores como la troponina y el NT‑proBNP, así como técnicas de imagen avanzada como el speckle‑tracking líquido en el seguimiento de pacientes sometidos a antraciclinas ^26,29. Sin embargo, la evidencia más reciente subraya la necesidad de incorporar nuevos enfoques diagnósticos y preventivos.

Por ejemplo, una revisión sistemática publicada en 2025 indica que el uso de inhibidores de puntos de control inmunitario (ICI) aumenta significativamente el riesgo de miocarditis (riesgo relativo 1,79) y arritmias (RR 1,22) en comparación con placebo en ensayos clínicos recientes, aunque la incidencia sigue siendo baja (3 %) ¹. Este hallazgo amplifica la relevancia de síntomas y biomarcadores tempranos en pacientes tratados con inmunoterapia y sugiere la necesidad de ajustes en los protocolos de vigilancia.

En pacientes con cáncer de pulmón, un meta‑análisis también reciente reportó que la combinación de ICI con quimioterapia se asocia a mayores tasas de eventos cardiotóxicos comparado con ICI solos, probablemente por un efecto sinérgico inflamatorio ². Esto resalta la importancia de adaptar el monitoreo cardiovascular de forma individualizada según los regímenes terapéuticos.

En terapias con células CAR‑T y BTE, revisiones de 2024 evidenciaron una elevada incidencia de arritmias, insuficiencia cardíaca e incluso miocarditis, muchas veces vinculadas a síndrome de liberación de citocinas ²⁴. Estas patologías emergentes requieren protocolos nuevos que integren control estricto de ritmo cardíaco y biomarcadores tras la administración de estas terapias avanzadas.

Desde el punto de vista diagnóstico, las recomendaciones más recientes de la Sociedad Europea de Cardiología (2022) establecen parámetros precisos para el uso de GLS (> 15 % de reducción), manteniendo una vigilancia ecocardiográfica coherente durante el tratamiento y en los primeros 12 meses posteriores ². Estas pautas mejoran las anteriores que se basaban casi exclusivamente en la FEVI, facilitando la detección precoz y la intervención oportuna.

Una revisión de 2023 también destaca nuevos biomarcadores con potencial clínico: la mioperoxidasa demostró asociación con daño miocárdico en uso de trastuzumab, mientras que microARN como miR‑208a están en investigación preliminar como posibles detectores tempranos ². Aunque aún no están incorporados en las guías, representan una promesa para el futuro.

Conclusión

La cardiotoxicidad por tratamientos oncológicos es una complicación frecuente y potencialmente grave. Su manejo exige detección temprana, monitoreo individualizado y estrategias preventivas basadas en riesgo. La incorporación de biomarcadores y técnicas de imagen avanzadas es clave. Mejorar la vigilancia permite optimizar el pronóstico cardiovascular en pacientes con cáncer.

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