Artritis séptica en paciente post quirúrgico de prótesis de rodilla, presentación de caso clínico

Incluido en la revista Ocronos. Vol. VII. N.º 7–Julio 2024. Pág. Inicial: Vol. VII; N.º 7: 279

Autor principal (primer firmante): Alison Sofia Coba Chango

Fecha recepción: 08/06/2024

Fecha aceptación: 05/07/2024

Ref.: Ocronos. 2024;7(7): 279

https://doi.org/10.58842/WVUF4068

Autores:

Alison Sofia Coba Chango 1,

Publica TFG cuadrado 1200 x 1200

David Alejandro Gaibor Verdezoto 2,

Steeven David Paredes Vinueza 3,

Arianna Maoli Vivanco Escudero 4,

Jhonny Alexis Cando Condo 5.

  1. MULTIMEDICAL
  2. Hospital del Mariana de Jesús
  3. MSP
  4. Centro de salud Joyagshi.
  5. Cruz Roja Riobamba

Introducción

Las infecciones constituyen una de las principales complicaciones post operatorias en pacientes sometidos a reemplazo protésico, por tanto, la artroplastia no está exenta de estas. En múltiples casos, debido a la complejidad de la intervención quirúrgica junto a la interacción de distintos factores del paciente, se predispone la aparición de esta complicación donde precisan procedimientos quirúrgicos reiterados con ciclos largos de antibioticoterapia. 1

Es importante determinar que las infecciones posteriores a la colocación de implante protésico se pueden clasificar de acuerdo con el tiempo de aparición. Según la clasificación de Tsukayama se dividen en infección postquirúrgica precoz, infección crónica tardía, infección hematógena aguda y cultivos intraoperatorios positivos. 1

La primera se manifiesta clínicamente en el primer mes con signos de flogosis local, celulitis o líquido purulento secretado a través de la herida quirúrgica, artralgias y alza térmica, aunque en casos severos puede haber afectación sistémica y bacteriemia. 1 El dolor acompañado de impotencia funcional son los datos más relevantes y frecuentes en estos pacientes. 2

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La segunda se da a partir del segundo mes postoperatorio y que se relaciona más con inestabilidad de la prótesis. 3

Por su parte, la infección hematógena aguda tiende a ser precoz o tardía y que a veces se suele confundir con una infección postquirúrgica precoz, sin embargo, esta se asocia más a bacteriemia y hemocultivos positivos. Por último, los cultivos intraoperatorios positivos que se refiere a infecciones subclínicas cuyo tratamiento recae en el cambio de prótesis en determinado tiempo. 1

Discusión

Los procedimientos quirúrgicos relacionados a prótesis de rodilla pueden conllevar a varias complicaciones, que pueden ser precoces o tardías y dependerá, además de la técnica quirúrgica, de los distintos factores de riesgo que pueda tener el paciente.

Esto principalmente ya que en pacientes con edad avanzada la morbimortalidad aumenta exponencialmente, sobre todo en mayores de 80 años.

Por lo tanto, para poder realizar un manejo correcto o prevenir la aparición de estas complicaciones se deben tener en consideración tanto estos factores como los agentes etiológicos y los esquemas de tratamiento adecuado.

Existen factores de riesgo que se asocian a la aparición de infecciones en artroplastias tales como antecedentes de infección postoperatoria de la herida quirúrgica, artroplastias previas en el mismo miembro o incluso la presencia simultánea de neoplasia.

Además, también se relacionan patologías concomitantes como diabetes mellitus, desnutrición, infecciones urinarias activas y enfermedades autoinmunes como artritis reumatoide en tratamiento con corticoides. Así mismo, se consideran parte de este grupo aquellas variables que condicionan la actividad inmunológica del huésped como la alteración de la función fagocitaria y la colonización de microorganismos intracelulares. 1

En muchas ocasiones, las infecciones aparecen debido a la reacción del tejido del paciente con el tipo de material de la prótesis, asimismo, puede producirse con una cantidad muy baja de colonias bacterianas, aproximadamente con menos de 100 UFC/g, y por microorganismos de baja virulencia o que son propios de la zona. Cabe destacar que la infección de la prótesis puede evidenciarse después de un largo tiempo, aunque la colonización se diera en el propio centro quirúrgico o postoperatorio inmediato. 1

Generalmente se recomienda iniciar antibioticoterapia antes de la cirugía o al momento de la inducción anestésica con altas dosis o si existe hemorragia superior a 1 litro. Existen datos que correlacionan el beneficio con uso de estos incluso 48 a 72 horas después del procedimiento. 3

Los microorganismos implicados en infecciones postquirúrgicas inmediatas o precoces son principalmente cocos grampositivos, en particular, el Estafilococo aureus que constituye el 75% de los casos; y en contraste, infecciones postoperatorias tardías lo más común es que sean por estafilococos coagulasa negativos o Propionibacterium acnes. Otras bacterias causantes menos frecuente pero igual de importantes son bacilos gramnegativos, P. aeruginosa y enterobacterias. 1

En diversos estudios se constató que las infecciones fúngicas también podrían tener relevancia siendo el género Cándida spp., en particular Cándida albicans que ha sido aislado como microorganismo principal causal. 5

El diagnóstico en la infección postquirúrgica precoz es fundamentalmente clínico, basándose en las características de la herida quirúrgica, se sospecha compromiso del material protésico si se observa celulitis o secreción purulenta. 1

Los exámenes complementarios e imágenes no son muy confiables ya que por la misma cirugía aparecen elevados o se observan signos derivados del procedimiento, aunque un estudio microbiológico con punción articular puede ser una buena opción. 1

Sin duda, la analítica más importante es el estudio del líquido sinovial, siendo el recuento de glóbulos blancos la parte con más importancia, aunque también especial atención a los niveles de glucosa o proteínas de este, con valor predictivo positivo aproximado al 75% o negativo cerca del 94%.6

Por otro lado, la infección crónica tardía se puede diagnosticar bajo criterios de infección como trayectos fistulosos o secreción purulenta y se ayuda con exámenes complementarios con reactantes de fase aguda (PCR, VSG) o cultivos. En su mayoría, las fístulas están más presentes en pacientes con antecedentes de artroplastia o cualquier cirugía articular. 2

En la infección hematógena aguda los hemocultivos sirven para realizar el diagnóstico etiológico pero el método para confirmar la afectación séptica es el estudio de líquido articular. 1

El estudio de la procalcitonina como marcador diagnóstico y exclusivo de complicación séptica postoperatoria en artroplastias de rodilla no tiene mayor impacto, ya que en estudios no se ha podido determinar que concentraciones mayores a 0.5ng/mL sean útil. A pesar de aquello, sí se puede objetar que parece tener mayor utilidad que otros reactantes de fase aguda como PCR o VSG. 7 Tiene gran precisión para infecciones sistémicas pero su baja sensibilidad de 33% a 58% limita mucho su uso. 8

En conjunto, las pruebas forman el sistema de puntuación IMC 2018 Filadelfia que se puede utilizar y presenta los criterios para definir la existencia de infección articular protésica. 9

Las imágenes pueden mostrar, a través de la radiografía, osteólisis peri protésica y modificación del implante. 1

El ultrasonido se suele utilizar sobre todo para guiar la punción aspiración del líquido a estudiar, mientras que la TC y la RM podrían dar mejor panorama, pero tienen la desventaja de ser muy limitadas con respecto a objetos metálicos como los componentes protésicos. Las técnicas imagenológicas nucleares como la gammagrafía ósea con tecnecio-99 han demostrado alta sensibilidad del 80% con especificidad cercano a 69% con señal alta en zonas donde hay aumento del metabolismo óseo. 10

Dentro del contexto del manejo de estos pacientes como recomendación A-II se considera que en aquellos cuyos síntomas y signos aparecen en tiempo menor a 3 semanas postquirúrgicas lo ideal es el desbridamiento y conservación de la prótesis. La antibioticoterapia debe realizarse de dos a seis semanas por vía intravenosa dependiendo del agente etiológico acompañado de rifampicina por vía oral durante tres a 6 meses si es una artroplastia total de rodilla. 4

Actualmente, esta es considerada la primera etapa del tratamiento y aunque no existen evidencias suficientes para detallar el tiempo correspondiente para iniciar una segunda etapa, se suele esperar unas dos semanas sin antibioticoterapia para comenzarla. Así mismo, los niveles de VSG y PCR al medirse suelen ser variables y no representan el control de la infección. 11

La segunda etapa debe iniciarse cuando el tejido se encuentre cicatrizado y preparar la articulación para cirugía donde habitualmente se requieren de dos a tres meses después de la primera fase. 11

Conclusiones

La artroplastia de rodilla es un procedimiento donde la artritis séptica es una de las principales complicaciones postoperatorias que pueden ser a corto o mediano plazo pero que se pueden evitar realizando la profilaxis adecuada como la antibioticoterapia preoperatoria.

Se debe tener en consideración los factores de riesgo propios del paciente ya que son piedra angular para el desarrollo de las infecciones.

El diagnóstico es fundamentalmente clínico y las pruebas complementarias, así como los métodos de imágenes no son del todo concluyentes y hasta inespecíficos sin una sospecha diagnóstica basados en las características de la herida quirúrgica.

Por otra parte, el tratamiento y manejo dependerá de cada caso de manera individualizada respecto al agente etiológico, factores del huésped y particularidades de la herida.

Bibliografía

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