Artritis psoriásica. Revisión de la literatura

Incluido en la revista Ocronos. Vol. VII. Nº 2–Febrero 2024. Pág. Inicial: Vol. VII; nº 2: 29.4

Autor principal (primer firmante): Karla Ariana Granda Velasco

Fecha recepción: 24/01/2024

Fecha aceptación: 04/02/2024

Ref.: Ocronos. 2024;7(2): 29.4

https://doi.org/10.58842/JBNS9049

Autores:

Karla Ariana Granda Velasco 1, Gabriela Alexandra Zambrano Vera 2 María Caridad Rodas Rivera 3, Karen Raquel Castillo Mantilla 4, Linda Isabel Suárez Castillo 5, Betzabeth Anahi Macas Vélez 6.

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1. Médico General. Babahoyo- Ecuador

2. Médico Hospital General Monte Sinaí, Guayaquil, Ecuador

3. Médico, Distrito De Salud 01d06 – Pan Sevilla De Oro-Ecuador.

4. Licenciada En Enfermería Hospital Municipal Bicentenario E Instituto Universitario De Formación Uf – Ecuador.

5. Médico, Hospital General Docente De Calderón– Ecuador

6. Médico, Guayaquil- Ecuador

Introducción

La psoriasis es una afección cutánea inflamatoria crónica multisistémica que se manifiesta con placas eritematosas escamosas que afectan con mayor frecuencia las superficies extensoras de los codos y las rodillas y, a veces, el área interglútea y umbilical (1). Tiene una prevalencia del 2 al 4% en adultos occidentales y del 20 al 30% de los pacientes con psoriasis desarrollarán artritis psoriásica (PsA) (2)

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En un estudio prospectivo de 464 pacientes con psoriasis en quienes se confirmó que no tenían artritis inflamatoria al momento de acudir a la clínica, 51 desarrollaron artritis psoriásica durante un seguimiento de 8 años, para una incidencia anual del 2,7% (3).

La artritis psoriásica es una enfermedad musculoesquelética inflamatoria asociada con la psoriasis cutánea. Afecta casi por igual a hombres y mujeres entre 40 y 50 años (4). La diversidad de sistemas de órganos afectados incluye articulaciones periféricas y axiales, entesis, piel y uñas. La AP se asocia con comorbilidades como osteoporosis, uveítis, inflamación intestinal subclínica y enfermedades cardiovasculares (5).

El diagnóstico de esta patología has sido un reto por el paso de los años y se han desarrollado diferentes formas de clasificación, entre ellos el Caspar, que son los criterios de clasificación de la artritis psoriásica. (6).

Se ha demostrado que el diagnóstico tardío de APs se asocia con una peor función física (7) y que un retraso de 6 meses desde el inicio de los síntomas hasta la primera visita al reumatólogo (retraso en la consulta) resultó en peores resultados para los pacientes con artritis psoriásica con más erosiones articulares periféricas, sacroileítis y peores puntuaciones en el cuestionario de evaluación de la salud (8).

Esta población de pacientes tiene mayor frecuencia de enfermedades cardiovasculares, diabetes, síndrome metabólico y depresión, que en algunos casos es desencadenada por el estado inflamatorio persistente en la artritis psoriásica no tratada(9)

Diagnóstico clínico

La gravedad de la psoriasis aumenta el riesgo de artritis, tener más de tres partes del cuerpo afectadas por psoriasis (en comparación con una sola) se asoció con un riesgo 2,24 veces mayor de esta (10) y un aumento de 3,98 veces en la artritis con lesiones del cuero cabelludo y un aumento de 2,35 veces con lesiones interglútea y perianales (6).

Por el contrario, como las lesiones interglútea y del cuero cabelludo se observan con tanta frecuencia en la psoriasis, es posible que no indiquen de manera confiable qué pacientes deben derivarse a un reumatólogo. Las lesiones ungueales ocurren en más del 80% de los pacientes con artritis psoriásica en comparación con aproximadamente el 40% de los pacientes con psoriasis sin artritis (11).

Se considera factores de riesgo para el desarrollo de artritis la psoriasis grave, el bajo nivel educativo y el uso de retinoides, las picaduras ungueales y la uveítis siguieron siendo significativas en un modelo multivariado (3).

Criterios de detección

Existen múltiples herramientas de cribado que la proponen diferentes sociedades, todas ellas con rangos variables de sensibilidad y especificidad como se lo resumen en la tabla N1.

Tabla N1. Diferentes medios de cribado de Artritis Psoriásica. Comparativa

Ver tabla en Anexos – Artritis psoriásica. Revisión de la literatura, al final del artículo

Ecografía

La ecografía tiene un papel en la identificación temprana de pacientes, principalmente aquellos que no tienen el cuadro clínico inicial clásico, se basa en lesiones como entesofitos, señal Doppler, erosiones, engrosamiento e hipo ecogenicidad y seis sitios de entesis (inserciones del ligamento rotuliano en la rótula distal y tuberosidad tibial, tendón de Aquiles). e inserciones de la fascia plantar en el calcáneo, inserción del tendón extensor común en el epicóndilo lateral e inserción del supraespinoso en la faceta superior del húmero. (13)

Marcadores biológicos

Un marcador biológico es cualquier componente identificado mediante transcripción genómica, métodos proteómicos, celulares o de imágenes que esté asociado con la fisiopatología, el curso clínico o el resultado de una enfermedad específica (16)

Un estudio de 712 pacientes con Artritis psoriásica y 335 pacientes con psoriasis confirmados por un reumatólogo que no tenían artritis demostró que los alelos HLA B*08, B*27 y B*38 son factores de riesgo para el desarrollo artritis, mientras que HLA-C *06 es “protector” (3).

En los últimos años, se descubrió que la quimiocina 10 con motivo CXC (CXCL10) es un biomarcador para el desarrollo de artritis en pacientes con psoriasis, aquellos que desarrollaron PSA tenían niveles séricos más altos de CXCL10 que aquellos que no lo hicieron. Además, el CXCL10 sérico disminuyó después del desarrollo de artritis (17).

Terapias disponibles

Actualmente, se consideran alrededor de 17 terapias dirigidas para el tratamiento de la artritis psoriásica activa; por lo tanto, al evaluar a un paciente, debemos considerar los principales dominios afectados (articulaciones periféricas, enfermedad axial, dactilitis, entesitis, psoriasis y enfermedad de las uñas) para tomar una decisión informada sobre el tratamiento farmacológico que se va a iniciar.

Los objetivos de la terapia son lograr una actividad mínima de la enfermedad, optimizar el estado funcional y la calidad de vida, prevenir el daño estructural y evitar o minimizar las complicaciones (de la terapia y de la enfermedad no tratada) (18).

Existen múltiples guías de tratamiento para esta enfermedad, nos enfocaremos en el Grupo de Investigación y Evaluación de la Psoriasis y la Artritis Psoriásica (GRAPPA) (18).

El esquema destaca que el enfoque inicial debería ser evaluar la actividad de la enfermedad en cada uno de los dominios, así como considerar las comorbilidades, las terapias previas y las preferencias del paciente. (18)

Por lo tanto, el esquema incorpora enfoques estándar de «incremento», comenzando con terapias tópicas para la psoriasis y FAME sintéticos convencionales (csDMARD) para la artritis, así como rutas de tratamiento aceleradas mediante las cuales los FAME biológicos (bDMARD) o los FAME sintéticos dirigidos (tsDMARD) pueden ser Se utiliza como tratamiento de primera línea si está disponible. 

Es importante destacar que este esquema representa un proceso iterativo con reevaluación periódica de la eficacia y tolerabilidad y ajuste del tratamiento según corresponda. (18).

Siempre que sea posible, el tratamiento para un individuo con PsA debe seleccionarse para abordar todos los dominios activos de la enfermedad y cualquier condición relacionada. Es probable que el tratamiento esté impulsado por el dominio más grave o impactante de la enfermedad, particularmente cuando existe evidencia sólida de eficacia diferencial. 

A continuación se proporcionan más notas sobre los dominios individuales. (18)

Artritis periférica

Los AINE y los glucocorticoides intraarticulares y orales se recomiendan condicionalmente para aliviar los síntomas de la artritis periférica (18). Para los pacientes que no han recibido tratamiento previo, sigue existiendo un bajo nivel de evidencia que respalde el uso de csDMARD para el tratamiento de la artritis periférica. 

Sin embargo, en vista de los datos observacionales que lo respaldan y la accesibilidad universal, se recomienda encarecidamente el uso de csDMARD (metotrexato, sulfasalazina o leflunomida). 

En muchas circunstancias, los FAMEcs se pueden utilizar como tratamiento de primera línea, recomendándose una evaluación periódica de la respuesta clínica (cada 12 a 24 semanas) y un aumento temprano del tratamiento (entre 12 y 24 semanas) según sea necesario. Es importante reconocer que datos nuevos y de alta calidad respaldan la superioridad de los inhibidores del TNF sobre los FAMEcs como terapia de primera línea, particularmente en pacientes con enfermedad temprana (19).

La decisión de utilizar la inhibición del TNF como tratamiento de primera línea debe tomarse como parte de un proceso de toma de decisiones compartido entre el médico y el paciente, teniendo en cuenta los riesgos, los beneficios y las preferencias individuales. (15)

Enfermedad axial

Para pacientes con síntomas axiales que no han respondido al tratamiento con AINE, fisioterapia y/o inyecciones de glucocorticoides en la articulación sacroilíaca (cuando corresponda), se recomienda encarecidamente el inicio de una terapia dirigida. La inhibición del TNF y la inhibición de la IL-17 han demostrado eficacia en la EspAax tanto radiográfica como no radiográfica (20).

Entesitis

Las clases de terapias avanzadas que resultaron efectivas y, por lo tanto, altamente recomendadas como opciones de tratamiento para la entesitis activa en pacientes con PsA incluyen inhibidores de TNF, inhibidores de IL-17, inhibidores de IL-12/23, inhibidores de IL-23, inhibidores de JAK e inhibidores de PDE4. 

A pesar de la nueva información sobre la eficacia comparativa de diferentes clases de medicamentos que surge de estudios directos, incluidas comparaciones de inhibidores de IL-17 con inhibidores de TNF, metotrexato con inhibidores de TNF e inhibidores de IL-12/23 con los inhibidores del TNF, ninguna de las clases de medicamentos evaluadas tuvo una superioridad clara y consistente sobre la otra. Por lo tanto, en las recomendaciones no se priorizó ninguna de las clases de medicamentos detalladas anteriormente para el tratamiento de la entesitis. (21)

El metotrexato recibió una recomendación condicional para el tratamiento de la entesitis activa. Se trata de un cambio con respecto a directrices anteriores, en las que no se recomendaba el metotrexato por falta de evidencia. El cambio se realizó sobre la base de la opinión de expertos y de los datos que surgieron del ensayo SEAM-PsA, que sugirió una eficacia del metotrexato para la entesitis similar a la observada para el etanercept. 

Cabe señalar que el ensayo SEAM-PsA no incluyó un brazo de placebo, por lo que la evidencia es limitada y por tanto la recomendación es condicional. (22)

Se recomendó condicionalmente el uso de AINE, inyecciones locales de glucocorticoides y fisioterapia, a pesar de la falta de estudios de alta calidad que investigaran su eficacia para la entesitis en APs o SpA. Estos modos de tratamiento, que se utilizan comúnmente como terapias de primera línea para la entesitis, brindan una opción relativamente segura y asequible, especialmente para la entesitis localizada. (22)

Dactilitis

Se han logrado avances significativos en el tratamiento de la dactilitis desde las últimas recomendaciones GRAPPA, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre la monoterapia con metotrexato, la monoterapia con etanercept y la terapia combinada de metotrexato y etanercept, ni en el cambio desde el inicio en el índice de dactilitis (19)

Teniendo en cuenta la evidencia, el grupo hizo una recomendación condicional para el uso de metotrexato y contra el uso de otros FAMEcs en el tratamiento de la dactilitis. También se recomendó condicionalmente el uso de AINE e inyecciones locales de glucocorticoides para el tratamiento de la dactilitis. 

Se estableció una recomendación fuerte para el uso de inhibidores de TNF, inhibidores de IL-12/23, inhibidores de IL-23, inhibidores de IL-17, inhibidores de JAK e inhibidores de PDE4, y se estableció una recomendación condicional para el uso de CTLA4-Ig en el Tratamiento de la dactilitis en APs. (20)

Piel

Se recomiendan encarecidamente los agentes tópicos como tratamiento de primera línea para pacientes con afectación limitada de la superficie corporal. Para pacientes con psoriasis más extendida o psoriasis que no responde a los tópicos, fototerapia, terapias orales (metotrexato, ciclosporina, inhibidores de la PDE4 e inhibidores de JAK) y bFAME (inhibidores del TNF, inhibidores de la IL-17, inhibidores de la IL-12/23 e inhibidores de la IL-23) son muy recomendables. 

La fototerapia es eficaz para la psoriasis que afecta al tronco y las extremidades. La acitretina, un retinoide oral, se recomienda condicionalmente para la psoriasis en pacientes con PsA debido a su eficacia limitada como monoterapia para la psoriasis en placas y la escasa evidencia de la población con PsA; sin embargo, este agente puede ser eficaz para la psoriasis pustulosa. (20)

Cabe señalar que algunos FAMEcs (leflunomida y sulfasalazina) tienen evidencia limitada de eficacia en enfermedades de la piel y se clasificaron en el contexto de otras terapias disponibles como con evidencia limitada para la psoriasis cutánea. CTLA4-Ig (abatacept) también tiene evidencia limitada de eficacia en enfermedades de la piel. (20)

Anexos – Artritis psoriásica. Revisión de la literatura.pdf

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