Apendicitis subhepática, reporte de caso y revisión de literatura

https://doi.org/10.58842/JKBP2337

Incluido en la revista Ocronos. Vol. VI. Nº 9–Septiembre 2023. Pág. Inicial: Vol. VI; nº9: 187

Autor principal (primer firmante): Ramírez Vázquez José Luis

Fecha recepción: 2 de septiembre, 2023

Fecha aceptación: 14 de septiembre, 2023

Ref.: Ocronos. 2023;6(9) 187

Autores:

  1. Dr. Ramírez Vázquez José Luis Residente de Cirugía General CMN Manuel Ávila Camacho, Puebla, Puebla
  2. Dr. Flores Calderon Bryan Yair Residente de Cirugía General CMN Manuel Ávila Camacho, Puebla, Puebla
  3. Dr. Feregrino Torres Abraham Residente de Cirugía de Tercer año, CMN Manuel Ávila Camacho, Puebla 
  4. Dr. Damián de la Cruz José Isabel Residente de Cirugía de Tercer año, CMN Manuel Ávila Camacho, Puebla
  5. Dra. González Domínguez Francie Dayanara Residente de Cirugía de Segundo año, CMN Manuel Ávila Camacho, Puebla
  6. Dra. Domínguez Jiménez Melissa Residente de Cirugía de Segundo año, CMN Manuel Ávila Camacho, Puebla

Resumen

Los cuadros de apendicitis aguda subhepática en adultos son de baja frecuencia con sintomatología atípica, lo que dificulta el diagnóstico y manejo temprano.

Caso clínico: Masculino de 23 años, con padecimiento de tres días de evolución caracterizado por evacuaciones diarreicas, tratado con antibióticos.

Posteriormente presentó vómito, dolor abdominal tipo cólico y fiebre de 39 °C. El abdomen se encontró blando y depresible, con escaso dolor en flanco derecho.

Con cuadro clínico compatible con proceso apendicular se realiza laparoscopia con sospecha de proceso apendicular, encontrando apéndice inflamada, de 10 cm de longitud, en posición ascendente sobre la corredera parietocólica derecha y perforación del extremo distal a nivel subhepático.

A los 3 días el paciente fue dado de alta.

Conclusiones: Hay que considerar todas las variantes anatómicas del apéndice por las múltiples presentaciones clínicas, con una presentación atípica y el diagnóstico se enmascara ocasionando complicaciones como perforación y abscesos.

Los casos de apendicitis aguda de localización subhepática son raros y por lo general se asocian a malrotación del intestino. El retraso del tratamiento, implica estancia hospitalaria más prolongada y riesgo de incrementar la morbilidad y mortalidad.

Introducción

El apéndice tiene una historia evolutiva diversa y su propósito ha sido debatido e investigado, el apéndice contribuye a las defensas del organismo favoreciendo la inmunidad de las mucosas frente a patógenos y equilibrando los microbios intestinales.

La inflamación del apéndice vermiforme se conoce como apendicitis (1). Se estima que la incidencia de apendicitis es de alrededor de 100 casos por 100.000 personas por año, con una tasa de aparición constante en las naciones occidentales y una tendencia ascendente en las regiones en desarrollo (2).

La apendicitis aguda puede afectar a personas de cualquier edad, pero es más común entre las edades de 10 y 20 años. El riesgo de sufrir apendicitis aguda a lo largo de la vida es del 8,6% en los hombres y del 6,9% en las mujeres (3).

La evaluación clínica, los sistemas de puntuación clínica y los marcadores inflamatorios se utilizan habitualmente, pero sus limitaciones han llevado a un mayor uso del diagnóstico por imágenes en pacientes con sospecha de apendicitis. La apendicitis aguda se trata mediante tratamiento quirúrgico y no quirúrgico, dependiendo de si es complicada o no (4).

Desarrollar vías de diagnóstico para mejorar los resultados y reducir las complicaciones es crucial. Aunque se han logrado avances médicos, diagnosticar y tratar la apendicitis puede ser un desafío, principalmente cuando los pacientes se presentan de manera atípica.

Presentación del caso

Masculino de 23 años, con padecimiento de tres días de evolución caracterizado por evacuaciones diarreicas, sin moco ni sangre, tratado con antibióticos.

Posteriormente presentó vómito, dolor abdominal tipo cólico y fiebre de 39 °C de predominio nocturno y discreto dolor en hipocondrio derecho.

El abdomen a la exploración física se encontró blando y depresible, con escaso dolor en flanco derecho, hiperémico. Los estudios de laboratorio mostraron leucocitosis de 19 600, neutrófilos de 85%, plaquetas de 191 mil y bandas de 3%; y tiempos de coagulación fueron normales.

En los estudios de imagen, la radiografía de abdomen con distensión de asas intestinales y niveles hidroaéreos. El ultrasonido abdominal evidenció hígado de forma, tamaño y situación habitual, con datos sugestivos de proceso apendicular y escaso líquido libre en corredera parietocólica derecha.

Por lo que se efectuó laparoscopia diagnostica (figura 1), encontrando apéndice perforado en espacio subhepático, material purulento de 200 cc en corredera parietocólica derecha, subhepático y suprahepático.

Se llevó a cabo apendicetomía tipo Pouchet con liga sure y endoloop (figura 2), drenaje de líquido y lavado de la cavidad, se colocó drenaje tipo Penrose abocado a hueco pélvico.

Figura 1: Apéndice cecal con parches necróticos, y colección purulenta, removida de lecho subhepático, oculta por epiplón, se realiza liberación mediante disección roma.

Figura 2: Manejo de muñón apendicular tipo Pouchet, base apendicular respetada.

Ver imágenes en: Anexos – Apendicitis subhepática, reporte de caso y revisión de literatura, al final del artículo.

Se mantuvo en ayuno por un día ya que la base estaba respetada, se inició la tolerancia con dieta líquida, tras 3 días de estancia hospitalaria con doble esquema de antibiótico de tercera generación y metronidazol, analgésico a base paracetamol y ketorolaco.

Sin presencia de hemorragia, dolor abdominal, gasto de drenaje escaso serohemático se decide su egreso para continuar vigilancia en la consulta externa por tres meses, sin evidencia de colección o alguna complicación durante su seguimiento se dio de alta de cirugía general para continuar manejo en la consulta externa de cirugía general.

Con reporte de pieza por patología de apéndice cecal con proceso inflamatorio agudo, con presencia de perforaciones, con tejido necrótico, sin datos de malignidad.

Discusión

La apendicitis es una de las causas más comunes de dolor abdominal agudo, con un riesgo de por vida del 8,6% en hombres y del 6,7% en mujeres.

Aunque la etiología de la apendicitis no siempre está determinada, se cree que es multifactorial, que incluye, entre otros, influencias ambientales y factores genéticos (1).

La patogénesis comienza predominantemente con la obstrucción luminal como un tubo con extremo ciego conectado al ciego; la causa más común es un fecalito.

Otro factor importante, especialmente en los niños, es la hiperplasia linfática, que puede ser causada por genes debido al crecimiento excesivo de tejido linfoide en la submucosa o a la estimulación de virus influenciados.

La historia del paciente, la exploración y los hallazgos de laboratorio tienen poco valor predictivo, pero en combinación su valor diagnóstico es mucho mayor (2, 3).

El diagnóstico diferencial es más amplio en mujeres premenopáusicas, ya que los síntomas de la apendicitis aguda pueden ser similares al dolor que algunas mujeres experimentan durante la menstruación normal, la dismenorrea o la ovulación y patologías como la torsión ovárica, el embarazo ectópico y la enfermedad inflamatoria pélvica (4).

La presentación clínica de la apendicitis también puede variar según la ubicación anatómica del apéndice inflamado. Los síntomas relacionados con la anatomía pueden incluir diarrea e irritación rectal y vaginal.

Los tres tipos principales de apendicitis según la anatomía son los tipos retrocecal / retrocólica (75%), pélvica subcecal (10%) y preileal y postileal (5%). En estos casos se observa comúnmente un signo positivo del psoas.

En los casos de apendicitis pélvica subcecal, el dolor suprapúbico y la frecuencia urinaria pueden predominar, y son comunes la sensibilidad rectal o vaginal positiva y los signos obturadores (5, 6).

La apendicitis pre y postileal puede presentarse con vómitos como síntoma principal y la diarrea puede deberse a la irritación del íleon distal.

Con la edad, a medida que cambia la anatomía del apéndice, los pacientes de edad avanzada no suelen presentar todos los signos y síntomas típicos de la apendicitis aguda, son dolor en fosa iliaca derecha, fiebre, anorexia, vómitos. En pacientes de edad avanzada con apendicitis, el dolor abdominal es el síntoma de presentación más común; el 75% de los pacientes experimenta dolor en el cuadrante inferior derecho (7).

Otros síntomas incluyen vómitos en el 27%, náuseas y anorexia en el 9%, signos de Rovsing positivos en el 10%, temperatura rectal superior a 37,5°C en el 71%, masa abdominal a la palpación en el 7%, dolor a la palpación en el cuadrante inferior derecho o en El punto de McBurney en un 9% y el dolor en el rebote con la defensa en un 40%. Además, el 54% de los pacientes ancianos con apendicitis tienen dolor de rebote y sensibilidad (8).

La desaparición repentina o la disminución de la intensidad del dolor es una posible indicación de rotura del apéndice a medida que disminuye la presión dentro de la pared apendicular.

El examen físico puede revelar una tríada de síntomas, que incluyen taquicardia, fiebre baja (37,8°C), disminución de los ruidos intestinales y aumento de la sensibilidad con el tiempo. Un abdomen rígido es un claro indicador de perforación y debe ser monitoreado para prevenir complicaciones adicionales (9).

Se pueden observar signos y síntomas atípicos. Estos pueden incluir dolor abdominal en el lado izquierdo, que se localiza en el cuadrante superior izquierdo.

Si bien el apéndice del lado izquierdo es relativamente raro y ocurre en aproximadamente el 0,02% de la población adulta, es más probable que ocurra en personas con malrotación intestinal o situs inversus.

La apendicitis también se asocia con diarrea como síntoma atípico en apendicitis avanzada, especialmente en pacientes con abscesos interentéricos (10).

El diagnóstico clínico de apendicitis aguda se basa en la historia y la evaluación física, de laboratorio y de imágenes.

Los síntomas clásicos de la apendicitis incluyen dolor periumbilical vago, anorexia/náuseas/vómitos intermitentes, migración del dolor al cuadrante inferior derecho y febrícula.

El diagnóstico de apendicitis aguda se realiza en aproximadamente el 90% de los pacientes que presentan estos síntomas. La apendicectomía laparoscópica sigue siendo el tratamiento más común.

Sin embargo, cada vez hay más evidencia que sugiere que los antibióticos de amplio espectro, como la monoterapia con piperacilina-tazobactam o la terapia combinada con cefalosporinas o fluoroquinolonas con metronidazol, tratan con éxito la apendicitis aguda no complicada en aproximadamente el 70% de los pacientes (10, 11).

Los hallazgos de imágenes específicos en la tomografía computarizada (TC), como la dilatación del apéndice (diámetro apendicular ≥7 mm) o la presencia de apendicolitos, definidos como la conglomeración de heces en la luz del apéndice, identifican a los pacientes para quienes una estrategia de manejo con antibióticos primero es más probable que fracase.

Los hallazgos en la tomografía computarizada de apendicolito, efecto de masa y un apéndice dilatado mayor de 13 mm se asocian con un mayor riesgo de fracaso del tratamiento (≈40%) de un enfoque basado en antibióticos.

Por lo tanto, se debe recomendar el tratamiento quirúrgico en pacientes con hallazgos en la TC de apendicolito, efecto de masa o apéndice dilatado que son aptos para la cirugía, definidos como aquellos que tienen un riesgo relativamente bajo de resultados adversos o de mortalidad y morbilidad posoperatoria.

En pacientes sin hallazgos de TC de alto riesgo, se puede considerar la apendicectomía o los antibióticos como tratamiento de primera línea.

En pacientes no aptos y sin estos hallazgos de TC de alto riesgo, se recomienda el enfoque de antibióticos primero y se puede considerar la cirugía si el tratamiento con antibióticos falla.

En pacientes no aptos con hallazgos de TC de alto riesgo, se debe considerar la evaluación del riesgo perioperatorio, así como las preferencias del paciente (12, 13).

La apendicectomía, mediante laparotomía abierta a través de una incisión limitada en el cuadrante inferior derecho o mediante laparoscopia, es el tratamiento estándar para la apendicitis aguda.

Un metaanálisis reciente evaluó varios resultados de apendicectomías abiertas y laparoscópicas en niños y adultos.

En comparación con la laparotomía abierta, la apendicectomía laparoscópica resultó en una menor incidencia de infección de la herida, menos complicaciones posoperatorias, una estancia hospitalaria más corta y un retorno más rápido a la actividad, pero un tiempo de operación más prolongado (14).

Conclusión

Hay que considerar todas las variantes anatómicas del apéndice por las múltiples presentaciones clínicas, con una presentación atípica y el diagnóstico se enmascara ocasionando complicaciones como perforación y abscesos.

Los casos de apendicitis aguda de localización subhepática son raros y por lo general se asocian a malrotación del intestino.

El retraso del tratamiento, implica estancia hospitalaria más prolongada y riesgo de incrementar la morbilidad y mortalidad, como es en el caso de la formación de abscesos abdominales o diafragmáticos, llegando a ocasionar mortalidad en el paciente.

Anexos – Apendicitis subhepática, reporte de caso y revisión de literatura.pdf

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