Tipo de articulo: Articulo de revisión.
https://doi.org/10.58842/RASM7875
Incluido en la revista Ocronos. Vol. VI. Nº 6–Junio 2023. Pág. Inicial: Vol. VI; nº 6: 54.2
Autor principal (primer firmante): Luis Prudencio Valeriano Torres
Fecha recepción: 30 de mayo, 2023
Fecha aceptación: 4 de junio, 2023
Ref.: Ocronos. 2023;6(6): 54.2
Autores:
L.P. Valeriano – Torres a*, D. Rodríguez – Garibay a, I. Amaro – Zarate a, C.Z. Diaz – Barrientos a, M. Heredia – Montaño a, A. Méndez – Sanchez a.
A: Hospital Universitario de Puebla, Benemérita Universidad Autónoma de Puebla.
Resumen
La endometriosis es una enfermedad inflamatoria crónica, de curso benigno y dependiente de estrógenos, la cual se caracteriza por la presencia de tejido endometrial ectópico, es decir, fuera de la cavidad uterina. Las principales teorías sobre la génesis de dicha patología comprenden: menstruación retrógrada, diseminación linfática o vascular, metaplasia celómica y teoría de la inducción.
Las lesiones con mayor frecuencia se ubican en la pelvis: en ovarios, ligamentos uterosacros y saco de Douglas; sin embargo, pueden encontrarse fuera de esta. La endometriosis apendicular corresponde a 3% de los casos con afección gastrointestinal y menos de 1% de todos los casos de endometriosis.
Introducción y objetivos
La endometriosis es una enfermedad inflamatoria crónica, de curso benigno y dependiente de estrógenos, la cual se caracteriza por la presencia de tejido endometrial ectópico, es decir, fuera de la cavidad uterina. Las principales teorías sobre la génesis de dicha patología, comprenden: menstruación retrógrada, diseminación linfática o vascular, metaplasia celómica y teoría de la inducción.
Las lesiones con mayor frecuencia se ubican en la pelvis: en ovarios, ligamentos uterosacros y saco de Douglas; sin embargo, pueden encontrarse fuera de esta. La endometriosis del apéndice (EA) se identifica en menos del 1% de las pacientes con endometriosis pélvica. Generalmente es asintomática y se asocia con apendicitis, perforación e intususcepción.
Se ha reportado una incidencia del 0,05% sobre 71.000 apendicectomías. Se presenta el caso de una paciente en la cual se realizó el diagnostico de endometriosis del apéndice durante una laparotomía exploratoria. El objetivo del presente es identificar hallazgos transquirúrgicos de una endometriosis del apéndice.
Caso clínico
Se trata de paciente femenino de 29 años, nuligesta, sin antecedentes médicos o quirúrgicos de importancia, quien acude al servicio de urgencias por presentar dolor abdominal de leve – moderado de 7 días de evolución, el cual no se relacionaba con su ciclo menstrual, refiere ciclo menstruaciones irregulares – dismenorreicas, en su estado general se presentaba con signos vitales dentro de parametros normales, a la exploración física con presencia de abdomen blando, depresible, doloroso a la palpación media y profunda en región de fosa iliaca derecha, con presencia de signos apendiculares a expensas de Mcburney, Rovsing, Talopercusion, Dunphy, sin datos francos de irritación peritoneal, al tacto vaginal, con dolor a la movilización cervical, sin presencia de secreción anormal, se realizó estudio ultrasonográfico con los siguientes hallazgos:
El examen general de orina mostro macroscópicamente orina amarilla turbia, pH 6, nitritos negativo, bacterias abundantes, filamentos de mucina moderados. El resultado de la prueba de embarazo fue negativa.
La paciente fue sometida a una apendicectomía, se realizó una incisión tipo Rocky Davis de 4 centímetros aproximadamente, en donde se obtuvieron hallazgos de tumor apendicular de 3 x 3 centímetros aproximadamente indurado friable infiltrando a ciego, por lo que se procede a realizar cecectomía a 3 centímetros de la válvula ileocecal de forma mecanica con engrapadora lineal de 60 milímetros, se realiza en segundo plano cierre con puntos Lembert, se coloca drenaje tipo Penrose de ¼ dirigido hacia hueco pélvico, fue un tiempo quirúrgico de 70 minutos, en el postquirúrgico inmediato se mantuvo sin datos de complicación, se realiza tomografía simple de abdomen con hallazgos de región de ciego con cambios postquirúrgicos y aparente engrosamiento de paredes.
El examen histopatológico muestra resultado de apendicitis aguda y periapendicitis aguda, endometriosis transmural difusa (fig. 1 y 2).
Figura 1
Figura 2
Discusión
La endometriosis apendicular es una patología poco frecuente. Arif Emre y col. publicaron (2013) una revisión retrospectiva de 1255 piezas de apendicectomías (operados con diagnóstico clínico de apendicitis aguda, excluyendo otros diagnósticos). Encontraron solo dos casos de endometriosis apendicular (0,15%, siendo el 0,36% considerando la población femenina: 543). En esta serie, 88 pacientes no presentaban apendicitis. De estos, los dos casos de endometriosis apendicular constituyen el 2,27%.
La Endometriosis del apéndice se divide en primaria y secundaria. La primaria demuestra evidencia histopatológica de endometriosis dentro del apéndice, sin evidencia clínico-patológica de endometriosis extra-apendicular. La forma secundaria está asociada con endometriosis interna y/o externa. La mayoría de los estudios han apuntado a similitudes entre la Endometriosis del apéndice y la tubo-ovárica. Más aún, la mayoría de las pacientes diagnosticadas con Endometriosis del apéndice sufre de alteraciones menstruales y miomatosis uterina.
Las pacientes con Endometriosis del apéndice pueden ser divididas en 4 grupos, de acuerdo a los síntomas: pacientes con apendicitis aguda, pacientes con invaginación del apéndice, pacientes con síntomas atípicos (dolor abdominal, náuseas y/o melena) y pacientes asintomáticas. El grupo más comúnmente observado son las pacientes que se presentan con apendicitis y esta condición ocurre principalmente durante la menstruación 6.
La causa de los síntomas son hemorragias endometriales dentro de la capa seromuscular seguido de edema, obstrucción e inflamación, lo que lleva a oclusión parcial o total de la luz del apéndice. Los métodos de estudio con imágenes son una herramienta que puede ser útil en algunos casos para la evaluación de la endometriosis y su extensión. La ecografía pélvica es el método de primera línea para la búsqueda de una endometriosis pélvica ante la sospecha, se debe efectuar por vía supra púbica y endovaginal. Permite identificar endometriomas ováricos y se puede utilizar además antes de decidir un método quirúrgico; presenta la ventaja de ser de los instrumentos con menor costo, pero el inconveniente de ser operador dependiente (13).
La resonancia magnética abdomino-pélvica se utiliza como método de exploración subsiguiente que permite explorar quistes ováricos endometriósicos y la endometriosis profunda. La ecoendoscopía rectal es una muy adecuada técnica para observar implantes endometriósicos rectosigmoideos, con una sensibilidad de alrededor del 90% y una especificidad de hasta el 100% (10).
El gold standard sigue siendo la laparoscopía diagnóstica, practicando un enfoque sistemático, en búsqueda de adherencias y evaluando la movilidad pélvica; con inspección clara de ovarios, trompas, ligamentos uterosacros, fondo de saco de Douglas, pliegue uterovesical, rectosigmoideo y apéndice. La experiencia del especialista resulta muy importante para la identificación y el diagnóstico correcto a partir de la inspección visual, con sensibilidad reportada de 94 a 97% y especificidad de entre 77 y 85%.
Entre las opciones del tratamiento de la endometriosis tenemos los siguientes: – Manejo expectante y/o analgesia. – Terapia Hormonal: anticonceptivos combinados orales (cíclico o continuo); agonistas de GnRH (hormona liberadora de gonadotrofinas); progestágenos (vía oral, parenteral o intrauterina); danazol; inhibidor de aromatasa. Combinación de terapia médica y quirúrgica (pre o post operatoria).
Los dos principales objetivos a corto plazo en el tratamiento de la endometriosis es aliviar el dolor y promover la fertilidad de la paciente y a largo plazo es prevenir la progresión y la recurrencia de la enfermedad (5). Existen estudios recientes que evalúan el uso de dispositivos intrauterinos de Levonorgestrel (DIU-LNG) después del tratamiento quirúrgico, como prevención de la recurrencia de la enfermedad.
Las indicaciones quirúrgicas en la endometriosis incluyen: síntomas incapacitantes agudos severos (ruptura o torsión de endometrioma); síntomas que no responden al tratamiento médico; presencia de enfermedad avanzada (distorsión anatómica de órganos pélvicos, obstrucción intestinal, o del tracto urinario, apendicitis); sospecha de malignidad de masa anexial. En nuestro caso la indicación fue el cuadro de apendicitis aguda.
Bibliografía
- Araya, N. M. U. (2019). Actualización en los puntos clave de la endometriosis. Revista médica sinergía. https://doi.org/10.31434/rms.v 4i5.191
- Echenique-Elizondo, M., De Robles C, L., Ja, A. A., & Aribe, X. (2007). Mucoceles apendiculares. Cirugía Española, 82(5), 297-300. https://doi.org/10.1016/s0009-7 39x(07)71728-1
- Delgado, J. G. (2021, 1 octubre). Actualización sobre endometriosis | Revista Médica Sinergia. https://revistamedicasinergia. com/index.php/rms/article/view/720
- Ace vedo, J. L. R., Caballero, J., Cabaleiro, P. M., Aiello, C., Córdoba, M. M., & Pesquín, M. (2019). Endometriosis del apéndice cecal como causa de dolor abdominal crónico y masa apendicular. Revista argentina de cirugía. https://doi.org/10.25132/raac.v 111.n4.1425es
- Mateu, C. A., García-Argüelles, J. S., Callol, P., Ayet, A. B. D., Pérez, I. R., Teodoro, F. Q., & Chuliá, E. M. (2016). Experience with a new self-expanding metal stent specifically designed for wound dehiscence after sleeve gastrectomy. Gastroenterología Y Hepatología (english Edition). https://doi.org/10.1016/j.gast re.2016.06.006
- López, M, A., Adame P, R. Endometriosis. https://www.inper.mx/descargas/pdf/ENDOM ETRIOSIS.pdf