Índice
Incluido en la revista Ocronos. Vol. VII. N.º 9–Septiembre 2024. Pág. Inicial: Vol. VII; N.º 9: 2907
Autor principal (primer firmante): Edgar Jesús Núñez Vázquez
Fecha recepción: 02/09/2024
Fecha aceptación: 28/09/2024
Ref.: Ocronos. 2024;7(9): 2907
https://doi.org/10.58842/CJPI1292
Acute appendicitis in a patient with Situs Inversus Totalis, resolution by laparoscopic approach; case report.
Autores:
Nuñez Vazquez Edgar Jesus (1)
Ricardo Martínez Abundis (2)
Cesar Iván Díaz Sandoval (3)
Nidia Gabriela Márquez Cuevas (4)
Fabiola Josselyn Torres Padilla (5)
Giovanni Miguel Oropeza Ruezga (1)
Categoría profesional:
- Instituto Mexicano Del Seguro Social, Hospital General Regional No. 46, Servicio de Cirugía General, Guadalajara, Jalisco, México. Médico general y Residente de cirugía general
- Instituto Mexicano Del Seguro Social, Hospital General Regional No. 46, Servicio de Cirugía General, Guadalajara, Jalisco, México. Médico adscrito del servicio de cirugía general.
- Instituto Mexicano Del Seguro Social – Bienestar UNEME Cirugía ambulatoria, Servicio de Cirugía General, Tepic, Nayarit, México. Médico adscrito del servicio de cirugía general.
- Instituto Mexicano Del Seguro Social, Hospital de Ginecopediatría No. 48, Servicio de Ginecología y Obstetricia, León, Guanajuato, México. Médico general y Residente de Ginecología y Obstetricia
- Universidad de Guadalajara. Centro universitario de ciencias de la salud. Guadalajara, Jalisco, México. Médico general.
Resumen
- Introducción El Situs Inversus Totalis es un raro trastorno posicional inverso de los órganos torácicos y abdominales. La apendicitis se define como la inflamación del apéndice vermiforme.
- Presentación del caso: Paciente masculino de 50 años, quien se conocía con diagnóstico de Situs Inversus Totalis, acudió a sala de emergencias por un dolor en flanco izquierdo con signos apendiculares positivos. Se realizó laparoscopia diagnóstica y apendicetomía laparoscópica, evolucionó de manera favorable posterior a la intervención.
- Conclusión: La apendicitis aguda del lado izquierdo es un diagnóstico poco frecuente. Se deben tomar en cuenta las variables anatómicas en todo paciente que se presenta con un dolor abdominal agudo.
Abstract
- Introduction: Situs Inversus Totalis is a rare inverse positional disorder of the thoracic and abdominal organs. Appendicitis is defined as inflammation of the vermiform appendix.
- Clinical case presentation: 50-year-old male patient, who already knew himself with a diagnosis of Situs Inversus Totalis, was attended at the emergency room for left flank pain with positive appendiceal signs. Diagnostic laparoscopy and laparoscopic appendectomy were performed, progressing favorably after the intervention.
- Conclusion: Acute appendicitis on the left side is a rare diagnosis. We must take into account these anatomical variables of the patient in everything that presents with acute abdominal pain.
Palabras clave:
Apendicitis aguda, apendicitis aguda del lado izquierdo, Situs inversus totalis, cirugía laparoscópica, Apendicectomía laparoscopica.
Keywords:
Acute appendicitis, Left-side Acute appendicitis, Situs inverus totalis, laparoscopic surgery, Laparoscopic Apendicetomy.
Introducción
El Situs Inversus Totalis (SIT) es un raro trastorno posicional inverso de los órganos torácicos y abdominales, que se produce por una anomalía congénita autosómica recesiva causada por mutaciones localizadas en el brazo largo del cromosoma 14 y deleciones que afectan a los cromosomas 7 u 8. Con una incidencia de 1 en 10.000-50.000 personas, el SIT se presenta en dos formas: el Situs inversus totalis, que se caracteriza por la localización en espejo de los órganos intraabdominales y torácicos, incluido el corazón, y el Situs inversus parcial o incompleto, que presenta imagen en espejo de los órganos intraabdominales y torácicos, pero el corazón en condiciones normales. (1-2).
La apendicitis es la inflamación del apéndice vermiforme y la causa más común de cirugía abdominal de emergencia en todo el mundo, con una incidencia anual de 96,5 a 100 casos por 100.000 habitantes adultos. (3) Sin embargo, la apendicitis aguda en pacientes con Situs Inversus Totalis se reporta entre 0.016% y 0.024%, lo que representa un verdadero dilema diagnóstico debido a la posición anormal del apéndice y la inconsistencia con los signos y síntomas clínicos. (1).
En estos pacientes, la localización anormal del apéndice puede llevar a una confusión diagnóstica en la presentación clínica, ya que el dolor abdominal se produce en el lado derecho, mientras que en la apendicitis aguda en Situs inversus totalis puede ocurrir en el lado izquierdo. Esto puede aumentar el riesgo de una perforación apendicular si se retrasa el diagnóstico. (2).
A veces, los hallazgos clínicos no son lo suficientemente claros y, por lo tanto, se requieren más investigaciones como ecografía abdominal y tomografía computarizada para el diagnóstico diferencial. (4).
A pesar de que se conoce el algoritmo de diagnóstico de la apendicitis en todo el mundo, hay condiciones como la malrotación del intestino medio y el Situs Inversus Totalis que pueden plantear un desafío en el diagnóstico y retrasar el tratamiento debido a la falta de claridad en las características clínicas. El tratamiento laparoscópico se ha convertido en el estándar para la apendicitis, y en estos pacientes puede ser una forma segura y eficaz de confirmar un diagnóstico incierto. (3,5).
En este reporte de caso, presentamos un paciente con Situs inversus totalis y apendicitis aguda que fue diagnosticado y tratado con éxito mediante laparoscopia.
Objetivos
- Presentar el caso de un paciente con diagnóstico de apendicitis aguda y Situs Inversus Totalis, el cual se intervino por abordaje laparoscópico con adecuada evolución.
Métodos
Estudio observacional descriptivo; Reporte de caso.
Caso clínico
Información del paciente
Presentamos el caso de un paciente masculino de 50 años, mestizo, gerente de hoteles y con un IMC de 30.27.
Acudió a sala de emergencias de nuestra unidad por su cuenta, tras ser valorado por un médico particular y en un hospital regional. Refiere presentar un dolor en flanco izquierdo de 4 días de evolución el cual migró a fosa iliaca izquierda. Presentó náuseas, distensión abdominal y anorexia.
Padece hipertensión arterial de 22 años de evolución en tratamiento con losartan y metoprolol. Hiperuricemia desde hace 12 años en manejo con alopurinol. Se conoce con diagnóstico de Situs Inversus totalis desde la infancia. Antecedentes quirúrgicos de orquidopexia a los 6 años, colecistectomía abierta a los 41 años. Tabaquismo desde hace 25 años, consumo de marihuana en su juventud de manera ocasional, consumo de alcoholo ocasional.
Hallazgos clínicos
En el examen físico se identifica una tensión arterial de 149/95, temperatura corporal 36.4°C, frecuencia respiratoria de 16 R/min y frecuencia cardiaca de 88 L/min. Se observa abdomen distendido, se escucha peristaltismo presente, con “ruidos de lucha”, a la palpación profunda se genera dolor en hemiabdomen izquierdo, con predominio en cuadrante inferior izquierdo. Signos de McBurney, Blumberg, Psoas, Obturador, Dunphy, Talopercusion y Rovsing positivos.
Evaluación diagnóstica
En la exploración física el paciente presenta signos apendiculares positivos, así como signos de irritación peritoneal. Se realiza estudios de laboratorio a su ingreso y se presentan los siguientes resultados: Hemoglobina 18.2 g/dL, Leucocitos 17.3 109/L, Neutrófilos 88.5%, Plaquetas 248 109/L, Creatinina 0.94 mg/dL, Urea 44.7 mg/dL, Na 138 meq/L, K 4.61 meq/L,Cl 103 meq/L, TP 11 seg, INR 1, TPT 22.8 segundos, Urianálisis Densidad 1.020, Sangre 10 RBC/uL, Leucocitos negativo, Nitritos negativo. Eritrocitos 0 por campo, Leucocitos 0 por campo. Bacterias negativo.
Tomografía computada simple: Se identifica situs inversus, Apéndice cecal se muestra engrosado hacia la base de hasta 12 mm, cuerpo de 7 mm, la punta es de grosor normal punta de 6.2 mm, no presenta estriación de la grasa mesentérica ni liquido libre (Figura 1).
Ante los resultados de laboratorio con elevación de leucocitos y el reporte de tomografía en donde se evidencia un engrosamiento apendicular se decide realizar laparoscopia diagnóstica, esto debido a que la unidad cuenta con el equipo para llevarlo a cabo, así como con personal capacitados.
Intervención terapéutica
Previo a la intervención se decide iniciar manejo antibiótico con ciprofloxacino 400 mg intravenoso cada 24 horas y analgésico con metamizol 1 gramo intravenoso cada 8 horas. Se realizó en un una laparoscopia diagnóstica de emergencia, el manejo definitivo tras los hallazgos identificados fue la apendicetomía laparoscópica. El dispositivo médico utilizado fue una torre de laparoscopía de la marca Stryker®.
Se decidió el uso de anestesia general, posteriormente se realizó un abordaje umbilical con aguja de Veress y colocación de trocar de 10 mm, después se colocaron bajo visión directa 2 trocares de 5 mm a nivel suprapúbico y en fosa iliaca derecha. Se introdujo una aguja hipodérmica de 20 G y 32 mm en fosa iliaca izquierda a través de la que se introdujo un cabo de seda 2-0 la cual fue ligada al tercio proximal del apéndice para generar retracción hacia la pared abdominal anterior.
Se realiza disección y ligadura del mesoapéndice con seda 2-0 con extracorpóreo (debido a que no se contaba con licitación para Hem-o-LoK®, Endoloop ni equipo de energía ultrasónica). Se realizó ligadura del apéndice con seda 2-0 con nudo extracorpóreo. Se realiza corte del apéndice con tijera endoscópica y se extrae la pieza a través del puerto umbilical (Figura 2).
Los hallazgos reportados durante la cirugía fueron: Situs inversus completo de cavidad abdominal y apéndice cecal de 8 cm de largo, en posición retrocecal. (Figura 2).
Se dio manejo postoperatorio con antibiótico ciprofloxacino 500 mg vía oral cada 12 horas por 4 días más, doble analgésico con paracetamol 1 gramo vía oral cada 8 horas y metamizol 500 mg vía oral cada 8 horas por 4 días más, inicio de dieta líquida clara 8 horas posteriores al procedimiento y deambulación temprana.
Seguimiento y resultados
El paciente evolucionó de manera favorable posterior a la intervención quirúrgica, se egresó 24 horas después de su intervención. Regresa al hospital 6 días después por presentar salida de líquido seroso a nivel de la herida quirúrgica a través del puerto umbilical, se descartó la presencia de seroma por medio de ultrasonido. Se clasificó como una complicación del tipo Claiven y Dindo I, la cual fue manejada con aseo diario de la herida. Se presentó el paciente a consulta externa dos meses después con una adecuada evolución. Resultado de patología que descarta la presencia de malignidad en la pieza.
Discusión
En este caso, se realizó con éxito una apendicectomía laparoscópica en un paciente con apendicitis aguda del lado izquierdo. La técnica laparoscópica es el estándar de oro en el tratamiento de la apendicitis aguda debido a sus numerosas ventajas sobre el enfoque abierto, incluyendo un rápido progreso postoperatorio, una estancia hospitalaria más corta, menos estrés quirúrgico y menos complicaciones postoperatorias. (6, 7, 8).
Además, la laparoscopia permite el diagnóstico diferencial de otras afecciones que pueden causar dolor abdominal agudo, sobre todo en aquellos pacientes en los que el diagnóstico no puede realizarse mediante examen físico o métodos no invasivos. (9-10).
La apendicitis aguda del lado izquierdo puede ser difícil de diagnosticar debido a que la sensibilidad en el cuadrante inferior izquierdo puede ser causada por varias condiciones. En casos raros, la apendicitis aguda del lado izquierdo puede estar asociada con malrotación del intestino medio y Situs Viscerum Inversus Totalis, lo que puede complicar el diagnóstico y el tratamiento. (5).
Por otra parte, se han propuesto alternativas no invasivas para el manejo de la apendicitis aguda, por ejemplo, el tratamiento exclusivamente con antibióticos podría resultar una opción atractiva para los pacientes con apendicitis aguda, ya que puede evitar cicatrices quirúrgicas, disminuir el dolor postoperatorio y permitir una recuperación más rápida. Actualmente, el abordaje no quirúrgico de la apendicitis no complicada con antibióticos se considera una alternativa segura en pacientes seleccionados.
Para evaluar la relación riesgo-beneficio del tratamiento con antibióticos en comparación con el enfoque quirúrgico, se han llevado a cabo varios ensayos clínicos aleatorizados. No obstante, las tasas de fracaso del tratamiento (que oscilan entre 7% y 39%) han generado confusión acerca de la efectividad general del tratamiento no quirúrgico y han dificultado la interpretación de estos análisis. (14).
Del mismo modo, otra alternativa terapéutica que se ha descrito en la actualdad es la Terapia Endoscópica de Apendicitis Retrógrada (ERAT) la cual es un método novedoso y mínimamente invasivo para el diagnóstico y tratamiento de la apendicitis aguda. Estudios han demostrado que la ERAT es una opción para el tratamiento de la apendicitis aguda no complicada, con una tasa de éxito del 93,8% al 95%, lo que indica que la recurrencia de la enfermedad es poco frecuente después de su aplicación. (15).
En este caso, el paciente tenía conocimiento previo de su condición anatómica, lo que ayudó al equipo quirúrgico a adaptarse mejor al abordaje laparoscópico y evitar complicaciones relacionadas con la anatomía atípica del paciente. Además, la oportuna realización y reporte de los estudios de laboratorio e imagen fueron claves para establecer el diagnóstico y planificar el abordaje quirúrgico.
Sin embargo, también se identificaron debilidades en el manejo del caso, como la falta de acceso al expediente clínico y estudios previos realizados por otros profesionales. Además, la falta de algunos insumos quirúrgicos específicos, como Endoloop, Hem-O-Lok®, engrapadoras laparoscópicas, energía ultrasónica y energía bipolar avanzada, pudo haber facilitado el manejo de los tejidos durante el procedimiento.
En cuanto a las implicaciones clínicas de este caso, se destaca la importancia de la adaptabilidad y flexibilidad del equipo quirúrgico al enfrentarse a casos con anatomía atípica. Además, se subraya la importancia de una comunicación interdisciplinaria eficaz y el acceso a la información previa del paciente para evitar errores en el manejo del caso.
Conclusiones
En resumen, la apendicitis aguda del lado izquierdo es una condición poco común pero que no debe pasarse por alto. Dado que este diagnóstico puede provocar un retraso en la identificación y tratamiento adecuados, es importante tener en cuenta las variables anatómicas en pacientes con dolor abdominal agudo en el cuadrante inferior izquierdo. Es necesario realizar estudios de laboratorio y de imagen para confirmar la sospecha diagnóstica, aunque en algunos casos estos pueden no ser concluyentes.
Ante la sospecha diagnóstica, está justificado llevar a cabo una exploración quirúrgica. En este sentido, el abordaje laparoscópico es la opción de elección frente al abordaje abierto, ya que permite una personalización en la colocación de trocares y un mayor campo visual para adaptarse a los hallazgos encontrados en cada paciente.
En conclusión, nuestra investigación destaca la importancia de tener en cuenta la apendicitis aguda del lado izquierdo como un posible diagnóstico en pacientes con dolor abdominal agudo en el cuadrante inferior izquierdo. Asimismo, la exploración quirúrgica con abordaje laparoscópico se presenta como una opción segura y eficaz en el tratamiento de esta afección. Aunque son necesarios más estudios en esta área, esperamos que nuestros hallazgos contribuyan a mejorar el diagnóstico y tratamiento de la apendicitis aguda del lado izquierdo.
Anexos
Figura 1. Corte axial, coronal y sagital en donde se señala la ubicación del apéndice cecal del lado izquierdo.
Figura 2. Apéndice cecal (Pieza).
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