Anestesia para paciente renal crónico sometido a endarterectomía carotídea, revisión bibliográfica

Incluido en la revista Ocronos. Vol. VII. N.º 7–Julio 2024. Pág. Inicial: Vol. VII; N.º 7: 280

Autor principal (primer firmante): David Alejandro Gaibor Verdezoto

Fecha recepción: 08/06/2024

Fecha aceptación: 05/07/2024

Ref.: Ocronos. 2024;7(7): 280

https://doi.org/10.58842/BNMH2233

Autores:

David Alejandro Gaibor Verdezoto 1,

Publica TFG cuadrado 1200 x 1200

Christian Andrés Márquez Díaz 2,

Verónica Alexandra Macías Rodríguez 3

  1. Hospital del Mariana de Jesús
  2. Solca Loja
  3. Universidad De Guayaquil

Resumen

El estudio subraya la importancia de una evaluación exhaustiva y una estrategia personalizada en los cuidados perioperatorios de los pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) sometidos a endarterectomía carotídea (EAC). Se recomienda la anestesia general como técnica preferente, prestando especial atención a una hidratación adecuada, evitando los fármacos nefrotóxicos y vigilando continuamente la función renal y los desequilibrios electrolíticos.

Para optimizar los resultados perioperatorios y mejorar la atención a los pacientes con enfermedad renal crónica (ERC), en particular a aquellos con enfermedad renal terminal (ERT), es esencial evaluar los riesgos y beneficios de la endarterectomía carotídea (EAC) mediante un enfoque multidisciplinar.

Este artículo se centra específicamente en la relación entre la ERC y la ACE. Para optimizar los resultados perioperatorios y mejorar la atención a los pacientes con enfermedad renal crónica (ERC), en particular los que se encuentran en fase terminal.

Palabras clave: enfermedad renal crónica, endarterectomía carotídea.

Abstract

The study underlines the importance of a thorough evaluation and a personalized strategy in the perioperative care of patients with chronic kidney disease (CKD) undergoing carotid endarterectomy (CEA). General anesthesia is recommended as the preferred technique, with special attention to adequate hydration, avoidance of nephrotoxic drugs, and continuous monitoring of renal function and electrolyte imbalances. To optimize perioperative outcomes and improve care for patients with chronic kidney disease (CKD), particularly those with end-stage renal disease (ESRD), it is essential to assess the risks and benefits of carotid endarterectomy (CEA) using a multidisciplinary approach. This article focuses specifically on the relationship between ESRD and CEA. To optimize perioperative outcomes and improve care for patients with chronic kidney disease (CKD), particularly those in the end-stage.

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Keywords: chronic kidney disease, carotid endarterectomy.

Introducción

La anestesia es una intervención farmacológica cuidadosamente planificada que implica la selección de medicamentos para lograr objetivos terapéuticos específicos. El principal objetivo es prevenir el dolor causado por diversos procedimientos médicos, al mismo tiempo que se relajan los músculos e inducen diversos grados de depresión del sistema nervioso central para desconectar al paciente del entorno.

Las moléculas anestésicas, al igual que los procedimientos mismos, tienen un impacto significativo en el cuerpo. Para prevenir trastornos en los sistemas y funciones vitales del cuerpo, es crucial minimizar el desequilibrio causado por el estrés, que afecta considerablemente al sistema neurovegetativo (2).

Es imperativo realizar una evaluación exhaustiva a los pacientes que se someterán a anestesia para determinar la estrategia más adecuada para cada paciente, la cual debería incluir una evaluación integral de riesgos. Los pacientes sometidos a anestesia son asignados a una categoría de riesgo según el sistema de clasificación de la Sociedad Americana de Anestesiología (ASA).

Este sistema consta de cinco categorías, que van desde ASA 1 para un paciente sano hasta ASA 5 para un paciente que no se espera que sobreviva sin tratamiento. Una clasificación adicional, ASA E, se utiliza para casos de emergencia (3).

Es importante destacar que la enfermedad renal es una patología común encontrada en pacientes sometidos a anestesia. Estos pacientes pueden presentar alteraciones en la barrera hematoencefálica debido a la azotemia y la hiperpotasemia. Debido a esto, a estos pacientes hay que tratarlos con el mayor cuidado posible, midiendo y calculando cada fármaco administrado en ellos, porque cualquier desequilibrio o mal manejo podría conllevar a una falla letal para el paciente.

La endarterectomía carotídea es un procedimiento recomendado para pacientes con enfermedad renal crónica (ERC). La endarterectomía carotídea mejora el flujo sanguíneo al cerebro al eliminar la acumulación de placa en las arterias carótidas, lo que reduce el riesgo de ictus. Los pacientes con ERC tienen un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular, incluido el ictus, por lo que la endarterectomía es más eficaz que el tratamiento farmacológico por sí solo (4,6).

Es la técnica preferida para la mayoría de los pacientes con estenosis carotídea, incluidos los que padecen enfermedad renal crónica, debido a su eficacia demostrada en la prevención de episodios cerebrovasculares. La endarterectomía carotídea es la opción preferida para mejorar el flujo sanguíneo cerebral y reducir el riesgo de ictus en pacientes con ERC debido a su eficacia demostrada, a pesar de la aparición de avances en las técnicas endovasculares (4,7).

Los agentes anestésicos tienen un impacto significativo sobre la función renal, afectando a la tasa de filtración glomerular (TFG) al disminuir el flujo sanguíneo renal (FGR) e inducir cambios indirectos en la actividad cardiovascular o neuroendocrina.

Los anestésicos inyectables o inhalables tienen un menor impacto sobre la autorregulación renal a dosis más bajas, sobre todo cuando se alcanzan planos anestésicos ligeros. Por lo tanto, se recomienda administrar estos agentes con precaución para conseguir los resultados deseados (9).

Diversos factores influyen en los efectos renales de estos agentes, como el estado de hidratación preoperatorio del paciente, la cantidad de líquidos administrados durante el periodo perioperatorio y cualquier enfermedad renal preexistente.

Es importante tener en cuenta estos factores al administrar estos agentes a los pacientes. Hormonas como la aldosterona, la vasopresina, la renina y las catecolaminas liberadas durante la anestesia y la cirugía pueden aumentar la resistencia vascular renal, provocando una disminución del flujo sanguíneo renal (FGR), de la tasa de filtración glomerular (TFG) y de la diuresis durante los procedimientos quirúrgicos (11,12).

La preanestesia prepara al paciente para tolerar mejor los efectos de los agentes inductores. Consiste en proporcionar tranquilidad, analgesia y sedación, al tiempo que se corrigen las alteraciones preexistentes causadas por patologías subyacentes.

Aunque las fenotiazinas pueden utilizarse como premedicación, se recomienda precaución debido a sus efectos secundarios, como hipotensión e hipotermia, sobre todo a dosis elevadas. Las benzodiacepinas y los opiáceos pueden combinarse con seguridad para potenciar la sedación y la analgesia en pacientes con enfermedad renal (2).

La administración de analgésicos antes de la cirugía puede prevenir la sensibilización central al dolor. Los opiáceos se recomiendan en pacientes con enfermedad renal debido a su efecto mínimo sobre el flujo sanguíneo renal (FGR) y el gasto cardíaco.

Es importante vigilar los posibles efectos adversos, como la retención urinaria. Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) pueden utilizarse para controlar el dolor. Sin embargo, en pacientes con enfermedad renal, se recomienda precaución debido a los posibles efectos adversos en condiciones de hipotensión moderada (10).

Los anestésicos inhalatorios como el isoflurano, el sevoflurano y el desflurano se utilizan con frecuencia en la anestesia general. Es importante señalar que su uso puede provocar hipotensión sistémica y afectar a la función renal, sobre todo en planos de anestesia profunda. En consecuencia, es crucial vigilar estrechamente y tener en cuenta la función renal al administrar estos agentes (10).

Caso clínico

Datos del paciente

  • Edad: 65 años.
  • Sexo: Masculino.
  • Estado civil: Casado.
  • Ocupación: Jubilado.

Motivo de consulta

  • Procedimiento programado: Endarterectomía carotídea.

Antecedentes médicos

  • Enfermedad renal crónica (ERC): Estadio IV, en tratamiento con diálisis peritoneal.
  • Hipertensión arterial: Controlada con enalapril y amlodipino.
  • Diabetes mellitus tipo 2: Controlada con insulina.
  • Dislipidemia: Tratada con atorvastatina.
  • Enfermedad cardiovascular: Antecedentes de infarto agudo de miocardio hace 5 años, en tratamiento con aspirina y clopidogrel.

Antecedentes quirúrgicos

  • Apendicectomía a los 25 años.
  • Colocación de catéter de diálisis peritoneal hace 3 años.

Medicación habitual

  • Enalapril 10 mg cada 12 horas.
  • Amlodipino 5 mg cada 24 horas.
  • Insulina glargina 10 unidades nocturnas.
  • Insulina lispro según esquema de corrección.
  • Atorvastatina 20 mg cada 24 horas.
  • Aspirina 100 mg cada 24 horas.
  • Clopidogrel 75 mg cada 24 horas.

Examen físico

  • Estado general: Paciente en estado general regular, consciente y orientado.
  • Peso: 70 kg.
  • Talla: 1.75 m.
  • Índice de masa corporal (IMC): 22.9 kg/m².
  • Signos vitales: tensión arterial) TA 140/85 mmHg, frecuencia cardiaca (FC) 80 lpm (latidos por minuto), frecuencia respiratoria (FR) 18 rpm (respiraciones por minuto), Temperatura 36.8°C
  • Cabeza y cuello: No hay ingurgitación yugular, bocio ni adenopatías.
  • Cardiovascular: Ruidos cardíacos rítmicos, sin soplos.
  • Respiratorio: Murmullo vesicular presente y simétrico, sin ruidos agregados.
  • Abdomen: Blando, depresible, sin dolor a la palpación.
  • Extremidades: Pulsos periféricos presentes y simétricos, sin edemas.

Exámenes complementarios

  • Hemograma: Hemoglobina 10.5 g/dL, leucocitos 8,000/mm³, plaquetas 200,000/mm³.
  • Química sanguínea: Creatinina 4.5 mg/dL, urea 50 mg/dL, glucosa 120 mg/dL.
  • Electrolitos séricos: Na 140 mEq/L, K 5.0 mEq/L, Cl 100 mEq/L.
  • Ecocardiograma: Fracción de eyección del 55%, sin anomalías valvulares significativas.
  • Electrocardiograma (ECG): Ritmo sinusal, sin alteraciones agudas.
  • TAC de carótidas: Estenosis del 80% en la arteria carótida interna derecha.

Evaluación preanestésica

  • Asa: IV (enfermedad sistémica severa con amenaza constante para la vida).
  • Función renal: Severamente comprometida; riesgo de complicaciones por desequilibrios electrolíticos y fluidos.
  • Control de la hipertensión y diabetes: Esencial para prevenir complicaciones perioperatorias.
  • Revisión de medicamentos: Ajuste de anticoagulantes y antidiabéticos según protocolo perioperatorio.

Plan anestésico

  • Tipo de anestesia: Anestesia general con manejo hemodinámico estricto.
  • Monitoreo: Monitoreo invasivo de la presión arterial, electrocardiograma continuo, oximetría de pulso, capnografía, y control de diuresis.
  • Manejo de líquidos: Restricción de fluidos con monitorización estricta del balance hídrico. Uso de soluciones isotónicas y ajuste de diuréticos según necesidad.
  • Manejo de electrolitos: Corrección y monitoreo continuo de potasio y otros electrolitos.
  • Medicación preoperatoria: Continuar con antihipertensivos y control estricto de glucosa. Suspender aspirina y clopidogrel 7 días antes de la cirugía, bajo supervisión del cardiólogo.
  • Inducción anestésica: Uso de agentes de inducción de corta duración y de bajo impacto renal como etomidato, y manejo cuidadoso de relajantes musculares.
  • Mantenimiento anestésico: Anestésicos inhalatorios con mínimo impacto cardiovascular, como sevoflurano. Uso de analgésicos opiáceos de corta duración.
  • Extubación: Planificar extubación en la sala de operaciones bajo condiciones controladas con monitoreo continuo.

Procedimiento quirúrgico

  • Técnica quirúrgica: Endarterectomía carotídea realizada sin complicaciones intraoperatorias.
  • Tiempo quirúrgico: 2 horas.
  • Eventos intraoperatorios: Estabilidad hemodinámica mantenida durante todo el procedimiento.

Postoperatorio

  • Unidad de cuidados intensivos (UCI): Ingreso para monitoreo intensivo de funciones vitales, manejo del dolor y control de líquidos y electrolitos.
  • Control de diálisis: Continuación de diálisis peritoneal con ajustes según necesidad postoperatoria.
  • Manejo de anticoagulación: Reinicio de aspirina y clopidogrel según protocolo y recomendaciones del equipo cardiovascular.
  • Monitoreo neurológico: Evaluación neurológica frecuente para detectar signos de complicaciones cerebrovasculares.

Evolución y seguimiento

  • Día 1 postoperatorio: Paciente consciente, sin déficits neurológicos, parámetros hemodinámicos estables.
  • Día 3 postoperatorio: Transferencia a planta con seguimiento estrecho. Reanudación de dieta normal y ajuste de medicación antihipertensiva y antidiabética.
  • Semana 1 postoperatorio: Alta hospitalaria con seguimiento ambulatorio por nefrología, cardiología y cirugía vascular.

Discusión

La presencia de insuficiencia renal y azotemia puede influir significativamente en la respuesta del paciente a los anestésicos, la azotemia, en particular, puede aumentar la permeabilidad de la barrera hematoencefálica, lo que tiene implicaciones importantes para los agentes anestésicos que necesitan atravesar esta barrera para acceder al sistema nervioso central (SNC).

Esta condición también se asocia comúnmente con acidosis e hipoalbuminemia, lo que puede resultar en una mayor concentración de fármacos anestésicos libres en circulación.

Por lo tanto, es crucial ajustar la dosificación de sedantes e inductores en pacientes con azotemia para evitar efectos adversos (13).

Además, la alteración del equilibrio electrolítico, en particular la hipercalemia, es un riesgo importante en pacientes con enfermedad renal.

La hipercalemia puede provocar cambios electrocardiográficos característicos, que van desde alteraciones moderadas hasta arritmias cardíacas graves. Es esencial realizar una monitorización cuidadosa y considerar medidas preventivas antes de administrar anestesia en pacientes con este trastorno.

Además, la acidosis inducida durante la anestesia puede exacerbar la hipercalemia al favorecer la salida de potasio de las células, lo que subraya la importancia de abordar estos desequilibrios electrolíticos antes del procedimiento anestésico (14).

En situaciones donde la compensación del paciente no se ha logrado completamente, postergar el procedimiento anestésico es la opción ideal. Sin embargo, en muchas ocasiones, esto no es factible y la anestesia general debe inducirse de todos modos, lo que incrementa el riesgo de complicaciones graves. Por lo tanto, es crucial centrarse en la estabilización individualizada del paciente, abordando cada problema específico y adaptándose a las necesidades del caso (15).

Entre las diversas patologías asociadas con la insuficiencia renal (IR), la azotemia, la acidosis, la hipercalemia y la anemia son las más relevantes para la gestión anestésica. Un enfoque primordial es garantizar una adecuada hidratación antes de cualquier inducción, ya que esto no solo optimiza el gasto cardiaco y la regulación del flujo sanguíneo renal, sino que también mitiga las fluctuaciones en la presión arterial que pueden surgir durante la inducción y el mantenimiento anestésico.

Los pacientes que se presentan para procedimientos deben recibir fluidos por vía intravenosa durante un período de 12 a 24 horas antes de la anestesia, calculando el goteo en función de los requerimientos de mantenimiento y reemplazando cualquier déficit de líquidos en las primeras horas.

La elección del tipo de fluido debe basarse en el estado electrolítico del paciente, con preferencia por soluciones como Ringer Lactato o cloruro de sodio al 0,9% en casos de hipercalemia, aunque con precaución para evitar empeorar la acidosis preexistente.

Es crucial monitorizar de cerca la administración de fluidos para lograr una hidratación adecuada sin inducir la sobrehidratación, especialmente en pacientes con insuficiencia cardiaca concomitante (14,16).

Según un estudio realizado por el Dr. Fernando Villegas y asociado, afirman que la anestesia general se considera la técnica preferida debido a su capacidad para mantener el control sobre la ventilación, la presión arterial y la administración de agentes anestésicos, lo que permite una supresión eficaz de la respuesta neuroendocrina y el control del dolor postoperatorio.

Sin embargo, algunos autores sugieren la anestesia regional con bloqueo del plexo cervical, aunque esta opción presenta desventajas, como una experiencia quirúrgica desagradable para el paciente y una menor aceptación por parte del cirujano.

Durante la anestesia general, el mantenimiento de una adecuada presión de perfusión cerebral y la selección cuidadosa de agentes anestésicos son fundamentales para minimizar el riesgo de isquemia cerebral y las complicaciones postoperatorias. Además, el uso de esteroides previo al pinzamiento de la carótida y la atención a la hipertensión arterial extrema intraoperatoria son aspectos cruciales del manejo anestésico durante la endarterectomía de carótida (1,5).

En un estudio retrospectivo realizado por ‌Amer Harky, se examinaron los resultados de la endarterectomía carotídea (CEA) en pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) o enfermedad renal en etapa terminal (ERT).

Se encontró que, a pesar de la presencia de insuficiencia renal significativa, la tasa combinada de accidente cerebrovascular y mortalidad perioperatorios no fue significativamente diferente entre el grupo de ERC/ERT y el grupo de control. Sin embargo, se observó una alta tasa de mortalidad a largo plazo en pacientes con enfermedad renal en etapa terminal, lo que sugiere un peor pronóstico en este subgrupo.

La gravedad de la enfermedad renal crónica no pareció correlacionarse con la mortalidad, ya que los pacientes con enfermedad renal crónica leve tuvieron una tasa de mortalidad similar a los pacientes con ERC más grave. Se especuló sobre si la alta tasa de mortalidad a largo plazo podría afectar la eficacia de la endarterectomía carotídea en la prevención de accidentes cerebrovasculares futuros, especialmente en pacientes asintomáticos. Se discutieron posibles explicaciones para la alta tasa de accidente cerebrovascular en pacientes con enfermedad renal en etapa terminal, como la hipotensión durante la diálisis.

En general, los resultados sugieren que la presencia de enfermedad renal crónica no afecta negativamente los resultados perioperatorios de la endarterectomía carotídea, pero la alta mortalidad a largo plazo en pacientes con enfermedad renal en etapa terminal plantea desafíos en la gestión clínica y resalta la necesidad de una evaluación cuidadosa de los riesgos y beneficios de la intervención quirúrgica en esta población de pacientes (8).

Conclusión

En conclusión, el presente estudio destaca la importancia de una evaluación exhaustiva y una estrategia de manejo individualizada para pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) sometidos a endarterectomía carotídea (CEA). La anestesia general se ha establecido como la técnica preferida para este procedimiento, brindando un control óptimo sobre la ventilación, la presión arterial y la administración de agentes anestésicos.

Sin embargo, es crucial considerar cuidadosamente los riesgos y beneficios de la endarterectomía carotídea en pacientes con ERC, especialmente aquellos con enfermedad renal en etapa terminal (ERT), debido a la alta tasa de mortalidad a largo plazo observada en este grupo.

El manejo perioperatorio de pacientes con enfermedad renal crónica debe centrarse en mantener una adecuada hidratación, evitar la exposición a nefrotóxicos y ajustar la dosificación de sedantes e inductores para minimizar los efectos adversos.

La monitorización continua de la función renal y la atención a los desequilibrios electrolíticos son cruciales para prevenir complicaciones graves. Además, los resultados de estudios retrospectivos resaltan la necesidad de una evaluación cuidadosa de los riesgos y beneficios de la endarterectomía carotídea en pacientes con enfermedad renal crónica, especialmente aquellos con enfermedad renal en etapa terminal, y sugieren que la gravedad de la ERC no parece correlacionarse con los resultados perioperatorios, aunque la alta mortalidad a largo plazo en pacientes con enfermedad renal en etapa terminal plantea desafíos adicionales en la gestión clínica.

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