Factores relacionados con la adherencia al tratamiento en niños con leucemia linfoblástica aguda

https://doi.org/10.58842/YLJD8534

Incluido en la revista Ocronos. Vol. VI. Nº 9–Septiembre 2023. Pág. Inicial: Vol. VI; nº9: 130

Autor principal (primer firmante): Alexis Ramos Ávila

Fecha recepción: 25 de agosto, 2023

Fecha aceptación: 6 de septiembre, 2023

Ref.: Ocronos. 2023;6(9) 130

Autores:

Alexis Ramos-Ávila ¹, Jennifer A. Hernández-Rivera ¹, Rebeca Castillo-Del-Ángel ¹, Oscar González-Llano ².

¹ Departamento de Pediatría, ² Servicio de Hematología, Facultad de Medicina, Universidad Autónoma de Nuevo León – Hospital Universitario «Dr. José Eleuterio González”, Monterrey, Nuevo León, México.

Autor de correspondencia

Alexis Ramos Ávila

Agradecimientos

A todo el personal involucrado en la realización del presente manuscrito.

Conflictos de interés

Los distintos actores que han estado involucrados en la investigación y/o la preparación del artículo no presentan conflictos de interés.

Palabras clave: Leucemia Linfoblástica Aguda, Tratamiento, Adherencia

Resumen

Antecedentes: La leucemia linfoblástica aguda (LLA) es una proliferación neoplásica de linfocitos en la médula ósea, es el cáncer más frecuente en pediatría, prácticamente uno de cada dos niños con cáncer la padece.

Objetivo: Determinar los factores que se relacionan con la adherencia al tratamiento durante la quimioterapia de mantenimiento.

Material y Métodos: Se realizó un estudio no experimental, observacional, descriptivo, prospectivo y transversal entre mayo y diciembre del 2022. Se incluyeron 40 niños con leucemia linfoblástica aguda (LLA) durante la fase de mantenimiento. Después de aceptar el consentimiento de asentimiento o consentimiento según el caso, se les aplicó la Escala de Adherencia Terapéutica (EAT) para ser respondido por los padres en los menores de 12 años y por los pacientes de más de 12 años y menores de 16 acompañados de sus padres.

La Escala de Adherencia Terapéutica (EAT) consiste en un formato de 21 preguntas, una vez obtenidas se llevó a cabo el análisis estadístico mediante el programa IBM SPSS versión 27. Los datos sociodemográficos se evaluaron con estadística descriptiva, utilizando frecuencias y porcentajes para variables cualitativas.

Resultados: Se incluyeron 40 pacientes, 60% son varones y con una media de edad de 7.7 años, en el 85% de los casos la madre fue el cuidador principal, el 72.5 % de ellos con un nivel de escolaridad básico (secundaria terminada) y el 67.5% se dedica a labores del hogar.

El porcentaje de adherencia terapéutica global fue del 90.95%. Se encontró que los niños donde el padre era el cuidador principal tenían una mejor adherencia, con una diferencia estadísticamente significativa, 94.44 vs. 90.34%, (p=0.041).

Por otro lado, también se encontró una diferencia estadísticamente significativa con respecto al nivel de escolaridad a favor de los cuidadores con un nivel de educación medio superior, en comparación con aquellos de nivel básico, 94.92 vs. 89.79%, (p=0.021).

Conclusiones: Los factores con significancia estadística para la adherencia terapéutica encontrados fueron la escolaridad y el género del cuidador.

Es importante mencionar que la proporción de padres y madres cuidadores es del 15% y 85%, respectivamente, lo cual representa una desproporción en la dimensión de la muestra que limita la representación del grupo conformado por los padres.

Introducción

La leucemia linfoblástica aguda (LLA) es una proliferación maligna de células linfoides en estado temprano de diferenciación invadiendo sangre, medula ósea e incluso otros sitios extracelulares. ⁽¹⁾

Dicha displasia es más común en hombres que en mujeres con una razón de 2:1 y en niños, con un pico de edad en el periodo 1 a 4 años y un segundo pico de los 15 a 39 años. ^{(1, 2)}

En Estados Unidos la incidencia está estimada de 1 a 57 por 100,000 en el 2014, y una actualización del 2018 se registraron 2860 nuevos casos y 1470 muertes. ⁽²⁾

Con una mejora en la supervivencia a partir de 1999, en especial en los países de ingreso moderado a alto, con un incremento anual en su prevalencia del 0.9%. ^{(3, 4)}

Mientras que en el Instituto Nacional de Cancerología de Colombia se encontró que la LLA representan el 84.5% de las leucemias y el 27.7% del total de las enfermedades malignas; mientras que a nivel de la mortalidad representan el 58.8% de las leucemias y el 27% del total de causas básicas de defunción. ^{(5, 6)}

De manera específica en el Noreste de México se realizó un estudio epidemiológico de las leucemias que incluyo 6 centros hospitalarios, encontrando u natas a de 36.46 nuevos casos por cada millón de niños sanos, siendo en particular para leucemia linfoblástica aguda de 31.85 casos por cada millón de pacientes sanos.

Además de que el 90.5% correspondía al fenotipo de precursoras de célula B. ⁽⁷⁾

Actualmente se ha señalado que la leucemia linfoblástica aguda es una enfermedad multifactorial genética y estimulado directamente por factores ambientales, cuyo principal factor en el área fenética derivado de variaciones poligenéticas que contribuyen a la susceptibilidad de las células hematopoyéticas. ⁽⁸⁾

Incluso el tipo de variación genética se relaciona directamente con el pronóstico de la enfermad y su remisión. ⁽⁹⁾

También se le ha asociado directamente en su desarrollo factores como las radiaciones ionizantes, los campos eléctricos y magnéticos con un impacto directo en la tasa de desarrollo de la leucemia linfoblástica aguda (LLA); mientras que en menor medida se han asociado las infecciones y tabaco. ⁽¹⁰⁾

De manera general la leucemia linfoblástica aguda presenta fiebre frecuente, hepatoesplenomegalia, linfadenopatía, petequias, purpura y dolores óseos; desarrollando una enfermedad de alto riesgo de 75%. ⁽¹¹⁾

Por lo que existen factores pronósticos de la supervivencia y estos se relacionan con situaciones la edad, fenotipo y el tratamiento. ⁽¹²⁾

Para el tratamiento de los pacientes se relaciona directamente con las características fenotípicas y genotípicas de la leucemia, basándose siempre en las características propias del tratamiento pediátrico.

El tratamiento se compone de las fases de inducción, consolidación y mantenimiento a largo plazo, acompañadas de profilaxis intermitente al Sistema Nervioso Central durante toda la terapia. El objetivo de la inducción es lograr la remisión completa y lograr la remisión con un a restauración de la hematopoyesis completa.

Por lo que esta se basa en vincristina, corticoesteroides y una antraciclina; mientras que el mantenimiento se da básicamente con mercaptopurina o metotrexate. ^{(13, 14)}

Por lo que parte de su éxito de remisión depende directamente del diagnóstico oportuno, tratamiento adecuado y seguimiento del tratamiento, de manera tal que 4 de cada 5 casos logran la curación a nivel mundial; sin embargo, en países en vías de desarrollo esa tasa de éxito se reduce de 80% a un 35%, esto debido principalmente al abandono del tratamiento. ^{(15, 16)}

El abandono de tratamiento en los países en vías de desarrollo se estima entre un 0.5 a 50%, asociado principalmente a los niveles socioeconómicos, nivel educativo, la educación de los padres, la distancia o dificultad de acceso al hospital y la falta de accesibilidad al tratamiento. ⁽¹⁶⁾

Mientras que en México la falta de adherencia previo a la aparición del seguro popular fue de 21.4% y en pacientes con seguro popular es de 13.3% con mayor prevalencia en los estados de Hidalgo y Puebla. ⁽¹⁷⁾

Adherencia al tratamiento

Como se ve lo más importante es la adherencia al tratamiento, la cual es el comportamiento o del paciente con las indicaciones médicas y terapéuticas, por lo que la reducción a la adherencia menor al 100% puede comprometer el resultado de los tratamientos de cualquier tratamiento. ⁽¹⁸⁾

En particular en caso de los pacientes con leucemia linfoblástica aguda en la etapa de mantenimiento, la falta de adherencia al tratamiento se relaciona directamente con una pérdida del éxito de remisión de un 30% o más. ⁽¹⁴⁾

En caso particular de los pacientes pediátricos oncológicos, se ha representado que la adherencia informada por los padres es de 75%, la estimada por los oncólogos por 82% y la referida por adolescentes por 45%. ⁽¹⁹⁾ Aunque en general los pacientes oncológicos han reportado una adherencia al tratamiento del 80%. ⁽²⁰⁾

Por lo que se han diseñado diversos y muy variados instrumentos para el manejo y evaluación de la adherencia, como es el principio de conteo de pastillas o el ya conocido instrumento de Morinsky-Green. ⁽²¹⁾

Sin embargo, se han desarrollado mejores instrumentos con dicho fin como es la Escala de Adherencia al Tratamiento que se basa en comportamientos explícitos con una confiabilidad global de un alfa=0.83. ⁽²²⁾

El cual es un instrumento de 21 ítems con respuestas tipo Likert que brindan un porcentaje de cumplimiento de la acción de 0 a 100% a intervalos de 20%, sin un punto de corte especifico ya que a mayor puntaje total es mejor la adherencia (puntaje máximo=2100). ⁽²³⁾

Objetivos

Determinar los factores que se relacionan con la adherencia al tratamiento en fase de mantenimiento de pacientes con leucemia linfoblástica aguda.

Describir a la población pediátrica atendida con diagnóstico de leucemia linfoblástica aguda.

Identificar el grado de adherencia terapéutica de los pacientes al tratamiento de leucemia linfoblástica aguda.

Métodos

El estudio se realizó en las instalaciones del Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González”.

Se trabajó con pacientes menores de 16 años con diagnóstico de leucemia linfoblástica aguda en fase de mantenimiento.

Criterios de inclusión: menores de 16 años, con diagnóstico de leucemia linfoblástica aguda, con al menos 6 meses de tratamiento ambulatorio, en fase de mantenimiento.

Criterios de exclusión: pacientes en remisión, con toxicidad hepática medicamentosa.

Resultados

Al finalizar el reclutamiento del estudio, 40 pacientes consecutivos fueron incluidos en el estudio (ver Anexo 1 – Tabla 1), de los cuales el 60% son varones, con una media de edad de 7.75 ± 2.8 años, con un mínimo de 3 y un máximo de 12; el 85% tiene como cuidador principal a su madre; casi tres cuartas partes de los cuidadores principales (72.5%) poseen un nivel de escolaridad básico (secundaria terminada), y dos terceras partes (67.5%) se dedica al hogar.

El porcentaje de adherencia terapéutica global fue del 90.95 ± 4.57, con una puntuación mínima de 80 y una puntuación máxima de 100; la dimensión que obtuvo un mayor puntaje fue el control del tratamiento y la alimentación, con 95.18 ± 4.48, un puntaje mínimo de 83 y un puntaje máximo de 100.

Al evaluar el porcentaje de adherencia terapéutica de los pacientes durante la fase de mantenimiento (ver Anexo 3 – Tabla 3), se encontró que los sujetos cuyo padre es el cuidador principal poseen una adherencia significativamente mayor que aquellos que tienen a su madre como cuidador principal (94.44 ± 3.42 vs 90.34 ± 4.51, p=0.041).

A su vez, el nivel de escolaridad del cuidador principal mostró una diferencia significativa (p=0.021), que dentro del análisis post-hoc mostró deberse principalmente a la diferencia en porcentaje de adherencia a tratamiento entre los pacientes cuyo cuidador principal posee un nivel de educación medio-superior (bachillerato) terminado en comparación con aquellos pacientes cuyo cuidado principal sólo poseía un nivel básico de estudios (secundaria) concluido (94.92 ± 3.64 vs 89.79 ± 4.51, p=0.031).

Así mismo, la adherencia terapéutica está integrada por 3 dimensiones o factores (ver Anexo 2 – Tabla 2): control sobre el tratamiento y la alimentación (factor 1), seguimiento médico conductual (factor 2) y autoeficacia (factor 3), las cuales al ser subescalas de la escala global también son calificadas, según el promedio de los puntajes de los ítems que los conforman, del 0 al 100 (ver Anexo 4 – Tabla 4).

De ellos, el porcentaje de autoeficacia mostró ser significativamente mayor en mujeres en comparación con los varones (96.69 ± 5.28 vs 88.92 ± 11.94, respectivamente; p=0.008), así como en aquellos pacientes cuyo cuidador principal es su padre en comparación a su madre (100.00 ± 0.00 vs 90.62 ± 10.77, respectivamente; p=<0.001).

Por otro lado, el porcentaje de control sobre el tratamiento y la alimentación mostró una diferencia significativa entre los pacientes según el nivel de educación de su cuidador principal (p=0.015).

Mostrando en el análisis post-hoc ser significativamente mayor en aquellos pacientes cuyo cuidador principal tenía un nivel de estudios de bachillerato terminado en comparación con quienes tenían un nivel educativo muy básico (primaria) (99.00 ± 2.44 vs 91.40 ± 6.84, respectivamente; p=0.012) (ver figura 1).

De acuerdo con los datos sociodemográficos y la adherencia terapéutica, se encontró una relación lineal estadísticamente significativa (ver Anexo 5 – Tabla 5), moderada y proporcional entre el nivel de control sobre el tratamiento y el nivel de escolaridad del cuidador principal (r=0.432, p=<0.01).

No se encontró una relación entre la edad o el número de hijos a cargo del cuidador principal con la adherencia terapéutica o cualquiera de sus dimensiones.

Discusión

La adherencia terapéutica se ha definido de varias maneras, desde el conjunto de cumplimiento y persistencia (López-Romero LA, et. al., 2016), hasta el grado en que el comportamiento de una persona se corresponde con las recomendaciones dadas por su médico (OMS, 2004).

En el contexto de las enfermedades no transmisibles de carácter crónico, la adherencia terapéutica ha mostrado ser uno de los determinantes principales para la evolución y pronóstico, y en el caso de la leucemia linfoblástica aguda (LLA).

La diferencia en las tasas de remisión completa entre los países desarrollados (aproximadamente del 80%) y los países en vías de desarrollo (en la cual llega a ser tan baja como 35% en algunos países) se ha visto influenciada al mal apego al tratamiento y abandono del mismo en los últimos (Metzger ML, et. al. 2003; Mostert S, et. al. 2011), siendo el nivel educativo y socioeconómico bajo de los padres.

La mayor distancia al hospital y la falta de accesibilidad al tratamiento de los factores más importantes para el suceso de ambos eventos (Klünder-Klünder M, et. al. 2012).

El uso de la escala de adherencia terapéutica desarrollada por Soria-Trujano & cols. (2009) ha sido principalmente en pacientes adultos con padecimientos crónico-degenerativos (hipertensión, diabetes, nefropatías) (Soria-Trujano R, et. al., 2009; Olvera-Arreola, 2012), cáncer y otras como VIH/SIDA (Balcázar-Nava P, et. al. 2020), en los cuales el paciente es completamente responsable de su propia adherencia terapéutica.

Tratándose de la leucemia linfoblástica aguda, en la cual la mayoría de los pacientes son niños y adolescentes, la responsabilidad del apego al tratamiento se vuelve compartida entre el paciente y su cuidador principal, siendo este último quien la asume casi por completo en el caso de pacientes de muy corta edad y/o con algún déficit cognitivo que le impide ser consciente de lo que implica su padecimiento.

Un estudio realizado recientemente por Farberman & cols. (2021) reportó un apego al tratamiento del 75%, la cual no se vio significativamente modificada por factores relacionados con el paciente, como lo son la edad y su diagnóstico, ni por aquellos relacionados con el cuidador principal, como la solvencia económica, cantidad de hijos a cargo, escolaridad, entre otros.

En comparación, los pacientes de nuestro estudio mostraron un mejor apego al tratamiento (porcentaje promedio del 90%), y a su vez la presencia de ciertos factores relacionados al cuidador principal, como el hecho de que se trate del padre, un mayor número de hijos a cargo y un nivel mayor de escolaridad del cuidador, se asociaron con un mejor apego al tratamiento.

Dicha diferencia puede deberse a varios factores, como el hecho de que en el estudio publicado por Farberman no se utilizó la escala de adherencia al tratamiento de Soria-Trujano, sino un conjunto de escalas previamente validadas (Simplified Medication Adherence Questionnaire / SMAQ y Beliefs About Medicines Questionnaire / BMQ); si bien dichas escalas tienen por objetivo cuantificar el porcentaje de adherencia al tratamiento (igual que la Escala de Adherencia Terapéutica – EAT).

Sus parámetros y forma de aplicación son discretamente distintos, y al no haber comparación entre la escala EAT y las otras escalas en la literatura, no puede asegurarse con seguridad que los resultados que se obtengan de ellas sean significativamente concordantes de aplicarse en un mismo paciente.

El análisis factorial de la escala de nuestra muestra de pacientes se realizó con la división tradicional en 3 factores planteada por Soria-Trujano y por otros autores, los cuales siempre han reportado un valor de alfa de Cronbach mayor a 0.8 (lo cual fundamenta que dicho análisis vectorial sea confiable).

Sin embargo, estudios recientes como el publicado por Balcázar & cols. (2020), en el cual la escala se ha sometido a pruebas más rigurosas de validación, se han hecho análisis factoriales dividiendo la escala en solo dos factores; sin embargo, la población representada en la muestra de Balcázar incluye sólo a pacientes adultos, y de ellos sólo el 13% padecían algún tipo de cáncer (sin especificar).

Lo anterior nos lleva a concluir que, si bien es posible que dicha segmentación factorial sea favorable, es necesario replicar sus métodos en poblaciones pediátricas con leucemia linfoblástica aguda (LLA) para poder conocer qué análisis factorial se adapta mejor a las características de dicha población.

La principal limitación de este estudio corresponde al tamaño de la muestra, que, si bien sus características se corresponden en gran medida con las de la población pediátrica con leucemia linfoblástica aguda atendida en nuestra institución, carece del poder estadístico necesario para establecer el comportamiento de la adherencia terapéutica en este grupo de pacientes, así como los factores que más influencia tienen en cómo lleva a cabo su tratamiento durante la fase de mantenimiento.

Es necesario que se lleven a cabo futuras investigaciones, principalmente en poblaciones de países en vías de desarrollo, que permitan conocer las áreas de oportunidad que necesitan ser subsanadas para lograr no sólo un mayor apego al tratamiento.

Sino también el consecuente aumento en la tasa de remisión completa de la enfermedad, la cual actualmente se sabe que es posible en la mayoría de los casos.

Conclusiones

La leucemia linfoblástica aguda (LLA) es el tipo de leucemia más común en el paciente pediátrico, y si la probabilidad de remisión completa tras el tratamiento logra superar el 80% de los casos, el mal apego terapéutico reduce considerablemente las posibilidades de recuperación.

Los pacientes pediátricos dependen en gran medida de sus cuidadores para poder llevar a cabo su tratamiento de forma exitosa, por lo que factores como el estado socioeconómico, nivel educativo e hijos a cargo del cuidador pueden influir considerablemente en el apoyo que el cuidador puede brindar al paciente.

En países en vías de desarrollo, el mal apego al tratamiento, así como el abandono de este, son el principal factor relacionado con una baja tasa de remisión, por lo que es necesario continuar investigando los principales factores relacionados con esto, a fin de poder implementar en un futuro medidas que puedan asegurar, en la medida de lo posible, un seguimiento terapéutico exitoso y una mejor tasa de curación.

Anexos – Factores relacionados con la adherencia al tratamiento en niños con leucemia linfoblástica aguda.pdf

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