Índice
Incluido en la revista Ocronos. Vol. VII. N.º 7–Julio 2024. Pág. Inicial: Vol. VII; N.º 7: 1333.2
Autor principal (primer firmante): Paul Alejandro Proaño Pozo
Fecha recepción: 17/07/2024
Fecha aceptación: 29/07/2024
Ref.: Ocronos. 2024;7(7): 1333.2
https://doi.org/10.58842/KVZX9489
Placentary acretism, gynecological, urology interventions and other specialties.
Paul Alejandro Proaño Pozo
https://orcid.org/0009-0009-9051-2395
Hospital de Especialidades San Bartolo
Solange Jazmín Robalino Jácome
https://orcid.org/0000-0003-0610-8656
Hospital de Especialidades de las Fuerzas Armadas
Kelly Abigail Villavicencio Padilla
ORCID: 0009-0004-9604-2295
Hospital Gineco Obstétrico Isidro Ayora
María Belén Olivarez Yaguar
https://orcid.org/0000-0002-9440-6583
Hospital de Especialidades San Bartolo
Mery Paulina Garcés Guevara
https://orcid.org/0009-0003-2603-2393
Carlos Andrés Chango Rodríguez
https://orcid.org/0009-0000-1856-8188
Resumen
En los últimos años, el acretismo placentario ha ganado gran importancia clínica, como una posible consecuencia en su relación conjunta con la masiva realización de cesáreas electivas. El termino de acretismo placentario abarca una serie de patologías. Se puede establecer que dentro del acretismo placentario existen anomalías placentarias donde se establece a la placenta ácreta como una invasión parcial por parte de la placenta hacia el miometrio, incretismo invasión total del miometrio sin penetración de la serosa y el percretismo con una invasión total del miometrio más allá de la serosa uterina con una posible invasión de estructuras adyacentes. La lesión causada por un procedimiento quirúrgico ginecológico se asocia como principal factor de riesgo para el desarrollo de una placentación anormal.
La principal causa de la placentación anormal es el defecto de la decidualización del área de cicatriz uterina.
La sintomatología asociada al acretismo placentario se manifiesta con un inicio de sangrado vaginal durante el embarazo y el diagnóstico se podría realizar únicamente mediante exámenes de imagen entre ellos se destaca la ecografía y resonancia magnética, sin embargo, el diagnóstico definitivo requiere de estudios histopatológicos para dar a conocer con exactitud la invasión corial. El diagnóstico oportuno y temprano es un pilar fundamental para un adecuado manejo y evitar complicaciones materno -fetales.
Palabras clave: ácreta; placenta; cesárea; histerectomía
Abstract
In recent years, placental accreta has gained great clinical importance, as a possible consequence in its joint relationship with the massive performance of elective cesarean sections. The term placental accreta covers a series of pathologies. It can be established that within placental accretism there are placental anomalies where it is established: placenta accreta as a partial invasion by the placenta into the myometrium, incretism total invasion of the myometrium without penetration of the serosa and percretism with a total invasion of the myometrium beyond the uterine serosa with possible invasion of adjacent structures.
The injury caused by a gynecological surgical procedure is associated as the main risk factor for the development of abnormal placentation.
The main cause of abnormal placentation is the defect of decidualization of the uterine scar area. The symptoms associated with placental accreta manifest themselves with the onset of vaginal bleeding during pregnancy and the diagnosis could be made only through imaging examinations, among which ultrasound and magnetic resonance imaging stand out.
However, the definitive diagnosis requires histopathological studies to determine know exactly the chorionic invasion. Timely and early diagnosis is a fundamental pillar for adequate management and avoiding maternal-fetal complications.
Keywords: accreta; placenta; Caesarean section; hysterectomy
Introducción
En los últimos años el acretismo placentario es una patología que ha ganado mucha importancia, múltiples estudios publicados enfatizan su fisiopatología, riesgos, manejo y tratamiento. El acretismo placentario engloba varias patologías que se clasifican en base a su nivel de invasión placentaria y estructuras adyacentes. Estás incluyen el acretismo, incretismo y percretismo (1). La incidencia del acretismo placentario ha presentado un importante esto en paralelo con el gran número en la realización de cesáreas electivas o por factores materno fetales que de igual forma han incrementado en comparación con otros años. (2)
El acretismo placentario es un fenómeno poco frecuente del embrazo que se caracteriza por una inserción anómala de una parte de la placenta o su totalidad, por lo general debido a un defecto de interfase endometrio- miometrio como posible causa por un procedimiento quirúrgico ginecológico lo que lleva a una mala decidualización del área de cicatriz lo que permite la profundización del trofoblasto (3). Como se aprecia en la Figura 1, según las capas uterinas comprometidas se clasifica en ácreta adherida al miometrio (75% de los casos), íncreta penetra el miometrio ( 15 % de los casos ) y pércreta la que traspasa el miometrio hacia serosa u órganos adyacentes ( 5% de los casos ) (4)
Figura 1. Tipos de acretismo placentario
Ver Anexos – Acretismo placentario, intervenciones ginecológicas, urológicas y otras especialidades, al final del artículo.
El mayor factor de riesgo actualmente es el antecedente de cesárea u otro tipo de cirugía uterina (miomectomía, resección de adhesiones fibrinosas vía histeroscopia, antecedente de embarazo ectópico etc) se asocian a un defecto de implantación placentaria. Durante el siglo 20 su incidencia ha incrementado estos debido al número de cesáreas (5). En los años 50 se describía una incidencia de 1:25000 embarazos, en la década de los 80 1:2500 embarazos y actualmente en los Estados Unidos es de 1:533 embarazos (6)
Un estudio realizado en National Institute of Child Health and Human Development (NICHD) Maternal-Fetal Medicine Units (MFMU) concluyó que el riesgo de desarrollar placenta acreta es del 5% en pacientes con placenta previa sin antecedente de cesárea anterior. El riesgo aumenta hasta un 20% en pacientes con una cicatriz de cesárea anterior y placenta previa en el embarazo actual y un 40% o más en aquella paciente con 2 o más partos resueltos por vía alta acompañado con placenta previa en el embarazo en curso (7)
Materiales y métodos
Se realizó una revisión de la literatura en PubMed, Elsevier, Web of Science y Google Scholar para identificar artículos que discutieran acretismo placentario desde el año 2019 hasta el año 2024. Se realizaron búsquedas mediante una combinación de palabras de texto, incluidas ácreta; placenta; cesárea; histerectomía. Se realizo una búsqueda de estudios publicados en idioma inglés en la gran mayoría y estudios con alto impacto en español. Los artículos relevantes fueron analizados y presentados en la revisión.
Objetivo general
Analizar las diferentes causas etiológicas que producen acretismo placentario y que generan una alta tasa de prematuridad.
Objetivos específicos
Enfatizar la búsqueda sobre métodos diagnósticos y de tamizaje que permitan una oportuna valoración a los diferentes pacientes gestantes con diagnóstico de acretismo placentario.
Realizar una búsqueda actualizada de los tratamientos implementados en el acretismo placentario que permitan lograr combatir las diferentes complicaciones materno-fetales.
Resultados
Diagnóstico
El acretismo placentario clínicamente no presenta sintomatología y por lo general es un hallazgo durante el control de ecografía. Es importante conocer que se puede establecer un diagnóstico de manera más oportuna entre la semana 18-20 y con mucha certeza entre las 32 semanas de gestación(8)
Utilidad de la ecografía en el diagnóstico de acretismo placentario
Los hallazgos ecográficos son visibles durante el segundo trimestre o con mayor especificidad durante el tercer trimestre con una sensibilidad y especificidad del 91 y 97 % respectivamente (8). La técnica implementada y conocimiento de los posibles hallazgos ecográficos hacen que la ecografía sea el primer paso para diagnosticar acretismo placentario en cualquiera de sus grados. Los criterios diagnósticos datan del año 1963, sin embargo, The European Working Group on Abnormally Invasive Placenta (EW-AIP) (8) en el año 2016, propuso la creación de criterios ecográficos diagnósticos actualizados a partir de 23 estudios de revisiones sistemáticas descritos en la Tabla 1, siendo los más relevantes: la pérdida de “Zona Clara”, las lagunas placentarias y en Doppler Color la hipervasculatura útero-vesical asociado a puentes placentarios.
Tabla 1. Criterios diagnósticos ecográficos de acretismo placentario
Ver Anexos – Acretismo placentario, intervenciones ginecológicas, urológicas y otras especialidades, al final del artículo.
La aplicación de la Resonancia Magnética (RM) en el diagnóstico de acretismo placentario está indicada cuando la ecografía es dudosa, mantiene una especificidad y sensibilidad de 94 % y 84 % (9), cuándo el diagnóstico es definitivo por medio de la ecografía, la utilización de la RM se utiliza para planear la interrupción del embarazo por vía alta.
Es recomendado realizar el estudio entre la semana 24 y 30 de gestación debido a que la placenta es inmadura y posteriormente la señal interna se vuelve más heterogénea generando una imagen distorsionada en ambos casos (10).
No existe evidencia que indique que la RM puede causar efectos adversos al feto o la madre. Un meta-análisis multicéntrico realizado en Fetal Medicine Unit of the St George’s University of London en el año 2014, determinó los signos placentarios de mayor sensibilidad y especificidad en una muestra de 1010 pacientes descritos en la Tabla 2 (11). Siendo los más relevantes: la señal placentaria heterogénea y la banda intraplacentaria.
Tabla 2 Signos en RM en EAP
Ver Anexos – Acretismo placentario, intervenciones ginecológicas, urológicas y otras especialidades, al final del artículo.
Manejo
El manejo de todos los acretismos placentarios en quirúrgico, la histerectomía sigue siendo el tratamiento quirúrgico definitivo de manera especial en aquellos que presentan formas invasivas de vejiga, intestino, cérvix y parametrios (12). La edad gestacional para proceder a una interrupción adecuada aún no es clara, sin embrago, la recomendación actual es entre las 35- 36 semanas de gestación debido a que se evidencia que posterior a la realización de cesárea existen favorables resultados maternos neonatales (13). E s fundamental establecer un plan prequirúrgico o post quirúrgico ante la presencia de un acretismo placentario, el objetivo es reducir el riesgo de hemorragia masiva y a su vez disminuir la potencialmente morbimortalidad materno fetal asociada al acretismo placentario.
Discusión
Manejo urológico
La uretrocistoscopia es crucial en el contexto del acretismo placentario para evaluar la extensión de la invasión placentaria y su impacto en el tracto urinario. Los hallazgos típicos incluyen la compresión extrínseca de la vejiga y la visualización de vasos placentarios aberrantes en el trígono vesical. Esta visualización directa permite guiar las decisiones quirúrgicas, reduciendo el riesgo de complicaciones intraoperatorias al identificar áreas críticas que requieren protección o manejo especial (14).
La colocación de catéteres doble J es una intervención preventiva que facilita la identificación y protección de los uréteres durante la cirugía. En casos de acretismo placentario, la inserción de estos catéteres permite la manipulación segura de los tejidos invadidos y previene lesiones ureterales que podrían complicar el postoperatorio. Esta práctica se ha asociado con una reducción significativa de las complicaciones urinarias postoperatorias y mejora en los resultados quirúrgicos generales 15). Un estudio sistemático encontró que la colocación de catéteres doble J reduce significativamente las complicaciones urológicas en comparación con no utilizarlos (6% vs. 33%, p<0.01) (16).
La combinación de uretrocistoscopia y colocación de catéteres doble J ha demostrado ser efectiva en el manejo multidisciplinario del acretismo placentario. Estas técnicas no solo mejoran la visualización y protección de las estructuras urinarias, sino que también proporcionan una guía invaluable durante las intervenciones quirúrgicas complejas. Estudios recientes han mostrado que el uso de estas intervenciones reduce significativamente las complicaciones urinarias y mejora los resultados quirúrgicos, sugiriendo su implementación sistemática en la preparación quirúrgica de estos casos (17). Además, el manejo conservador de los casos de acretismo placentario se ha asociado con una menor pérdida de sangre estimada y una disminución en la necesidad de transfusiones, aunque con un mayor riesgo de endometritis y readmisión hospitalaria (18).
La histerectomía radical retrograda ( HRR) tiene indicaciones entre ellas la atonía uterina, ruptura uterina y acretismo placentario, esta última se transforma en la más desafiante debido al gran compromiso de tejido redundante y circulante que implica, la hemorragia masiva que siempre se encuentra en riesgo de aparecer, compromiso multiorgánico de manera directa o indirecta y las complicaciones posteriores a la resolución. Su baja incidencia hace que la experticia del personal de salud sea poca y genera falta de práctica en estas patologías. El acretismo placentario es una emergencia médica que año tras año gana campo y falta equipos especializados para su tratamiento.
Conclusiones
El correcto manejo de esta patología es de mucha importancia logrando evitar posibles complicaciones materno-fetales que en ambos casos pueden ser graves, esto ha hecho que esta patología en los últimos años haya ganado protagonismo debido a su incremento en la incidencia. Es importante siempre la realización de una detallada y minuciosa historia clínica, siendo esta un arma de mucha eficacia incluso más que las técnicas de imagen. Actualmente no existe una guía de técnica definitiva que permita a los ginecólogos manejar esta patología de una manera estandarizada, sin embargo, existen una gran variedad de estudios que facilitan el manejo y tratamiento adecuado.
Anexos – Acretismo placentario, intervenciones ginecológicas, urológicas y otras especialidades.pdf
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