Absceso pericárdico masivo con efecto de taponamiento pericárdico

Incluido en la revista Ocronos. Vol. VII. Nº 1–Enero 2024. Pág. Inicial: Vol. VII; nº 1: 213

Autor principal (primer firmante): Leonel Eduardo García Carrasco

Fecha recepción: 14/12/2023

Fecha aceptación: 11/01/2024

Ref.: Ocronos. 2024;7(1): 213

https://doi.org/10.58842/DGLZ4482

Autores:

Leonel Eduardo García Carrasco

Lorena Vázquez Delgado

Haydeé Alejandra Martínez Belmonte

Luis Roberto García Tapia

Resumen

Se presenta el caso clínico de un paciente masculino de 21 años con ERC terminal en hemodiálisis e hipertensión arterial sistémica, con episodio previo de neumonía y derrame pleural paraneumónico que requirió colocación de sonda endopleural, 1 mes posterior a resolución de cuadro con persistencia de disnea, se realizó ecocardiograma con evidencia de quiste masivo pericárdico con compresión de aurícula y ventrículo derechos, sugiriendo datos de taponamiento cardíaco, el cual fue drenado de manera urgente y se inició tratamiento antibiótico empírico.

Presentación del caso

Se presenta el caso de un masculino de 21 años, con antecedente de ERC KDIGO V secundario a agenesia renal, en tratamiento de reemplazo renal con hemodiálisis e hipertensión arterial sistémica.

Dos meses previo a su ingreso cursó con neumonía adquirida en la comunidad, requiriendo hospitalización, además desarrolló derrame pleural paraneumónico, fue sometido a colocación de sonda endopleural y recibió tratamiento antibiótico con quinolona respiratoria, mostrando adecuada respuesta con posterior retiro de la sonda y egreso a domicilio.

Sin embargo, el paciente presentó como secuela disnea de pequeños medianos esfuerzos, la cual se fue exacerbando progresivamente presentando con pequeños esfuerzos, así como aparición de ortopnea y disnea paroxística nocturna, por dicha sintomatología fue referido a la consulta externa de Cardiología bajo la sospecha de un síndrome cardio-renal.

Ver: Anexos – Absceso pericárdico masivo con efecto de taponamiento pericárdico, al final del artículio

A la exploración física se encontró paciente sin ingurgitación yugular, ruidos cardíacos rítmicos de adecuada intensidad, soplo sistólico en foco mitral con irradiación a foco aórtico, con tendencia a la hipotensión, TAM limítrofes, requerimiento de oxígeno suplementario por puntas nasales a 3 L/min.

Laboratorios con hemoglobina de 7.5 g/dL, hematocrito 24.2, leucos 11.9 mil, plaquetas 318 mil, dímero D 5,817, Creatinina 12.3, potasio sérico 5.0, sodio sérico 131, fosfato sérico 6.0, calcio sérico 8.9, CPK 63, CPK-MB 10, Troponina I 0.012.

Se realizó un ECOTT, el cual evidenció la presencia de un quiste pericárdico de 66 mm con compromiso del ventrículo derecho, por lo que fue referido a tercer nivel de atención, en dónde se realizó tomografía simple y contrastada de tórax mostrando la presencia de una imagen hipodensa de pared delgada en mediastino.

Clínicamente el paciente presentó cifras de hipotensión con datos de bajo gasto, un nuevo ecocardiograma evidenció disfunción sistólica del VD, diastólica del VI con patrón restrictivo, septum boucing y annulus reversus, concluyendo fisiología constrictiva compatible con taponamiento cardíaco, por lo que ingresó a la Unidad de Cuidados Intensivos Coronarios.

En menos de 24 horas del ingreso del paciente a la consulta de Cardiología se realizó ventana pericárdica por cirugía de cardio tórax, se obtuvo 1,500 cc de líquido hematopurulento no fétido, enviando muestra a cultivos, se inició doble esquema antibiótico con carbapenémico y glucopéptido, mostrando adecuada respuesta.

El absceso pericárdico es una entidad clínica poco frecuente que se caracteriza por la presencia de derrame pericárdico de tipo purulento, puede presentarse con manifestaciones potencialmente graves, cuya etiología es secundaria a enfermedad infecciosa, por lo que debe realizarse de manera urgente un ecocardiograma ante cualquier sospecha de esta entidad, pues el proceso puede evolucionar a una situación crítica que comprometa la vida.

Dentro de los factores de riesgo para el desarrollo de esta patología se encuentran: uremia, estado de inmunosupresión, diabetes tipo 2, alcoholismo, artritis reumatoide, cirugía cardíaca, trauma torácico, etc.

Etiología

La etiología más frecuente es la viral, lo cual se corresponde con la principal etiología de taponamiento cardíaco, aunque la incidencia de otras causas como bacterianas, se encuentran en aumento.

Ocurre generalmente por migración de microorganismos a la cavidad pericárdica provenientes de un foco infeccioso pre existente, dentro de los que se encuentran: extensión por contigüidad desde otro foco (infección periodontal, absceso cervical, intratorácico, miocárdico, subdiafragmático, etc.), infección directa por trauma o cirugía torácica, o por diseminación hematógena, siendo la infección primaria muy rara y el más común la extensión a partir de neumonía.

Los organismos más frecuentemente aislados son: Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis y Streptococcus pneumoniae. Otros microorganismos pueden ser bacilos gramnegativos entéricos, Pseudomonas aeruginosa, Salmonella spp, anaerobios y hongos.

Cuadro clínico

Las manifestaciones clínicas de la pericarditis se desarrollan generalmente entre 2 a 30 días (media de 10 días) después del pico de la infección primaria.

La forma de presentación suele ser aguda, con afectación del estado general, fiebre, taquicardia y taquipnea, más que los datos clásicos de una pericarditis, siendo el dolor torácico un signo raro.

Dentro de las principales manifestaciones se incluyen: fiebre (100%), derrame pericárdico (94%), disnea (89%), taponamiento cardíaco (79%), derrame pulmonar (63%), dolor torácico pericárdico (37%), frote pericárdico (37%).

Diagnóstico

Para el diagnóstico, se debe realizar obtención de líquido purulento, preferiblemente a través de pericardiotomía, dicho líquido será de naturaleza exudado, abundante en polimorfonucleares y lactato deshidrogenasa, además de escaso en glucosa.

La tinción de gram ayudará a dirigir el tratamiento empírico inicial, también deben obtenerse hemocultivos para aerobios y anaerobios (aunque en algunos casos los resultados de los cultivos pueden ser negativos), estudio citológico, citoquímico y cultivos, en algunos casos con alta sospecha es recomendable enviar medios para hongos.

En el estudio electrocardiográfico se puede observar una elevación difusa del segmento ST, otros hallazgos incluyen ondas T negativas, disminución de la amplitud del QRS o no presentar ninguna alteración, sin embargo, no existen hallazgos característicos de dicha alteración.

Se debe realizar ecocardiograma de manera urgente, incluso si aún no se realiza pericardiocentesis, pues este estudio permitirá valorar la existencia de datos de taponamiento cardíaco (colapso de la aurícula o del ventrículo derechos y alteraciones de los flujos mitral y tricuspídeo), además, de no contar con personal calificado para realizar una pericardiocentesis, el ecocardiograma permitirá realizar pericardiocentesis guiada.

Complicaciones

Es importante valorar clínicamente al paciente con absceso pericárdico, pues dentro de las complicaciones potencialmente más severas se encuentran el desarrollo de taponamiento cardíaco, esto como resultado de la compresión del corazón, pudiendo constituir un espectro clínico desde pacientes asintomáticos hasta cuadros severos con compromiso clínico-hemodinámico.

La principal manifestación del paciente con taponamiento cardíaco es presencia de disnea, también puede encontrarse dolor torácico. A la exploración física se puede encontrar distensión venosa yugular con colapso X sistólico prominente y ausencia de colapso y diastólico. Además, puede encontrarse pulso paradójico, caracterizado por una disminución de 10 mmHg o más en la presión arterial sistólica durante la inspiración.

Tratamiento

El tratamiento de estos pacientes requiere realizar drenaje del absceso lo más pronto posible, pues además permitirá alivio inmediato de compromiso cardíaco y con ello disminuir la posibilidad de complicaciones.

El tratamiento antibiótico empírico inicial debe cubrir microorganismos como Staphylococcus aureus y bacilos gramnegativos, por lo que se recomienda como esquema empírico un doble esquema antibiótico con betalactámico con inhibidor de penicilinasa más una cefalosporina de tercera generación, pudiendo elegir Vancomicina en zonas de alta prevalencia de resistencia a estafilococo.

En paciente con estado de inmunosupresión, una opción es añadir al esquema anterior un tercer antibiótico, preferiblemente un aminoglucósido, principalmente en aquellos pacientes sometidos a cirugía cardíaca o cuando se tiene fuerte sospecha de infección a partir de un foco urinario primario. La duración del tratamiento antibiótico recomendado es de al menos 3 semanas, pero puede extenderse a 4.

Además, una vez aislado el agente etiológico, deben realizarse pruebas de susceptibilidad a antibióticos y dirigir la terapéutica antimicrobiana.

Conclusiones

El absceso pericárdico es una presentación poco frecuente de un proceso infeccioso en el pericardio, el factor determinante más impotente de la severidad del cuadro es el tamaño del mismo, siendo el absceso pericárdico que involucra la compresión de los ventrículos y/o aurículas, el que puede causar mayor compromiso cardíaco, por lo que una de las complicaciones más importantes es el desarrollo de taponamiento pericárdico, el cual puede presentarse de manera súbita en un par de horas, pudiendo provocar inestabilidad hemodinámica e incluso la muerte, por lo que dentro del abordaje de todo absceso pericárdico es importante realizar un ecocardiograma lo más rápido posible, el cual no sólo permitirá confirmar el diagnóstico y realizar determinaciones que estimen el daño cardíaco, además permitirá realizar una toracocentesis guiada para drenar el absceso y enviarlo a análisis citoquímico, citológico y cultivo.

La terapéutica inicial una vez drenado el absceso deberá cubrir microorganismos gran positivos y gramnegativos, dirigiendo el esquema antimicrobiano con el aislamiento en el cultivo, aunque un porcentaje importante puede mostrar aislamiento bacteriano.

Anexos – Absceso pericárdico masivo con efecto de taponamiento pericárdico.pdf

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