Valoración de absceso hepático por Imágenes, presentación de caso clínico

Incluido en la revista Ocronos. Vol. VII. Nº 1–Enero 2024. Pág. Inicial: Vol. VII; nº 1: 504

Autor principal (primer firmante): Cecilia Alexandra Zavala Parreño

Fecha recepción: 01/01/2024

Fecha aceptación: 27/01/2024

Ref.: Ocronos. 2024;7(1): 504

https://doi.org/10.58842/SXOI6525

Integrantes:

Dra. Cecilia Alexandra Zavala Parreño 1

Publica TFG cuadrado 1200 x 1200

Dra. Camila Viviana Espinosa Jaramillo 2

Dr. Roosevelt Lenin Malla González 3

Dra. Janneth Alexandra García Asencio 4

Dr. Víctor Alexander Rendón Párraga 4

Dr. Marco Aleandro Pacheco Rivera 5

  1. Hospital de las Fuerzas Armadas HE-1.
  2. Universidad de Cuenca.
  3. Atención Prehospitalaria ECU 911 Machala.
  4. Universidad de Guayaquil.
  5. Pontificia universidad católica del Ecuador.

Resumen

El absceso hepático es una colección localizada, supurativa, encapsulada y rodeada de tejido inflamatorio, formada por la invasión y multiplicación de microorganismos en un parénquima hepático sano o patológico, que migran a este órgano por las vías biliares (la más común), hematógena, o por continuidad.

Según la etiología se clasifica en dos categorías principales, piogénico (bacteriano) y amebiano (parasitario), siendo la primera, la más común. El 50% ocurre en el lóbulo derecho, seguido por el izquierdo y el lóbulo caudado.

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La incidencia aumenta con la edad y las comorbilidades asociadas a estados de inmunosupresión como la diabetes.

En el absceso hepático piogénico la etiología es polimicrobiana (Estreptococo milleri, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, anaerobios y otros). El absceso hepático amebiano es causado por el protozoario, Entamoeba histolytica.

El cuadro clínico es indistinguible entre las diferentes causas. Las pruebas de laboratorio no brindan datos específicos de la causa.

La etiología piogénica es la única que posee una prueba de oro mediante el cultivo de una muestra del absceso obtenida por punción con aguja fina guiada por imagen, pero en el caso de la amebiana, no existe por su baja capacidad de confirmación diagnóstica.

Los estudios de imagen como la ecografía abdominal, tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM) tiene un rol importante tanto en el diagnóstico, como también en el manejo terapéutico y seguimiento del absceso hepático. La tomografía computarizada multicorte trifásica con contraste es el método imagenológico ideal.

Abstract

The liver abscess is a localized, suppurative, encapsulated collection surrounded by inflammatory tissue, formed by the invasion and multiplication of microorganisms in a healthy or pathological liver parenchyma, which migrate to this organ through the bile ducts (the most common), hematogenous., or by continuity. According to the etiology, it is classified into two main categories, pyogenic (bacterial) and amoebic (parasitic), the first being the most common. 50% occur in the right lobe, followed by the left and the caudate lobe.

The incidence increases with age and comorbidities associated with immunosuppressive states such as diabetes. In pyogenic liver abscess the etiology is polymicrobial (Streptococcus milleri, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, anaerobes and others). Amoebic liver abscess is caused by the protozoan, Entamoeba histolytica.

The clinical picture is indistinguishable between the different causes. Laboratory tests do not provide specific data on the cause.

Pyogenic etiology is the only one that has a gold test through the culture of a sample of the abscess obtained by image-guided fine needle puncture, but in the case of amoebic, it does not exist due to its low capacity for diagnostic confirmation.

Imaging studies such as abdominal ultrasound, computed tomography (CT) and magnetic resonance imaging (MRI) play an important role both in the diagnosis, as well as in the therapeutic management and monitoring of liver abscess. Contrast-enhanced triphasic multislice computed tomography is the ideal imaging method.

Palabras claves – keywords:

Absceso hepático – imagenología – tomografía computarizada – resonancia magnética – absceso hepático amebiano – absceso hepático piogénico – ecografía abdominal

Liver abscess – imaging – computed tomography – magnetic resonance imaging – amoebic liver abscess – pyogenic liver abscess – abdominal ultrasound

Introducción

El absceso hepático se define como una colección localizada, supurativa, encapsulada y rodeada de tejido inflamatorio, formada por la invasión y multiplicación de microorganismos en un parénquima hepático sano o patológico, que migran a este órgano por las vías biliares (la más común), hematógena, o por continuidad 1,3.

La etiología puede ser bacteriana, parasitaria, fúngica o mixta, aunque se clasifica dentro de dos categorías principales, piogénico (bacteriano) y amebiano (parasitario) 2,5, siendo la primera, la más común 8,16. También se puede clasificar según la localización hepática de la lesión, donde el 50% ocurre en el lóbulo derecho, seguido por el izquierdo y el lóbulo caudado 5.

La incidencia aumenta con la edad y las comorbilidades asociadas a estados de inmunosupresión como diabetes, cirrosis, y desnutrición, afectando mayoritariamente a los hombres, también varía según la región como en el caso del absceso piogénico donde 2.3 a 3.6 por cada 100000 personas en los Estados Unidos, y 8 a 22 por cada 1000000 personas en Taiwán (1)(4)(5)(10). La mortalidad es del 8% al 31% 12,15.

El absceso hepático piogénico predomina en hombres ancianos, diabéticos y/ con neoplasias, la etiología es polimicrobiana, siendo los patógenos aislados más común el Estreptococo milleri y la Escherichia coli, seguido de la Klebsiella pneumoniae y los anaerobios 15.

Surge, principalmente en 40% de los casos, como una complicación de las enfermedades de las vías biliares como colangitis (causa principal) 5, colelitiasis, malignidad, entre otros. Aunque el 55% de los pacientes no presentan un factor de riesgo u origen establecido (criptogénico) 4.

El absceso hepático amebiano es causado por el protozoario, Entamoeba histolytica. Este parasito es la causa más común de infección parasitaria intestinal en viajeros, con una predilección extraintestinal al hígado e invadiéndolo solo entre el 2 al 6% de los casos como una complicación asociada al proceso gastroentérico 7,18.

Distribuido en países de bajo y medio desarrollo, debido a las pobres condiciones de vida y a la contaminación del agua. Afecta principalmente a hombres de entre 18 a 60 años de edad, asociados al consumo de alcohol y desnutrición 1,18,19.

El cuadro clínico es indistinguible entre las diferentes causas, presentándose fiebre (59%-90%), malestar general (89%), escalofríos (69%), dolor en hipocondrio derecho (39%-84%) junto a tumefacción durante la palpación (50 a 75%), náuseas y vómitos (30%-32%), hepatomegalia (16%-52%), diarrea (11%) y otros, aunque en algunos casos puede asociarse ictericia (12.8%-21%) 4,10.

En las pruebas de laboratorio, se destaca hallazgos como la leucocitosis con neutrofilia, aumento de la PCR sérica y/o procalcitonina, fosfatasa alcalina, TGO, TGP y bilirrubinas, sin brindar datos específicos de la causa.

La etiología piogénica es la única que posee una prueba de oro, el cultivo de una muestra del absceso obtenida por punción con aguja fina guiada por imagen 2.

Para el absceso amebiano pueden realizarse pruebas serológicas como la detección de anticuerpos o antígenos séricos, así como un coproparasitario en búsqueda de la presencia del parasito, aunque poseen baja capacidad de identificación y de confirmación diagnóstica 3,18,20,24.

En base a lo previamente descrito, los estudios de imagen como la ecografía abdominal, tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM) toman un rol importante tanto en el diagnostico esta patología, como también en el manejo terapéutico y seguimiento de esta.

Caso clínico

Inicio de atención y motivo: dolor abdominal, fiebre.

Datos de filiación

Paciente masculino de 41 años, mestizo, de religión católico, nivel de instrucción secundaria, estado civil soltero, procedente de región urbana. Ocupación: vendedor informal.

Grupo sanguíneo O RH positivo.   

Antecedentes patológicos personales: no refiere.

Antecedentes quirúrgicos: no refiere

Antecedentes patológicos familiares: no refiere

Alergias o reacción adversa a medicamentos: no refiere

Hábitos tóxicos: Drogas que dejó a los 28 años.

Enfermedad actual 

Paciente masculino de 41 años con antecedentes descritos, acude a centro hospitalario por presentar un cuadro clínico de 48 horas de evolución caracterizado por dolor abdominal localizado en hipocondrio derecho, de moderada intensidad, no irradiado, que se exacerba con el movimiento, acompañado de náuseas y vómitos y alza térmica cuantificada de 38”C. es recibido en triage donde acude con los siguientes signos vitales: frecuencia cardiaca (FC) 132 L/min​, frecuencia respiratoria (FR) 24 /min​, SaO2 95%​, Temperatura 38.6ºC

Examen físico

Piel y faneras: secas con poca turgencia.​

Tórax: campos pulmonares ventilados.

Abdomen blando depresible doloroso a la palpación en hipocondrio derecho.

Exámenes complementarios

Laboratorio ​

  • BHC, Bioquímica y PCR elevados. Leucocitosis más neutrofilia.  ​
  • HG-HCTO-PLT: dentro de rango
  • TP-TPT: dentro de rango

​Ecografía abdominal: Lesión de aspecto quístico complejo. con forma redondeada, márgenes bien delimitados, que no capta señal Doppler en el centro de la lesión. Que en la correlación con la tomografía se muestra de la siguiente manera:

TCAR abdomen y pelvis:

Tomografía computarizada (TC) de alta resolución que muestra lesión ​hipoatenuante con anillo que realza a la administración de contraste y presencia de signo característico de racimo de uva.

1-absceso-hepatico-caso-clinico
2-tomografia-computerizada-absceso-hepatico-caso-clinico

Con diagnóstico de absceso hepático se realiza drenaje del mismo y tratamiento antibiótico con resolución del proceso infeccioso y mejoría del paciente.

Discusión

Los métodos de imagen como la ecografía simple, ecografía con contraste, tomografía computarizada y resonancia magnética, permiten discriminar características del absceso como la localización, tamaño, cantidad, consistencia, y contenido 10, y a su vez ayudar a determinar el tratamiento de estos. Además, en más del 90% de los casos 1,3, ayuda a diferenciar de otros diagnósticos diferenciales como el carcinoma hepatocelular, donde se ha evidenciado una sensibilidad del 95%-98% y 80%-95% para la tomografía computarizada multicorte trifásica con contraste y la ecografía, respectivamente 2,14,21.

La ecografía simple puede detectar imágenes de más de 2 cm de diámetro, a diferencia de la tomografía, que identifica imágenes mayores o iguales a 0.5 cm, aunque la primera por su bajo costo y mayor disponibilidad, a pesar de ser operador dependiente, es la más recomendada en el abordaje inicial, dejando el resto como estudios de confirmación y estratificación de la lesión 12.

Aunque no permiten diferenciar completamente la etiología, brinda ciertas características sugerentes que facilitan el abordaje diagnóstico, además de terapéutico. Los hallazgos varían según la evolución en el tiempo, encasillándose en dos fases. En la fase pre-supurativa las imágenes son heterogéneas, hipodensas, y con contornos irregulares mal definidos, y en la fase supurativa son hipo o anecoicas, multilobuladas, y con contornos regulares redondeados, dando la apariencia del signo de la diana o anillo 1,3,11. En esta fase la TC es mucho más determinante que la posterior 3.

La localización más común es el lóbulo derecho (68.7%-80%) debido al mayor flujo venoso sanguíneo portal 21, además de ser únicos (67%-95%), destacando que en los pacientes diabéticos pueden ser múltiples 16, en un 20% 8,10,11,13. La consistencia puede variar, desde quística, solida o mixta.

La gran parte de los abscesos piogénicos son únicos (65%-85%) 21,23, de pequeño tamaño (≤ 1 cm) ubicados en el lóbulo derecho, con debridas internas y tabicaciones, dándole un aspecto multilobulado (signo del racimo) 13,14. La presencia de gas en el interior es el único singo casi patognomónico (17%-20%) en los abscesos piogénicos, frecuente en casos de Klebsiella 8,10,14, donde en caso de esta etiología se puede observar el signo turquesa, debido a las numerosas finas bandas internas ramificadas que se asemejan al mineral turquesa 14,22.

En ecografía simple aparece como una lesión redondeada u ovalada heterogénea hipoecoica o hiperecoica con ecos de baja intensidad y tabicaciones en su interior junto a sombra acústica posterior, y ausencia de vascularización en el Doppler 14. Aunque en casos donde la causa es Klebsiella, se observa como una masa solida homogénea 17.

En algunos casos se podría observar el signo del anillo caracterizado de un centro anecoico rodeado de un anillo hiperecogénico periférico. En la TC sin contraste se muestra redondeada, bien definida, multilobulada, e hiperdensa, y post contraste se adhiere el signo de doble anillo formado por el interior hipodenso, rodeado de un anillo interno hiperdenso (membrana piogénica) y otro por fuera de este, hipodenso (inflamación del parénquima hepático) 14.

El absceso hepático amebiano suele presentarse como una masa única (70-80%), redondeada, ausente de gas en su interior, en el lóbulo derecho cerca de la capsula hepática, de 4 a 12 cm de diámetro 20 y unilobulada, aunque puede estar septada en un 30% de los casos, con un grosor de su pared de entre 3 a 15 mm, asociado a edema perilesional 13,14.

En casi el 20% de los casos de abscesos amebianos se puede visualizar una lesión o complicación extrahepática como el derrame pleural derecho 13. En ecografía simple aparece como una lesión redondeada u ovalada homogénea hipoecoica con ecos de baja intensidad en su interior más no en pared, junto con sombra acústica posterior.

En algunos casos se presenta alteración diafragmática, lo que es altamente sugerente de esta patología 14. Se podría observar el signo del anillo. En la TC sin contraste se muestra redondeada, bien definida e hiperdensa, y post contraste se agrega el signo de doble anillo 13.

Debido a las dificultades de realización, costos y una sensibilidad menor frente a la TC, la RM no suele ser utilizada, aunque el patrón de imagen característico suele ser T1 hipointenso sin captación central de contraste, pero con formación de imagen en anillo en la fase arterial, y T2 hiperintenso 3,10,8,13 con edema perilesional hiperintenso presentado en un 35% de los casos 14, tanto para el absceso piogénico y amebiano.

Previamente a estos estudios, la radiografía abdominal era el método ideal, aunque solo era capaz de detectar aire libre extraluminal en un 7% de los casos, y muy rara vez la lesión. También la radiografía torácica, en un 25% de los pacientes, demostrando una elevación del hemidiafragma derecho o un derrame pleural 3.

Conclusión

La tomografía computarizada multicorte trifásica con contraste es el método imagenológico ideal por su alta sensibilidad y especificidad sobre otros estudios, y además de ser la herramienta principal en diagnóstico de otros diferenciales, principalmente, como el hepatocarcinoma celular.

La mayoría de las lesiones son únicas, y de localización en el lóbulo derecho, indiferentemente de su etiología.

La presencia de gas en el interior es un signo muy característico en los abscesos piogénicos, que está ausente en los amebianos.

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