¿Cómo abordar el estatus epiléptico refractario y superrefractario en pediatría? Evidencia actual sobre terapias avanzadas y medicina de precisión

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Incluido en la revista Ocronos. Vol. IX. N.º 9–Septiembre 2026.

Pág. Inicial: Vol. IX; N.º 9: 89.2

Autor principal (primer firmante): Evelyn Johanna Quinteros Carabalí

Fecha recepción: 27/08/2026

Fecha aceptación: 31/08/2026

Ref.: Ocronos. 2026;9(9): 89.2

https://doi.org/10.58842/NDCH9656

Evelyn Johanna Quinteros Carabalí ¹, Johanna Marielisa Mafla Andrade ², Renata Yajanua Diaz Cevallos ³, Diana Isabel Canseco Caiza ⁴ y Salazar Correa Angela ^5.

Universidad de las Américas, ORCID: 0009-0006-5782-5208

Posgradista de Pediatría Hospital Vozandes Quito,

Residente Hospital del Dia Macas.

Universidad Internacional del Ecuador, ORCID: 0009-0005-6353-7889

Docente en Universidad Central del Ecuador. ORCID: 000-000-1849-9554

Resumen

El estatus epiléptico refractario (EER) y el superrefractario (EESR) representan el extremo más grave de las emergencias epilépticas pediátricas. Su manejo exige detener la actividad electroclínica sin retrasar la búsqueda de una causa tratable. Esta revisión clínica sintetiza la evidencia sobre monitorización electroencefalográfica continua, anestésicos intravenosos, ketamina, dieta cetogénica, inmunoterapia, terapias metabólicas, neuromodulación, cirugía y estrategias guiadas por genética o biomarcadores. Tras el fracaso de una benzodiacepina y un fármaco de segunda línea correctamente administrados, el niño debe ser tratado en cuidados intensivos con soporte cardiorrespiratorio, EEG continuo y un esquema anestésico individualizado. Midazolam y barbitúricos continúan siendo los agentes más utilizados, mientras que la ketamina ha ganado espacio por su antagonismo NMDA y un perfil hemodinámico potencialmente favorable; sin embargo, la evidencia comparativa pediátrica sigue siendo de baja certeza.

En el EESR, la dieta cetogénica es una opción factible y con señales consistentes de beneficio, aunque sustentada principalmente por series no controladas. En NORSE/FIRES, el consenso internacional favorece inmunoterapia temprana y, cuando el cuadro criptogénico persiste, consideración de tratamientos dirigidos contra IL-1 o IL-6. La cirugía urgente puede ser decisiva ante una red epileptógena focal resecable, y la neuromodulación queda reservada para casos excepcionales. La Medicina de precisión transforma el algoritmo al vincular etiología, fenotipo electroclínico, neuroimagen, inmunología, metabolismo y genética con decisiones terapéuticas específicas. La ausencia de ensayos pediátricos robustos obliga a comunicar la incertidumbre, documentar objetivos electrográficos y evaluar desenlaces funcionales a largo plazo.

Palabras clave: Estatus epiléptico; pediatría; estatus refractario; estatus superrefractario; NORSE; FIRES; dieta cetogénica; inmunoterapia; Medicina de precisión.

Abstract

Refractory status epilepticus (RSE) and super-refractory status epilepticus (SRSE) represent the most severe end of pediatric epileptic emergencies. Their management requires halting electroencephalographic activity without delaying the search for a treatable cause. This clinical review synthesizes the evidence on continuous electroencephalographic monitoring, intravenous anesthetics, ketamine, ketogenic diet, immunotherapy, metabolic therapies, neuromodulation, surgery, and strategies guided by genetics or biomarkers. After the failure of a properly administered benzodiazepine and second-line drug, the child should be treated in intensive care with cardiorespiratory support, continuous EEG, and an individualized anesthetic regimen. Midazolam and barbiturates remain the most commonly used agents, while ketamine has gained ground due to its NMDA antagonism and potentially favorable hemodynamic profile; however, comparative pediatric evidence remains of low certainty. In status epilepticus (SESR), the ketogenic diet is a feasible option with consistent evidence of benefit, although primarily supported by uncontrolled studies. In NORSE/FIRES, international consensus favors early immunotherapy and, when the cryptogenic presentation persists, consideration of treatments targeting IL-1 or IL-6. Urgent surgery may be decisive in the presence of a resectable focal epileptogenic network, and neuromodulation is reserved for exceptional cases. Precision medicine transforms the algorithm by linking etiology, electroclinical phenotype, neuroimaging, immunology, metabolism, and genetics to specific therapeutic decisions. The lack of robust pediatric trials necessitates communicating uncertainty, documenting electrographic targets, and evaluating long-term functional outcomes.

Keywords: Status epilepticus; pediatrics; refractory status epilepticus; super-refractory status epilepticus; NORSE; FIRES; ketogenic diet; immunotherapy; precision medicine.

Introducción

La International League Against Epilepsy (ILAE) define el estatus epiléptico como una condición producida por el fracaso de los mecanismos que terminan una crisis o por la activación de mecanismos que generan crisis anormalmente prolongadas. Para el estatus tónico-clónico generalizado, el punto operacional para iniciar tratamiento es cinco minutos, mientras que alrededor de los 30 minutos aumenta la preocupación por consecuencias duraderas. Esta formulación reemplazó la espera histórica de 30 minutos y consolidó el principio de que el tratamiento debe comenzar antes de que la actividad ictal se vuelva biológicamente más difícil de interrumpir [1].

En pediatría, la refractariedad no es solo la persistencia de movimientos convulsivos. Después de sedación, bloqueo neuromuscular o aparente terminación clínica, pueden continuar crisis electrográficas o un estatus no convulsivo. Por ello, el electroencefalograma continuo (EEGc) es parte del tratamiento y no un estudio accesorio: confirma el control, guía la titulación de anestésicos y detecta recurrencias durante la retirada [2,3]. El pronóstico depende de la etiología, la duración de la actividad ictal, la carga electrográfica, la edad, la enfermedad sistémica y las complicaciones del tratamiento intensivo.

El EER suele definirse como el estatus que persiste después de una benzodiacepina y de un fármaco antiseizure de segunda línea apropiados y a dosis adecuadas. El EESR persiste o recurre 24 horas o más después de iniciar anestesia, incluida la recurrencia durante su reducción o retirada [4,5]. NORSE describe un EER de nueva aparición sin una causa aguda o activa identificada al inicio; FIRES es una subcategoría precedida por una infección febril entre 24 horas y dos semanas antes del comienzo del estatus [6]. Estas categorías son presentaciones clínicas, no diagnósticos etiológicos.

La dificultad central es que muchas intervenciones de rescate se emplean simultáneamente, en pacientes heterogéneos y sin ensayos controlados suficientes. En consecuencia, el cese temporal de las crisis después de una intervención no demuestra por sí solo causalidad. Esta revisión analiza qué terapias pueden considerarse, cuándo integrarlas y cómo la etiología puede transformar un algoritmo exclusivamente escalonado en uno de precisión.

Metodología

Se realizó una revisión clínica estructurada de publicaciones indexadas en MEDLINE/PubMed, documentos de la ILAE y de la American Epilepsy Society, revisiones sistemáticas y estudios multicéntricos pertinentes. Se priorizaron publicaciones de 2020 a 2026 y se conservaron documentos previos cuando establecían definiciones o recomendaciones todavía vigentes. La población de interés comprendió niños mayores de un mes y adolescentes con EER o EESR; la evidencia neonatal se mencionó únicamente cuando aportaba información específica. Se evaluaron control clínico o electrográfico de crisis, recurrencia, retirada de anestésicos, mortalidad, estado funcional y eventos adversos. Debido a la heterogeneidad de definiciones, combinaciones terapéuticas y desenlaces, la evidencia se sintetizó narrativamente y se clasificó de forma prudente según diseño y aplicabilidad pediátrica.

Definiciones y marco fisiopatológico

Tabla 1. Definiciones operativas relevantes

Ver tabla al final del artículo.

Nota. Las dosis y decisiones deben ajustarse a protocolos institucionales, edad, etiología, función orgánica y monitorización continua.

La refractariedad se intensifica con el tiempo. Durante el estatus prolongado ocurre internalización de receptores GABA-A sinápticos, lo que reduce la respuesta a benzodiacepinas, junto con mayor señalización glutamatérgica mediada por NMDA, cambios en canales iónicos y desregulación del cloro intracelular. Se suman excitotoxicidad, disfunción mitocondrial, estrés oxidativo, alteración de la barrera hematoencefálica y una respuesta neuroinflamatoria que puede perpetuar la hiperexcitabilidad. Estos mecanismos no justifican una secuencia universal, pero explican por qué es razonable combinar mecanismos y por qué la ketamina, la dieta cetogénica o la inmunomodulación se consideran antes de semanas de coma anestésico [4,7].

Evaluación diagnóstica paralela al control de las crisis

La investigación etiológica debe comenzar durante la estabilización y ampliarse en cuanto se reconoce EER. Deben comprobarse dosis y tiempos de los fármacos, glucosa, sodio, calcio, magnesio, función renal y hepática, concentraciones de medicamentos habituales, tóxicos y errores de administración. La pseudorrefractariedad puede deberse a infradosificación de benzodiacepinas, demora en la segunda línea, acceso vascular ineficiente, movimientos no epilépticos o persistencia de alteración de conciencia sin actividad ictal.

El EEGc está indicado cuando el niño no recupera el estado basal, persisten fenómenos motores dudosos, se administran anestésicos o existe riesgo de crisis no convulsivas. Debe registrarse el objetivo terapéutico: supresión de todas las crisis o, en casos seleccionados, un patrón de supresión-discontinuidad. No hay evidencia pediátrica sólida de que inducir burst suppression profundo mejore desenlaces frente a eliminar las crisis; en cambio, una mayor exposición anestésica puede incrementar hipotensión, infección, ventilación prolongada e íleo [2,4].

La resonancia magnética cerebral con difusión y FLAIR busca encefalitis, accidente cerebrovascular, malformación cortical, tumor, lesión hipóxico-isquémica o cambios periictales. El líquido cefalorraquídeo debe estudiarse con microbiología dirigida y, según el fenotipo, anticuerpos neuronales, bandas oligoclonales, índice de IgG y almacenamiento de alícuotas para análisis posteriores. En NORSE/FIRES, el consenso recomienda obtener muestras amplias de suero y LCR tempranamente, antes de que inmunoterapia, transfusiones o evolución prolongada dificulten la interpretación [6,8].

En lactantes y niños con desarrollo previo anormal, regresión, movimientos atípicos, acidosis, hiperamonemia o antecedentes familiares, deben incorporarse estudios metabólicos y genéticos. La secuenciación rápida de exoma o genoma puede revelar trastornos tratables o evitar fármacos peligrosos, pero un resultado negativo no excluye una etiología genética y una variante de significado incierto no debe dirigir por sí sola una intervención de alto riesgo.

Tratamiento escalonado hasta el estatus refractario

El algoritmo inicial debe ejecutarse con tiempos predefinidos. Una benzodiacepina correctamente dosificada es la primera intervención. Si las crisis continúan, levetiracetam, fosfenitoína o valproato son opciones razonables de segunda línea. En ESETT, estos tres fármacos lograron el desenlace de terminación clínica con mejoría de conciencia aproximadamente en la mitad de los pacientes y no se demostró superioridad de uno; el análisis por edad tampoco identificó una interacción clara [9,10]. La elección debe considerar el fenotipo: evitar valproato cuando se sospecha enfermedad mitocondrial por POLG o hepatopatía; evitar fosfenitoína en ciertas canalopatías, arritmias o intoxicaciones; y valorar interacciones, embarazo en adolescentes y disponibilidad.

Si el estatus persiste, el paciente requiere UCI pediátrica, EEGc, protección de vía aérea y continuidad de fármacos de acción prolongada. La terapia anestésica no debe sustituir el tratamiento etiológico. Antes de aumentar indefinidamente la sedación debe revisarse si el patrón EEG representa crisis, si existe una causa focal operable, si la inflamación es plausible y si la nutrición o los excipientes impiden iniciar cetosis.

Anestésicos y fármacos avanzados en el EER

Tabla 2. Infusiones anestésicas utilizadas en EER/EESR pediátrico

Ver tabla al final del artículo.

Nota. Las dosis y decisiones deben ajustarse a protocolos institucionales, edad, etiología, función orgánica y monitorización continua.

Midazolam y barbitúricos

Midazolam suele ser la primera infusión por experiencia acumulada y rápida titulación. Sin embargo, su efecto puede disminuir por taquifilaxia y la recurrencia durante la retirada es frecuente. Pentobarbital o tiopental pueden controlar crisis que no responden a midazolam, a costa de mayor compromiso hemodinámico, supresión inmunitaria, íleo y acumulación. Una cohorte pediátrica prospectiva observó que midazolam y pentobarbital continuaban siendo las infusiones dominantes y que la mayoría alcanzaba terminación del estatus, aunque sin comparación aleatorizada [11].

Ketamina

La ketamina bloquea receptores NMDA, un mecanismo atractivo cuando la señalización glutamatérgica aumenta en el estatus prolongado. En una serie multicéntrica de neonatos y niños, la adición de ketamina se asoció con terminación del estatus en aproximadamente la mitad de los episodios y reducción de carga en otros, con evidencia clasificada como clase IV [12]. Estos datos apoyan factibilidad, no superioridad. La administración simultánea de otros fármacos, el momento variable y la selección de pacientes graves impiden estimar un efecto causal preciso.

En la práctica, puede considerarse tras fracaso de midazolam o incluso antes de barbitúricos cuando la hipotensión limita otras infusiones, siempre con EEGc y vigilancia hemodinámica. Su utilización temprana tiene racionalidad fisiopatológica, pero todavía no existe un umbral pediátrico validado. El mensaje clínico más defendible es evitar relegarla automáticamente a la última etapa, sin presentarla como tratamiento probado de primera elección.

Fármacos antiseizure complementarios

Lacosamida, topiramato, clobazam, perampanel, brivaracetam y otros agentes se han empleado como complementos. La revisión de la American Epilepsy Society consideró que lacosamida era posiblemente eficaz, mientras que para numerosos agentes la evidencia era insuficiente [4]. La selección debe basarse en mecanismo, vía disponible, interacciones, función orgánica y etiología. Añadir múltiples fármacos sin una hipótesis mecanística incrementa toxicidad y dificulta saber qué intervención funcionó.

Terapias del estatus superrefractario

Dieta cetogénica de inicio urgente

La dieta cetogénica modifica el metabolismo cerebral, aumenta cuerpos cetónicos y afecta excitabilidad, neurotransmisión, inflamación y función mitocondrial. En una revisión sistemática pediátrica, la intervención fue factible y el cese del EESR se describió en cerca de dos tercios de los niños, pero la mayoría de los estudios tenía calidad media o baja y estaba expuesta a sesgo de publicación [13]. Por tanto, el resultado no debe interpretarse como una tasa de eficacia comparativa.

Su mayor utilidad aparece cuando se prepara temprano. Es necesario retirar glucosa innecesaria de soluciones y medicamentos, descartar defectos de oxidación de ácidos grasos y otras contraindicaciones, establecer nutrición enteral cuando sea posible y monitorizar glucosa, gases, electrolitos, triglicéridos, función hepática, lipasa y beta-hidroxibutirato. Hipoglucemia, acidosis, intolerancia gastrointestinal, hipertrigliceridemia y nefrolitiasis son complicaciones relevantes. En FIRES, el consenso internacional favorece su inicio durante la primera semana [6,8].

Inmunoterapia en NORSE/FIRES

Cuando existe encefalitis autoinmune confirmada, la inmunoterapia se guía por el anticuerpo, el fenotipo y la presencia de tumor. En NORSE/FIRES criptogénico, la decisión es más compleja. Las recomendaciones internacionales proponen iniciar inmunoterapia de primera línea —corticoides, inmunoglobulina intravenosa o plasmaféresis— dentro de las primeras 72 horas cuando se han considerado razonablemente causas infecciosas, y no esperar a que todos los resultados estén disponibles [6,8]. Esta es una recomendación de consenso sustentada por evidencia limitada, no por ensayos aleatorizados.

Si el cuadro persiste y no se identifica una etiología, puede considerarse tratamiento dirigido por citocinas. Anakinra bloquea la vía de IL-1 y tocilizumab la señalización de IL-6. Un registro multicéntrico de NORSE mostró aumento reciente de su uso y una correlación entre administración más temprana y menor duración del estatus, pero el diseño observacional no elimina confusión por indicación ni demuestra beneficio independiente [14]. Rituximab es más lógico cuando existe o se sospecha fuertemente una enfermedad mediada por anticuerpos. Antes de intensificar inmunosupresión deben revisarse infecciones, estado vacunal, tuberculosis o hepatitis según el fármaco, citopenias y función hepática.

Tabla 3. Terapias avanzadas en EESR: selección y certeza de la evidencia

Ver tabla al final del artículo.

Nota. Las dosis y decisiones deben ajustarse a protocolos institucionales, edad, etiología, función orgánica y monitorización continua.

Tratamientos metabólicos empíricos y dirigidos

En lactantes o en cuadros sin causa, pueden administrarse pruebas terapéuticas protocolizadas con piridoxina y, según el contexto, piridoxal-5-fosfato, ácido folínico, biotina o tiamina, mientras se obtienen muestras metabólicas y genéticas. Estas intervenciones deben realizarse con monitorización porque la piridoxina intravenosa puede producir apnea e hipotensión. La presencia de ALDH7A1, PNPO, SLC2A1 u otras etiologías transforma una terapia empírica en tratamiento dirigido.

Cirugía y neuromodulación

La evaluación quirúrgica no debe reservarse para el final cuando EEG, semiología e imagen muestran una zona epileptógena focal. Lesionectomía, resección cortical, hemisferotomía o desconexión pueden terminar el estatus y evitar semanas de toxicidad sistémica. El beneficio esperado es mayor con concordancia anatómica y electroclínica; la ausencia de una lesión evidente en resonancia puede requerir PET, SPECT o monitorización invasiva en centros expertos.

La neuromodulación incluye estimulación del nervio vago, estimulación cerebral profunda y terapia electroconvulsiva. Una revisión sistemática pediátrica identificó solo 25 niños tratados mediante técnicas de neuromodulación, lo que impide establecer eficacia o momento óptimo [15]. Estas estrategias deben considerarse rescates excepcionales, con discusión multidisciplinaria y consentimiento explícito sobre incertidumbre.

Medicina de precisión: del escalamiento ciego al tratamiento dirigido

La Medicina de precisión no significa disponer siempre de un biomarcador definitivo. Significa integrar edad, historia, semiología, EEG, neuroimagen, infección, autoinmunidad, metabolismo, farmacología y genética para modificar prioridades. En un niño con lesión focal concordante, aumentar cinco fármacos sin consultar cirugía es poco preciso; en FIRES, esperar semanas antes de inmunoterapia o dieta cetogénica desaprovecha la ventana propuesta por consenso; y ante sospecha de POLG, administrar valproato puede causar daño grave.

Tabla 4. Ejemplos de decisiones etiológicas y genéticas de precisión

Ver tabla al final del artículo.

Nota. Las dosis y decisiones deben ajustarse a protocolos institucionales, edad, etiología, función orgánica y monitorización continua.

La farmacogenómica también puede prevenir toxicidad. Además de POLG, la función renal y hepática, las interacciones y el riesgo de arritmia deben guiar la selección. La secuenciación rápida tiene mayor valor cuando el resultado es accionable y se devuelve con asesoramiento experto. Los paneles amplios no reemplazan el fenotipado y pueden generar resultados inciertos que no deben impulsar terapias experimentales sin confirmación.

Los biomarcadores de citocinas son prometedores en NORSE/FIRES. Estudios recientes han asociado perfiles inflamatorios con desenlaces y sustentan la hipótesis de seleccionar inhibición de IL-1 o IL-6 [14,16]. Sin embargo, faltan puntos de corte, plataformas estandarizadas y ensayos que demuestren que medir citocinas mejora el resultado. En el presente, su uso debe considerarse complementario o investigacional.

Complicaciones y retirada terapéutica

La estrategia debe equilibrar lesión por crisis y daño iatrogénico. Hipotensión, vasopresores, neumonía, bacteriemia, íleo, trombosis, disfunción hepática o renal, rabdomiólisis, neuropatía del crítico y síndrome de abstinencia son frecuentes en cursos prolongados. Propofol merece vigilancia por acidosis láctica, hipertrigliceridemia, rabdomiólisis y colapso cardiovascular. La dieta cetogénica añade riesgo metabólico y la inmunoterapia incrementa susceptibilidad a infección.

Tras un periodo sostenido sin crisis electrográficas —con frecuencia 24 a 48 horas según protocolo y contexto— se intenta retirar lentamente el anestésico mientras se mantienen fármacos de acción prolongada. La recurrencia exige distinguir una crisis breve, una carga creciente y el retorno del estatus. Reinducir coma de manera automática en cada descarga puede aumentar daño; tolerar crisis persistentes también. La decisión debe integrar carga EEG, examen, etiología, respuesta previa y estabilidad sistémica.

Desenlaces y seguimiento

El cese del estatus es un desenlace inmediato, no el objetivo final. Deben registrarse tiempo hasta control, recurrencia, exposición anestésica, ventilación, estancia, infecciones, mortalidad y estado funcional al alta. A medio y largo plazo se requieren evaluación cognitiva, lenguaje, conducta, movilidad, retorno escolar, calidad de vida y carga familiar. NORSE/FIRES puede dejar epilepsia farmacorresistente, discapacidad motora, trastornos afectivos y deterioro de la participación social aun cuando el niño sobreviva [17].

La rehabilitación debe comenzar en UCI y continuar después del alta. Neurología, Medicina física, neuropsicología, nutrición, psiquiatría, terapia del lenguaje, trabajo social y escuela deben participar según necesidad. La comunicación con la familia debe separar pronóstico incierto de futilidad: algunos pacientes con cursos muy prolongados pueden sobrevivir, pero la duración del soporte y la etiología modifican el riesgo de discapacidad.

Aplicabilidad en entornos con recursos limitados

La falta de EEGc, paneles de anticuerpos, genética rápida o dieta cetogénica especializada no invalida el enfoque sistemático. Los sistemas deben priorizar protocolos temporales, dosis completas, tele-EEG o EEG seriado, almacenamiento temprano de muestras, listas de excipientes con carbohidratos, criterios de traslado y contacto precoz con centros de referencia. En Ecuador y otros países latinoamericanos, una red escalonada puede reducir retrasos: estabilización y segunda línea en el primer nivel hospitalario; UCI y EEG en centros regionales; y genética, inmunología avanzada o cirugía en centros nacionales.

La adaptación local debe identificar qué tratamientos están realmente disponibles y quién los monitoriza. Un algoritmo que incluye intervenciones inaccesibles sin ruta de referencia crea una falsa sensación de preparación. Son prioritarios el entrenamiento en benzodiacepinas, disponibilidad de levetiracetam/valproato/fosfenitoína, EEG urgente, protocolos de ketamina y barbitúricos, nutrición cetogénica y acuerdos para pruebas infecciosas e inmunológicas.

Algoritmo clínico integrador

Ver imagen al final del artículo.

Figura 1. Algoritmo propuesto para el abordaje del estatus epiléptico refractario y superrefractario pediátrico. El algoritmo muestra dos procesos simultáneos: control electrográfico y búsqueda etiológica. Las terapias avanzadas no deben interpretarse como una lista obligatoria ni aplicarse todas; se seleccionan según la duración, estabilidad, fenotipo, disponibilidad y plausibilidad etiológica.

Discusión

La evidencia disponible permite afirmar con mayor seguridad que el éxito depende de tratamiento oportuno, dosis correctas, EEGc y búsqueda etiológica paralela. En cambio, no permite establecer con certeza qué anestésico es superior, cuánto tiempo debe mantenerse el coma o cuál es la secuencia óptima de las terapias de rescate. Incluso la revisión integral de la American Epilepsy Society encontró evidencia insuficiente para muchos agentes usados rutinariamente [4]. Esta discrepancia entre práctica necesaria y evidencia escasa explica la variabilidad entre centros.

La ketamina y la dieta cetogénica son las intervenciones avanzadas con mayor presencia en protocolos modernos. La ketamina ofrece complementariedad mecanística y señales de respuesta pediátrica, pero sigue sin comparación aleatorizada. La dieta cetogénica presenta resultados observacionales consistentes y un perfil especialmente atractivo en FIRES, aunque su implementación exige preparación nutricional y metabólica. Ambas deberían estudiarse mediante protocolos multicéntricos con tiempos de inicio, objetivos EEG y cointervenciones estandarizados.

En NORSE/FIRES, el cambio más importante es no concebir la inmunoterapia como último recurso. El consenso de 2022 recomienda un inicio temprano y la práctica reciente muestra mayor empleo de anakinra, tocilizumab y dieta cetogénica [6,14]. Sin embargo, las asociaciones entre tratamiento temprano y menor duración pueden reflejar diferencias en acceso, experiencia del centro o selección. La Medicina de precisión futura requerirá biomarcadores validados que identifiquen quién se beneficiará de cada vía inmunológica.

Cirugía y neuromodulación ocupan lugares diferentes. Cuando existe una fuente focal resecable, la cirugía puede ser etiológica y no meramente de rescate. La neuromodulación, por el contrario, continúa siendo excepcional debido al número muy pequeño de casos. Ambas alternativas requieren discusión temprana con centros especializados para evitar que la evaluación comience después de semanas de deterioro sistémico.

La principal limitación de esta revisión es la heterogeneidad de la literatura y su predominio observacional. Las definiciones, objetivos de EEG, tiempos de intervención y escalas funcionales varían. Los casos exitosos tienen mayor probabilidad de publicación, y los tratamientos se administran en combinación. Por ello, las tasas de respuesta incluidas deben interpretarse como señales y no como estimadores comparativos definitivos.

Vacíos y prioridades de investigación

Tabla 5. Vacíos del conocimiento y diseños prioritarios

Ver tabla al final del artículo.

Nota. Las dosis y decisiones deben ajustarse a protocolos institucionales, edad, etiología, función orgánica y monitorización continua.

Conclusiones

El EER y el EESR pediátricos requieren una estrategia simultánea de reanimación, supresión electroclínica y diagnóstico etiológico. Tras el fracaso de una benzodiacepina y un fármaco de segunda línea adecuados, el niño debe recibir manejo en UCI con EEGc y anestesia individualizada. Midazolam y barbitúricos siguen siendo pilares; la ketamina ofrece un mecanismo complementario y puede considerarse antes en pacientes seleccionados, aunque la certeza de evidencia es baja. En el EESR, la dieta cetogénica debe planificarse tempranamente, y en NORSE/FIRES la inmunoterapia no debería retrasarse hasta completar todos los estudios cuando la infección ha sido evaluada razonablemente.

La Medicina de precisión consiste en abandonar el escalamiento indiferenciado cuando existe una señal etiológica accionable. Genética, metabolismo, autoinmunidad, EEG e imagen pueden indicar qué fármaco evitar, cuándo iniciar una terapia dirigida o cuándo consultar cirugía. Neuromodulación y otras medidas excepcionales permanecen como rescates de muy baja evidencia. El desarrollo de ensayos multicéntricos, biomarcadores validados y seguimiento funcional prolongado es indispensable para transformar recomendaciones de consenso en tratamientos comparativamente demostrados.

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