Actualizaciones en el abordaje terapéutico en el síndrome de dolor regional complejo

https://doi.org/10.58842/JEND7153

Incluido en la revista Ocronos. Vol. VI. Nº 8–Agosto 2023. Pág. Inicial: Vol. VI; nº 8: 262.6

Autor principal (primer firmante): Julio César Huertas Argoti

Fecha recepción: 16 de agosto, 2023

Fecha aceptación: 21 de agosto, 2023  

Ref.: Ocronos. 2023;6(8): 262.6

Autores:

• Julio César Huertas Argoti

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria, Magister en Gerencia Hospitalaria y Magister en Medicina Forense, Adscrito del Centro de Salud el Salto, Investigador Independiente del Departamento de Investigación y Docencia Matilde Hidalgo de Procel, Egresado de la Universidad Católica de Santiago de Guayaquil, Universidad de Guayaquil y Universidad Técnica de Babahoyo, Babahoyo-Ecuador.

https://orcid.org/0000-0002-7093-2773

• Pedro José Navarrete Rivera

Magister en Gerencia Hospitalaria y Administración de Hospitales, Adscrito del Centro de Salud Tipo A Poaló, Egresado de la Pontificia Universidad Católica del Ecuador, Quito-Ecuador. https://orcid.org/0009-0009-8352-9666

• Cinthya Belén Moyano Gaibor

Médico General, Adscrita del Centro de Salud de San Simón, Egresada de la Escuela Superior Politécnica de Chimborazo, Bolívar-Ecuador.

https://orcid.org/0000- 0003-4194-4772

• José Vicente Maiguashca Solíz

Médico General, Adscrito del Centro de salud tipo C La Mana, Egresado de la Universidad Central del Ecuador, Quito-Ecuador.

https://orcid.org/0000-0001-8109- 9097

• Dayanna Belen Chicaiza Llerena

Médico General, Adscrita del Hospital Militar De Quito, Egresada de la Universidad De Las Américas, Quito-Ecuador.

https://orcid.org/0000-0002-3222-037X

• Jonas Francisco Bajaña Peña

Médico General, Adscrito del Hospital Jaime Roldós Aguilera, Egresado de la Universidad De Guayaquil, Ventanas-Ecuador.

https://orcid.org/0000-0003-4688-6209

Resumen

El síndrome de dolor regional complejo (SDRC) es una condición crónica que afecta a una extremidad, generalmente después de una lesión o cirugía. Se caracteriza por dolor intenso, cambios en la piel, alteraciones sensoriales y motoras, y disfunción autonómica. El tratamiento del SDRC es multidisciplinar e incluye fármacos, fisioterapia, estimulación nerviosa y bloqueos simpáticos.

En los últimos años, se han desarrollado nuevas opciones terapéuticas basadas en la evidencia científica, como la ketamina intravenosa, la terapia con espejo, la realidad virtual y la estimulación cerebral no invasiva. Estas intervenciones tienen como objetivo modular la actividad de las redes neuronales implicadas en el procesamiento del dolor y mejorar la función y la calidad de vida de los pacientes con síndrome de dolor regional complejo.

Palabras clave: Dolor regional; Dolor regional complejo; Estimulación cerebral; Dolor neuropático.

Summary

Complex regional pain syndrome (CRPS) is a chronic condition affecting an extremity, usually following injury or surgery. It is characterised by severe pain, skin changes, sensory and motor disturbances, and autonomic dysfunction. Treatment of CRPS is multidisciplinary and includes drugs, physiotherapy, nerve stimulation and sympathetic blocks. In recent years, new evidence-based therapeutic options have been developed, such as intravenous ketamine, mirror therapy, virtual reality and non-invasive brain stimulation. These interventions aim to modulate the activity of neural networks involved in pain processing and improve the function and quality of life of CRPS patients.

Keywords: Regional Pain; Complex Regional Pain; Brain Stimulation; Neuropathic Pain.

Introducción

El Síndrome de Dolor Regional Complejo (SDRC) es una afección dolorosa crónica que afecta principalmente a una extremidad o parte del cuerpo. Los síntomas comunes incluyen cambios bruscos en el color y la temperatura de la piel en la extremidad o parte del cuerpo afectado, así como dolor intenso y persistente [1]. El SDRC puede ser causado por lesiones, cirugía, accidentes cerebrovasculares o ataques cardíacos, y se caracteriza por una amplia variedad de síntomas que pueden ser difíciles de tratar [2].

La prevalencia del síndrome de dolor regional complejo es del 5% al 26% en pacientes con lesiones nerviosas periféricas y del 2% al 5% en pacientes con fracturas óseas. Los factores de riesgo para el desarrollo del síndrome de dolor regional complejo (SDRC) incluyen una lesión nerviosa periférica, una fractura ósea, una cirugía o un cerebrovascular. El SDRC puede tener un impacto significativo en la calidad de vida de los pacientes, con síntomas que pueden limitar la capacidad de realizar actividades diarias, trabajar y socializar [2].

Aunque el tratamiento del síndrome de dolor regional complejo puede ser difícil, se han realizado avances significativos en la terapia del dolor en los últimos años. Los tratamientos incluyen la terapia física, la terapia ocupacional, la farmacoterapia y los bloqueos nerviosos. Además, se están investigando nuevas terapias, como la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS) y la terapia con células madre [4]. Con un enfoque multidisciplinario y un tratamiento temprano y agresivo, se espera que los pacientes con SDRC puedan manejar mejor sus síntomas y mejorar su calidad de vida.

Objetivo

Evaluar y analizar los avances de las últimas actualizaciones en el abordaje terapéutico del Síndrome de Dolor Regional Complejo (SDRC) con el fin de mejorar la comprensión clínica y optimizar la calidad de vida de los pacientes afectados.

Metodología

Se revisó la evidencia científica disponible sobre las opciones terapéuticas actuales, tanto farmacológicas como no farmacológicas, así como en identificar los factores de riesgo, los criterios diagnósticos y los mecanismos fisiopatológicos del síndrome de dolor regional complejo, se busca proponer estrategias para mejorar la calidad de vida de los pacientes con SDRC y reducir el impacto socioeconómico de esta enfermedad.

Se revisaron los artículos que contenían las palabras clave seleccionadas en el estudio como “Dolor regional”; “Dolor regional complejo”; “Estimulación cerebral”; “Dolor neuropático”; Tratamiento del dolor regional complejo”.

Se examinaron 50 artículos bibliográficos de los cuales incluimos 22 fuentes bibliográficas, con notabilidad científica que incluyen temáticas sobre el abordaje terapéutico del síndrome regional complejo.

¿Qué es el síndrome de dolor regional complejo?

El síndrome de dolor regional complejo (SDRC) es un trastorno de dolor crónico que se caracteriza por un dolor desproporcionado con el evento desencadenante y que puede afectar en gran medida la calidad de vida y la capacidad funcional [1][2]. Se entiende que es de origen multifactorial, con una variedad de posibles causas, incluyendo traumatismos menores o cirugía [2]. El diagnóstico se realiza por una variedad de criterios y la presencia de ciertos signos y síntomas, como dolor, anomalías sensoriales, motoras y autonómicas [2][3].

Ha sido conocido por una variedad de otros nombres, incluyendo RSD, causalgia y distrofia de Sudeck [2], y normalmente se clasifica en dos categorías, CRPS-1 y CRPS-2 [3]. CRPS-1 es el tipo más común y generalmente se piensa que es causado por daño a los nervios periféricos [4]. Sin embargo, la causa exacta de CRPS-1 sigue siendo incierta y la especificidad de los hallazgos con respecto a CRPS es cuestionable [4].

El tratamiento suele ser interdisciplinario e implica el manejo del dolor, medicamentos, terapia física y ocupacional y psicoterapia [2]. Los pacientes con síndrome de dolor regional complejo pueden experimentar dolor intenso y discapacidad, y abordar la afección requiere una intervención y prevención tempranas, así como planes de tratamiento individualizados [2].

¿Cuáles son los síntomas comunes del síndrome de dolor regional complejo?

Los síntomas comunes del síndrome de dolor regional complejo (SDRC) incluyen dolor persistente, hinchazón, decoloración, rigidez, debilidad y cambios en la piel [5][6]. Se cree que esta afección es causada por cambios en el sistema nervioso central, lo que provoca la liberación de mediadores inflamatorios y una mayor sensibilidad al dolor [4].

La investigación sugiere que los cambios en las estructuras corticales pueden contribuir a la fisiopatología del SDRC [7][8]. Todavía falta una comprensión detallada de esta condición de dolor crónico [9], aunque los estudios han demostrado que el curso de la enfermedad y la incidencia del SDRC pueden verse influenciados por varios factores [7]. Las personas con síndrome de dolor regional complejo generalmente requieren un enfoque multidisciplinario para el tratamiento [2], así como una combinación de actividad física, terapia cognitivo-conductual y medicación [10].

Para obtener una mejor comprensión de los factores de riesgo asociados con el SDRC, los investigadores han realizado estudios para revisar los determinantes conocidos de la afección [3]. Además, los investigadores han proporcionado una descripción general crítica detallada no solo de la etiopatogenia sino también del diagnóstico diferencial y las estrategias de tratamiento para el síndrome de dolor regional complejo [1]. Por lo tanto, la literatura actual proporciona evidencia esencial para guiar el manejo del SDRC.

Fisiopatología del síndrome de dolor regional complejo

El Síndrome de Dolor Regional Complejo (SDRC) es un trastorno multifactorial con una etiología y patogénesis complejas [11]. Los mecanismos implicados en el SDRC incluyen sensibilización periférica y central, inflamación, función simpática y catecolaminérgica alterada, representación somatosensorial alterada en el cerebro, factores genéticos e interacciones psicofisiológicas [12]. Las contribuciones relativas de estos mecanismos pueden diferir entre pacientes e incluso dentro de un mismo paciente a lo largo del tiempo [12]. El síndrome de dolor regional complejo suele iniciarse por una fractura, seguido de un traumatismo cerrado y cirugía, pero también puede producirse de forma espontánea [13]. Es un trastorno de dolor neuropático con características autonómicas significativas y los signos y síntomas de los dos subtipos, SDRC-I y SDRC-II, son similares [12].

Estos incluyen edema local, sudoración alterada, color de la piel y temperatura de la piel en la región afectada, así como cambios tróficos en la piel, cabello y uñas y función motora alterada [12]. Las interacciones entre los múltiples mecanismos fisiopatológicos que contribuyen al desarrollo, la progresión y el mantenimiento del SDRC siguen sin comprenderse bien [11]. Una comparación de citocinas proinflamatorias y antiinflamatorias en fluidos de ampollas cutáneas y suero de pacientes puede arrojar luz sobre la fisiopatología del SDRC [4].

Los procesos inflamatorios están involucrados al menos en la fase temprana del síndrome de dolor regional complejo [4], y no existe un patrón de activación cerebral consistente asociado con la alodinia [12]. También hay poco apoyo para una ‘red de dolor’ distinta asociada con el dolor neuropático [12]. El SDRC se asocia con alteraciones cerebrales específicas, incluida una reorganización de los mapas somatotópicos, una reducción del tamaño de la representación de la extremidad afectada por el SDRC en la corteza somatosensorial en comparación con el lado no afectado y plasticidad cerebral [12].

Esta reorganización puede conducir a la confusión de las cuatro áreas distintas somatotópicamente organizadas de S1, lo que ocurre debido a la reducción o ausencia de estímulos aferentes de una extremidad [12]. El objetivo final es pasar de la selección de la terapia basada en los síntomas a una selección de la terapia en el SDRC basada en el mecanismo, apuntando a los mecanismos más destacados del SDRC con medicamentos de una manera adaptada individualmente [13].

¿Qué enfoques de tratamiento están disponibles para el síndrome de dolor regional complejo?

Un creciente cuerpo de evidencia respalda la eficacia de los enfoques no invasivos para el tratamiento del dolor asociado con el síndrome de dolor regional complejo (SDRC) en pacientes pediátricos [14]. El tratamiento del síndrome de dolor regional complejo en pacientes pediátricos se ha extrapolado tradicionalmente de la literatura para adultos, pero la evidencia de los programas intensivos de rehabilitación del dolor pediátrico está aumentando [14].

El CRPS generalmente se divide en tipos I y II, y el tipo I se trata con métodos no invasivos [14]. El tipo II indica la probabilidad de una lesión nerviosa específica, lo que requiere un enfoque de tratamiento más individualizado [14]. Los protocolos de tratamiento para el SDRC se han estandarizado más y hay un pequeño número de programas intensivos de rehabilitación del dolor pediátrico en los Estados Unidos [14]. Estos programas incorporan enfoques centrados tanto en el niño como en la familia [15], y el tema central de su enfoque de tratamiento es la restauración funcional [16]. Los resultados de estos programas parecen favorables en cuanto a la disminución de la intensidad del dolor percibido y la discapacidad funcional, aumentos en la función de las extremidades y mejoras en el desempeño/satisfacción ocupacional y el funcionamiento emocional [15]. Los resultados iniciales también revelaron que los pacientes abandonan el programa del hospital de día utilizando menos analgésicos y ningún dispositivo de asistencia [15]. Los componentes conductuales también son importantes en el tratamiento del síndrome de dolor regional complejo en niños y no deben pasarse por alto [14]. En conclusión, los enfoques no invasivos para el manejo del dolor son prometedores para el tratamiento del SDRC pediátrico.

¿Qué tan efectivo es el enfoque de tratamiento actual para el síndrome de dolor regional complejo?

Hay una variedad de tratamientos disponibles para el síndrome de dolor regional complejo, que incluyen terapia física, ocupacional, recreativa y psicológica [17]. También se pueden utilizar fármacos y procedimientos invasivos si fracasan los tratamientos conservadores [17]. Los glucocorticoides son los únicos fármacos antiinflamatorios para los que existe evidencia directa de ensayos clínicos en las primeras etapas del SDRC [17]. Los bisfosfonatos han sido los agentes farmacológicos estudiados con mayor frecuencia en el tratamiento del SDRC y la evidencia sugiere que pueden ser beneficiosos en esta afección [17]. Se ha descubierto que los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) no tienen ningún valor en el tratamiento del SDRC [17].

Los objetivos de la terapia en SDRC deben ser el alivio del dolor, la restauración funcional y la estabilización psicológica, y las intervenciones deben iniciarse temprano [17]. A pesar de la falta de evidencia científica, se han utilizado una variedad de fármacos para reducir el dolor y mejorar el estado funcional con eficacia variable [17]. El uso de anticonvulsivos y antidepresivos tricíclicos no se ha investigado bien para el tratamiento del dolor en el SDRC [17].

Se ha informado que la administración intravenosa de neridronato tiene mejoras significativas en el alivio del dolor y la calidad de vida cuando se administran cuatro infusiones de 10 minutos en el transcurso de dos semanas [17]. También se pueden usar opioides, pero la tolerancia y la toxicidad a largo plazo son cuestiones sin resolver [17]. Las técnicas de intervención, incluidos los bloqueos de los nervios simpáticos y la estimulación de la médula espinal (SCS), se pueden utilizar cuando fallan las terapias conservadoras [17]. Los signos de un bloqueo simpático exitoso incluyen aumento de la temperatura de la piel, congestión venosa y síndrome de Horner, mientras que los objetivos del SCS incluyen la reducción de la percepción del dolor, la disfunción muscular y la mejora del flujo sanguíneo [17].

Si bien la SCS puede proporcionar un alivio significativo del dolor y una mayor funcionalidad de las extremidades cuando se aplica en las primeras etapas, es un método controvertido debido al riesgo de complicaciones como infección o lesión nerviosa, y solo debe usarse en pacientes cuidadosamente seleccionados [17]. Los enfoques multidisciplinarios son los más efectivos para tratar el SDRC y deben incluir la terapia física y ocupacional como piedra angular [17]. En última instancia, el tratamiento exitoso del CRPS requiere un enfoque multifacético que debe llevarse a cabo lo antes posible [17].

¿Existen tratamientos alternativos para el Síndrome de dolor regional complejo?

El CRPS es un tipo de trastorno de dolor crónico que se caracteriza por dolor intenso, hinchazón y cambios en la piel [18]. Se cree que el trastorno proviene de una alteración en la reorganización cortical del cerebro, que se cree que es causada por una lesión o trauma [18].

El tratamiento del síndrome de dolor regional complejo puede ser un desafío, ya que el trastorno es complejo y no existe una única opción de tratamiento que funcione para todos los pacientes [18]. En algunos casos, se puede usar una combinación de medicamentos y fisioterapia para tratar el trastorno [18]. Además, se pueden usar tratamientos alternativos como el bloqueo nervioso autónomo (ANB) y la terapia con medicamentos para reducir el dolor y mejorar la movilidad [18].

ANB funciona al bloquear la actividad del sistema nervioso autónomo, lo que puede ayudar a reducir el dolor y mejorar el movimiento [18]. La terapia con medicamentos puede ayudar a reducir la inflamación y el dolor, así como a mejorar la movilidad [18]. Sin embargo, es importante tener en cuenta que estos tratamientos no siempre tienen éxito y se necesita más investigación para identificar los tratamientos más efectivos para el SDRC [18]. Además, también se debe tener en cuenta el papel del apoyo familiar y social en el tratamiento del SDRC [18].

Por lo tanto, si bien existen varios tratamientos alternativos disponibles, es importante consultar con un profesional médico para determinar el mejor plan de tratamiento para cada individuo.

¿Cuáles son las actualizaciones recientes en el abordaje terapéutico del Síndrome de Dolor Regional Complejo?

El síndrome de dolor regional complejo (CRPS) es una condición incapacitante que a menudo presenta un desafío tanto para los médicos como para los pacientes. El SDRC se puede clasificar en dos tipos: Tipo I (SDRC I) y Tipo II (SDRC II), el Tipo I se caracteriza por la ausencia de una lesión nerviosa específica y el Tipo II se asocia con una lesión nerviosa identificable [19]. El Royal College of Physicians publicó una guía actualizada sobre CRPS en 2018, cuyo objetivo era promover una mejor comprensión de la afección y brindar orientación práctica [20].

Esta es la primera actualización de la revisión publicada originalmente en el Número 2, 2016 [19]. El artículo contextualiza las pautas en una serie de preguntas que los médicos y los pacientes tienen sobre el SDRC [20]. Las intervenciones de fisioterapia se recomiendan como parte del tratamiento multimodal de las personas con síndrome de dolor regional complejo [19]. A diferencia del enfoque heterogéneo contemporáneo para el tratamiento de pacientes con CRPS, el algoritmo presentado en el informe es un tema central de restauración funcional que presenta cada una de las modalidades de tratamiento necesarias para lograr tanto la remisión como la rehabilitación [16].

La infusión intravenosa de ketamina para pacientes hospitalizados puede ser eficaz en el tratamiento del SDRC tipo I intratable, mientras que los medicamentos como antidepresivos, antiepilépticos, opioides y compuestos estabilizadores de membrana se usan para modular el procesamiento del dolor en pacientes con SDRC [21]. Las revisiones de los ensayos aleatorios disponibles sugieren que la fisioterapia y la terapia ocupacional (incluidas las imágenes motoras graduadas y la terapia del espejo), los bisfosfonatos, la calcitonina, la ketamina intravenosa subanestésica, los captadores de radicales libres, los corticosteroides orales y la estimulación de la médula espinal pueden ser tratamientos efectivos [22]. El reconocimiento oportuno por parte del médico es crucial para tratar el SDRC [22], ya que las terapias convencionales para el SDRC a menudo son resistentes al tratamiento [21].

Los factores biopsicosociales especiales son fundamentales para lograr un resultado exitoso, y el enfoque terapéutico del SDRC requiere una flexibilidad extrema debido a la naturaleza individual de la afección [16].

¿Cómo han mejorado estas actualizaciones el tratamiento del síndrome de dolor regional complejo?

La investigación en la última década ha permitido una mejor comprensión de la fisiopatología del síndrome de dolor regional complejo [12]. Esto ha permitido a los médicos desarrollar tratamientos más específicos y efectivos para el SDRC. Ha quedado claro que los mecanismos subyacentes del SDRC son variados e involucran tanto al sistema nervioso periférico como al central [12]. Este ha sido un gran avance en el tratamiento y manejo de la enfermedad, ya que antes de esto los tratamientos habían sido en gran medida ineficaces debido a la falta de conocimiento de los mecanismos subyacentes [12].

Como tal, con el conocimiento mejorado de la fisiopatología del síndrome de dolor regional complejo (SDRC), los médicos ahora pueden diagnosticar y tratar mejor la afección [12]. Esto ha dado como resultado una mejor calidad de vida y resultados funcionales para los pacientes con CRPS, además de reducir la carga de la afección en los sistemas de atención médica.

¿Cuáles son los riesgos potenciales asociados con el uso del enfoque terapéutico actualizado para el síndrome de dolor regional complejo?

A pesar de la evidencia limitada y la falta de ensayos clínicos, la mejor práctica actual para el manejo del SDRC incluye una amplia gama de opciones de tratamiento [22]. Estos incluyen farmacoterapia, terapia física y ocupacional y tratamientos farmacológicos tópicos [22]. Los tratamientos farmacológicos tópicos incluyen tratamientos con parches y cremas que contienen lidocaína, mezcla eutéctica de anestésicos locales (EMLA) y capsaicina [2]. Estos son diferentes de los sistemas de administración de fármacos transdérmicos tópicos, como la clonidina transdérmica y el parche de fentanilo [16].

Otros tratamientos pueden incluir ejercicio terapéutico, rehabilitación vocacional y recreativa [5]. Sin embargo, como ocurre con cualquier tratamiento nuevo, existe la posibilidad de riesgos conocidos o desconocidos si se utiliza el enfoque terapéutico actualizado para el síndrome de dolor regional complejo [21]. Dichas recomendaciones para este enfoque siguen estando supeditadas a la disponibilidad de datos de estudios clínicos [19]. En la actualidad, existe una falta de consenso sobre el tratamiento del SDRC, y la práctica actual es caótica, utilizando el enfoque de prueba y error [26]. Por lo tanto, es importante evaluar los riesgos potenciales asociados con el uso del enfoque terapéutico actualizado para el síndrome de dolor regional complejo [12]. También es esencial considerar los posibles efectos a largo plazo de esta terapia para garantizar su uso seguro [21].

Conclusiones y direcciones futuras

1. Una de las direcciones futuras y prioridades de investigación en el tratamiento del Síndrome de Dolor Regional Complejo (SDRC) es la medicina personalizada y el diagnóstico de precisión. Este enfoque implica adaptar los tratamientos a pacientes individuales en función de sus factores genéticos, ambientales y de estilo de vida únicos. Este enfoque puede mejorar los resultados del tratamiento y reducir los efectos secundarios, así como ayudar a identificar a los pacientes que tienen un mayor riesgo de desarrollar SDRC.
2. El desarrollo de nuevos objetivos farmacológicos y terapia génica, los avances recientes en biología molecular y genética han llevado a la identificación de nuevos objetivos para el desarrollo de fármacos y la terapia génica, que podrían proporcionar tratamientos más efectivos y específicos para el síndrome de dolor regional complejo. Por lo tanto, el desarrollo de nuevos objetivos farmacológicos y la terapia génica es un área prometedora de investigación en el tratamiento del SDRC.
3. La atención multidisciplinaria colaborativa y los resultados centrados en el paciente también son áreas importantes de enfoque en el tratamiento del síndrome de dolor regional complejo. Un enfoque de atención multidisciplinario colaborativo involucra a un equipo de profesionales de la salud que trabajan juntos para brindar una atención integral a los pacientes con SDRC. Por lo tanto, un enfoque de atención multidisciplinario colaborativo y los resultados centrados en el paciente son áreas importantes de investigación en el tratamiento del SDRC.

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