Documentación de uso en centros sanitarios: administrativa y clínica

Incluido en la revista Ocronos. Vol. VII. N.º 5–Mayo 2024. Pág. Inicial: Vol. VII; N.º 5: 827

Autor principal (primer firmante): Antonia Magarín Nogales

Fecha recepción: 26/04/2024

Fecha aceptación: 23/05/2024

Ref.: Ocronos. 2024;7(5): 827

Autores:

Antonia Magarín Nogales,

María Milian Herrera,

Publica TFG cuadrado 1200 x 1200

Guillermo Vallés Catalán,

Tania Polo Magarín,

Samuel Vallés Catalán,

Ana Isabel Catalán Grau

Categoría profesional: Personal de Gestión y Servicios

Palabras clave:

Historia clínica, gestión, conservación, acceso.

publica-articulo-revista-ocronos

Introducción

Dentro de un hospital, además de los documentos clínicos y sanitarios, también existen una variedad de documentos administrativos que son esenciales para el funcionamiento eficiente de la institución. Estos documentos son utilizados para la gestión de recursos humanos, finanzas, logística, y otras áreas administrativas.

Documentos administrativos

  1. Nóminas y registros de personal: Documentos que registran la información relacionada con la contratación, salario, horarios laborales, y otros detalles de los empleados del hospital.
  2. Registros contables y financieros: Incluyen estados financieros, presupuestos, informes de gastos, facturas, recibos, y otros documentos relacionados con la gestión económica y financiera del hospital.
  3. Contratos y acuerdos legales: Documentos que registran los contratos con proveedores, acuerdos de servicios, convenios laborales, y otros documentos legales relacionados con las operaciones del hospital.
  4. Registros de pacientes y facturación: Documentos relacionados con la admisión de pacientes, registros de salud, consentimientos informados, y procesos de facturación y cobro de servicios médicos.
  5. Registros de suministros e inventario: Documentos que registran la entrada y salida de suministros médicos, equipos, medicamentos, y otros recursos necesarios para el funcionamiento del hospital.
  6. Protocolos y políticas internas: Documentos que establecen las políticas y procedimientos internos del hospital, incluyendo normativas de seguridad, protocolos de emergencia, y otras regulaciones institucionales.
  7. Correspondencia y comunicaciones internas: Incluye correos electrónicos, memorandos, cartas, y otros documentos utilizados para la comunicación interna entre los diferentes departamentos y niveles de personal del hospital.

Documentos clínicos

Documentación que debe incluirse como mínimo en historia clínica:

  1. Hoja clínico-estadística
  2. Autorización ingreso
  3. Informe de urgencia
  4. Hoja Anamnesis y exploración
  5. Hoja de evolución
  6. Ordenes medicas
  7. Hoja de interconsultas
  8. Informes exploraciones complementarias
  9. Consentimiento informado: es el documento donde deberá constar que el paciente o responsable legal del mismo ha sido informado de su estado de salud y posibles alternativas terapéuticas, así como autorización por su parte: Intervención quirúrgica, procedimientos invasores, procedimientos de riesgos de notoria y previsible repercusión negativa
  10. Hoja de Anestesias
  11. Informe quirófano o registro del parto
  12. Informe de Anatomía patológica
  13. Hoja de evolución de planificación de cuidados de Enfermería.
  14. Hoja de aplicación terapéutica de Enfermería
  15. Gráfico constantes
  16. Informe clínico del alta

Requisitos mínimos

Estar escrito a máquina o letra inteligible y referidos a la identificación del hospital y unidad asistencial y referidos a identificación paciente, proceso asistencial, motivo ingreso…

Historia clínica

Conjunto de los documentos relativos a los procesos asistenciales de cada paciente, con la identificación de los médicos y de los demás profesionales que han intervenido en ellos, con objeto de obtener la máxima integración posible de la documentación clínica de cada paciente.

Funciones historia

Facilitar la asistencia sanitaria, dejando constancia de todos aquellos datos que, bajo criterio médico, permitan el conocimiento veraz y actualizado de su estado de salud

Características historia

  • Única
  • Acumulativa
  • Integrada

Contenido historia

Información que se considere TRANSCENDENTAL

Según artículo 17 Ley 6/2002 15 abril Salud de Aragón, como mínimo:

  • Datos de identificación enfermo y asistencia
  • Datos clínico asistenciales
  • Datos sociales y de condiciones de medio ambiente laboral
  • Documento de voluntades anticipadas si existe

Archivo, conservación y gestión de las historias

  • Conservación: los Centros sanitarios tienen la obligación de conservar la documentación clínica, aunque no necesariamente en el soporte original, y como mínimo 5 años.

También se conservará, por razones epidemiológicas, de investigación o de organización y funcionamiento del Sistema Nacional de Salud.

  • Gestión: admisión y documentación clínica. La custodia estará bajo la responsabilidad de la dirección del centro

Acceso a la historia clínica

Acceso del paciente

El derecho de acceso del paciente puede ejercerse también mediante representación debidamente acreditada.

Este derecho de acceso del paciente no puede ejercitarse en perjuicio del derecho de terceras personas, ni en perjuicio del derecho de los profesionales en su elaboración, los cuales pueden oponer el derecho de acceso a la reserva de sus anotaciones subjetivas

Los centros sanitarios SOLO facilitaran el acceso a la historia clínica de los pacientes fallecidos a las personas vinculadas a él, por razones familiares o, de hecho, salvo que el fallecido lo hubiese prohibido expresamente y así se acredite.

Acceso del personal del centro

Personal acreditado

Acceso con fines judiciales, epidemiológicos, salud pública o investigación o docencia

El acceso queda limitado estrictamente a los fines específicos.

Cuando ello sea necesario para la prevención de un riesgo o peligro grave salud de población, las administraciones, podrán acceder a los datos identificativos de los pacientes por razones epidemiológicas o salud pública.

El personal administrativo y de gestión y la historia clínica

  1. Registro y mantenimiento de registros: El personal administrativo es responsable de asegurar que las historias clínicas estén debidamente registradas y actualizadas con la información más reciente sobre la salud del paciente.
  2. Acceso y seguridad de la información: Garantizar que solo el personal autorizado tenga acceso a las historias clínicas y que se sigan los protocolos de seguridad para proteger la información confidencial del paciente.
  3. Organización y archivo: Clasificar y archivar las historias clínicas de manera que sean fácilmente accesibles cuando sea necesario, ya sea en formato físico o electrónico.
  4. Facilitar la comunicación: Ayudar en la comunicación entre diferentes departamentos y profesionales de la salud asegurando que tengan acceso a la información relevante en las historias clínicas para brindar una atención coordinada y efectiva al paciente.
  5. Gestión de citas y registros: Coordinar citas médicas, asegurarse de que los registros estén disponibles antes de las consultas y mantener un sistema eficiente para programar seguimientos y exámenes.
  6. Cumplimiento normativo: Asegurar que se cumplan todas las regulaciones y normativas

Conclusión

En resumen, la historia clínica es una herramienta fundamental en la gestión y prestación de servicios de salud, ya que proporciona un registro completo y detallado de la atención médica recibida por el paciente, facilita la coordinación entre proveedores de atención médica, apoya la toma de decisiones clínicas y se utiliza para mejorar la calidad de la atención médica

Bibliografía

  1. Ley 6/2002 15 abril Salud de Aragón
  2. MUR TORRES J, Temario Grupo Administrativo del Servicio Aragonés de SALUD