Documentación en Atención Primaria

Incluido en la revista Ocronos. Vol. VI. Nº 3–Marzo 2023. Pág. Inicial: Vol. VI; nº3: 195

Autor principal (primer firmante): Scarley Milagros Acosta Valladolid

Fecha recepción: 18 de febrero, 2023 

Fecha aceptación: 15 de marzo, 2023 

Ref.: Ocronos. 2023;6(3) 195

Autores:

Scarley Milagros Acosta Valladolid, Sonia Armendariz Gambart, Rebeca Keren Chavez Batres, Noelia Campo Monreal, Arancha Morella Larraz, Beatriz Monge Terrer

Categoría: TCAE

Publica TFG cuadrado 1200 x 1200

Palabras clave: documentación sanitaria, documentación clínica, documentación no sanitaria, centro sanitario, atención primaria, atención especializada, paciente, información.

Introducción

En este artículo hablaremos de los tipos de documentos con los que se trabaja en un centro sanitario. Se genera información tanto de pacientes como del mismo centro, y todo ellos cumplirán con una serie de características, como pueden ser:

  • Ajustar el diseño a las propias normas impuestas por el centro
  • Estos documentos pueden llevar o no autocopias.
  • Llevaran como norma general el anagrama del propio centro
  • Llevaran un apartado para colocar los datos del paciente
  • La letra con la que se rellenen los documentos deberá ser clara

Por otro lado, haremos dos grupos de tipos de documentos con los que se trabaja en un centro sanitario.

Documentación clínica

Es la que contiene información del paciente. Estos documentos son muy útiles en los centros de trabajo de carácter sanitario ya que facilitan la atención sanitaria, permiten identificar factores de riesgo.

Son herramienta de comunicación entre profesionales, son pruebas legales en caso de tener que recurrir a ellas, se pueden usar en proyectos de investigación y progreso en materia de salud y son instrumentos imprescindibles para la gestión de recursos y para la planificación.

Documentación no clínica

Se usa para temas administrativos o burocráticos del propio centro.

El propio enfermo también genera documentación no clínica en su paso por un centro o estamento sanitario tal como puede ser una hoja de petición de su propia medicación, o los documentos relacionados con la gestión económica, como pueden ser los albaranes y facturas de almacén, los documentos que registran los reingresos, o los movimientos de pacientes, los Folletos informativos para las familias, con los horarios de visitas, las normas de los ingresos, altas….

publica-articulo-revista-ocronos

Las encuestas, las peticiones de dietas libres y un largo etcétera.

Debemos de no confundir, documentación sanitaria con documentación clínica, pues la documentación sanitaria hace referencia a la atención recibida en cualquier ámbito o nivel sanitario, ya sea especializada o primaria y la documentación clínica se refiere al estado de salud del paciente, a su forma de mejorarla, aumentarla o prevenir.

La historia clínica es el conjunto de todos los documentos que puede generar la atención de un paciente.

Tiene función docente, puesto que los datos de cada historia clínica de cada paciente pueden ser usados para hacer estudios, tiene función asistencial, pues permite conocer los procesos y enfermedades, así como la medicación prescrita…. Sirve también para hacer estudios clínicos de investigación clínico epidemiológico y tiene un enorme valor desde el punto de vista jurídico pues puede servir en un proceso legal tanto al paciente como a los facultativos implicados.

Las características más significativas en una historia clínica para que cumpla con eficacia su función son:

  • Que sea completa y este actualizada
  • Que sea recuperable
  • Que sea única. Un paciente no puede tener varias historias clínicas abiertas
  • Que sea acumulativa y ordenada. Que estén todas las atenciones recibidas acumuladas y clasificadas adecuadamente.
  • Que contenta los datos mínimos y sean fiables tales como la edad, el sexo, el diagnostico principal, nombre y apellidos la fecha y la hora que fue atendido y el centro donde se le atendió.

Podemos diferir entre cuatro tipos de historia clínica:

  • La cronológica o también llamada historia clásica, donde los hechos están recogidos de forma cronológica según van sucediendo
  • Orientada a los problemas de salud: muy usada en atención primaria.
  • Orientada al contexto: tiene en cuenta aspectos pico-sociales y ambientales
  • Historia de salud electrónica: donde toda la información se encuentra informatizada
  • Historia de la salud: donde podemos ver los datos preventivos y asistenciales de la atención recibida durante toda la vida del paciente.

Conclusión

La atención medica que se le da a un paciente tanto en atención primaria como especializada genera una gran cantidad de documentos que tienen gran importancia tanto para el propio paciente como para los sanitarios que lo atienden, por ellos es muy importante tener un buen programa informático que guarde y custodie toda esta información.

Bibliografía

  1. https://ikastaroak.birt.eus/edu/argitalp en/backupa/20200331/1920k/es/APSD/AS/A S08/ es_APSD_AS08_Contenidos/website_21_docum entos_mdicos_para_el_seguimiento_d e_las_actividades_de_atencin_sanitaria.h tml
  2. https://revistamedica.com/document acion-no-clinica/
  3. https://www.informac ionespsiquiatricas.com/anteriores/info _2008/01_191_03.htm
  4. https://clinic-clo ud.com/blog/la-historia-clinica-pacien te-sirve/
  5. https://www.ticportal.es/tem as/sistema-gestion-documental/gestion-documental- sectores/dms-sanitaria