Informe de alta y otra documentación clínica

Incluido en la revista Ocronos. Vol. VI. Nº 7–Julio 2023. Pág. Inicial: Vol. VI; nº7: 182

Autor principal (primer firmante): Lourdes Menéndez Pérez

Fecha recepción: 26 de abril, 2023

Fecha aceptación: 18 de julio, 2023

Ref.: Ocronos. 2023;6(7) 182

Autora

Lourdes Menéndez Pérez

Categoría profesional

Auxiliar Administrativo

Resumen

La Ley 41/2002 de 14 de noviembre básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en relación con la información y documentación clínica; que es toda referencia sea cual sea su índole, que proporciona información sobre su estado físico y la salud de una persona, así como la manera de conservarla o recuperarla; tiene por finalidad la regulación del contenido de la documentación de la historia clínica, el contenido del alta médica y demás documentación clínica.

Palabras clave

Informe de Alta Médica, Documentación Clínica, Certificados Acreditativos

Objetivos

El objetivo principal de este estudio es conocer en profundidad el contenido y los aspectos más importantes del informe de alta y otra documentación jurídica.

Resultados

Todo paciente, familiar o persona vinculada a él, tiene el derecho a obtener una vez terminado el proceso asistencial por parte del centro o servicio sanitario ya sea público o privado donde se ha prestado los servicios o se realiza la actividad y haya ocasionado al menos una estancia, un informe clínico de alta,que es la documentación efectuada por el médico responsable que incluirá un extracto de sus principales datos de su historial clínico, la actividad asistencial que se le ha proporcionado en el centro, las valoraciones y recomendaciones médicas.

Este informe deberá estar escrito a máquina o con letra clara y deberá incluir como mínimo las siguientes referencias:

  • Datos del documento: tipo de documento, fecha tanto de ingreso como de alta, nombre de los responsables y su categoría profesional, servicio y unidad.

  • Datos de la Institución Emisora: designación del servicio de salud, del provisor de la asistencia, la designación del centro y su dirección.

  • Datos del paciente

  • Datos del proceso asistencial: tipo y causa de ingreso, motivo de alta, precedentes, resumen de pruebas, diagnósticos, consejos entre otros.

Se deberá tener en cuenta que en el entorno de sus atribuciones, las Administraciones sanitarias autónomas podrán fijar reglamentariamente en sus correspondientes modelos de informes de alta: las particularidades, requisitos y otras variables que estimen oportunas.

Cuando por alguna razón falte algún dato para poder llevar a cabo la entrega del informe de alta que incluya un diagnóstico definitivo, se podrá confeccionar un informe de alta provisional, que en su momento será reemplazado por el definitivo y será enviado al paciente, familiar o tutor legal.

En el supuesto de no admitir el procedimiento recomendado por el médico responsable, se le sugerirá al usuario o paciente la firma de alta voluntaria. En el caso de no hacerlo, a propuesta del profesional responsable de la gerencia del centro sanitario, podrá establecerse el alta forzosa en las condiciones normalizadas por la Ley.

No aceptar el procedimiento indicado no supondrá el alta forzosa cuando existan posibles tratamientos opcionales, aunque tengan naturaleza paliativa, siempre que los proporcione el centro sanitario y el paciente acceda a admitirlos, todas estas circunstancias quedarán debidamente justificadas.

El informe de alta será dado en mano al interesado o, por indicación del médico responsable, al familiar o tutor legal en el instante en que esta se produzca. Una copia de este documento deberá ser conservada de tal forma que sea muy sencillo encontrarla por medio del Libro de Registro.

Los datos incluidos en este Libro y relacionados con el alta se rellenarán a partir de los incluidos en el informe de alta, y bajo ningún concepto estos datos serán diferentes entre uno y otro documento.

La dirección del centro sanitario o persona encargada de esta tarea será el responsable de cumplir con estos requisitos y además de proteger la confidencialidad de estos datos de acuerdo a la normativa legal.

Todo paciente o usuario tienen derecho también a que se le entreguen de forma gratuita, cuando así lo disponga la ley, los certificados acreditativos, que son toda aquella declaración escrita por parte de un profesional que da fe de su situación física y de su salud en un determinado momento.

Los profesionales sanitarios que hayan tenido cualquier tipo de relación con el desarrollo de la actividad asistencial en los que participen y, los que necesiten los centros y autoridades sanitarias en relación con la investigación médica y la información epidemiológica tienen la obligación de además de las relacionadas en materia de información clínica a la de indicar todos los protocolos, registros, informes, estadísticas y demás documentación tanto asistencial como administrativa.

Conclusiones

La Ley 41/2002 de 14 de noviembre básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en relación con la información y documentación clínica, define el contenido del Informe de Alta y demás documentación clínica, es sumamente importante conocer toda esta información además de los requisitos mínimos de estos informes para poder desarrollar una buena actividad asistencial.

Bibliografía

  1. La Ley 41/2002 de 14 de noviembre básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en relación con la información y documentación clínica.
  2. Real Decreto 1093/2010, de 3 de septiembre, por el que se aprueba el conjunto mínimo de datos de los informes clínicos en el Sistema Nacional de Salud.
  3. Orden de 6 de septiembre de 1984 por la que se regula la obligatoriedad del informe de alta.
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