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Incluido en la revista Ocronos. Vol. IV. Nº 1–Enero 2021. Pág. Inicial: Vol. IV; nº1:6
Autor principal (primer firmante): María José Saldaña Blanco
Fecha recepción: 16 de diciembre, 2020
Fecha aceptación: 28 de diciembre, 2020
Ref.: Ocronos. 2021;4(1):6
Autores: María José Saldaña Blanco (Auxiliar Administrativo del SESPA) Ana Belén Suárez González (Auxiliar Administrativo del SESPA) Nulgara Longo Rodrigo (Personal No Sanitario del SESPA) Ángel Antonio Longo Rodrigo (Personal No Sanitario del SESPA)
Introducción
El Servicio de Admisión y Documentación clínica (SADC) es un servicio no asistencial encargado de facilitar el acceso del usuario a la asistencia sanitara especializada bien en régimen ambulatorio o de hospitalización así como de gestionar la historia clínica de cada paciente.
En cualquier hospital o centro médico, es primordial llevar a cabo una gestión de los pacientes, de los ingresos y de las altas de cualquier proceso asistencial, esta función es la realizada por los Servicios de Admisión y Documentación Clínica
Gestión de documentación clínica
La gestión de la documentación clínica es organizar, custodiar, conservar y administrar toda la documentación en una historia clínica única del paciente que va generándose a lo largo de los sucesivos procesos asistenciales durante toda su vida.
La Historia Clínica
La Historia Clínica se define como el conjunto de documentos resultantes de la asistencia a un enfermo concreto, en ella están los documentos que contienen datos, valoraciones e informaciones sobre la situación y evolución clínica del paciente a lo largo del proceso asistencial, en conclusión debe contener toda la información relacionada con el paciente registrada por su médico y el resto de profesionales sanitarios que han estado implicados en la asistencia.
Como documento o fuente de datos debe garantizar las necesidades de información de tipo:
Asistencial- Vehículo de comunicación entre los diferentes profesionales y los niveles asistenciales implicados en la asistencia al paciente
Científico- Fuente de datos fundamental para la investigación clínica y epidemiológica y también para la docencia.
Evaluativo- Núcleo del sistema de información clínico que permite la evaluación de la calidad asistencial y apoyo a la gestión clínica.
Legal- El registro de toda la información generada en el proceso asistencial puede servir de apoyo en las actuaciones legales emprendidas por los profesionales y también por el propio paciente en un momento determinado.
Existen varias clases de historia clínica y tienen diferentes formas de agrupación según el criterio que sea elegido; vamos a citar alguno de ellos:
Según la situación en la que se recoge la información del historial encontramos tres grandes tipos de historia:
- De emergencia (Parte de urgencias): Se realiza durante una emergencia médica. Este tipo de historia tiene algunas particularidades; por ejemplo, para agilizar la atención se obvian algunos datos que no sean necesarios por el momento. Por otro lado, la situación del paciente en Emergencias hace que a veces sea imposible extraer determinada información.
- De consulta: El modelo más habitual es el historial que se realiza en la consulta del médico.
- De hospitalización: Historial que se realiza durante la estancia en el hospital del paciente.
- Otras: también se pueden considerar otros tipos de historia como la de la visita domiciliaria o la atención en ambulancia.
Según la especialidad médica:
- De Medicina
- De Pediatría
- De Cirugía
- De Traumatología
- De Ginecología
Según el formato:
- Historia clínica tradicional, almacenada en papel
- Historia clínica electrónica, guardada en soporte informático
Por definición, la historia clínica debe ser única, integrada y acumulativa para cada paciente en el hospital, además de que debe existir un sistema eficaz de recuperación de la información clínica. La principal función de la historia clínica es la asistencial, pero también puede usarse en docencia, investigación o epidemiología.
Gestión tradicional de la historia en papel
- El fichero índice de pacientes se utiliza para localizar la historia clínica de un paciente, este fichero debe de ser único, permanente, centralizado e independiente.
Los datos que debe incluir el fichero índice de pacientes son:
- Número de historia o identificador.
- Nombre y apellidos.
- Sexo.
- Fecha de nacimiento.
- NúmerodeidentificaciónpersonalDNIo pasaporte y tarjeta sanitaria.
- Domicilio completo.
- Teléfono.
- Entidad aseguradora y numero de la seguridad social
- Para el diseño y mantenimiento del formato de la historia clínica, se propone como modelo la carpeta o sobre de identificación física de la historia clínica en el hospital, en función del sistema de archivado elegido.
- Se identificará la carpeta o sobre de forma que facilite su localización y su correcto archivado. Incluirá, identificación del nombre del centro, nombre del paciente, numero de historia clínica y código utilizado para el sistema de archivado en el centro.
- Se establecerá una revisión continuada de los documentos de la historia clínica, para su adaptación a las necesidades con el paso del tiempo.
Archivo
El Servicio de Admisión y Documentación Clínica, a través del Archivo de Historias Clínicas, vela por su confidencialidad, su conservación y su custodia.
Garantiza la disponibilidad de la documentación clínica necesaria tanto para la práctica asistencial como para la docencia, la investigación o la gestión hospitalaria.
Asegura la transferencia al archivo de la documentación clínica tras el alta hospitalaria del paciente o tras su utilización en la actividad ambulatoria.
Planifica el paso de las historias clínicas a una situación de pasivo de acuerdo a la normativa del centro y en función del tiempo que este en inactividad.
El Servicio de Admisión y Documentación Clínica determina y propone a la dirección del hospital los sistemas organizativos y elementos materiales de apoyo preciso para el funcionamiento del archivo de historias clínicas.
Proyecta las necesidades de espacio físico necesarias, distribuye el espacio disponible y propone el sistema más adecuado de almacenamiento de la documentación clínica.
También se debe tratar de la misma forma la Historia Clínica Digital con la diferencia que estas se deben almacenar en un software conocido como registro clínico personal (PHR, personal health record), ya sea en su computadora personal o en línea.
Objetivos
Garantizar la existencia de la historia clínica única por paciente, promoviendo la incorporación de forma progresiva de los documentos resultantes de todos sus procesos asistenciales
Conclusión
Gracias a la gestión de la documentación clínica el personal sanitario y el propio usuario tienen acceso a la historia clínica del paciente durante todos los procesos asistenciales de su vida.
Bibliografía
- http://www.sedom.es/ wp-content/themes/ sedom/ documentos/guia_sadc_definitiva.pdf
- https://www.ilerna.es/ blog/ aprende-con-ilerna-online / sanidad/derecho-sanitario- autonomia-del-paciente/ #La_historia_clinica
