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Incluido en la revista Ocronos. Vol. IV. Nº 10–Octubre 2021. Pág. Inicial: Vol. IV; nº10: 237
Autor principal (primer firmante): Diana González Padilla
Fecha recepción: 25 de Octubre, 2021
Fecha aceptación: 29 de Octubre, 2021
Ref.: Ocronos. 2021;4(10) 237
Autores:
Diana González Padilla * Rafael Alejandro Sarmiento Aguiar ** Juan Manuel Rivera Flores ***
Resumen
Acude al servicio de urgencias femenina de 56 años de edad con cuadro de dolor abdominal de cuatro días de evolución, con predominio en hemiabdomen izquierdo, acompañado de náuseas y fiebre no cuantificada, manejada previamente con antibióticos y tratamiento sintomático.
Tras tres días con nuevo manejo, no se encuentra mejoría significativa y se valora por cirugía general encontrando ahora paciente inestable con cuadro de abdomen agudo, se prosigue a la toma de estudios de laboratorio presentando leucocitosis con predominio de neutrófilos y en los estudios de imagen datos sugestivos de perforación de víscera hueca y dilatación de asas.
Se realiza laparotomía exploradora, en la cual se encuentran peritonitis fecal además de material purulento en cavidad, perforación en región sigmoidea acompañada de divertículos. Se finaliza procedimiento con resección de colon sigmoides, colostomía y fístula de mucosa de colon por diverticulitis aguda Hinchey grado IV.
Introducción
Un divertículo es una protuberancia en forma de saco en la pared colónica, presentándose mayormente en colon sigmoides. La enfermedad diverticular puede progresar a una diverticulitis aguda, la cual se considera como un proceso inflamatorio, generalmente debida por la microperforación de un divertículo. La diverticulitis aguda se puede complicar por la asociación de obstrucción intestinal, algún absceso, fístula o perforación. Aproximadamente el 4% de los pacientes con diverticulosis llegan a desarrollar una diverticulitis aguda. La edad media de presentación de diverticulitis aguda es de 63 años con una presentación en menores de 45 años del 16%. 1, 2
La presentación clínica de la diverticulitis aguda es dependiente de la gravedad del proceso inflamatorio y de la presencia de complicaciones, teniendo como predominio el dolor abdominal en cuadrante inferior izquierdo, presencia de náuseas y vómito del 20 a 60% y cambios en hábitos intestinales como estreñimiento y diarrea en hasta un 50% de los casos. 3, 4, 5
El diagnóstico de diverticulitis aguda debe sospecharse por la clínica y por hallazgos laboratoriales como leucocitosis o elevación de proteína C reactiva, y se debe confirmar por estudios de imagen. La tomografía axial computarizada es el estudio de elección para el diagnóstico de diverticulitis, contando con una sensibilidad del 94% y especificidad del 99%. Su precisión aumenta al agregar medio de contraste ya sea oral, intravenoso o rectal. Otros estudios de apoyo diagnóstico son el ultrasonido, resonancia magnética, y radiografías de abdomen y tórax. El tratamiento puede ser conservador o quirúrgico, el cual depende de la evolución y las complicaciones asociadas. 6, 7, 8
Caso clínico
Llega paciente femenino de 56 años de edad, casada, ama de casa con primaria incompleta a valoración por consulta externa al presentar cuadro caracterizado por dolor abdominal en cuadrantes inferiores acompañado por sensación de náuseas, por probable gastroenteritis es tratada con gentamicina 80 mg intramuscular cada 12 horas y ketorolaco 10 mg vía oral cada 12 horas. Tras cuatro días de tratamiento, paciente acude al servicio de urgencias al no encontrar mejoría significativa con manejo previo. Continua con el dolor y la distensión abdominal, acompañado de náuseas, sin vómito y se agrega, astenia, adinamia, y fiebre no cuantificada, hiporexia e intolerancia a la vía oral. Refiere que el dolor abdominal tiene predominio en hemiabdomen izquierdo, no relacionado con ingesta de alimentos y encuentra mejoría parcial con aplicación de analgésicos. Refiere que canaliza gases, con aumento de frecuencia de evacuaciones y cambio de la consistencia a una más acuosa.
Entre los antecedentes encontramos a madre finada por infarto agudo al miocardio, tabaquismo activo con índice tabáquico 1.2, refiere hipertensión arterial sistémica de corta evolución sin tratamiento, multigestante sin complicaciones aparentes, niega antecedentes quirúrgicos, alergias o transfusiones.
Se valora paciente en área de urgencias encontrando los siguientes signos vitales: TA: 160/100 mmHg, FC: 95 lpm, FR: 17rpm, T:37.8°c, Peso: 78 kg , Talla: 1.58 m
A la exploración física encontramos a femenina cooperadora, consciente y orientada, mucosas orales secas y tegumentos con ligera palidez, normocéfala, pupilas isocóricas y normoreflécticas, cuello cilíndrico y móvil, sin adenopatías, tórax simétrico con adecuada amplexión y amplexación, ruidos cardiacos rítmicos, de adecuada intensidad y frecuencia, campos pulmonares con adecuada ventilación, sin ruidos agregados, abdomen distendido y globoso por panículo adiposo, sin lesiones aparentes, a la auscultación peristalsis disminuido y a la palpación encontramos resistencia muscular y dolor marcado en hemiabdomen izquierdo con predominio en fosa iliaca izquierda, sin visceromegalias o masas, miembros superiores e inferiores móviles, con llenado capilar 2 segundos, pulsos presentes, sin datos de edema, resto normal.
Abordaje diagnóstico
Al ingresar a la paciente, médico tratante cambia manejo inicial de gentamicina con ketorolaco por ceftriaxona 1 g intravenoso cada 12 horas, metamizol 500 mg vía oral cada 8 horas y ondansetrón 8 mg intravenoso cada 12 horas. Al tercer día con dicho manejo, inicia con múltiples evacuaciones diarreicas que evoluciona rápidamente a constipación, sin canalización de gases, y el dolor abdominal se vuelve intenso e incapacitante. Se interconsulta con servicio de cirugía general y se solicita radiografía de tórax AP en bipedestación y radiografía de abdomen con medio de contraste, además de solicitar estudios de laboratorio.
IMAGEN 1. Radiografía de tórax AP en bipedestación, muestra aire subdiafragmático bilateral contundente a presencia de aire en cavidad peritoneal
IMAGEN 2. Radiografía de abdomen, escaso gas en colon derecho, transverso y cámara gástrica, imagen generalizada en vidrio despulido, sin dilatación de asas de intestino delgado
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CUADRO 1. Estudios de laboratorio para valoración prequirúrgica
Ver: Anexos – Diverticulitis aguda. Reporte de caso, al final del artículo
Durante la valoración del servicio de cirugía general, se encuentra paciente inquieta, con fascies de dolor, datos de deshidratación y palidez de mucotegumentos, tórax simétrico, sin alteraciones a la auscultación cardiaca o pulmonar, peristalsis ausente, acompañado de distensión abdominal importante con abdomen en madera que no permite la palpación por presentar dolor intenso que se despierta desde el tacto superficial, extremidades móviles y sin datos de edema, resto normal. (IMAGEN 3)
IMAGEN 3. Fotografía del abdomen de la paciente, visualizándose distensión abdominal importante
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Resolución del caso
Se programa para laparotomía exploradora urgente con impresión diagnóstica de abdomen agudo secundario a probable apendicitis enmascarada a descartar patología anexial supurativa.
Cirugía realizada y hallazgos trans quirúrgicos
Se realiza incisión media supra e infraumbilical, encontrando abundante cantidad de material fecal y purulenta de aproximadamente 1500 ml dispersa en cavidad y perforación de aproximadamente 2 cm de diámetro con necrosis de bordes en cara antimesentérica de colon sigmoides a 25 cm del repliegue peritoneal con edema en todo el sigmoides, así como de asas de intestino delgado que presentaban múltiples acodaduras por adherencias y natas de fibrina, además de múltiples divertículos en colon sigmoides (IMAGEN 4). Se procede a realizar levantamiento de sigmoides y todo el colon izquierdo para realizar su resección, posteriormente se preparan extremos para colostomía y fístula mucosa, se cierran ambas bocas ahora realizar lavado de cavidad con agua bidestilada y microdacyn 60, se colocan ambas bocas de colon en cuadrante inferior derecho y se cierran brechas mesentéricas para evitar hernias internas. Además, se realiza apendicectomía incidental por presentar datos de inflamación. Se reporta sangrado transquirúrgico aproximado de 600 ml y se finaliza procedimiento, con diagnóstico postquirúrgico de diverticulitis aguda con resección de colon sigmoides, colostomía y fístula mucosa de colon con drenaje y lavado de cavidad. (IMAGEN 5)
IMAGEN 4. Fotografía transquirúrgico, evidenciando material fecal libre en cavidad abdominal
IMAGEN 5. Herida post quirúrgica, incisión supra e infraumbilical, con colostomía (flecha roja) y fistula mucosa (flecha amarilla)
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Pieza quirúrgica y estudio histopatológico
Segmento de colon sigmoides y descendente que mide aproximadamente 24 cm de longitud y 6 cm de diámetro, en su superficie presenta zonas de despulimiento congestivo y a nivel de la inserción del meso se observan datos de necrosis, hemorragia y material de fibrina, además de zona de perforación de 2.5 cm de diámetro.
La pared cuenta con un espesor de 0.5 a 0.8 cm con datos de edema y congestión transmural, y en algunos sitios se localiza formación de estructuras de aspecto sacular correspondientes a divertículos que adelgazan la pared. El resto de la mucosa es café amarillento con pliegues congestivos hemorrágicos. (IMAGEN 6) Se aprecia apéndice cecal de aproximadamente 6 cm de longitud y 1 cm de diámetro, con aspecto hemorrágico y fibrina, además de hallazgo incidental de microperforación a nivel de la punta identificándose una estructura tubular con aspecto de helminto. (IMAGEN 7).
IMAGEN 6. Pieza quirúrgica, resección de 24 cm de colon sigmoides y descendente
IMAGEN 7. Pieza quirúrgica, resección de apéndice cecal de 6cm de longitud
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Evolución postquirúrgica
Paciente sale de procedimiento quirúrgico con datos de choque séptico por lo que se ingresa a unidad de cuidados intensivos, con ventilación mecánica asistida bajo sedación con midazolam y buprenorfina, presentando taquicardia, y mantenido tensión arterial media de 80 mmHg con el apoyo de bomba de infusión de dopamina, contando con diuresis de 0.6 ml/kg/h por sonda Foley y sonda nasogástrica con gasto de 3 ml/kg/día. Se inicia tratamiento antibiótico con amikacina 1 gr intravenoso cada 24 horas y cefepime 1 gr intravenoso cada 8 horas y restricción de la ingesta por vía oral.
Transcurridas las primeras 24 horas postquirúrgico se decide extubar, siendo este exitoso y se continua monitorización y toma de estudios de laboratorio de seguimiento (CUADRO 2). A su segundo día de la intervención quirúrgica se egresa paciente de UCI manteniendo tensión arterial media de 85 mmHg sin apoyo de catecolaminas y mantiene frecuencias cardíacas de 75 lpm, se registra gasto por sonda nasogástrica de 0.5ml/kg/día por lo que se retira y se inicia líquidos claros por vía oral, no presenta náuseas ni vómito posterior a la ingesta y encontramos colostomía funcional. En su tercer día posquirúrgico se cuantifica diuresis de 1.3ml/kg/h por lo que se decide retirar sonda foley y se escala a dieta blanda con adecuada tolerancia a la vía oral y se intenta la deambulación asistida. Tras ocho días de la resolución quirúrgica, se da de alta a la paciente con vigilancia estrecha del servicio de medicina interna y cirugía general para valoración de futura anastomosis.
CUADRO 2. Estudios de laboratorio acorde a días de evolución postquirúrgica
Ver: Anexos – Diverticulitis aguda. Reporte de caso, al final del artículo
Discusión
El tratamiento de la diverticulitis aguda tiene modificaciones en el estilo de vida, la utilización adecuada de antibioticoterapia y la cirugía electiva, tratando de evitar en lo más posible el tratamiento quirúrgico de urgencia. Los antibióticos utilizados para tratar la diverticulitis deben incluir la cobertura contra agentes gramnegativos y anaerobios, especialmente E. coli y B. fragilis, es decir, debe tomar en consideración la flora intestinal habitual.
El tratamiento utilizado en este caso fue la aplicación de gentamicina y ceftriaxona de manera prequirúrgica, limitándose al manejo contra agentes gramnegativos y grampositivos, además de la combinación de amikacina con cefepime de manera postquirúrgica, dirigiéndose a gramnegativos, grampositivos, algunas micobacterias y poca actividad anaeróbica. La terapia antibiótica utilizada en dicha paciente no fue la más adecuada, debido a que no tiene mayor eficacia para agentes anaerobios.
Para iniciar la antibiótico terapia se puede considerar la clasificación de Hinchey (CUADRO 3), por medio de estudios de imagen nos ayuda a valorar el nivel de afectación el colon por la presencia de una diverticulitis aguda. En la diverticulitis con clasificación I y II de Hinchey, se puede optar por un manejo conservador, es decir manejo ambulatorio y antibioticoterapia vía oral, en cambio si se tiene un Hinchey III
o IV, se le atribuye una mortalidad del 20% por lo que se debe realizar una cirugía de emergencia e iniciar de manera inmediata terapia antibiótica intravenosa, teniendo con objetivo principal la resección del segmento colónico afectado. Es decir, la elección del esquema de antibióticos y la vía de administración depende de la clasificación de Hinchey, la existencia o no de falla terapéutica, pacientes con inmunosupresión o gestantes, la presencia de patologías adyacentes o compromiso hemodinámico. (CUADRO 4.1, CUADRO 4.2) 9, 10
Clasificación de Hinchey
Estadio I – Absceso pericólico o mesentérico
Etapa II – Absceso pélvico amurallado
Estadio III – Peritonitis purulenta generalizada
Estadio IV – Peritonitis feculenta generalizada
CUADRO 3. Clasificación de Hinchey
Monoterapias
Amoxicilina/ácido clavulánico Moxifloxacino
Terapias duales con metronidazol
Quinolonas (levofloxacino, ciprofloxacino) o Trimetroprim/sulfametoxazol
Cuadro 4.1. Antibióticos sugeridos para manejo de infecciones intraabdominales ambulatorias
Ver: Anexos – Diverticulitis aguda. Reporte de caso, al final del artículo
Cuadro 4.2. Antibióticos sugeridos para manejo de infecciones intraabdominales intrahospitalaria
La paciente presentó una diverticulitis de Hinchey IV, desencadenando un choque séptico y un estado hemodinámico inestable, por ello se optó por realizarse el procedimiento de Hartman. Dicho procedimiento lleva el extremo proximal del intestino transectado hasta la pared abdominal como una colostomía, mientras que el extremo distal se deja en la cavidad abdominal como un muñón no funcional, aunque dicho extremo también se puede asegurar en su lugar adyacente a la colostomía como una fístula mucosa en el tejido subcutáneo como fue en este caso. El cierre de la colostomía se lleva a cabo en solo el 50 a 60% de los casos. 11, 12, 13, 14
Anexos – Diverticulitis aguda. Reporte de caso.pdf
Referencias
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Imágenes del artículo: DIVERTICULITIS AGUDA. IMÁGENES