Dispositivos médicos en radiografía de tórax, artículo de revisión

Incluido en la revista Ocronos. Vol. VI. Nº 6–Junio 2023. Pág. Inicial: Vol. VI; nº6: 364

Autor principal (primer firmante): Ureta Centeno Willy Leonardo

Fecha recepción: 1 de junio, 2023

Fecha aceptación: 28 de junio, 2023

Ref.: Ocronos. 2023;6(6) 364

Dr. Ureta-Centeno Willy Leonardo, Dra. Chávez-Gorozabel Alicia Fiorela, Lcda. González -Castro Karen Lourdes, Dra. Peña-Pérez Cristina Maribel, Dra. España -Arroyo Jhusleidy Kiabeth, Lcda. Castillo-Salazar Katherine Mariuxi.

Resumen

Mediante la siguiente revisión se realiza la identificación de los distintos dispositivos médicos que se deben tener en cuenta respecto a la valoración de pacientes en una radiografía de tórax. Se detallan las características, la correcta localización de los dispositivos y se muestran imágenes con pacientes de un hospital de cuarto nivel.

Se tomó en cuenta los pacientes de cuidados intensivos de esta unidad hospitalaria, por lo tanto, las imágenes tomadas son radiografías de tórax anteroposterior en cama del paciente.

Un trabajo muy interesante que debemos tener en cuenta todo el personal de salud para la correcta identificación de los dispositivos y no caer en confusiones y logras un correcto manejo del paciente en estas unidades.

Abstract

Through the following review, the identification of the different medical devices that must be taken into account regarding the assessment of patients in a chest X-ray is carried out.

The characteristics, the correct location of the devices are detailed and images with patients from a fourth level hospital are shown. The intensive care patients of this hospital unit were taken into account, therefore, the images taken are anteroposterior chest X-rays in the patient’s bed.

A very interesting job that all health personnel must take into account for the correct identification of the devices and not fall into confusion and achieve correct patient management in these units.

Palabras clave

Dispositivos médicos – Radiografía de tórax – Complicaciones – Tubos – Catéteres – Dispositivos cardíacos

Keywords

Medic devices – Chest ray-X – Complications – Catheter – Tubes – Cardiac devices

Introducción

Ciertos elementos que no pueden ser modificados o separados de la superficie torácica, antes de la obtención de una imagen de rayos x, como las mamas, nódulos cutáneos, tipo de estructura de la caja torácica, entre otros, pueden provocar confusión y modificar los hallazgos radiológicos de una patológica torácica, conllevando a demoras o fallos diagnósticos.

A diferencia del uso dispositivos médicos que a nivel del tórax se pueden clasificar en cardíacos como los desfibriladores automáticos implantables, marcapasos, válvulas protésicas, stents coronarios, etc., y no cardíacos como vías venosas centrales, catéteres arteriales pulmonares (Swan-Ganz), sondas nasogástricas, tubos endotraqueales y pleurales, etc., utilizados para el manejo de pacientes emergentes o quirúrgicos, que más que causar confusión en la valoración de la imagen.

Es importante identificar y comprobar el trayecto y localización correcta en los respectivos pacientes, además de detectar las potenciales complicaciones que puedan provocar, de las cuales en su mayoría se deben a la mala colocación de estos ^1.

Dispositivos cardiacos

La radiografía de tórax es el método de imagen más utilizado para la evaluación de los diferentes dispositivos cardíacos principalmente los de conducción ¹⁶ ya que la verificación de la correcta ubicación de todos sus componentes es vital para su eficaz funcionamiento, además de la detección de las complicaciones asociadas.

Debido a esto, es importante conocer tanto la anatomía normal cardiaca y sus elementos cercanos como las potenciales variaciones.

Dispositivos de conducción cardíaca

Estos incluyen los diferentes tipos de marcapasos y los desfibriladores cardioversores implantables. Se utilizan para la prevención de la muerte súbita evitando o controlando la aparición de asistolia, y de arritmias ventriculares tipo taquicardia y fibrilación ventricular. Se conforman de tres componentes:

Un generador de pulsos, un electrodo, y los cables conductores. Para su valoración es necesario de dos proyecciones en la radiografía de tórax que son el posteroanterior (PA) y lateral (LAT) ^16.

La vía principal de implantación es la transvenosa, donde el generador es colocado en la fosa infraclavicular izquierda o derecha, axilar, submamaria o debajo del musculo pectoral mayor según el modelo de dispositivo utilizado ^16,17.

Marcapasos cardiacos

Los marcapasos convencionales son unicamerales (AD o VD), bicamerales (AD y VD) o tricamerales (AD, VD y VI) se utilizan en el tratamiento de bloqueos auriculoventriculares, los diferentes trastornos asociados a disfunción del nodo sinusal y fibrilación auricular con respuesta ventricular lenta (16).

A diferencia de los utilizados en la terapia de resincronización cardiaca que son tricamerales o biventriculares que disminuyen la asincronía ventricular presente en pacientes con bloque de conducción ventricular y disfunción sistólica severa. En relación a las cámaras del dispositivo se puede ubicar las puntas de los electrodos.

Unicameral: En apéndice auricular derecho que en proyección lateral se evidencia como la curva en J16, o vértice del ventrículo derecho

Bicameral: En la aurícula derecha y el ápice ventricular derecho.

Biventricular: En la aurícula derecha, ventrículo derecho y seno coronario.

La posición del dispositivo en proyección PA de la radiografía de tórax, permite valorar la integridad de los cables, pero solo con la proyección lateral se podrá determinar la ubicación de la punta del cable, y con eso además detectar las posibles complicaciones de mal alineación ¹⁶.

Dispositivo medico de estimulación cardíaca

Desfibrilador automático implantable (DAI) 

Los desfibriladores implantables están indicados en pacientes con alto riesgo de muerte súbita por arritmias ventriculares como torsades de pointes, taquicardia y fibrilación ventricular, ya que permite retomar el ritmo sinusal tras detectar alguna de estas arritmias, además de tener acción de marcapasos ^16.

Pueden colocarse por vía transvenosa y subcutánea. Los electrodos se colocan en el apéndice de la aurícula derecha y en el ventrículo izquierdo vía seno coronario, y la punta en el ventrículo derecho.

Prótesis Valvulares

Las prótesis valvulares cardiacas pueden ser de dos tipos, mecánicas y biológicas ^16. La duración de las mecánicas no tiene límites, pero requieren tratamiento anticoagulante permanente. En cambio, las biológicas, su duración es limitada, pero no requieren del tratamiento anticoagulante permanente.

Su utilidad va dirigida para el reemplazo de valvulopatías (insuficiencia, estenosis, o mixta) mitral, aórtica, tricúspidea y pulmonar según la gravedad del daño valvular y el estado del paciente.

La posición en la radiografía de Tórax PA se traza una línea que una el ángulo cardiofrénico derecho con el hilio pulmonar izquierdo, y en la lateral se traza una línea que una el ángulo costofrénico anterior con la carina. 

La válvula aórtica se sitúa por encima de ambas líneas, mientras que la válvula mitral se sitúa por debajo.

Dispositivos no cardíacos

Catéteres venosos centrales

Los catéteres venosos centrales son utilizados para la administración de fluidos y/o medicamentos, obtención de muestras sanguíneas, nutrición parenteral, monitorización hemodinámica, y como vía para diálisis ^1,7.

A excepción de la vía femoral, el dispositivo pasa de forma paralela a través de la vena cava superior, ubicándose la punta del catéter, siempre distal del confluente de la vena yugular interna y vena subclavia (en el primer espacio intercostal)7, y por encima de la aurícula derecha, tomándose como referencia en la radiografía de tórax en la línea media clavicular derecha por debajo del borde inferior de la cuarta costilla ^1.

Los catéteres arteriales pulmonares (Swan-Ganz) son utilizados para la detención de falla cardiaca, hipertensión arterial pulmonar o sepsis, monitorizar el tratamiento y los efectos medicamentosos, y de la medición de las presiones arteriales y capilares pulmonares, y de las cavidades cardiacas derechas, brindando una estimación indirecta de la presión de la aurícula derecha ¹.

Se inserta por la vena yugular interna o subclavia, dejando el extremo distal (punta) en la arteria pulmonar derecha o izquierda, o en la porción proximal de una de los bronquios lobares, siempre a más de 1 cm lateral del margen mediastínico o proximal a la arteria pulmonar principal o ventrículo derecho, aunque la posición ideal aún está en debate ^8,1.

Se ha demostrado que las complicaciones por malposición se pueden presentar en aproximadamente un 10% de los casos ⁷, por lo que The American College of Radiology Appropriateness Criteria recomienda la realización de una radiografía de tórax como estudio de imagen ideal ⁹ después de la inserción de un catéter venoso central y/o arterial pulmonar (Swan-Ganz) para demostrar la correcta ubicación y posibles complicaciones ⁷, aunque tiene la limitación de identificar si el catéter se encuentra en una vena, arteria, pleura o mediastino ¹⁰.

Tubos pleurales

Los tubos pleurales son utilizados para el drenaje de líquido y/o aire acumulado en la cavidad pleural ².

Se colocan a través de la pared torácica delante de la línea media axilar en el quinto espacio intercostal de lado afectado, pasando por el borde superior de la costilla (triangulo de seguridad) ^1,2,4, aunque puede modificarse la entrada según la ubicación de la lesión como en los derrames pleurales tabicados o neumotórax apicales o anteriores ², llegando a perforar intencionalmente la pleural parietal y colocando la porción distal del tubo en el espacio pleural donde se debe observar la presencia del ¨agujero centinela¨, lo que determina un correcto posicionamiento ².

Las complicaciones se pueden presentar durante y después de la colocación, en menos del 10% de los casos, aunque pudiendo llegar a presentar hasta más del 40% ^4, variación determinada principalmente dependiendo de la experiencia del personal que realiza el procedimiento, aplicado en el área de emergencias, tamaño del tubo y la imagen usada para guiar la inserción ^3,5.

Tubos endotraqueales

Los tubos endotraqueales permiten aplicar ventilación mecánica invasiva en las vías aéreas, aspiración de secreciones bronquiales, manejo del paciente con edema cerebral por trauma craneoencefálico severo, prevención de la broncoaspiración en pacientes inconscientes e incluso en la administración de medicamentos tipo adrenalina.

Se colocan a través de la cavidad bucal hacia la tráquea, ubicando el extremo distal (punta) al menos 2 cm y no más de 6 cm por encima de la carina ^1,6, ya que se puede modificar su localización con los movimientos de flexión y extensión del cuello ^1.

La localización del tubo es importante de identificar ya que la malposición o migración de este, es la complicación más común documentada en más de 9,5% de los casos ^6. Se visualiza en una radiografía anteroposterior de tórax como una banda vertical radiolúcida con líneas radiopacas en el interior de la tráquea ^1,6.

Traqueostomo

Tubos nasogástricos son colocados para proveer soporte nutricional, descompresión gástrica y prevención del vómito, y remoción de sustancias toxicas del estómago ^1,13. Se ubican de forma vertical en el esófago, pasando el diafragma hasta el estómago, dejando el extremo distal (punta) al menos 6 cm por debajo de la unión gastroesofágica ^1.

La Joint Commission identifico que la malposición pulmonar es una de las complicaciones más comunes ¹¹, por lo que American Association of Critical-Care Nurses no recomienda el uso de la auscultación o el método de burbujeo para determinar la localización del tubo, por lo que se debe realizar radiografías de tórax y abdomen, siendo esta última la ideal ^11,12, para valorar todo el trayecto y posición final.

Demostrando así una certeza entre 86% a 99.5%^11. NHS Improvement (NHSI) recomienda que en caso de no poder confirmar la localización del tubo por medio de la aspiración gástrica o medición del pH acido, se deberá realizar una radiografía de tórax para verificar la posición ^14,15.

Conclusión

Tener conocimiento de los dispositivos médicos que podemos encontrar en un paciente en terapia intensiva y su correcta localización es fundamental para que el manejo dentro de estas unidades, las cuales son tan complejas, sea el adecuado, cualquier alteración en la localización o el no reconocimiento de los mismos puede desencadenar de manera directa alguna repercusión que inclusive pueda llegar a ser mortal en este tipo de pacientes.

Referencias

1. Baratella E, Marrocchio C, Bozzato AM, Roman-Pognuz E, Cova MAChest X-ray in intensive care unit patients: what there is to know about thoracic devices. Diagn Interv Radiol 2021; 27: 633–638
2. Filosso PL, Guerrera F, Sandri A, Roffinella M, Solidoro P, Ruffini E, Oliaro A. Errors and Complications in Chest Tube Placement. Thorac Surg Clin. 2017 Feb;27(1):57-67.
3. Porcel JM. Chest Tube Drainage of the Pleural Space: A Concise Review for Pulmonologists. Tuberc Respir Dis (Seoul). 2018 Apr;81(2):106-115. doi: 10.4046/trd.2017.0107. Epub 2018 Jan 24. PMID: 29372629; PMCID: PMC5874139.
4. Anderson D, Chen SA, Godoy LA, Brown LM, Cooke DT. Comprehensive Review of Chest Tube Management: A Review. JAMA Surg. 2022 Mar 1;157(3):269-274. doi: 10.1001/jamasurg.2021.7050. PMID: 35080596.
5. C. Platnick, C.E. Witt, F.M. Pieracci et al., Beyond the tube: Can we reduce chest tube complications in trauma patients?, The American Journal of Surgery,
6. Bahrami S, Chow D, Kadell B. Thoracic and abdominal devices radiologists should recognize: pictorial review. AJR Am J Roentgenol. 2009 Dec;193(6 Suppl):S106-18.
7. Raptis DA, Neal K, Bhalla S. Imaging Approach to Misplaced Central Venous Catheters. Radiol Clin North Am. 2020 Jan;58(1):105-117. doi: 10.1016/j.rcl.2019.08.011. PMID: 31731895.
8. Fu JY, Wu CF, Ko PJ, Wu CY, Kao TC, Yu SY, Liu YH, Hsieh HC. Analysis of chest X-ray plain film images of intravenous ports inserted via the superior vena cava. Surg Today. 2014 Aug;44(8):1513-21.
9. Korsten P, Mavropoulou E, Wienbeck S, Ellenberger D, Patschan D, Zeisberg M, et al. (2018) The «rapid atrial swirl sign» for assessing central venous catheters: Performance by medical residents after limited training. PLoS ONE 13(7): e0199345.
10. Gibson F, Bodenham A. Misplaced central venous catheters: applied anatomy and practical management. Br J Anaesth. 2013 Mar;110(3):333-46.
11. Taylor SJ. Confirming nasogastric feeding tube position versus the need to feed. Intensive Crit Care Nurs. 2013 Apr;29(2):59-69.
12. Initial and Ongoing Verification of Feeding Tube Placement in Adults (applies to blind insertions and placements with an electromagnetic device). Crit Care Nurse. 2016 Apr;36(2):e8-e13.
13. Hodin RA, Bordeianou L. Inpatient placement and management of nasogastric and nasoenteric tubes in adults.
14. Chauhan D, Varma S, Dani M, Fertleman MB, Koizia LJ. Nasogastric Tube Feeding in Older Patients: A Review of Current Practice and Challenges Faced. Curr Gerontol Geriatr Res. 2021 Jan 21;2021:6650675.
15. Das I, Lin D, Muthalagappan S, Colby J, Trautner E, Wyre N, Wellings R, Nwokolo CU, Arasaradnam RP. Nasogastric feeding tubes – algorithm for correct placement. Clin Med (Lond). 2013 Oct;13(5):527-8.
16. Torres-Ayala SC, Santacana-Laffi tte G, Maldonado J. Radiography of Cardiac Conduction Devices: A Pictorial Review of Pacemakers and Implantable Cardioverter Defi brillators. J Clin Imaging Sci 2014;4:
17. Sigakis CJG, Mathai SK, Suby-Long TD, Restauri NL, Ocazionez D, Bang TJ, Restrepo CS, Sachs PB, Vargas D. Radiographic Review of Current Therapeutic and Monitoring Devices in the Chest. Radiographics. 2018 Jul-Aug;38(4):1027-1045.