Paciente de 64 años con disnea crónica MRC4, astenia, cianosis y alteración del estado de conciencia. A propósito de un caso

Resumen

La nocardiosis pulmonar es una infección aguda o crónica, poco frecuente, a menudo diseminada, supurativa o granulomatosa, que afecta fundamentalmente a pacientes inmunodeprimidos, aunque también puede hacerlo a pacientes inmunocompetentes, causada por varios microorganismos saprofíticos del suelo del género Nocardia. El cuadro típico es una neumonía, pero también son comunes las infecciones de la piel y del sistema nervioso central (SNC). La infección primaria a nivel de sistema pulmonar se manifiesta habitualmente como múltiples abscesos necrotizantes, puede estar involucrado el sistema nervioso central, así como otros órganos.

Después de la infección inicial los organismos tienden a diseminarse, especialmente en pacientes con inmunosupresión severa. A continuación, se presenta el caso de un paciente de 64 años de edad con diagnóstico de nocardiosis pulmonar asociado a neumopatía crónica sobreinfectada y absceso pulmonar lo cual generó síntomas como incremento de la tos, tornándose productiva con expectoración amarillenta en gran cantidad, disnea crónica MRC4, astenia, cianosis distal de los dedos y alteración del estado de conciencia. ( Bush, L., Schmidt, M. and Perez, M. 2017)

* Med. Santiago Tomás Bravo Cordova ** Med. Ximena Jackeline Granda Villa*** Med. Gustavo Patricio Cisneros Galindo **** Med. Cristian Alfonso Galarza Sánchez ***** Med. Vladimir Enrique Armijos Roser ******Med. Karin Jeanette Espinoza Jumbo. ******* Med. Stephanie Nikole Malla Guachizaca

* Médico General. Residente en el Hospital Básico de Zumba.

** Médico General. Residente en Medihospital.

*** Médico General. Residente de Medihospital

**** Médico Internista. Docente Investigador del Área de Medicina Humana de la Universidad Nacional de Loja. Diplomado en Diabetes.

***** Médico General.

****** Medica General. Residente de MediHospital

******* Médico General.

Palabras clave

Nocardiosis pulmonar, absceso pulmonar, neumopatía crónica sobreinfectada.

Introducción

La Nocardia es un género de bacterias filamentosas débilmente Gram positivas, es ácido alcohol resistentes y aerobias. Nocardia suele producir neumonías y abscesos cerebrales. Aproximadamente la mitad de los pacientes con infección por Nocardia presentan alteraciones en la inmunidad celular. Por lo cual, la presentación clínica de la nocardiosis pulmonar depende del estado inmune del paciente. Particularmente, se asocia a la alteración de la inmunidad mediada por células, y a alteraciones broncopulmonares preexistentes como la proteinosis alveolar. (Shirani K, Poulsen AN, Hakamifard A. 2015)

Predomina en el género masculino y habitualmente se presenta con síntomas crónicos en tracto respiratorio tales como tos, expectoración purulenta, a veces con estrías de sangre, dolor pleurítico y diaforesis nocturna. La presencia de fiebre y leucocitosis es variable. Su diagnóstico se basa en el aislamiento en esputo de Nocardia sp. siendo la clínica y la radiología inespecíficas. El tratamiento se realiza con trimetroprim (TMP) sulfametoxazol (SMX), aunque ya se han encontrado casos de resistencia. La duración del tratamiento sigue siendo desconocida recomendándose durante 6 semanas y hasta algunos casos los 12 meses.

El examen microscópico (Gram) es muy importante, ya que la morfología del microorganismo y su disposición es muy característica, de manera que la imagen en el esputo es sugerente de infección en un tercio o más de los casos. Este microorganismo crece en la mayoría de medios de cultivo bacteriológicos como el agar eosina azul de metileno (EMB de Levine) donde las colonias de nocardia suelen ser muy características. En los cultivos en medios poco selectivos el sobrecrecimiento de la flora comensal puede producir resultados falsamente negativos; por este motivo se prefieren medios selectivos como el agar de Thayer-Martin modificado y el agar BCYE-α, aunque su carga antibiótica puede inhibir alguna cepa. Los procesamientos para micobacterias se han demostrado tóxicos para las Nocardias (especialmente el cloruro de benzalconio con fosfato trisódico) disminuyendo notablemente la posibilidad de aislamiento.

Las técnicas serológicas ensayadas hasta la fecha no son lo suficientemente sensibles, y muestran un gran número de reacciones cruzadas con otros actinomicetos. Las técnicas de biología molecular siguen en expansión con resultados esperanzadores para el diagnóstico y extremadamente útiles en algunos casos, como la identificación de las especies aisladas. Recientemente se ha experimentado con una PCR semi-anidada para la detección de Nocardia a partir de muestras clínicas (sangre y vísceras) en modelos murinos de nocardiosis diseminada, obteniéndose mejores resultados que con el cultivo.

A pesar de lo expuesto, el diagnóstico de nocardiosis, desgraciadamente, sigue retrasándose o siendo falsamente negativo en algunos casos, con lo cual el tratamiento específico se instaura tarde y el pronóstico se ensombrece. (Paredes, M., Teixidó, R. and Vallvé, N. 2015)

Presentación del caso

Paciente de 64 años, de sexo femenino, refiere que hace una semana tienen incremento de la tos, tornándose productiva con expectoración amarillenta en gran cantidad, 4 horas previo al ingreso se exacerba con disnea crónica MRC4, astenia, cianosis distal de los dedos y alteración del estado de conciencia por lo que es traída a esta casa de salud. En el servicio de Emergencia paciente es valorada en mal estado general con franca dificultad respiratoria con Gasometría Arterial que evidencia insuficiencia respiratoria aguda de tipo hipercápnica con cuadro sugerente de posible sobreinfección sin respuesta inflamatoria, además se desarrolla un cuadro de shock pulmonar, por lo que deciden trasladarla a UCI donde le realizan intubación endotraqueal con ventilación mecánica, permaneciendo durante 18 días, donde su cuadro clínico se estabilizó, por lo cual se le dio el alta en esta área, y se la transfirió a Medicina Interna para su posterior recuperación y tratamiento.

Antecedentes patológicos personales:

• Diabetes mellitus tipo 2 diagnosticada hace 2 meses en tratamiento con metformina 500mg VO QD
• Tuberculosis pulmonar diagnosticada hace 2 años tratada durante 8 meses y declarada curada.
• HTA diagnosticada hace 30 años con tto irregular (Losartán 100mg)
• Enfermedad Cerebrovascular Isquémica hace 2 años sin prevención secundaria ni secuelas
• Colelitiasis diagnosticada hace 2 años sin referencia de tto quirúrgico

Antecedentes familiares:

• Hermano con epilepsia

Biomasa

• Exposición a humo de Leña por 50 años

Examen físico: Signos Vitales:

• PA: 118/64 mmHg
• FC: 111 latidos por minuto (lpm)
• FR: 43 respiraciones por minuto (rpm)
• Temperatura axilar: 40,3°C
• SatO2: 67%
• FIO: al 21%
• Llenado capilar: < 2 segundos.
• Peso: 64 kg actualmente
• Talla: 1,52 m
• Índice de masa corporal (IMC): 27,7 kg/m² Sobrepeso

Examen Físico Regional:

Paciente lucida, febril, orientada en persona y espacio, desorientada en tiempo. Facies compuesta: Psico-expresiva: cansada – Somato-expresiva: cansada. Estado de conciencia, Glasglow 12/15.

• Pilificación: canicie, sin lesiones en el cuero cabelludo, cabello de implantación normal de acuerdo a la edad.
• Cabeza: Normocefálica, simétrica, no hundimientos, ni protrusiones.
• Ojos: Pupilas mióticas reactivas, conjuntivas pálidas.
• Oídos: Forma y volumen normal, conductos auditivos externos permeables.
• Nariz: Simétrica, mucosas nasales permeables, sin masas o eritema.
• Cavidad oral: Mucosas orales húmedas, orofaringe normal Labios: Simétricos. Faringe y amígdalas: Sin enrojecimiento. Lengua: Húmeda de color rosácea con motilidad normal. Dentadura: Normal.
• Cuello: Móvil, cilíndrico, simétrico no se palpa adenopatías, ingurgitación yugular sin colapso. Tráquea: Sin desviación. Tiroides: no palpable. Maniobra de Quervain y CRILE negativas.
• Respiratorio: murmullo alveolar disminuido globalmente con abundantes crepitantes bilaterales difusas.
• Cardiovascular: R1-R2 rítmicos, taquicárdico. Auscultación: no se presentan ruidos hidroaéreos sobreagregados.
• Gastrointestinal: Abdomen suave, depresible. Ruidos hidroaéreos presentes. Onda ascítica (-). Sin hepatoesplenomegalia evidente.
• Genitourinario: Sin adenopatías inguinales, sin eritema, ni lesiones.
• Extremidades superiores e inferiores: Sin edema con ligera cianosis distal de los dedos en ambas extremidades. Tono y fuerza disminuidas 2/5 en la escala de Daniels, en extremidades superiores e inferiores.
• Examen Neurológico: valoración de nervios craneales sin alteración; sensibilidad superficial y profunda sin alteración; Babinski normal; signo de Brudzinski: -, signo Kerning: -, exploración cerebelosa sin afección; orientada, lúcida, Glasglow 12/15.

Con todo esto le catalogamos el siguiente síndrome: Síndrome disneico agudo febril con compromiso infeccioso.

Evolución intrahospitalaria

Paciente que ingresa por cuadro de insuficiencia respiratoria con aparente cuadro infeccioso que provoca inestabilidad hemodinámica además, amerita de ventilación mecánica, de difícil manejo, con valores ventilatorios elevados que no permiten modificación, se maneja inicialmente con antibioticoterapia dirigida a enfermedad infecciosa adquirida en la comunidad pero al observar su tórpida evolución y por imagen en tomografía se sospecha en absceso pulmonar al que se realiza punción y se evita estudios en los que se observan figuras aparentemente compatibles con micosis, posible Aspergilosis para lo que se inicia terapia con Voriconazol, se reciben resultados más específicos de la obtención de bacilos acido alcohol-resistentes y se piensa en nocardia puesto que baciloscopias son negativas.

Se modifica antibioticoterapia dirigida para dicha patología con lo que se consigue evolución favorable de la paciente consiguiendo estabilidad hemodinámica, disminución de respuesta inflamatoria, progresión ventilatoria con mejoría de Pafi logrando finalmente extubación. Se mantienen buenas condiciones generales sin signos de insuficiencia respiratoria, buena mecánica ventilatoria, signos vitales estables por lo que se decide el alta para manejo en sala general del Hospital Isidro Ayora.

Estudios de Imagen

Gráfico 1. TAC Tórax

Fuente: Hospital Isidro Ayora

• Imagen sugestiva de hernia diafragmática.
• Dilataciones bronquiales, quistes, patrón en el árbol de gemación difuso de predominio en lóbulo inferior izquierdo y medio derecho.
• Calcificación de cartílagos traqueales y del árbol bronquial.

Gráfico 2. Crecimiento de Nocardia asteroides en Agar de chocolate incubado 96 horas a 35⁰C±2.

Fuente: Hospital Isidro Ayora

Exámenes de laboratorio

Biometría hemática

• Eritrocitos: 6.1 M/uL
• Hemoglobina: 16.4 g/dL
• Hematocrito: 54.6 %
• Volumen Corpuscular Medio: 89.8 fL
• Hemoglobina Corpuscular Media: 27,0 pg/cel
• Concentración Media de la Hemoglobina Corpuscular: 31.3 g/dL
• Plaquetas: 264.0 k/Ul
• Leucocitos: 8.4 k/uL
• Neutrófilos: 6.4 k/uL
• Linfocitos: 2.2 k/uL
• Monocitos: 0.6 k/uL
• Eosinófilos: 0.4 k/uL
• Basófilos: 0.0 k/uL

Química Sanguínea:

• Glucosa: 140.40 mg/dL
• Urea: 10.0 mg/dL
• Creatinina: 0,5 mg/dL

Ionograma y Gasometría

PO2: 59.1 mmHg

PCO2: 104.00 mmHg

Saturación de O2: 74.6%

Electrolitos

• Sodio en suero: 137.0 meq/L
• Potasio en suero: 3.8 meq/L

Serología

• PCR: 1.6 mg/Dl

Inmunología

• Procalcitonina: 0.1 ng/ml

Estudio de tuberculosis

• Baciloscopia en esputo: NEGATIVO

Uroanálisis

Físico

• Color: amarillo
• Olor: Sui-generis
• Aspecto: Ligero Turbio
• Sedimento: moderado
• Densidad: 1,025g/ml

Químico

• Leucocituria: negativo
• pH: ≤ 5.0
• Nitritos: negativo
• Proteínas: negativo
• Glucosa: negativo
• Cetonas: negativo
• Bilirrubina: negativo
• Urobilinógeno: 0,2mg/dL
• Sangre: negativo
• Hemoglobina: negativo
• Micro albuminuria semicuantitativa: >15 mg/L
• Índice Albúmina/Creatinina: <30mg/g
• Creatinina: 100mg/dL

UROANÁLISIS: MICROSCÓPICO

• Leucocitos 1-3/c
• Hematíes 0-2/c
• Células epiteliales: algunas
• Bacterias: algunas
• Bacilos: ausencia
• Cilindros: negativo
• Cristales: ausencia
• Levaduras: negativo
• Micelios: negativo
• Filamentos mucosos: positivo
• Tricomonas: negativo

Diagnósticos finales

• Nocardiosis pulmonar.

Tratamiento

• Trimetroprim sulfametoxazol: 800/160 mg VO c/8h por 11 días
• Imipenem: 500mg IV c/6h por 11 días
• Nebulizar: 2,45cc de solución salina más 0,5 cc de salbutamol más 1 cc de bromuro de ipatropio, más una ampolla de dexametasona c/6h
• Paracetamol: 1g IV por razones necesarias

Discusión

El paciente se presentó con: tos, alza térmica, dolor torácico distal, astenia, disnea crónica, cianosis y alteración del estado de conciencia; motivo por el cual se planteó un síndrome denominado síndrome disneico agudo febril con compromiso infeccioso y con esto se consideró los siguientes diagnósticos diferenciales:

• Neumonía bacteriana: Es la manifestación clínica más frecuente de la nocardiosis, aunque existe escasa información de datos concretos en nuestro país, la nocardia también puede producir afectación cutánea, renal y neurológica (en forma de abscesos y raras veces meningitis). El tratamiento de elección de la neumonía es el cotrimoxazol durante un período de 3-6 meses, pero si existe afectación cutánea asociada o inmunodepresión hay que añadir al tratamiento imipenem o amikacina (o ambos si la infección es grave). El pronóstico depende de la precocidad de inicio del tratamiento, siendo la mortalidad del 50% en los pacientes con afectación pulmonar aislada y de hasta el 90% cuando hay afectación de más de un órgano.

Se pensó en la posibilidad de creer en la existencia de una neumonía bacteriana por los signos y síntomas de la paciente como: dolor torácico, disnea, tos productiva, alteración del estado de conciencia y cansancio, sin embargo a pesar de que la clínica fuera muy factible aún sin presentarse otros signos y síntomas como la : fiebre baja, náuseas, vómito, diarrea y al ser la nocardiosis una especie bacteriana muy poco frecuente se realizó un cultivo donde se descartó absolutamente la presencia de Neisseria meningitidis y se confirma nocardia asteroides. (Godoy A, Grande Ó, Villatoro R. (2018); Arango Duquea, Á., Ortiz Salas, P., Pardo Oviedo, J., Mora, A. and Ruales, F. (2014).

• Bronquiectasia: La nocardiosis es una enfermedad de difícil diagnóstico que, en contadas ocasiones, se ha asociado a bronquiectasias y/o fibrosis quística. Se analizan las características clínico-microbiológicas de 40 pacientes en los que se aislaron microorganismos pertenecientes al complejo Nocardia asteroides.

Se tomó en cuenta un estudio en donde se estudiaron 27 varones y 13 mujeres, con una media de edad de 45 años (8-82). Se aisló Nocardia spp. en 129 muestras. El cultivo se realizó por métodos convencionales, utilizándose además BCYE-α modificado (m) al visualizarse bacilos grampositivos ramificados en el examen microscópico. Entre los resultados que se obtuvieron: En el 77,5% de los casos la investigación de Nocardia spp. estuvo motivada por el examen microscópico, en 6 pacientes fue un hallazgo fortuito en medio BCYE-α (m) y sólo en 3 pacientes existía la sospecha clínica de nocardiosis. Tenían nocardiosis 25 pacientes (5 infecciones diseminadas y 20 pulmonares) y los 15 restantes estaban colonizados. El factor de riesgo más frecuente en las infecciones, diseminadas o no, fue la utilización de glucocorticoides por vía sistémica (p = 0,001), la enfermedad de base que más se asoció a todos los cuadros clínicos fueron las bronquiectasias (80%), asociadas o no a fibrosis quística (FQ). Se produjeron 7 muertes y 2 pacientes presentaron secuelas neurológicas. Se obtuvieron las siguientes conclusiones: Las bronquiectasias suponen un factor importante de riesgo para la colonización (p = 0,01) en todos los pacientes y para la infección (p = 0,05) por Nocardia spp. en los pacientes sin fibrosis quística. La utilización del medio de BCYE-α (m) en el procesamiento de las secreciones respiratorias facilitó extraordinariamente el aislamiento de Nocardia spp. Tomando como referencia el anterior estudio y observando el cuadro clínico en relación bronquiectasia- nocardiosis se pensó en un instante de esta posibilidad por los signos y síntomas de la paciente como la disnea, cianosis, dolor torácico, cansancio y se los asocio a nocardiosis pulmonar , sin embargo se deshizo esta hipótesis porque la paciente no presentaba signos que no eran característicos de la nocardiosis pulmonar como: pérdida de peso, dedos de las manos en forma de palillo de tambor , ni hemoptisis. (Ferrer, A., Llorenç, V., Codina, G. and de Gracia-Roldán, J. 2015).

• EPOC: es una enfermedad de gran impacto en nuestro medio, que afecta a casi el 10% de la población con una edad comprendida entre los 40 y los 70 años, y que es ya la tercera causa de ingreso hospitalario y la cuarta causa global de mortalidad, con una tasa que va aumentando año tras año y que se prevé que sea la tercera en el año 2020.

Por este motivo, es de esperar que la nocardiosis pulmonar en pacientes con EPOC sea cada vez más frecuente y adquiera gran importancia por su potencial impacto en el pronóstico de la enfermedad. La nocardiosis pulmonar puede afectar a pacientes con EPOC moderada y grave y cursa con una elevada mortalidad a corto y mediano plazo. En los últimos años se ha detectado un aumento de casos de nocardiosis pulmonar en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).

Un primer trabajo de Menéndez et al., que evaluó a 10 pacientes afectados de nocardiosis pulmonar, mostró que la EPOC era un importante factor de riesgo para desarrollar la enfermedad, incluso mayor que padecer una enfermedad neoplásica o ser portador del VIH6. Posteriores estudios confirmaron la anterior observación, y Martínez et al. Constató, en 31 casos de nocardiosis pulmonar, que la EPOC fue el tercer factor de riesgo más frecuente, superado tan solo por el tratamiento esteroideo crónico y los trasplantes de órganos sólidos. En otro artículo realizado por el sitio web archivos de bronconeumonía, en donde se analizó un estudio retrospectivo de los pacientes con nocardiosis pulmonar y EPOC diagnosticados durante el período 1997-2009 en el Hospital de Sant Pau de Barcelona. Se recogieron datos demográficos, clínicos, microbiológicos y evolutivos. En donde se identificaron 30 pacientes con nocardiosis pulmonar y EPOC. El 56,7% presentaba insuficiencia respiratoria crónica y el 51,7% había recibido tratamiento corticoesteroideo sistémico previo al diagnóstico. Los síntomas más frecuentes fueron tos y disnea (90%).

En el 60% de los casos se observaron infiltrados alveolares. La especie de Nocardia aislada con mayor frecuencia fue N. cyriacigeorgica (68%). La mortalidad durante el primer mes fue del 17%, y al año, del 33%. Los factores que se asociaron con la mortalidad al año fueron: tratamiento corticoesteroideo sistémico previo, antibioticoterapia específica durante menos de 3 meses y presencia de neoplasia activa asociada. Además, se logró determinar que el tratamiento corticoesteroideo previo, a recibir una terapia antibiótica específica durante menos de 3 meses y la presencia de neoplasia activa son los factores que se asocian a la mortalidad. También se observó una marcada diferencia en la incidencia sobre los sexos, con un alto predominio masculino, y que probablemente sea explicable por la menor prevalencia entre el sexo femenino del antecedente de tabaquismo y del diagnóstico de EPOC. Todos estos hallazgos sugieren que la EPOC, sobre todo en fases avanzadas, puede jugar un papel muy importante en la patogenia de la nocardiosis pulmonar. (Garcia-Bellmunt, L., Sibila, O., Solanes, I., Sanchez-Reus, F. and Plaza, V. 2014).

Es por ello que ante los signos y síntomas que presentaba nuestra paciente: como la tos crónica con expectoración de color amarillenta, disnea, fatiga, cianosis, cansancio, dolor o presión torácico concuerdan con los signos y síntomas de EPOC y se llegaba a suponer del mismo, por el estudio antes mencionado y porque la paciente tuvo un contacto por un largo período con leña. Se descarta a pesar de la gran semejancia clínica porque la paciente no perdió peso de forma involuntaria principalmente.

• Tuberculosis: Enfermedad infecciosa crónica causada por el complejo Mycobacterium tuberculosis la forma más común es la pulmonar; sin embargo, también puede afectar cualquier otro órgano o tejido. La tuberculosis se propaga por el aire, la principal fuente de infección son las personas de tuberculosis pulmonar que tosen, estornudan o expectoran, y que diseminan en el aire gotitas infectantes que contienen los bacilos. (Salud.gob.ec. 2017).

La coinfección entre Mycobacterium tuberculosis y Nocardia es poco frecuente, con una prevalencia entre el 1 y el 6%; es más frecuente en los pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana. Las manifestaciones clínicas y radiológicas de la nocardiosis y la tuberculosis pulmonar suelen ser muy similares, lo cual dificulta el diagnóstico y puede retrasar el tratamiento específico. Existen pocos casos reportados en la literatura. Aunque la existencia de tuberculosis conlleva signos y síntomas en nuestra paciente que servían como referencia como: dolor en el pecho, disnea, el malestar general, la presencia de fiebre, escalofríos, se pudo sospechar en un instante e inclinarse por este diagnóstico, sin embargo se descartó al no existir una perdida involuntaria ni excesiva en el peso de la paciente, ni hemoptisis productiva lo que caracteriza a la tuberculosis , igualmente se descarta porque a pesar que la nocardia al igual que mycobacterium tuberculosis son BAAR, porque el cultivo realizado mostro características propias de la nocardia asteroides. (E. Muricy, R. Lemes, S. Bombarda, L. Ferrazoli, E. Chimarra 2014); (S. Flores-Treviño, S. Mendoza-Olazarán, E. Garza-González 2014). Así, con todos los estudios realizados, se pudo llegar al diagnóstico final de nocardiosis pulmonar.

Conclusiones

La infección por Nocardia es poco frecuente, con una prevalencia entre el 1 y el 6%; las personas en mayor riesgo de contraer esta infección son las que tienen sistemas inmunitarios debilitados, lo cual incluye aquéllas que: han estado tomando esteroides u otros medicamentos que debilitan el sistema inmunitario por un tiempo prolongado; han tenido un trasplante de órganos o tienen VIH.( Peña M C, Césped G M, Wolff R M, Álvarez V F, Garay B C, Medina P M, et al. 2014)

La nocardiosis pulmonar sigue siendo una entidad de diagnóstico difícil por su inespecificidad clínica y radiológica, condicionando un diagnóstico diferencial amplio; por ello, en ocasiones, su hallazgo es fortuito tras el examen microscópico rutinario de las muestras o el procesamiento de esputos para micobacterias, hongos o Legionella.

La nocardiosis suele comenzar como una infección pulmonar subaguda que se asemeja a una actinomicosis, pero es más probable que la Nocardia se disemine local o hematógenamente. La diseminación con formación de abscesos puede afectar cualquier órgano, pero es más común en el cerebro, la piel, los riñones, el hueso o el músculo.

La obtención de muestras variará en función del grado de sospecha y de la gravedad del enfermo. Los síntomas más comunes de compromiso pulmonar (tos, fiebre, escalofríos, dolor torácico, debilidad, anorexia y pérdida de peso) son inespecíficos y pueden asemejarse a los de la tuberculosis o la neumonía supurativa. También puede producirse derrame pleural. ( Medicina Interna, S. 2015).

Bibliografía

Arango Duquea, Á., Ortiz Salas, P., Pardo Oviedo, J., Mora, A. and Ruales, F. (2014). Meningoencefalitis por Nocardia spp.: Reporte de un caso y revisión de la literatura. [online] Scielo.org.co. Available at: http://www.scielo.org.co/pdf/inf/v18n3/v18n3a06.pdf [Accessed 16 Aug. 2019].

Bush, L., Schmidt, M. and Perez, M. (2017). Nocardiosis – Enfermedades infecciosas – Manual MSD versión para profesionales. [online]

Manual MSD versión para profesionales. Available at: https://www.msdmanuals.com/es-ec/professional/enfermedades-infecciosas/bacilos-grampositivos/nocardiosis [Accessed 16 Aug. 2019].

E. Muricy, R. Lemes, S. Bombarda, L. Ferrazoli, E. Chimarra (2014) Differentiation between Nocardia spp. And Mycobacterium spp.: Critical aspects for bacteriological diagnosis. Rev Inst Med Trop Sao Paulo.

Ferrer, A., Llorenç, V., Codina, G. and de Gracia-Roldán, J. (2015). Nocardiosis y bronquiectasias. ¿Una asociación infrecuente? [online] Medes.com. Available at: https://medes.com/publication/16244 [Accessed 16 Aug. 2019].

Garcia-Bellmunt, L., Sibila, O., Solanes, I., Sanchez-Reus, F. and Plaza, V. (2014). Nocardiosis pulmonar en pacientes con EPOC: características y factores pronósticos. [online] Medes.com. Available at: https://medes.com/publication/75462 [Accessed 16 Aug. 2019].

Godoy A, Grande Ó, Villatoro R. (2018) Nocardia spp. causante de neumonía bacteriana. Revista ALERTA. Disponible en: http://alerta.salud.gob.sv/?p=1135

Medicina Interna, S. (2015). [online] Fesemi.org. Available at: https://www.fesemi.org/sites/default/files/documentos/congresos/libro-casos-xxxvi-congreso-semi.pdf [Accessed 16 Aug. 2019].

Paredes, M., Teixidó, R. and Vallvé, N. (2015). Nocardiosis pulmonar. [online] Dialnet. Available at: https://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=5242034 [Accessed 16 Aug. 2019].

Peña M C, Césped G M, Wolff R M, Álvarez V F, Garay B C, Medina P M, et al.(2014) Diagnóstico bacteriológico de tuberculosis pulmonar mediante fibrobroncoscopia en pacientes con VIH. Revista chilena de enfermedades respiratorias

Salud.gob.ec. (2017). [online] Available at: https://www.salud.gob.ec/wp-content/uploads/2019/03/Informe-anual-Tuberculosis-2017.pdf [Accessed 16 Aug. 2019].

S. Flores-Treviño, S. Mendoza-Olazarán, E. Garza-González (2014) Drug resistance and molecular epidemiology of Mycobacterium tuberculosis in Mexico: A systematic review. Salud Publica Mex.

Shirani K, Poulsen AN, Hakamifard A. (2015) Nocardial brain abscess in a patient with pulmonary alveolar proteinosis. Adv Biomed Res