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Incluido en la revista Ocronos. Vol. VI. Nº 9–Septiembre 2023. Pág. Inicial: Vol. VI; nº9: 131
Autor principal (primer firmante): Ester Fernández Piñón
Fecha recepción: 19 de junio, 2023
Fecha aceptación: 7 de septiembre, 2023
Ref.: Ocronos. 2023;6(9) 131
Autores:
- Ester Fernández Piñón
- Leticia Ibarra Reyes
Categoría profesional: Medicina
Resumen
Se trata de un caso clínico muy interesante porque refleja la necesidad de realizar un correcto diagnóstico diferencial, sin dar por sentado que hallazgos de laboratorio son fruto de la existencia de algún tipo de reacción cruzada farmacológica.
Mujer de 71 años que ingresó en Urgencias por haber sido encontrada en su domicilio en el suelo con balbuceo y frialdad, sin relajación de esfínteres ni vómitos ni cefalea.
No fiebre ni semiología infecciosa en los días previos.
El familiar negaba haber encontrado blíster de medicamentos en el domicilio.
La paciente presentaba respuesta parcial a la administración de 0.2 mgr de Flumazenilo, sin clínica por aparatos salvo somnolencia persistente y posteriormente hipertermia, taquicardia, alteraciones electrocardiográficas e hipotensión.
El diagnóstico inicial fue intoxicación por benzodiacepinas, aunque en la muestra de orina se reflejaba también positividad para antidepresivos tricíclicos (ADT), hallazgo al cual no se le dio importancia por considerarlo reacción cruzada farmacológica, la ausencia de prescripción de estos en la receta electrónica de la paciente y la negación por parte del familiar de haber encontrado en domicilio tal fármaco.
La tórpida evolución de la paciente junto con sus hallazgos clínicos nos hizo replantearnos la veracidad de la toma de antidepresivos tricíclicos, se retiró la perfusión de Flumazenilo dado que estaba contraindicada en caso de la veracidad de toma de ADT y ante empeoramiento clínico, ingresó en UCI.
Se realizaron análisis clínicos, sedimento de orina, TAC cerebral, Radiografía de tórax, punción lumbar, electroencefalograma (EEG), TAC total body, ecocardiograma y electrocardiograma (ECG)
La paciente fue mejorando progresivamente hasta permitir darle el alta.
Palabras clave: Bradipsiquia, benzodiacepinas, antidepresivos tricíclicos, síndrome coronario agudo
Introducción
La intoxicación por antidepresivos tricíclicos (ADT) es la segunda causa más frecuente de intoxicación farmacológica. Los ADT son los fármacos que mayor morbimortalidad producen debido a la importante toxicidad cardiovascular y neurológica que generan.
Los síntomas se inician a los 30-40 minutos después de la ingesta, pero pueden ser más tardíos por el retraso en el vaciado gastrointestinal secundario al efecto anticolinérgico.
La clínica inicial es la neurológica (desde agitación y delirio hasta somnolencia, estupor y coma), inicialmente puede haber hipertensión arterial, pero también normo o hipotensión secundario al bloqueo de los receptores alfa 1 adrenérgicos, condición que puede evolucionar a shock refractario.
Las convulsiones son la manifestación neurológica más grave.
Una manifestación característica es la taquicardia sinusal.
Otras manifestaciones clínicas incluyen hipertermia, midriasis, mucosas secas, disminución del peristaltismo y retención urinaria.
Los diagnósticos diferenciales a tener en cuenta son:
- Intoxicación por anticolinérgicos y antihistamínicos.
- Intoxicación por otros medicamentos psiquiátricos.
- Intoxicación por antiarrítmicos principalmente del grupo I.
Los antidepresivos tricíclicos tienen un estrecho margen terapéutico y se han documentado serias complicaciones con dosis relativamente bajas.
El electrocardiograma (ECG) resulta muy útil dado que en múltiples estudios se ha determinado que alteraciones en el QRS pueden predecir la presencia de complicaciones neurológicas o cardiovasculares.
La utilidad de la medición de la concentración de antidepresivos tricíclicos en sangre no es fiable, debido a que valores muy bajos pueden estar presentes en pacientes muy graves, hecho que depende del momento de la toma, la cantidad ingerida y la aplicación de las medidas de descontaminación.
Existe una mayor probabilidad de convulsiones o arritmias en los pacientes que presentan un QRS mayor de 100 msg, sin que los niveles de sangre pudieran predecir este tipo de complicación.
Los estudios que permiten determinar los niveles en sangre de antidepresivos tricíclicos (ADT), pueden ser de utilidad para confirmar el diagnóstico ante un paciente con un cuadro clínico compatible y etiología no clara.
La prueba tiene falsos positivos cuando el paciente ha tomado carbamazepina, difenhidramina, fenotiazinas y fenitoína, lo que limita la interpretación de esta prueba.
Información del paciente
Se trata de una paciente de sexo femenino, de 71 años, raza caucásica y ama de casa.
Sin reacciones farmacológicas conocidas
Antecedentes personales:
No hábitos tóxicos
Hipertensión arterial
Dislipemia
Insuficiencia mitral moderada
Hemocromatosis con sangrías periódicas
Vértigo periférico
SAHS con CPAP nocturna
Migraña
Intervenciones quirúrgicas: intervenida en 1991 de carcinoma papilar de tiroides.
Tratamiento crónico:
Eutirox 100 microgramos, 1 comprimido/ vía oral, de Lunes a Sábado y medio comprimido los Domingos
Mastical D 500/800, 1 comprimido cada 24 horas
Artedil 10 milígramos / 1 comprimido cada 24 horas
Twycor 10/10mg / 1 comprimido cada 24 horas
Sutril Neo 2.5 milígramos/ 1 comprimido cada 24 horas
Nebivolol 5 milígramos / 1 comprimido cada 12 horas
Zomig 5 mg, 1 inhalación cada 24 horas
Omeprazol 20 milígramos/ 1 comprimido cada 24 horas
Sulpirida / 1 comprimido cada 12 horas
Diazepam 5 milígramos / 1 comprimido cada 24 horas
La paciente ingresa en el box de Vitales del Servicio de Urgencias con disminución del nivel de conciencia, sin relajación de esfínteres ni mordedura de lengua.
Hallazgos clínicos
Mal estado general. Apirética. Normotensa. Saturación de oxígeno (SaO2) 95% (Oxígeno en gafas nasales a 4 litros por minuto). Palidez mucocutánea.
Obesidad. Normohidratada. Somnolienta. Glasgow 12, moviliza las cuatro extremidades. Midriasis bilateral. Auscultación cardíaca: tonos rítmicos, no soplos. Auscultación pulmonar: roncus bibasales. Abdomen anodino.
Extremidades no edemas, pulsos periféricos bilaterales conservados. Signo de Homans negativo.
Durante su estancia en Observación presenta hipotensión, persistencia de somnolencia pese a perfusión de Flumazenilo, oliguria, midriasis mantenida, episodios de hipoglucemia y rubefacción facial, así como taquicardia.
Evaluación diagnóstica
Hemograma
Leucocitos 12110, hematíes 5140, hemoglobina (Hb) 16.80 g/dl, hematocrito (Htcto) 50.70, volumen corpuscular medio (VCM) 98.60 fl, hemoglobina corpuscular media (HCM) 32.70 PG, Concentración de hemoglobina corpuscular media 33.1 g/dl, plaquetas 223000, volumen plaquetar medio 11.00 fl, neutrófilos 88.70%, linfocitos 4.10%, monocitos 6.4%, eosinófilos 0.00 , basófilos 0.20%.
Hemostasia
Tiempo de protrombina 11.00 segundos, Índice de Quick 100%, INR 1.00, TTPA 35.80 segundos, TTPA RATIO 1.20, Fibrinógeno 951.90 mg/dl
Bioquímica
T4 Libre < 0.42. Glucosa 136 mgr/Dl. Urea 147 mgr/ dL. Cr 2.20 mgr/ Dl. GOT 91 UI/L. GPT 50 UI/L. Br d 0.1 mgr/dl. Br T 0.5 mgr/dl. Prot. Totales 6.9 g/dl. Albúmina 4.1 gr/dl. LDH 670 UI/L.PCR 140.59 mg/dl. CK 3730 UI/L. FG 22 ml/min/1,73m2. Na 142 mmol/L. K 4.6 mmol/L. Cl 99 mmol/L. Ca 9.2 mg/dl. Amilasa 114 UI/L. Troponina I 21.82 ng/L. PCT 0.16
Tóxicos en orina
Anfetaminas NEGATIVO
Barbitúricos NEGATIVO
Benzodiazepinas POSITIVO
Tetrahidrocannabinol NEGATIVO
Metadona NEGATIVO
Metanfetaminas NEGATIVO
Morfina NEGATIVO
Antidepresivos Tricíclicos POSITIVO
Sedimento de orina
Densidad 1020 g/dl, PH orina 6, proteínas 30 mg/dl, glucosa negativo, cuerpos cetónicos 40, urobilinógeno 0.20 EU/dl, bilirrubina negativo. Nitritos negativo. Eritrocitos negativo
Radiografía de tórax: anodina
TAC cerebral sin contraste intravenoso: sin alteraciones significativas
Electrocardiograma (ECG): RS (ritmo sinusal), 115 lpm (latidos por minuto), eje 60º, PR 0.14. QRS estrecho. ST rectificado V3-V6. No signos de isquemia aguda.
Punción lumbar: líquido cefalorraquídeo claro, transparente. Glucosa 115mg/dl. Proteínas 74.56 mg/dl. LDH 40 UI/L. Hematíes 0.00 / mm3. Leucocitos 8.00 / mm3. Mn 100.00%. PMN (polimorfonucleares) 0.00%. Tinción de Gram no se observan microorganismos. Cultivo aerobio negativo. Estudio de hongos negativo. PCR de Enterovirus, Herpes Simplex 1 y 2 y VVZ no se detecta
Hemocultivos x 2 sin hallazgos
Urinocultivo anodino
PCR SARS COV 2, Gripe A/B, Virus Respiratorio Sincitial y Antigenuria de Legionella y Neumococo en orina negativos.
Resonancia magnética cerebral (RNM) sin contraste: sin hallazgos significativos.
TAC tóraco-abdómino-pélvico con contraste intravenoso: atelectasias por hipoventilación.
Ecocardiograma: ventrículo izquierdo no dilatado. Fracción de eyección de ventrículo izquierdo (FEVI) preservada. IM ligera –moderada.
Electromiograma (EMG): patrón miopático subagudo generalizado.
Coronariografía y prueba de esfuerzo sin hallazgos
Intervención terapéutica
Canalización de dos vías
Monitorización
Sondaje urinario
Cabecera a 45º
Dieta absoluta
Sonda nasogástrica (SNG) y lavado con carbón activado
2000 de Suero fisiológico (requirió tres cargas de 500 ml por hipotensión)
Dos glucosmones por hipoglucemia y posterior perfusión de Suero glucosalino de mantenimiento con control de glucemias digitales horarias.
Perfusión de Flumazenilo 2.5 ampollas en 100 de suero fisiológico a 42 ml/ horas
Salbutamol, Ipratropio y Budesonida nebulizados cada 4 horas
Amoxicilina-Clavulánico 1 gr/ 8 horas
Oxígeno en gafas nasales a 4 litros por minuto.
Seguimiento y resultados
Ante la sospecha de intoxicación por antidepresivos tricíclicos se suspendió la perfusión de Flumazenilo.
La paciente presenta rubefacción facial, hipertemia de 38 º C y mayor taquicardia. Se realizó electrocardiograma (ECG) que mostró QT 291 msg, QTc 384 msg, < 1mm elevación del segmento ST en V4-V5. A los 15 minutos mayor prolongación del QT y elevación del segmento ST hasta 8 mm de V3-V6 y aVL, con descenso en cara inferior (fig.1), sin dolor. Se administraron 300 mg de Adiro, 180 mg de Brilique y heparina en dosis única de anticoagulación.
Se avisó a UCI y fue ingresada a su cargo, una hora después el ST se normalizó en todas las derivaciones, persistiendo el QT prolongado.
Las enzimas cardíacas seriadas fueron normales, así como la ecocardiografía, coronariografía y prueba de esfuerzo.
Discusión
La sospecha de intoxicación por antidepresivos tricíclicos debió de sopesarse desde un primer momento y no atribuirlo a una reacción cruzada con otros fármacos, y, sobre todo, cuando la paciente no respondía al Flumazenilo, fármaco contraindicado en este tipo de intoxicaciones.
La evolución de la paciente permitió plantear este diagnóstico diferencial, aunque tarde y terminando, siendo ingresada en UCI.
El diagnóstico fue clínico, no era necesario una determinación cuantitativa de ADT (no disponible en nuestro hospital) ante la ausencia de hallazgos en las exploraciones complementarias más allá de una rabdomiolisis con insuficiencia renal secundaria y miopatía secundaria a estancia en UCI, destaca la afectación neurológica sin hallazgos en las exploraciones y las alteraciones en el ECG simulando una cardiopatía isquémica.
Revisando la literatura: la intoxicación por antidepresivos tricíclicos (ADT), es causa frecuente de ingreso en UCI, por trastornos neurológicos y cardiovasculares. Dentro de estos últimos las alteraciones electrocardiográficas que simulan cardiopatía isquémica son poco frecuentes.
La mayoría de las publicaciones muestran elevación del segmento ST en precordiales derechas, con ensanchamiento anormal del complejo QRS en ocasiones con bloqueo de rama derecha, provocando un signo de Brugada.
Según distintos autores, la actividad quinidina-like o una alteración en la permeabilidad de la membrana con diferencias en la concentración de potasio en distintas áreas del miocardio justificarían estas alteraciones.
La peculiaridad de nuestro caso radica en que la elevación se produjo en las derivaciones precordiales izquierdas y con QRS normal.
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