La disfagia y el papel del profesional de Enfermería. Artículo científico

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Incluido en la revista Ocronos. Vol. IV. Nº 7–Julio 2021. Pág. Inicial: Vol. IV; nº7:142

Autor principal (primer firmante): María Magdalena Alvarenga Benítez

Fecha recepción: 13 de Julio, 2021

Fecha aceptación: 24 de Julio, 2021

Ref.: Ocronos. 2021;4(7):143

Autora: María Magdalena Alvarenga Benítez

Coautoras: María Teresa Azahares Reyes, Raquel Sanchez Villalba, Laura Santamaría Moreta,

Maitane Landa Mendizábal, Silvia Monge Ortega.

Resumen

La disfagia es considerada un trastorno en el que se evidencia la dificultad para deglutir los alimentos de texturas sólidas y/o líquidas, desde la cavidad bucal hasta el estómago. Este trastorno está relacionado con múltiples tipos de patologías, y a pesar de su frecuencia de casos y de la gravedad de sus complicaciones es poco conocida y tratada .¹

Introducción

La disfagia se define como la dificultad para la deglución. Es un cuadro frecuente, que aumenta su frecuencia con la edad, y que se refleja de forma negativa sobre la calidad de vida de las personas que la padecen. Puede provocar desde deshidratación, disminución de peso y desnutrición, así como problemas respiratorios por aspiración, y hasta la muerte. Para un correcto diagnóstico y adecuado tratamiento, es preciso el trabajo de un equipo multidisciplinar, partiendo del primer contacto con el médico de cabecera y el personal de Enfermería de Atención Primaria. ^{1. 2}

Tipos de disfagia

Desde un punto de vista clínico y práctico, la disfagia se clasifica en dos tipos:

• Orofaríngea
• Esofágica

En ambos casos las causas pueden ser de naturaleza orgánica o funcional. Según la naturaleza de la musculatura que interviene en las fases de la deglución, si la disfagia tiene un origen funcional, si la causa afecta al músculo estriado se trata de una disfagia orofaríngea y si afecta al músculo liso se trata de una disfagia esofágica. Las manifestaciones clínicas, sus consecuencias y su tratamiento, tienen diferencias que hacen que deban ser tratadas por separado en la práctica clínica.

Causas de la disfagia Orofaríngea

Las partes anatómicas comprometidas son aquellas que intervienen en la primera parte de la deglución: la boca y la faringe

Enfermedades orgánicas

• Divertículo de Zenker.
• Neoplasias.
• Membranas: síndrome de Plummer-Vinson.
• Compresión extrínseca: osteofitos, bocio, adenomegalias.

Yatrogenia

• Postquirúrgica.
• Radiación.
• Fármacos.

Enfermedades infecciosas

• Bacterianas.
• Víricas.
• Candida.
• Sífilis.
• Botulismo.

Enfermedades neurológicas

• Accidente cerebrovascular (ACV).
• Enfermedad de Parkinson.
• Traumatismo craneoencefálico (TCE).
• Tumor del tronco del encéfalo.
• Demencia.
• Esclerosis múltiple.
• Esclerosis lateral amiotrófica (ELA).
• Poliomielitis.

Enfermedades musculares

• Miastenia gravis.
• Miositis
• Conectivopatías.
• Distrofias musculares.
• Síndrome paraneoplásico.

Enfermedades metabólicas

• Amiloidosis.
• Hipertiroidismo.
• Enfermedad de Wilson.
• Síndrome de Cushing.

Alteraciones funcionales

• Acalasia cricofaríngea.
• Disinergia del esfínter esofágico superior

Causas disfagia Esofágica

La dificultad reside en: una vez que el bolo alimenticio ha atravesado la hipofaringe hasta llegar al estómago

Enfermedad de la mucosa

• Enfermedad por reflujo gastroesofágico
• Anillo esofágico inferior (anillo de Schatzki)
• Esofagitis eosinofílica
• Esofagitis infecciosa
• Lesión por cáusticos
• Esofagitis por fármacos
• Lesión iatrogénica (tras escleroterapia, ligadura de varices, radiofrecuencia, etc.)
• Esofagitis por radioterapia
• Tumores esofágicos

Enfermedades mediastínicas

• Compresión vascular
• Tumores: linfoma, cáncer de pulmón
• Infecciones: tuberculosis

Trastornos motores

• Acalasia
• Espasmo difuso esofágico
• Esclerodermia
• Otros trastornos motores esofágicos

Palabras clave

Disfagia, Enfermería, Tratamiento disfagia, Deglución, Disfagia orofaríngea, disfagia esofágica, Valoración de Enfermería, MECV-V y EAT 10.

Objetivos

Conocer este trastorno para:

• Disminuir el riesgo de aspiración en los pacientes que padecen dificultades en la deglución con alimentación oral.
• Prevenir las complicaciones relacionadas con la disfagia
• Mejorar la alimentación de los pacientes que lo sufren. ^{1. 2. 3}

Metodología

Se ha llevado una búsqueda bibliográfica en las bases de datos sanitarias: Dialnet, Scielo, Elsevier, Medlineplus. También se ha empleado para la búsqueda bibliográfica Google Académico y diversas fuentes en Internet. De toda la documentación revisada, se ha seleccionado la que contenía datos más relevantes y actuales, sin delimitaciones en cuanto al año de publicación, idioma y disponibilidad en texto completo. Las palabras clave utilizadas han sido “Disfagia”, “Enfermería”, “Tratamiento disfagia”, “Deglución”, “Disfagia orofaríngea”, “Disfagia esofágica”, “Valoración de Enfermería”, “MECV-V “y “EAT 10”.

Discusión

Sabemos que la deglución consta de tres etapas distintas: la etapa pre-oral, la etapa oral, la etapa faríngea y la etapa esofágica.

Como básicamente la disfagia es considerada como un síntoma, no existen tratamientos curativos específicos para este trastorno, sino que debe buscarse solución a la patología de base que provoca esta disfagia. Se encuentran tratamientos paliativos, para poder mejorar o evitar el proceso de la deglución, lo que requiere adaptarse sí o sí al proceso que padece la persona en concreto. 2

Hay que evitar el consumo de productos alimenticios picantes, excitantes, alcohol y cualquier otro alimento que actúe como factor que pueda interferir en el proceso de la deglución. En algunos casos es necesario introducir fármacos como los protectores gástricos para así reducir la aparición de complicaciones como por ejemplo el Esófago de Barrett.

Es necesario adaptar la textura de los alimentos y de los líquidos para que el paciente con disfagia pueda deglutir mejor y de manera más segura, para ello se requieren productos espesantes, utensilios de trituración y similares.

También se realizan procedimientos de dilatación de la zona con estrechamiento o disminución de la presión del esfínter esofágico inferior (Cardias) a través de la Esofagomiotomía. Así como paralizar parte de la musculatura con la utilización de la Toxina botulínica.

Es habitual encontrar el uso de una Sonda nasogástrica, para llevar el alimento con un tubo delgado desde la nariz hasta el estómago, sin peligrar la deglución. O realizar una Gastrostomía, que consiste en una leve intervención de cirugía en la que se introduce una sonda directamente al estómago por la pared anterior del abdomen y por la que se realiza la alimentación e hidratación. 2

Conclusión

En esta enfermedad, el papel de los profesionales, tanto para el diagnóstico, como para el tratamiento y seguimiento de la disfagia es de crucial importancia y protagonismo. Las estrategias deben llevarse a cabo por un equipo sanitario, ya que se necesita de los conocimientos de diferentes disciplinas médicas para minimizar los riesgos y mejorar la calidad de las actuaciones. Entre todos los profesionales del equipo, deben proponer medidas terapéuticas para facilitar y mejorar el manejo de la disfagia. 4 5

La profesional de Enfermería juega un papel fundamental, en la prevención de las complicaciones, ya que constituye el grupo profesional que más tiempo pasa con los pacientes en cuanto a prevención y educación para la salud. El personal de Enfermería debe suponer el medio de enlace entre los demás profesionales para que todos dispongan de los datos necesarios para llevar a cabo los planes terapéuticos y mejorar la calidad de estos pacientes y sus cuidadores diarios. 5. 6

Para una correcta y completa valoración de la disfagia desde Enfermería existen dos tipos pruebas principales: MECV-V y EAT 10.

• MECV-V: Método de Exploración Clínica de Volumen-Viscosidad es un método no invasivo que valora la disfagia administrando líquidos en distintos volúmenes y texturas: néctar, pudding y líquido. Desarrollo: el paciente debe estar alerta e incorporado. Comprobar la saturación de oxígeno de forma previa al procedimiento y monitorizarlo durante toda la realización del método. Durante la prueba se evalúan signos de seguridad: tono de voz, tos y desaturación de más de un 2%. Si aparece cualquiera de estos signos la prueba se considera como positiva. Para crear las diferentes texturas se utiliza espesante que se va añadiendo al líquido que se va administrar, normalmente agua, en las cantidades indicadas por el fabricante del espesante. 7

Se comienza administrando unos 5 ml de textura néctar, si se tolera bien se administran 10 ml de textura néctar y si lo tolera bien se administran 20 ml de textura néctar. Si no hay signos de seguridad se administran textura líquida en los 3 volúmenes: 5 ml, 10 ml y

20 ml. Si lo tolera bien el paciente no padece disfagia. Si aparecieran signos en cualquiera de los tres volúmenes, el paciente sufre disfagia para líquidos y debe tomar textura néctar. Si se está administrando textura néctar y aparecen signos de seguridad en alguno de los 3 volúmenes debe comprobarse tolerancia con textura pudding, primero con 5 ml, luego con 10 ml y por último con 20 ml. Al acabar la prueba se concluirá qué viscosidad tolera el paciente y a qué volumen, dando las recomendaciones dietéticas correspondientes al paciente y/o cuidador.

• EAT 10 Eating Assessment Tool: consiste en realizar al paciente y/o cuidador 10 preguntas que se relacionan con el proceso de la alimentación.

Las respuestas de las preguntas tienen 5 niveles: de 0 (ningún problema) a 4 (problema serio). La máxima puntuación son 40 puntos y si la puntuación total es mayor de 3 es posible que la persona sufra de disfagia. Las preguntas son:

• Mi problema para tragar me ha llevado a perder peso.
• Mi problema para tragar interfiere con mi capacidad para comer fuera de casa.
• Tragar líquidos me supone un esfuerzo extra.
• Tragar sólidos me supone un esfuerzo extra.
• Tragar pastillas me supone un esfuerzo extra.
• Tragar es doloroso.
• El placer de comer se ve afectado por el problema de tragar.
• Cuando trago, la comida se pega en mi garganta.
• Toso cuando como.
• Tragar es estresante. 8

Actuar ante la disfagia requiere de una correcta elección de aquello que se puede tomar. Cada caso debe individualizarse, pero, como norma general, se deben realizar ingestas de poco volumen que no duren más de 15 minutos. Para las ingestas frecuentes se aconseja consistencia néctar o pudding. Se recomienda incluir en una sola ingesta como por ejemplo tipo puré, los alimentos proteicos y las verduras, añadiendo consistencia con algún lácteo de tipo quesito, nata o el queso de untar. Es importante evitar las dobles texturas tipo sopas o frutas de mucho líquido, alimentos con piel o semillas, fibrosos o pegajosos como por ejemplo el pan de molde y alimentos que se desmenuzan en trazas tipo frutos secos. 9. 10

Tipos de Dieta que se ofrecerán en la disfagia

Dieta ACV DISFAGIA: Exenta de líquidos/ Hidratación con agua gelificada/ Textura triturada homogénea= dieta de cuchara 9.10

Tabla 1. Dieta FÁCIL MASTICACIÓN DISFAGIA A LÍQUIDOS: Exenta de líquidos, de dobles texturas y de alimentos de riesgo/ Hidratación con agua gelificada 9. 10

DESAYUNO

• Papilla 8 cereales
• Puré de frutas envasado
• Agua gelificada

COMIDA

• Triturada de judías, arroz y pollo
• Triturado de compota de pera
• Agua gelificada

MERIENDA

• Papilla multifrutas
• Agua gelificada

CENA

• Triturado de calabacín, zanahoria y huevo
• Yogurt
• Agua gelificada

Tabla 2. ALIMENTOS CON TEXTURAS DIFÍCILES O DE RIESGO:

DESAYUNO

• Papilla 8 cereales
• Puré de frutas envasado
• Agua gelificada

COMIDA

1º Fácil masticación adaptado 2º Fácil masticación adaptado

• Puré de frutas envasado
• Agua gelificada

MERIENDA

• Papilla multifrutas
• Agua gelificada

CENA

• Papilla multifrutas
• Agua gelificada

Tabla 3

• Dobles texturas: Mezclas de líquido y solido: sopas con pasta, yogur con trozos
• Alimentos pegajosos: Pan, bollería, plátano, caramelo masticable
• Alimentos resbaladizos que se dispersan por la boca: Guisante, arroz, legumbres, pasta
• Alimentos que desprenden agua al morderse: Melón, sandía, naranja, pera de agua
• Alimentos que pueden fundirse de sólido a líquido en la boca: Helados, gelatinas de baja estabilidad
• Alimentos fibrosos: Piña, lechuga, espárragos
• Alimentos con Piel, grumos, cartílagos, espinas
• Alimentos crujientes o secos o que se desmenuzan en la boca: Tostadas, galletas, quesos secos
• Alimentos duros y secos: Pan de cereales, frutos secos
• Alimentos con pieles o semillas: Mandarina, tomate, uva, guisante

Manejo terapéutico antes de la alimentación

Proporcionar un ambiente tranquilo, relajado y sin distracciones. Comprobar que el paciente se encuentra alerta y receptivo. Colocar al paciente en una postura erguida sentado a 90 grados con ligera flexión anterior del cuello, preferiblemente en silla.

Manejo terapéutico durante la alimentación

Presentar en el plato cantidades pequeñas. Utilizar cuchara de postre. Dar de comer despacio, hasta que no haya tragado una cucharada no ofrecer la siguiente. No forzar la ingesta.

Manejo terapéutico después de la alimentación

Mantener postura erguida hasta 30 minutos tras la ingesta. Revisar boca y faringe por si han quedado residuos. Higiene bucodental

Precauciones

Evitar el uso de pajitas y jeringas para la hidratación la alimentación. Evitar alimentos con texturas difíciles o de riesgo. Evitar movilizar al paciente después de las ingestas.

Enseñar al paciente, familia y cuidadores los cuidados básicos 9. 10

ANEXOS

• Tabla 1
• Tabla 2
• Tabla 3

Bibliografía

1. Richter J E. Oesophageal motility disorders. The Lancet 2001;358:823-8
2. American Gastroenterological Association medical position statement on treatment of patients with dysphagia caused by benign disorders of the distal esophagus. Gastroenterology 1999;117:229-232
3. Guillén-Solà A, Martínez-Orfila J, Boza Gómez R, Monleón Castelló S, Marco E. Cribaje de la disfagia en el ictus: utilidad de los signos clínicos y el método de exploración clínica de volumen viscosidad en comparación con la videofluoroscopia. Rehabilitación 2011;45(4):292-300
4. Redacción médica [sede web]*. Madrid: Sanitaria 2000; c2004-2021 [acceso 15 de febrero de 2021]. Disfagia [aproximadamente dos pantallas]. Disponible en: https://www.redaccionmedica. com/recursos- salud/diccionario -enfermedades/disfagia
5. Sebastián Domingo JJ. Disfagia. Problemas de deglución. Farmacia profesional. 2001; 15(5): 84-7
6. Camarero González E. Consecuencias y tratamiento de la disfagia. Nutr. Hosp. 2009; 2(2): 66-78.
7. Díaz Fernández AI, González Álvarez MA. Prevalencia de Disfagia tras Ictus. Visión desde Atención Primaria. Enfermería Comunitaria (Revista de SEAPA). 2017 febrero; 5(1): 38-56.
8. Burgos R, Sarto B, Segurola H, Romagosa A, Puiggrós C, Vázquez C, et al. Traducción y validación de la versión en español de la escala EAT-10 (Eating Assessment Tool-10) para la disfagia. Nutr. Hosp. 2012; 27(6).
9. Clavé-Civit P, García-Peris P. Guía de diagnóstico y tratamiento nutricional y rehabilitador de la disfagia orofaríngea. [Internet] [Acceso mayo 2018]. Disponible en: http://docplayer.es/19445832-Guia-de- diagnostico-y-de-tratamiento-nutricional-y- rehabilitador-de-la-disfagia- orofaringea-editores-dr-pere-clave-civit-dra-pilar- garcia-peris.html
10. Guía de nutrición para personas con disfagia orofaríngea. IMSERSO. [Internet] [Acceso mayo 2018]. Disponible en: http://www.imserso.es/ interpresent3/groups/imserso/ documents/bina rio/4020170 02_guia_nutricion_perso.pdf

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