Índice
* Med. David Fabricio Balcázar Peñaherrera ** Med. Génesis Alejandra Castillo Benavides. *** Med. Jessica de los Ángeles Ruilova Prieto **** Med. Cristian Alfonso Galarza Sánchez ***** Med. José Luis Valverde Encalada ******Med. Santiago Alexander Márquez Peláez
* Médico General.
** Médica General. Médico Residente de la UTPL.
*** Médica General. Médico Residente de Solca- Loja
**** Médico Internista. Docente Investigador del Área de Medicina Humana de la Universidad Nacional de Loja. Diplomado en Diabetes.
***** Médico General. Residente del Hospital Isidro Ayora de Loja.
******* Médico General.
Universidad Nacional de Loja. Ecuador
Resumen
El divertículo epifrénico es producido por aumento de la presión intraluminal, generalmente provocada por un trastorno motor como acalasia o el espasmo difuso, lo que haría herniarse a la membrana mucosa a través de las restantes capas, dando origen a los divertículos por pulsión. A continuación, se presenta el caso de un paciente de 67 años de edad con diagnóstico de divertículo epifrénico asociado a acalasia lo cual generó síntomas como disfagia y por ende pérdida de peso; desarrollando anemia normocítica normocrómica, pirosis, dolor opresivo, emesis, además de astenia, tos y disfonía.
Palabras clave
Divertículo Epifrénico, Acalasia y Disfagia.
Introducción
Divertículo Epifrénico
Es un divertículo infrecuente ubicado en el tercio distal esofágico, generalmente muy próximos a la unión gastroesofágica, es producido por aumento de la presión intraluminal, generalmente provocada por un trastorno motor como acalasia o el espasmo difuso, lo que haría herniarse a la membrana mucosa a través de las restantes capas, dando origen a los divertículos por pulsión, suelen ser asintomáticos, aunque pueden producir disfagia y regurgitaciones, sumados a los síntomas del trastorno motor.
PRESENTACIÓN DEL CASO
Paciente de 67 años de edad de sexo masculino refiere que, hace un año y sin causa aparente de manera súbita presenta disfagia de tipo progresiva para alimentos sólidos. Hace aproximadamente 2 meses este cuadro se acompaña de regurgitaciones que progresan a pirosis con emesis de tipo alimenticio después de cada comida, por lo que refiere pérdida de peso de aproximadamente 9 Kg y hace un mes manifiesta dolor superficial de carácter opresivo de intensidad 5/10 según escala EVA que se incrementa con las comidas sin irradiación.
Hace aproximadamente 15 días el cuadro se exacerba con astenia tos y disfonía a repetición; actualmente figura una ligera incapacidad para deglutir alimentos semi-sólidos, motivo por el que acude a este centro de salud.
Antecedentes patológicos personales:
• Hipertensión arterial.
• Hiperplasia prostática
• Apendicectomía
• Colecistectomía
Antecedentes familiares:
• Madre: Hipertensión arterial, Enfermedad cerebrovascular
• Hermana: Diabetes
• Hermano: Cáncer gástrico
Examen físico:
• Índice tabáquico: 52 (Riesgo de EPOC alto)
• PA: 150/90 mmHg
• FC: 100 latidos por minuto (lpm)
• FR: 25 respiraciones por minuto (rpm)
• Temperatura axilar: 37°C
• SatO2 : 78%
• Peso: 50 kg actualmente
• Talla: 1,70 m
• Índice de masa corporal (IMC): 17,30 Insuficiencia Ponderal
Estado de conciencia:
Paciente tranquilo, afebril, orientado en tiempo, espacio y persona, con reflejos normales. Facie senil, Psicoexpresiva: Tranquilo, Somato-expresiva: Normal.
Pilificación: Canicie, sin lesiones en el cuero cabelludo, cabello de implantación normal de acuerdo a la edad. Glasgow 15/15.
Cabeza: Normocefálica, simétrico. Puntos dolorosos de Valleix negativos.
Ojos: pupilas hiporreactivas e isocóricas.
Párpados: Ectropión unilateral (derecha).
Oídos: Forma y volumen normal, agudeza disminuida a la voz susurrada y voz hablada.
Nariz: Sequedad de la mucosa olfatoria, sin masas o eritema.
Cavidad oral: Mucosa oral: Pálidas y secas con ligera edematización. Labios: Simetría de labios, asociado a una queilitis angular. Faringe y amígdalas: Sin enrojecimiento. Lengua: Húmeda de color rosácea con motilidad normal. Dentadura: Mala dentición en arcada superior (pérdida de piezas dentales desde incisivo central derecho hasta 2 molar), conlleva al uso de prótesis.
Cuello: Sin adenopatías o masas palpables. Signo de Lhermitte negativo. Tráquea: Sin desviación. Tiroides: No palpable. Maniobra de Quervain y CRILE negativas.
Respiratorio: Expansibilidad y elasticidad disminuida, Murmullo vesicular disminuido en ambos campos pulmonares. Presenta sibilancias y roncus en ambos campus pulmonares. Sonoro
Cardiovascular: R1-R2 rítmicos, normofonético. Auscultación: Ruidos hidroaéreos presentes.
Gastrointestinal: Abdomen globoso sin alteración, presencia de cicatriz quirúrgica por apendicectomía y colecistectomía. Blando y depresible doloroso a la palpación profunda a nivel del epigastrio. Signo de Grey Turner: Negativo. Signo de Halsted Cullen: Negativo.
Genitourinario: Sin adenopatías inguinales, sin eritema, ni lesiones. Sin actividad sexual. Movilidad adecuada e indolora.
Extremidades superiores e inferiores: tono y fuerza muscular conservados, sin edema.
Evolución intrahospitalaria
Paciente fue valorado en el hospital, se le administró omeprazol IV 40mg
Estudios de imágenes
Endoscopía
Presencia sacular sin contenido alimenticio a la derecha de la unión esofagogástrica, de 2cm diámetro transversal y 3cm de diámetro cráneo-caudal.
Presencia de pequeñas erosiones planas a nivel del antro gástrico
TAC: Presencia de masa hiperdensa hacia la derecha del esófago
RX SERIADA GASTROESOFÁGICA
Presencia de masa en el tercio inferior
MANOMETRÍA
Se presenció un aperistaltismo del 50% de las degluciones húmedas, de duración, amplitud y velocidad de propagación normal.
Exámenes de Laboratorio
Biometría Hemática
Eritrocitos: 5M/uL
Hemoglobina: 12g/dL
Hematocrito: 34%
Volumen Corpuscular Medio: 83,2 FL
Hemoglobina Corpuscular Media: 29,8pg/cel
Concentración Media de la Hemoglobina Corpuscular: 35,8g/dL
Plaquetas: 250 k/uL
Leucocitos: 6.3 k/uL
Neutrófilos: 3.7 k/uL
Linfocitos: 2k/uL
Monocitos: 0.7k/uL
Eosinófilos: 0.0k/uL
Basófilos: 0.0 k/uL
Química Sanguínea:
Glucosa: 120mg/dL
Urea: 25mg/dL
Creatinina: 0,8mg/dL
Ácido Úrico: 6,5 mg/dL
Colesterol Total: 163mg/dL
Triglicéridos: 116mg/dL
Función Hepática
TGO: 27U/l
TGP: 24U/l
Función Hemostásica
Fibrinógeno: 281 mg/dL
Función Tiroidea
FT3: 4,54 pmol/L
FT4: 1,49ng/dL
TSH: 1,29uUl/ml
Serología
PCR: 2mg/dL
VSG: 17mm/h
Uroanálisis
Físico
Color: amarillo
Olor: Sui-generis
Aspecto: Ligero Turbio
Sedimento: moderado
Densidad: 1,025g/ml
Químico
Leucocituria: negativo
Ph: 5,5
Nitritos: negativo
Proteínas: negativo
Glucosa: negativo
Cetonas: negativo
Bilirrubina: negativo
Urobilinógeno: 0,2mg/dL
Sangre: negativo
Hemoglobina: negativo
Micro albuminuria: 10mg/dL
Índice Albúmina/Creatinina: <30mg/g
Creatinina: 100mg/dL
UROANÁLISIS: MICROSCÓPICO
Leucocitos 1-3/c
Hematíes 0-2/c
Células epiteliales: algunas
Bacterias: algunas
Bacilos: ausencia
Cilindros: negativo
Cristales: ausencia
Levaduras: negativo
Micelios: negativo
Filamentos mucosos: positivo
Tricomonas: negativo
HECES: COPROPARASITARIO
Consistencia: blanda
Color: marrón
Moco: negativo
Entamoeba histolytica: negativo
Helicobacter pylori: positivo
Sangre oculta: positivo
Diagnóstico
•Divertículo Epifrénico asociado a acalasia
•Anemia normocítica normocrómica
•Gastritis por Helicobacter Pylori y Gastritis erosiva
•Hiperglicemia por estrés
Tratamiento
Tratamiento QUIRÚRGICO:
Diverticulotomía más miotomía (Divertículo Epifrénico- Acalasia).
Tratamiento FARMACOLÓGICO:
IBP + AMOXICILINA + CLARITROMICINA (Gastritis Erosiva Antro Pilórico y HP)
DISCUSIÓN
El paciente se presentó con disfagia progresiva a semilíquidos, dolor de carácter opresivo y sin irradiación que se incrementaba con las comidas, astenia, tos y disfonía a repetición; motivo por el cual se planteó un síndrome al cual le colocamos síndrome Disfágico Agudo afebril y con esto se consideró los diagnósticos diferenciales expuestos a continuación:
1. Divertículo de Zenker, el cuál pudimos descartar al momento de ser presentados los exámenes de imagenología, para ser más específicos, con la placa radiológica al no presentarse un divertículo en el tercio superior del esófago.
2. Esófago de Barret, que se descartó por no presentar, al momento de revisar la endoscopía, tejido de color rojo aterciopelado.
3. Esclerosis múltiple, que fue descartada por haber presentado el signo de Lhermitte negativo.
4. Dermatomiositis autoinmune, la misma cuyo principal signo en la presencia de manchas oscuras de color violeta en zonas como: cara, parpados, nudillos, codos, pecho y espalda. Signo no presentado por el paciente en cuestión.
5. Síndrome de Plummer-Vinson, que no fue considerado luego de haber tomado en cuenta que nuestro paciente no presentaba signos característicos como anemia ferropénica y la presencia de una membrana esofágica alta (vistos en el examen de sangre y endoscopía, respectivamente). Además del hecho de que este síndrome se presenta con mayor incidencia en pacientes de sexo femenino.
6. Cáncer de esófago, descartado por examen de imagenología al no evidenciarse la presencia neoplásica.
Así, con todos los estudios realizados, se pudo llegar al diagnóstico final de divertículo esofágico, más específicamente, divertículo epifrénico asociado a acalasia.
Los divertículos esofágicos son evaginaciones en forma de bolsa ciega, tapizadas por mucosa esofágica, que comunican con la luz principal del esófago. Dependiendo de su localización, los divertículos esofágicos pueden ser de tres tipos: faríngeos, del tercio medio y epifrénicos. Estos últimos suponen menos del 10% del total y se encuentran en los últimos 10 cm del esófago. (David Ruiz De Angulo Martín, 2008).
En cambio, la acalasia es un trastorno infrecuente del esófago que puede presentarse a cualquier edad. Afecta por igual a hombres y mujeres. En la mayor parte de los casos no se encuentra relación familiar.
Se produce por la incapacidad del esófago de contraerse y empujar el alimento hasta el estómago (ausencia de las contracciones peristálticas) y por la falta de relajación del esfínter esofágico inferior (engrosamiento muscular localizado en la unión del esófago y el estómago que funciona como una válvula y permite el paso de los alimentos al estómago y evita que el contenido del estómago ascienda al esófago), que impide el correcto paso de los alimentos al estómago. Se origina por alteraciones de las estructuras nerviosas del esófago y su causa exacta no se conoce. (Román, 2008)
CONCLUSIÓN
- Generalmente la presencia de divertículos no genera síntomas en el paciente, y suelen ser diagnosticados durante la investigación de manifestaciones relacionados a otras afecciones.
- La acalasia es la patología más frecuentemente relacionada con el divertículo epifrénico, presentando complicaciones como la disfagia.
- Los divertículos epifrénicos que se localizan en el esófago medio, como en el caso del paciente, presentan una prevalencia elevada a sufrir una aspiración; y consecuente a esto pueden presentarse complicaciones pulmonares que amenazan la vida del paciente.
Bibliografía
- Iglesias, J. L. (2008). Endoscopia Digestiva. Ed. Médica Panamericana
- *David Ruiz De Angulo Martín, M. M. (06 de 10 de 2008). ELSEVIER. Obtenido de
https://www. elsevier.es/ es-revista-cirugia- espanola-36-articulo-diverticulos- epifrenicos-cuando-como-operar-S0009739X09000396
- *Román, V. F. (2008). Acalasia. REVISTA ESPAÑOLA DE ENFERMEDADES DIGESTIVAS, 1.