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Análisis y clarificación del caso
El caso clínico planteado de trata de un hombre de 45 años, que en la actualidad convive con su mujer y con su hija de 20 años en el domicilio familiar.
Acude a urgencias hospitalarias por sufrir una crisis epiléptica que le ha provocado una caída.
En la valoración en urgencias por parte de neurología se realiza una batería de pruebas que concluyen con la existencia de un tumor en el hemisferio cerebral derecho, considerándose la causa del cuadro clínico presentado por el paciente.
Autoras: Susana Vidal Fernández, Diula Martinez González
Tras valoración por parte de neurología, el paciente es ingresado en la unidad de neurocirugía para someterse a una intervención quirúrgica, de la cual se informa inicialmente a la familia.
Como secuela de la cirugía el paciente presenta un déficit motor y sensitivo izquierdo, permaneciendo conservadas la memoria, lenguaje y todas las funciones superiores.
Tras la intervención y tras la recepción del informe aportado por anatomía patológica se concluye con un diagnóstico de meningioma, sospechándose un mal pronóstico a medio/corto plazo.
El equipo médico después de la revisión exhaustiva de la historia clínica del paciente advierte que el paciente desde hace 9 años es seguido por psiquiatría debido a que ha sufrido múltiples episodios depresivos y dos intentos de suicidio hace 3 y 4 años. Se decide informar a la familia de la situación y de la decisión del equipo de no informar de la situación al paciente, estando la familia en completo acuerdo.
Pasados 2 meses de la cirugía el paciente continúa con tratamiento de fisioterapia, siendo su recuperación motora moderada y mostrándose el paciente motivado con su recuperación.
El paciente es valorado por el equipo de psiquiatría hospitalaria, concluyéndose que en base a las reiteradas preguntas por parte del paciente sobre su estado y observarse una cierta mejoría en su estado a nivel psicológico, sería adecuado valorar la posibilidad de informar al paciente, decisión a la que la familia muestra una rotunda oposición. Tras explicar a la familia la situación, esta ve la conveniencia de informarle del diagnóstico, pero no del pronóstico de su enfermedad.
Se le plantea a la familia la posibilidad de someter al paciente a un tratamiento de quimioterapia con el fin de prolongar la vida del paciente, aunque con escasa garantía de éxito, el cual es rechazado por esta.
Identificación de conflictos y problemas éticos
- Mal manejo de la información
- Mal manejo en la toma de decisiones
- Implicación afectiva en las decisiones
- Posible distanasia
- Estado de necesidad terapéutica
- Conspiración del silencio
- Interdisciplinariedad
Análisis y discusión del conflicto ético más relevante
Mal manejo de la información:
En la Ley Reguladora de la Autonomía del paciente se hace referencia que el titular de la información es el paciente y que también serán informadas aquellas personas familiares y de hecho, en la medida que él lo permita de manera tácita o explícita.
En este caso al equipo de profesionales se les plantea el dilema ético de decidir si, debido entre otros factores al cuadro depresivo que padece el paciente y haber llevado a cabo previamente dos intentos de autolisis, es adecuado dar al paciente la información sobre su estado de salud.
En este caso se plantea un interrogante sobre el cumplimiento del principio de Autonomía del paciente, pero tras una valoración por parte del equipo médico se decide acogerse a una de las excepciones a la información del paciente que es la Necesidad terapéutica.
Posteriormente se informa de la decisión tomada en ese momento a la familia, la cual se muestra aliviada por la decisión tomada por el equipo de profesionales.
Por tanto en este caso al principio de Autonomía del paciente de alguna manera se antepone el principio de beneficencia.
En este caso nos encontramos ante una persona con capacidad de comprender la situación en la que se encuentra y de tomar una decisión en lo referente a su salud; pero se plantea una importante duda de si las decisiones tomadas por el paciente serían adecuadas y sobre todo si el conocimiento de la información supondría un agravamiento de su situación, debido entre otros motivos a la dificultad de afrontamiento. No encontrándonos por lo tanto de forma clara ante una persona no competente en la toma de decisiones.
Pasado un tiempo de la cirugía el paciente comienza a realizar preguntas explícitas, tanto a su familia como a varios de los familiares que participábamos en su atención, sobre su situación. Esto sumado a la valoración por parte del servicio de oncología de someter al paciente a un tratamiento de quimioterapia con el fin de prolongar en lo posible su vida, aunque con escasas garantías, plantea la duda de la necesidad de informar al paciente.
En este momento se plantea a la familia la necesidad de dar información al paciente, lo cual produce un gran aumento de ansiedad a la misma., mostrando inicialmente su negativa.
En este momento no estaríamos ante un caso de Necesidad terapéutica, ya que el equipo de profesionales no considera que el conocimiento de su situación puede suponer un empeoramiento en su salud. En este caso el mal manejo de la información estaría mas relacionado con un caso de “Conspiración del silencio”
Tras explicar a la familia de la conveniencia de informar en este momento al paciente, esta muestra su conformidad con informar del diagnóstico pero no del pronóstico de la enfermedad. Estaríamos en este momento ante un caso de conspiración del silencio parcial; en este caso con esta decisión la familia alega la necesidad de dar al paciente más tiempo para que la información sea dada de forma progresiva para evitar en la medida de lo posible la angustia y la ansiedad al paciente.
Por último este creo que es uno de los muchos casos en los que se puede observar la necesidad del trabajo interdisciplinario tanto en aspectos relacionados con el manejo de la información, como en otros aspectos.
- Momento ontológico.
- Momento deontológico: Entre las acciones intermedias estaría la decisión de no informar al paciente de datos que pudiesen empeorar su situación por necesidad terapéutica, en cuyo caso no se daría en ningún momento datos por ejemplo en referencia al pronóstico de la enfermedad y la aportación de datos de forma progresiva en función de las necesidades de cada momento y según la capacidad de asumir la información del paciente ya que durante este caso clínico han sido 2 de los cursos planteados.
Cursos extremos:
-1- Dar toda la información sobre la situación a la paciente en el momento del diagnóstico
-2- No dar ningún tipo de información al paciente,” Conspiración del silencio”
Cursos intermedios:
-3- Dar la información de una manera progresiva según lo requiera cada momento.
-4- No informar de ciertos aspectos por necesidad terapéutica
-1- Dar toda la información sobre la situación al paciente en el momento del diagnóstico
En este curso de acción, el hecho de dar toda la información al paciente sin tener en cuenta si esa información supone un beneficio para el paciente, puede tener como consecuencia un aumento de ansiedad y un mal afrontamiento por parte de este, por no ser capaz de gestionar la información recibida ni tomar decisiones “razonables”
En este caso se cumpliría el principio de autonomía del paciente, por dar a la persona la capacidad de autogobernarse, aunque por la situación psicológica del paciente se plantean grandes dudas de si esta iría en una dirección adecuada y si por lo tanto se cumple el principio de beneficencia, debido a que con la decisión de dar toda la información al paciente desde el primer momento no se ha tenido en cuenta el bien para el paciente.
El principio de justicia si se habría tenido en cuenta ya que se le ofrece un trato equitativo en el acceso a los servicios aunque no adecuado en su caso concreto.
Respecto al principio de no maleficencia, este no se cumpliría ya que conocer toda la información podría suponer un daño para el paciente, generándole más ansiedad.
-2- No dar ningún tipo de información al paciente, “Conspiración del silencio”
Este curso de acción tendría como principal consecuencia el no permitir al paciente la participación en la toma de decisiones, incumpliéndose la Ley de Autonomía del paciente.
Supondría el incumplimiento del principio de Autonomía ya que no le permite conocer ningún tipo de información y por lo tanto participar en la toma de decisiones ni dar una respuesta a las dudas que le podrían surgir. También se incumpliría el principio de beneficencia ya que el hecho de ocultar toda la información no supone ningún beneficio al paciente.
El principio de justicia no sería respetado ya que no existe equidad en el acceso a la información.
Tampoco se respetaría el principio de no maleficencia ya que el hecho de tener un desconocimiento total de la situación puede generar aún más ansiedad y desconfianza al paciente, lo cual supone un perjuicio para su situación.
-3- Dar una información de manera progresiva, según lo requiera cada momento:
Las consecuencias de este curso de acción serían que todos los principios bioéticos serían respetados, permitiendo al paciente conocer su situación y participar en la toma de decisiones de una manera adaptada a sus capacidades.
El principio de autonomía sería respetado, ya que al paciente no se le priva de conocer la información, sino que se le da de una forma adaptada a su situación y buscando el momento adecuado.
El principio de beneficencia sería uno de los ejes principales en torno a los que giraría este principio de acción, debido a que con esta forma de manejar la información que se aporta al paciente, le permitimos disponer del tiempo que necesita para asimilar la situación.
El principio de justicia también aparecería respetado por ofrecerle la información adaptada a sus necesidades, cumpliéndose el principio de “una misma prestación ante una misma necesidad”
En cuanto al principio de no maleficencia también se cumpliría ya que dando la información progresivamente se intenta evitar la ansiedad y los posibles problemas de afrontamiento al paciente.
-4- No informar de ciertos aspectos del proceso por necesidad terapéutica
En este caso se evitaría aportar información al paciente en aspectos como el pronóstico de la enfermedad ya que el conocimiento de este y otros datos podrían empeorar su situación.
En este caso se respetaría parcialmente el principio de autonomía ya que le permite en ciertos aspectos tener un control del proceso, pero en otros no le da la la oportunidad. En este caso prevalece el principio de beneficencia sobre el de autonomía ya que solo dándole la información que consideramos pueda autogestionar, el fin último es el beneficio del paciente.
El principio de no maleficencia sería respetado porque al no dar datos que le pudiese suponer un perjuicio saber estaríamos buscando no hacer mal al paciente.
El de justicia estaría también respetado por darle una información adaptada a sus necesidades.
Anexo – Dilemas bioéticos. A propósito de un caso.pdf
Anexo – Dilemas bioéticos. A propósito de un caso
Referencias bibliográficas
1- López Calderón J. Bioética Revista Peruana de Investigación en Salud. 2017;1(1): 68-69.
2- Estevez A. Principios de bioética e investigación. Ars Medica, 2016; 33(1): 201-209.
3- Correa L. Fundamentos y principios de bioética clínica, institucional y social.
Acta bioethica, January 2009: 15(1): 70-78.
4- Yanes Calderón M, De la Veta T, Naranjo I. Presencia de la bioética en los cuidados paliativos Bioethics presence in palliative care. Revista Cubana de Medicina General Integral. 2010; 26(2).
5- Manchola C. Tres apuestas por una bioética práctica. Revista Bioética. 2017; 25(2): 264-274.
6- Schramm FR, Koltow M. Principios bioéticos en salud pública: limitaciones y propuestas. Cuadernos de Salud Pública. 2001; 17(4):949-956.
7- Lecaros JA. La bioética global y la ética de la responsabilidad: una mirada fenomenológica a los orígenes y a los desafíos para el futuro. Revista Iberoamericana de Bioética, 01 May 2016, Issue 1.
8- Tinard E. Principios jurídicos y principios bioéticos. Separación, vinculación, integración. Bioética y Desarrollo. 2012; 69: 45-63.