Actualización de la dieta cetogénica como tratamiento coadyuvante en la epilepsia. Revisión Bibliográfica

Incluido en la revista Ocronos. Vol. VI. Nº 8–Agosto 2023. Pág. Inicial: Vol. VI; nº8: 77.2

Autor principal (primer firmante): Jorge Eduardo Ochoa Aucay

Fecha recepción: 27 de julio, 2023

Fecha aceptación: 8 de agosto, 2023

Ref.: Ocronos. 2023;6(8) 77.2

Autores

Jorge Eduardo Ochoa Aucay.¹ Valeria Pamela Méndez Trelles. ² Oliva Rivera Virginia Saldaña. ³ Paula Bernarda Constantine Rodas. ⁴ Viviana Lizbeth Chávez Gallardo. ⁵ Maria Paula Quezada Nivelo. ⁶

Categoría profesional

1. Especialista en Neurología por Belgorod National Research University, Docente de la Universidad Católica de Cuenca.

Resumen

La dieta cetogénica es una opción terapéutica que se encuentra en auge debido a su eficacia dentro del control de muchas enfermedades, sobre todo se ha visto su eficacia en enfermedades neurológicas.

En este caso, la epilepsia es una enfermedad neurológica grave que se caracteriza por los episodios convulsivos, por lo que entra en juego la aplicación de la dieta cetogénica como coadyuvante en la terapia anticonvulsiva ya que ha demostrado excelentes resultados al controlar los episodios convulsivos en la epilepsia refractaria.

Su acción se basa en el aumento de cuerpos cetónicos y disminución de glucemia en sangre que se traduce como efecto directo anticonvulsivo al permitir el paso de cetonas a través de la barrera hematoencefálica. La presente revisión bibliográfica tiene como objetivo describir la dieta cetogénica y su beneficio respecto a esta enfermedad.

Palabras clave: dieta, cetogénica, epilepsia.

Abstract

The ketogenic diet is a therapeutic option that is booming due to its efficacy in the control of many diseases, especially its effectiveness in neurological diseases.

In this case, epilepsy is a serious neurological disease characterized by convulsive episodes, so the application of the ketogenic diet comes into play as an adjuvant in anticonvulsant therapy as it has shown excellent results in controlling seizure episodes in refractory epilepsy.

Its action is based on the increase of ketone bodies and decrease of blood glycemia, which translates into a direct anticonvulsant effect by allowing the passage of ketones through the blood-brain barrier.

The present literature review aims to describe the ketogenic diet and its benefits with respect to this disease.

Key words: diet, ketogenic, epilepsy.

Introducción

La dieta cetogénica es un enfoque nutricional especializado que se ha utilizado desde la antigüedad, sus orígenes se remontan a casi un siglo y a sido utilizado como tratamiento para la epilepsia por décadas, especialmente en casos de epilepsia refractaria.

La dieta cetogénica representa un tipo de tratamiento alternativo o coadyuvante, es representativa por tener un nivel alto en grasas y bajo en carbohidratos, lo que conduce a un estado metabólico llamado cetosis.

Durante la cetosis, el organismo usa principalmente los niveles de grasa disponibles en lugar de los carbohidratos, como fuente de energía.

Generalmente, el organismo utiliza los carbohidratos como combustible, como el azúcar, pan, productos como la leche o el queso y la pasta.

La dieta cetogénica cuenta con la característica de ser baja en carbohidratos, por lo que el organismo recurre a las grasas, las cuales se convierten en la principal fuente de energía de nuestro organismo.

El mecanismo de acción mejor conocidos y efectivos de esta terapia alternativa son las cetonas ya que los niveles altos de las mismas a menudo conducen a un mejor control de las convulsiones. (1–3).

Este tipo de tratamiento ha demostrado ser efectivo en el manejo de las convulsiones en una parte significativa de los pacientes que no han respondido adecuadamente a los medicamentos antiepilépticos convencionales, como por ejemplo la epilepsia refractaria.

La cual se caracteriza por presentar una mala respuesta a tratamiento de la epilepsia a base de al menos 3 fármacos antiepilépticos, en un tiempo considerable, adicionalmente de dosis adecuadas, es en estos casos en los que se puede considerar el añadir la dieta cetogénica como tratamiento coadyuvante al farmacológico.

Se cree que esta dieta altera la actividad neuronal y los procesos metabólicos en el cerebro, lo que puede reducir la excitabilidad neuronal y disminuir la frecuencia y gravedad de las convulsiones.

Actualmente, la dieta cetogénica ha despertado un gran interés que crece cada vez más tanto en los médicos como en los pacientes que cuentan con epilepsia y buscan de un tratamiento coadyuvante al farmacológico, además de otras áreas de la salud que utilizan la dieta con múltiples objetivos, como la pérdida de peso.

Aunque sigue siendo un enfoque terapéutico especializado y no está exento de desafíos, este tratamiento ofrece una alternativa prometedora para el manejo de las convulsiones y continúa siendo objeto de investigación y desarrollo. (1–3).

El presente artículo proporciona una visión general de la dieta cetogénica, destacando su importancia como tratamiento de la epilepsia y el control de las convulsiones, además de su potencial en otros campos de la salud.

Es importante tener en cuenta que antes de iniciar cualquier dieta, incluida la cetogénica, se debe consultar a un profesional de la salud para evaluar la idoneidad y supervisar su implementación adecuada. (4,5)

Metodología

El estudio expuesto se plantea como revisión bibliográfica de tipo narrativa, donde se realizó la búsqueda de artículos de tipo originales de investigación como de revisión en las bases de datos que son Scopus, Web Of Science, Elsiever, ScienceDirect y Pubmed, por medio de los denominados DeCS que son los descriptores de la salud y el MeSH que es el Medical Subject Headings que fueron:

Dieta cetógenica/ Ketogenic Diet, Seizure Disorder / Trastorno convulsivo, Epilepsia / Epilepsy, identificados por formular la pregunta PICO; se combinaron las palabras mediante los operantes considerados booleanos OR/O y AND/Y.

Se abarcaron los artículos que se encontraban en idioma tanto en español como en inglés, todos publicados en Febrero del 2019 hasta Julio 2023, dichos artículos fueron seleccionados mediante selección de estudios, criterios de búsqueda y nivel de evidencia, operadores de acuerdo a los criterios de inclusión se aceptaron las investigaciones que cumplan requisitos de haber sido publicados en los pasados 5 años, en idioma tanto en inglés como en español en estudios prospectivos, estudios comparativos, ensayos clínicos, reportes de caso y metaanálisis.

Se excluyeron artículos de antes del año 2019, en idiomas que no sean español o inglés y que no mostraban relación con el tema expuesto, se identificó 100 artículos en dichas bases de datos descritas, se eliminaron 20 duplicados, por ende, se empleó pautas para excluir e incluir a 80 artículos encontrados, dando así un total de 54 estudios empleados en esta investigación

Marco teórico

Definición

La epilepsia se considera una patología de tipo neurológica que se produce por un aumento o alteración en la actividad eléctrica en la corteza cerebral que genera ataques convulsivos recurrentes, que pueden llevar a disfunción cerebral subyacente, relacionándose así con un deterioro muy grande en el día a día del paciente que la presente, como tratamiento no farmacológico de la misma con un índice marcado de mejoría en pacientes, se encuentra la denominada dieta cetogénica, que se concentra en contener un nivel disminuido de carbohidratos, con un alto aumento de grasas y nivel adecuado en proteínas (6–8)

Epidemiología

La epilepsia es uno de los trastornos neurológicos más frecuentes a nivel mundial.

Por eso, se ha brindado a la enfermedad gran importancia en la práctica clínica tanto para el médico de atención primaria como para los neurólogos (9). Puede afectar a cualquier edad, y su gravedad varía de acuerdo a la misma.

Varios estudios han estimado que toda la población tiene una probabilidad de un 8% de presentar una crisis epiléptica en su vida, mientras que de un 0,8% a un 1,7% va a desarrollar epilepsia (9,10).

Asociándose a una prevalencia activa de 6,68 cada 100.00 habitantes aproximadamente, principalmente en el sexo masculino (10–12).

La epilepsia puede afectar a cualquier edad, cualquier etnia, clase social y no tiene preferencia por ubicación geográfica como otras enfermedades (13).

En Latinoamérica, se vio una mayor tasa tanto de prevalencia como incidencia en Ecuador, Colombia, Perú y Bolivia, los autores asocian a la fuerte relación de la misma con la neurocisticercosis la cual presenta una epilepsia activa (11).

La incidencia a nivel mundial de la Epilepsia es de 61,4 casa 100.00 habitantes, viendo también una mayor incidencia en países en desarrollo. Es decir, se ve mayor prevalencia en países que tengan bajos recursos (14).

Mecanismo de acción

La epilepsia está caracterizada por la presencia recurrente de convulsiones, estas crisis son el resultado de una actividad eléctrica anormal y excesiva en el cerebro, lo que lleva a una perturbación temporal en la función cerebral normal.

La misma cuenta con diferentes mecanismos claves implicados, mediante los cuales se desencadenan las convulsiones, como el desbalance en la actividad neuronal, la epilepsia es el resultado de una excitación excesiva o una inhibición insuficiente de las neuronas en el cerebro.

Si hay una mayor actividad excitatoria o una disminución de la inhibición, se generan ráfagas de descargas eléctricas que pueden propagarse y dar lugar a una crisis epiléptica.

También pueden existir alteraciones en las sinapsis neuronales, ya que los cambios en las conexiones sinápticas y la comunicación entre neuronas pueden predisponer a la generación de convulsiones.

Los neurotransmisores cuentan con un papel importante en la epilepsia, los canales iónicos son proteínas que regulan el flujo de iones en las células nerviosas y juegan un papel crucial en la generación y propagación de señales eléctricas.

Las mutaciones en los genes que codifican estos canales pueden aumentar la excitabilidad neuronal y ser responsables de algunos tipos de epilepsia. Además, desequilibrios en los neurotransmisores, como el glutamato (excitatorio) o el GABA (inhibitorio), pueden contribuir a la aparición de crisis. (15–17).

La epilepsia se puede manifestar también por causas estructurales, como lesiones cerebrales, como tumores, malformaciones congénitas, accidentes cerebrovasculares, infecciones o cicatrices de lesiones previas.

Estas anomalías pueden irritar o alterar la función de las neuronas y promover la actividad epiléptica.

Por otro lado, esta condición puede tener una predisposición genética o idiopática, lo que significa que ciertas mutaciones genéticas heredadas pueden aumentar la susceptibilidad a las crisis epilépticas.

Todos estos mecanismos involucrados en la epilepsia llegan a ser causantes primarios de la aparición de convulsiones, las cuales muchas de las veces no pueden ser controladas fácilmente, por lo que la dieta cetogénica representa un papel importante al ser una terapia coadyuvante para el control de las mismas. (15–17).

La dieta cetogénica es una terapia dietética que ha sido considerada en los últimos años por ser eficaz en el tratamiento de la epilepsia y el control de las convulsiones, especialmente en pacientes pediátricos.

Aunque no se comprende completamente cómo funciona este tratamiento en la epilepsia, se piensa que cuenta con múltiples mecanismos de acción posibles como: (15–17).

• Estabilización de la actividad eléctrica cerebral: Se cree que la cetosis podría afectar la excitabilidad neuronal y reducir la hiperexcitabilidad cerebral asociada con las convulsiones epilépticas.
  
  
• Modulación de neurotransmisores: este tratamiento puede influir en el porcentaje de neurotransmisores, como el glutamato y el GABA, que tienen funciones esenciales en la regulación de la actividad eléctrica cerebral.
  
  
• Reducción de inflamación: se sugiere que este tipo de dieta puede tener efectos antiinflamatorios que pueden llegar a ser beneficiosos en ciertos tipos de epilepsia
  
  
• Cambios en el metabolismo cerebral: La cetosis puede alterar el metabolismo cerebral y proporcionar una fuente de energía más eficiente para las células cerebrales, lo que podría tener un efecto neuroprotector. (15–17).

La dieta cetogénica se concentra en la inducción de un estado metabólico llamado cetosis. Este tratamiento alternativo cuenta con niveles elevados de grasas, moderada en proteínas y bastante baja en carbohidratos, lo que provoca cambios significativos en el metabolismo energético del cuerpo.

Cuando se reduce drásticamente la ingesta de carbohidratos, el cuerpo experimenta una escasez de glucosa, la cual es importante ya que se utiliza como combustible en el organismo y es la principal fuente de energía derivada de los carbohidratos.

Ante esta falta de glucosa, el hígado comienza a descomponer las grasas almacenadas en ácidos grasos y cuerpos cetónicos, que son utilizados como combustible alternativo para el cuerpo y el cerebro. (18,19)

Los cuerpos cetónicos, como el beta-hidroxibutirato, acetona y acetoacetato, atraviesan la barrera hematoencefálica y se transforman en la más importante y principal fuente de energía para el cerebro en ausencia de glucosa.

Se cree que este cambio metabólico tiene varios efectos beneficiosos que pueden ayudar a manejar de forma adecuada las convulsiones en pacientes con epilepsia.

Uno de los mecanismos de acción que se plantean con mayor seguridad es la estabilización de la actividad neuronal.

Se piensa que las cetonas alteran de cierta forma la excitabilidad de las neuronas y la transmisión sináptica, lo que puede reducir la hiperexcitabilidad y la propagación anormal de las señales eléctricas que dan lugar a las convulsiones.

Además, la dieta cetogénica puede tener efectos antiinflamatorios y antioxidantes, lo que puede proteger al cerebro contra el estrés oxidativo y la neuroinflamación, condiciones que se piensa que representan un papel importante en la generación y propagación de las convulsiones.

Si bien la forma en la que la dieta cetogénica actúa sobre la epilepsia aún no se comprende completamente, se cree que estos cambios metabólicos inducidos por la dieta tienen un efecto global en la función neuronal y la excitabilidad, lo que puede contribuir a la disminución significativa de las convulsiones en pacientes con diagnóstico de epilepsia. (20–22).

Otro factor relevante a considerar es la saciedad y el efecto que tiene la misma en las dietas cetogénicas, esto se debe a que los niveles de grasas y las diferentes proteínas permanecen en el estómago por más tiempo, lo que prolonga el efecto de la saciedad en comparación con los carbohidratos.

Por otro lado, una hormona denominada colecistoquinina, es conocida por su poder para suprimir el apetito, y es estimulada cuando se realiza un consumo alimentos con tanto grasas como proteínas, excluyendo el consumo de carbohidratos.

La cetona más abundante, el beta-hidroxibutirato, también contribuye a este efecto de saciedad al provocar la inhibición específicamente en el centro del apetito.

Asimismo, el índice disminuido glucémico de este tratamiento alternativo disminuye las alteraciones en los niveles de glucemia en sangre, algo que es mucho más frecuente en las dietas que cuentan con niveles altos de carbohidratos.

Esto evita que se den eventos de hipoglucemia, lo que también ayuda a reducir el apetito. (15–17).

Acción de la dieta cetogénica en la barrera hematoencefálica

La barrera hematoencefálica (BHE) es una estructura altamente selectiva y especializada que protege el cerebro al regular el movimiento de sustancias hacia el tejido cerebral desde el torrente sanguíneo.

Esta barrera está conformada por diferentes tipos de células como las endoteliales que tienen la función de recubrir los capilares cerebrales, y su acción más importante es impedir que ciertas moléculas y toxinas entren al cerebro y dañan el delicado tejido cerebral.

La dieta cetogénica, al inducir cetosis mediante una ingesta de niveles altos de grasas, moderada en proteínas y baja en carbohidratos, puede tener efectos sobre la barrera hematoencefálica.

Se ha observado que esta dieta puede influir en la permeabilidad de la barrera y en la función cerebral de diversas maneras:

• Transporte de cetonas: Las cetonas pueden atravesar la barrera hematoencefálica y ser utilizadas por las células cerebrales como combustible.
  
  
• Modificación de neurotransmisores: La dieta cetogénica puede afectar los niveles de neurotransmisores en el cerebro, lo que podría tener efectos sobre la actividad eléctrica cerebral y las funciones cognitivas.
  
  
• Reducción de inflamación: Se ha sugerido que la cetosis puede tener efectos antiinflamatorios, lo que podría tener un impacto positivo en ciertas condiciones neurológicas.
  
  
• Cambios en el metabolismo cerebral: este tratamiento puede alterar el metabolismo cerebral y la disponibilidad de diferentes sustratos energéticos para las células cerebrales. (15–17).

Tipos de dietas cetogénicas

• Clásica (DCC)

La dieta cetogénica clásica (DCC) consiste en el consumo de grandes cantidades de triglicéridos de cadena larga saturada y pequeñas cantidades de TGCM con una relación de 3-4:1 de carbohidratos y proteínas.

Actualmente se inicia la dieta cetogénica de manera lenta hasta llegar a un estado “cetónico” en un periodo de 3 días o hasta que se llegue al nivel adecuado, contrario al inicio rápido que se llevaba antiguamente. Para llegar a dicho estado cetónico se busca concentraciones de 80 a 160 mmol/L.

Por lo que todas las porciones alimentarias deben ser medidas en gramos (23,24). Esta dieta ha reducido hasta en un 50% las convulsiones.

Las proporciones deben ser individualizadas entre pacientes ya que se ha visto que mientras para algunos pacientes una proporción de 2,5:1 era efectiva, en otros una proporción de 4:1 proporcionaba mejor control (24).

Esta dieta se considera segura en niños ya que estos presentan una ventaja sobre los adultos al tener un metabolismo asociado con los cuerpos cetónicos, la eficacia para este grupo etario se puede explicar debido al metabolismo de cetonas por altos niveles de enzimas y la producción de transportadores de ácido mono carboxílico que permiten el paso de más cetonas a través de la barrera hematoencefálica (BHE).

Por lo que esta dieta es segura inclusive para niños de 6 semanas de edad (24,25).

• Modificada de Atkins (MCAD)

Es una dieta menos restrictiva que la clásica, especialmente para niños y adolescentes con problemas de comportamiento y en los cuales tanto padres como médicos se encontraban reticentes a aplicar la dieta clásica.

Esta es de inicio rápido de 1 a 3 días y sin necesidad de hospitalización; esta dieta no necesita restricción de proteínas ni de calorías. Las proporciones son 1:1 o 2:1.

También está indicada en pacientes en los cuales tuvieron problemas de adherencia con la forma clásica. Los carbohidratos son limitados a 10 g por día en niños y se aumentan progresivamente analizando la actividad en cuanto a convulsiones.

Se aumentan 15 g por mes hasta llegar a 20 o 30 g siempre y cuando sean bien tolerados (24,26).

Esta dieta es mejor tolerada ya que no resulta tan restrictiva como la anteriormente mencionada, además se ha visto que reduce el los episodios convulsivos en más de un 50%.

A pesar de existir un mayor beneficio en cuanto a porcentajes comparando con la dieta cetogénica modificada de Atkins (MCAD) (26).

En un estudio se evidenció que el uso coadyuvante de la MCAD sumado a la terapia farmacológica aumentó de manera sustancial la mejoría en casos de epilepsia resistente a drogas inoperable, mejorando en un periodo de 6 meses con una reducción de frecuencia en los episodios de convulsiones y de problemas de comportamiento tanto en jóvenes como adultos (27).

Esta dieta actúa a nivel metabólico y nutricional al restringir de manera drástica los niveles de carbohidratos circundantes, por lo que el cuerpo entra en un estado de cetosis. Ya que está generando un cambio en la fuente principal de energía de carbohidratos a grasas al igual que en la dieta cetogénica clásica (DCC).

• De TGM (DMT)

Los triglicéridos de cadena media (TGCM) son ácidos grasos que presentan una mayor facilidad para digerirlos y absorberlos en comparación con los triglicéridos (TG) de cadena larga.

Se metabolizan de manera rápida y eficaz a nivel hepático para formar los cuerpos cetónicos que generan el estado cetogénico.

Esta es una dieta que limita los carbohidratos de 10 a 20 gramos por día, al ser una opción más permisible. Permite su uso en pacientes ambulatorios o aquellos que están cambiando a una dieta menos restrictiva (28).

Una dieta cetogénica con triglicéridos de cadena media (TGCM) provee normalmente de 50 a 400 µmol/L en sangre, una elevación en los cuerpos cetónicos C4 dependerá del tipo de TGCM usados.

Sin embargo, tiene un mayor potencial de cetogénico que DCC. Tanto cuerpos cetónicos como TGCM son rápidamente metabolizados y prueba de esto han sido encontrados niveles mayores de estos en sangre que el cerebro, demostrando su rápido metabolismo cerebral (29).

DMT ha demostrado ser una opción ventajosa para proveer al cerebro como fuente de energía.

La falta de toxicidad y efectos adversos neurocognitivos hacen que sea una interesante opción (28,29).

• De bajo índice glucémico

El índice glucémico es una medida utilizada para medir la rapidez que cada alimento eleva la glucemia en sangre, en el caso de carbohidratos tienen un índice glucémico alto al elevar de manera rápida el azúcar en sangre.

Mientras que las grasas tienen un índice glucémico menor lo que permite que la curva de glucosa en sangre crezca de manera más gradual. Al igual que el resto de tipos de dietas cetogénicas induce un estado de cetosis en el organismo.

Es una dieta se basa en el área incremental que está por debajo de la curva de la glucosa tras el consumo de alimentos, indexada a la ingesta de glucosa que es igual a 100. Los carbohidratos producen incremento de la glucemia postprandial y aumento de niveles de insulina.

Mientras que esta dieta realiza lo contrario. Esta dieta al ser una opción más liberal permite la ingesta de 40 a 60 g de carbohidratos al día, pero restringe las fuentes de carbohidrato para prevenir que la glucosa tras la ingesta alcance picos altos.

No se restringe la ingesta de lípidos y proteínas; se recomienda en adolescentes con problemas de cumplimiento en las anteriores opciones (24).

Se ha reportado que reduce convulsiones entre 56 a 61%; A pesar, según un estudio esta dieta no cumplió criterios de no inferioridad frente a DCC, aunque mostraron un equilibrio entre la reducción de convulsiones y de efectos adversos (30).

Contraindicaciones

Al emplear la dieta cetogénica se presentan contraindicaciones por las condiciones sociales y clínicas del paciente que la realiza, se engloban en contraindicaciones absolutas, donde las mismas intervienen en el procedimiento de la dieta de tipo cetogénica, dando alteraciones como la oxidación de ácidos grasos, trastornos en el transporte y la deficiencia de piruvato carboxilasa que genera dificultad en la producción de glucosa por el piruvato que se encuentra en el organismo, de igual manera se encuentran patologías que la dieta cetogénica puede emporar como la porfiria y desnutrición.

Las contraindicaciones relativas se basa en la parte mental en base a la estructura psicológica familiar y epilepsia determinada para foco quirúrgico, de igual forma se pueden presentar otro tipo de contraindicaciones en base a patologías frecuentes como diabetes tipo 1 debido a que aumenta la cetoacidosis diabética, al igual que una posible hipoglucemia, arritmia cardiaca ya que genera mayor riesgo de presentar fibrilaciones auriculares.

De igual manera en base al tipo de paciente nos encontramos con contraindicaciones en el embarazo y lactancia ya que se encuentran estudios que muestran efectos teratogénicos y en pacientes de edad avanzada no se recomienda ya que va a aumentar la micción con deshidratación e hipotensión, produciendo un riesgo mayor de caídas, van a requerir suplementos y presentar mayor riesgo de deficiencias vitamínicas y arritmias cardiacas (31–33)

Preparación para la dieta cetogénica, inicio y control paraclínico

La evidencia ha demostrado que el uso de este tipo de dietas es una forma eficaz para reducir el número de convulsiones dadas dentro de la epilepsia.

Es importante conocer la forma en la que el paciente debe estar listo para el inicio de esta alimentación y cómo controlarlo una vez ya iniciado esta medida coadyuvante al tratamiento (34).

Preparación del paciente epiléptico

Conociendo que la dieta cetogénica es alta en grasa, con un bajo índice proteico y además es baja en carbohidratos, deben seguirse una serie de medidas en las que se debe evaluar si el tipo de alimentación es adecuado.

El paciente debe ser preparado tanto por el médico de cabecera, como un nutricionista especializado en esta dieta (35). En este punto deben realizarse de igual manera, un control total y enfocado en la necesidad del paciente (34–36).

Tabla 1. Exámenes a solicitar para realizar un control total. (34,37)

En sangre

1. Solicitar un hemograma completo
2. Un ionograma
3. El estado ácido-básico del paciente
4. Ferritina
5. Proteinograma
6. Control glucémico
7. Niveles de ácido úrico, uremia y creatininemia
8. Amilasa, Lipasa
9. Calcio Magnesio, fósforo
10. Control vitamínico: D, A, E, B₁₂
11. Lipidograma
12. Hepatograma
13. Enzimas musculares (CPK)
14. Análisis de presencia de cobre, zinc, selenio
15. En caso de ya tener tratamiento anticonvulsivante un dosaje

Orina

Se debe solicitar un uroanálisis completo, un examen de calciuria y creatininuria

Análisis metabólico

Se analiza tanto los ácidos orgánico urinarios, las acilcarnitinas séricas y también la carnitina total/libre, el amonio, ácido láctico y pirúvico y por último el beta hidroxibutirato tanto sérico en ayunas y posprandial

Sistema cardiovascular

Este estudio brindará información generalizada del estado de salud cardiaca del paciente, se realiza un EKG y un ecocardiograma

Radiografía

El lugar de elección es la muñeca y se realiza para evaluar la edad ósea y la maduración esquelética de los pacientes. Este es muy importante en niños ya que esta dieta puede tener repercusiones en el desarrollo.

Ecografía abdominal y rectal

Este estudio ayudará a tener un estado general de las vísceras, y ver si existe alguna anormalidad

Inicio de la dieta cetogénica en un paciente epiléptico

El inicio de la dieta es recomendable realizarlo gradualmente, se puede iniciar tanto en hospitalización como en casa.

Es muy importante tener en cuenta que debe realizarse un control exhaustivo en las primeras horas y los primeros días.

Se mantiene un control continuo de signos vitales, el peso del paciente en gramos, controlar la hidratación del paciente y si el mismo tolera de forma gastrointestinal la dieta.

En hospitalización principalmente se realiza un control de cetonuria en cada micción además de una glucemia tres veces al día (36,38). La dieta empieza con una reducción gradual de los hidratos de carbono en la alimentación, haciendo que mínimo reduzca a la mitad de su ingesta comparada con el régimen previo.

Posteriormente se debe elegir la dieta adecuada, la más común para pacientes pediátricos y en la adolescencia es la DC clásica que funciona aplicando que cada 4 gramos de grasas dadas se brinda un gramo de proteínas y carbohidratos.

Por lo tanto, se da una ingesta calórica de un 90% grasas y 10% restante es las proteínas y los hidratos de carbono (34,36,37).

Control paraclínico en paciente epiléptico con dieta cetogénica

El monitoreo de este tipo de dieta es muy importante, y debe ser periódico para mantener un estado de salud correcto para estos pacientes.

Es importante saber que para saber la frecuencia con los que debe realizarlo debe ser basada en la edad, la tolerancia del paciente a este tipo de alimentación, control de convulsiones, presencia de efectos adversos, adherencia a la dieta, etc. (34,38).

Los controles durante el primer año de la dieta son cada trimestrales y según se crea conveniente se hace un control semestral (38).

Tabla 2. Tabla con exámenes de controles. (34,36,37)

Control durante el primer mes, en el tercero, sexto y semestral

• Biometría Hemática completo, incluido un coagulograma
• Hepatograma
• Control de función renal incluidos los electrolitos y un ionograma con calcio, fósforo, Magnesio
• Control glucémico
• Niveles ácido básico
• Niveles de proteínas
• Niveles de ácido úrico
• Análisis de amilasa
• Lipidograma
• Carnitinas
• Vitamina D

Semestral y Anual

Se debe hacer un dosaje de vitaminas A, E, y de la vitamina B₁₂.

Igualmente se debe realizar un análisis de Zinc, Selenio, Cobre, Ferritina y de los niveles de ácido fólico

Estudios complementarios

• Ecografía renal y abdominal para observar alteraciones causadas por la dieta
• Electroencefalograma (EEG) para una evaluación del estado neurológico
• Electrocardiograma y ecocardiograma para ver funcionamiento del corazón
• Radiografía para ver edad ósea

Ajustes en la dieta cetogénica

La dieta cetogénica consiste en un tipo de alimentación con déficit de carbohidratos y alto en grasas. Esta dieta tiene como objetivo suprimir o reducir los carbohidratos y reemplazarlo por grasas, provocando que el cuerpo entre en cetosis y generando a su vez una restricción de calorías en el individuo.

Es un tratamiento no farmacológico eficaz y bien tolerado en el manejo de enfermedades como la epilepsia infantil refractaria diseñada para el control de las crisis epilépticas (39,40).

Existen varios tipos de dietas cetogénicas, todas ellas con el objetivo de mejorar y controlar el aporte de los carbohidratos.

La dieta cetogénica clásica tiene un consumo del 90% de calorías neta en grasas, 1 gr/kg/día de proteína y una cantidad mínima de hidratos de carbono.

La DCC se aplica en infantes menores de los 2 años y en individuos con epilepsia con crisis mioclónica astática, síndrome poco común que comienza en los primeros años de la infancia.

La dieta cetogénica con TCM, es más flexible en la ingesta de hidratos de carbono; la dieta se basa en un consumo de un 70% de grasas que proviene de aceites, 20% de carbohidratos y un 10% de proteínas.

El contenido calórico de la DC con TCM tiene un aporte calórico total de aproximadamente del 55-60%.

La dieta modificada de Atkins, es una dieta cuyo propósito es que el individuo no pierda de peso, es una dieta que no es indispensable el ayuno, su contenido calórico es del 65% grasas, 10 gr/kg/día aumentando paulatinamente hasta 15 gramos en el primer mes seguido de 30 gr/kg/día.

Por último, la dieta de bajo índice glucémico, su objetivo consiste en cuantificar los valores de glucosa en sangre, consiste esta dieta en el consumo de hidratos de carbono que tengan un índice glicémico bajo (<50), pero con una dieta rica en grasas (41).

Efectos Adversos

Al ser una dieta asociada a la combinación de altas cantidades de grasas y mínimas cantidades de carbohidratos la pérdida de grasa corporal puede generar efectos adversos que a corto plazo son hipoglucemia, deshidratación, desequilibrio electrolítico, letargia, vómito y acidosis.

Mientras que para largo plazo puede existir un retardo en el crecimiento para niños, hipoproteinemia, hipocalcemia, hipercalciuria,

aumento transaminasas, osteoporosis, cálculos renales o cardiopatías (42). Por lo que se recomienda que los infantes deben ser constantemente monitorizados, sobre todo en el grupo etario de niños menores de 2 años. En adultos, en cambio la pérdida de peso es muy común (43).

Otros efectos adversos que han sido relacionados a esta dieta son constipación, hipertrigliceridemia, incremento de las enzimas hepáticas y de las enzimas pancreáticas, destacando la amilasa.

El aumento de cuerpos cetónicos aumentará al momento de iniciar esta dieta, dato que se debe tener en cuenta en pacientes diabéticos.

Otros efectos adversos que son poco comunes son el aumento de riesgo a infecciones, petequias y equimosis, aumento del ácido úrico en suero, neumonía por aspiración de lípidos y anormalidades cardiacas (44–46).

Existen complicaciones de la dieta cetogénica dependiendo del sistema. Dentro del aparato gastrointestinal el vómito, náusea, diarrea, reflujo gastroesofágico, constipación y dolor abdominal son muy comunes. En pacientes con reflujo esofágico preexistente puede verse exacerbada su condición.

La constipación es la complicación más frecuente de la dieta cetogénica, muchos de los casos necesitan tratamiento farmacológico adicional para ayudar a aliviar la condición (47).

Por otra parte, complicaciones más graves son hipoproteinemia la cual puede ser causada por una enteropatía secundaria a una inflamación intestinal o drenaje linfático de proteínas, aunque existen gatillos que pueden detonar la inflamación intestinal que son alergia e intolerancias (47,48).

Efectos adversos de poca aparición son pancreatitis, colelitiasis y hepatitis. Estos pueden aparecer debido a aumento de lípidos en suero y cambios metabólicos; en cuanto a hepatitis el uso concomitante de ácido valproico puede aumentar el riesgo de presentarla.

La falla hepática suele estar asociada a niveles bajos de carnitina (44,48). El riesgo de hipoglucemia, acidosis y deshidratación, junto con altos niveles de cetonas se ven relacionados con el inicio de la dieta.

Los problemas gastrointestinales como náusea, vómito, diarrea y dolor abdominal se asocian a cambios en la dieta.

Los problemas de crecimiento en niños deben ser analizados a profundidad, ya que esto es una indicación para discontinuar la dieta. El retardo del crecimiento se ve asociado más a la dieta cetogénica clásica y se ha visto mejoría al utilizar una dieta con mayores cantidades de proteína ingerida (43,48).

El déficit de vitamina D también ha sido evidenciado, pero con un aumento de vitamina A y E. El déficit de selenio se ha relacionado en niños con una alteración en la función miocárdica.

La hipomagnesemia se asocia a la dieta cetogénica clásica. Estos se tienden a regular con el paso del tiempo (45,48). Existe evidencia de elevación de la apolipoproteína B, que es el principal constituyente en el metabolismo de VLDL, LDL, triglicéridos y colesterol total en pacientes al inicio de la dieta sobre todo durante el primer mes, con esto incrementando el riesgo aterosclerótico.

Asimismo, se indica que estos niveles se regulan con el tiempo. No se ha encontrado una relación con efectos en la función vascular, sin embargo, ciertos estudios sugieren un aumento de la rigidez arterial, estos hallazgos son encontrados dentro del primer año de la dieta, pero parecen resultar insignificantes e incluso remiten al cabo de 4 años (49).

Discusión

En numerosos artículos científicos han señalado que al implementar una dieta cetogénica en niños que padecen de epilepsia refractaria tiene una gran significancia ya que ayuda a mejorar la calidad de vida del individuo debido a que reduce sus episodios de crisis convulsivas.

En diversos estudios, los autores establecen que el uso de las dietas cetogénicas tienen una mejoría aproximadamente en un 50% de la mitad de los pacientes con ER y en un más del 90% en 1/3 de ellos.

Es utilizado como un tratamiento no farmacológico, en la investigación de Marzena Ulmak – koziol junto con sus investigadores en el año 2019, indican que se debe considerar aquella dieta únicamente para pacientes que no hayan respondido de manera favorable al tratamiento farmacológico mínimo con dos antiepilépticos sin presentar mejoría.

De la misma forma la Dra. María José Rebollo y sus colaboradores, en el año 2020 de igual forma explican que se debe iniciar una dieta cetogénica cuando existe aumento de las crisis epilépticas a pesar que dentro de su tratamiento farmacológico esté con dos fármacos antiepilépticos a dosis adecuadas. (46,47)

Al respecto opino que a pesar de que exista un gran número de antiepilépticos en el mercado pueden llegar a ser tan inefectivos en el tratamiento, es por ello que actualmente se ha podido brindar al paciente una alternativa no farmacológica como es el seguimiento nutricional.

Es importante educar al paciente, a sus familiares o la persona que se encuentre a cargo del cuidado del niño sobre la dieta cetogénica ya que tiene mayor eficacia, obteniendo los resultados esperados.

De acuerdo de la revista Mexicana de Neurociencia, en un estudio que se llevó a cabo con 23 pacientes quienes se encontraban entre los 5 meses de nacidos y 2 años de edad con ER, el estudio tuvo una duración de un año desde el inicio de la dieta cetogénica, en donde tuvo un resultado positivo debido a que los episodios de convulsiones disminuyeron en un 46%.

Pero en un estudio retrospectivo del año 2018, publicado en la revista Pediatric Neurology realizaron un estudio con 27 individuos con ER, el estudio tuvo una duración de un año desde el inicio de la dieta cetogénica, en donde los episodios de convulsiones disminuyeron en mayor porcentaje en comparación con el estudio anterior, siendo un porcentaje del 91%.

Después de haber realizado una minuciosa investigación, podemos decir que la dieta cetogénica se ha visto que tiene una gran efectividad en los espasmos infantiles y mioclonías, asimismo reduce sus episodios de crisis convulsivas en la epilepsia refractaria.

No obstante, también se ha visto que ayuda en el comportamiento y funcionalidad de estos pacientes.

Sin embargo, la mayoría de autores han explicado en sus estudios que podría existir efectos adversos indeseables tras la aplicación de la dieta cetogénica en algunos niños como: estreñimiento, acidosis leve, hipoglucemia, alteraciones electrolíticas y cuando es crónico podría presentarse una disminución en el crecimiento normal del niño, bajo peso, alteraciones en estructuras óseas, etc. (48,49)

Conclusiones

La dieta cetogénica es un tratamiento no farmacológico eficaz y bien tolerado en niños y adolescentes con epilepsia refractaria, diseñada para el control de las crisis epilépticas en un porcentaje significativo cuando los pacientes que no han respondido adecuadamente a los medicamentos antiepilépticos convencionales.

La aplicación de la dieta cetogénica está indicada en pacientes siempre y cuando no presente efectos secundarios y que tenga un seguimiento adecuado por un profesional por lo que es importante educar al paciente, a sus familiares o la persona que se encuentre a cargo del cuidado del niño sobre la dieta cetogénica ya que tiene mayor eficacia, obteniendo los resultados esperados.

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