Diástasis de los rectos abdominales: más que una cuestión estética. Revisión bibliográfica

Resumen

La diástasis de los rectos abdominales (DRA) es la excesiva separación entre los dos vientres del músculo recto del abdomen en cualquier punto de la línea alba. A pesar de su importancia y trascendencia hay muchas lagunas entorno a esta entidad. Nuestra intención al abordar esta revisión es arrojar un poco luz, intentando recopilar la información más importante publicada por la comunidad científica en los últimos años.

Autoras: Elena Sánchez-Huerta (1), Alba Couce-Pérez (2), Almudena Díaz-González (3), Sandra Fernández-Fariña (3), Beatriz Busto-López (1), Marina Rodríguez-Suárez (1), María Menéndez-Granda (1), Eva Vázquez-Fernández (4), Laura Rodríguez-García (2), María Gómez-de Cos (1).

1. Matrona en Hospital San Agustín. Avilés (Asturias).
2. Matrona en Hospital de Jarrio. Navia (Asturias).
3. Matrona en C.S Puerta La Villa. Gijón (Asturias).
4. Enfermera en Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo (Asturias)

Palabras clave: diástasis, recto abdominal, fisioterapia, factores de riesgo, tratamiento

Para la realización de esta revisión bibliográfica, se consultó en las bases de datos PubMed, Medline, CINAHL y PEDRO. Se incluyeron un total de 24 artículos publicados entre 1988 y 2016 en tres idiomas: Inglés, Español y Portugués.

La diástasis de los rectos abdominales es una entidad relativamente común y puede tener consecuencias negativas para la salud. Se asocia habitualmente al embarazo, si bien puede estar presente en mujeres nulíparas, menopaúsicas y en hombres. Aparece inicialmente en el segundo trimestre de embarazo para alcanzar su máxima separación en el tercer trimestre. La mayor recuperación se produce entre el día 1 y las 8 primeras semanas postparto. Todas las mujeres deberían ser evaluadas en busca de esta condición.

Introducción

La diástasis del músculo recto abdominal (DRA) se define como la excesiva separación entre los dos vientres del músculo recto del abdomen, que puede ocurrir en cualquier punto de la línea alba, desde el ángulo xifoesternal hasta la sínfisis del pubis.

La línea alba es una importante estructura que constituye el punto de inserción central del recto del abdomen y de otros tres importantes músculos abdominales: oblicuos internos, oblicuos externos y transversos; que se unen desde cada lado a través de sus aponeurosis (1).

La diástasis de los rectos constituye una entidad distinta de las hernias pues no tiene anillo y la posibilidad de que ocurra un evento obstructivo, atascamiento o estrangulamiento es poco probable (2).

Su importancia radica en la alta prevalencia del problema, sobre todo si acotamos la población al grupo de embarazadas y puérperas, llegando a afectar 66% de las mujeres en el tercer trimestre de gestación. Está muy asociado a los cambios corporales propios de la gestación, si bien no es exclusivo de esta condición y se puede encontrar también en hombres, mujeres nulíparas y menopáusicas.

El impacto que tiene sobre otras entidades patológicas, como el dolor lumbopélvico y las disfunciones del suelo pélvico, y el hecho de no se resuelva espontáneamente, hacen que sea una cuestión de gran trascendencia.

Curiosamente, a pesar de su importancia y trascendencia hay muchas lagunas entorno a esta entidad. Como señala uno de nuestros estudios, “hay poco conocimiento científico y mucha información y opiniones” (15). Y esto afecta tanto a cuestiones simples como cuáles son los valores de normalidad, cómo valorarla y dónde, hasta otras más complejas como su prevención y terapéutica.

Mi intención al abordar esta revisión bibliográfica es arrojar un poco de luz a un problema de gran impacto intentando recopilar si no toda, sí al menos la información más importante publicada por la comunidad científica al respecto en los últimos años.

Objetivos

1. Analizar las publicaciones más recientes y relevantes sobre la diástasis de los rectos abdominales con la intención de aclarar conceptos, paso inicial e indispensable para abordar esta cuestión en la práctica clínica.
2. Confrontar los distintos estudios de modo que podamos tener una visión de conjunto y así poder desterrar tópicos, distinguiendo los datos científicos de las simples opiniones.
3. Facilitar una asistencia basada en la evidencia científica. Esta forma de actuar tan sistematizada en otras profesiones que aún no hemos automatizado los fisioterapeutas.

Material y métodos

Para la realización de este análisis bibliográfico, se consultó en las bases de datos PubMed, Medline, CINAHL y PEDRO.

Las palabras clave utilizadas en la búsqueda fueron “diastasis”, “rectus abdominis”, “physical therapy”,“risk factors” y “treatment”.

Puesto que la diástasis de los rectos abdominales no afecta solamente a mujeres embarazadas y puérperas, y con el objetivo de recoger toda la información disponible, no limitamos nuestra búsqueda a una población específica.

Los criterios de inclusión determinantes para la selección de los artículos fueron los siguientes:

• Estudios clínicos aleatoriamente controlados.
• Estudios de revisión bibliográfica, danto especial énfasis en las revisiones sistemáticas.
• Estudios en los que los que la validez y utilidad de los datos siguen hoy vigentes.

Dejando fuera aquellos estudios de los que sólo dispusiéramos del resumen y aquellos realizados sobre cadáveres.

El período de búsqueda seleccionado incluye artículos publicados entre 1988 y 2016.

Así, finalmente analizamos un total de 24 artículos publicados en 3 idiomas: español, inglés y portugués,

Análisis bibliográfico

Etiopatogenia

En el caso concreto de embarazadas y puérperas debemos señalar que la línea alba se vuelve vulnerable durante el embarazo debido a una serie de cambios hormonales y biomecánicos:

• Se puede observar un aumento en los niveles de relaxina, progesterona y estrógenos, los cuales alteran la composición del colágeno presente en el tejido conectivo.
• A esto se suma el aumento de la tensión ejercida sobre la pared anterior del abdomen debido al crecimiento uterino.
• Por otra parte, la mujer embarazada suele realizar una anteversión pélvica acompañada de una hiperlordosis lumbar para compensar el desplazamiento anterior de su centro de gravedad, lo cual contribuye al alejamiento de los puntos de inserción, a una distensión excesiva del músculo y al consiguiente prejuicio sobre su vector de fuerza.

Todos estos factores disminuyen la capacidad que tiene el músculo Recto Abdominal para generar fuerza, favoreciendo el desarrollo de la diástasis de los rectos abdominales, principalmente en el último trimestre de embarazo. (1)(3)(4)

Del mismo modo, se sabe que un estiramiento prolongado de la pared abdominal incrementa el número de sarcómeras en serie al final del músculo, con una síntesis aumentada de proteínas, resultando en un incremento de su volumen total. Este estiramiento puede también inducir una denervación con un reemplazamiento de músculo por grasa y tejido conectivo. (17)

Y es que la diástasis de los rectos abdominales se describe habitualmente en relación con el embarazo si bien ocurre también en mujeres nulíparas, menopáusicas y en hombres.

Incidencia y prevalencia

Boissonnault and Blaschak (5) escribieron uno de los estudios descriptivos fundamentales sobre el tema. Su estudio examinó la relación entre el estadío del embarazo y la incidencia de la diástasis de los rectos abdominales, su localización más común y la probabilidad de resolverla después del parto.

La diástasis de los rectos abdominales fue registrada en 71 mujeres primíparas en el año de maternidad que fue dividido en 5 estadíos incluyendo cada trimestre de embarazo y los 3 primeros meses de postparto divididos en postparto temprano y tardío. Un sexto grupo estaba constituido por 18 mujeres que nunca habían estado embarazadas. Este grupo confirmó la presunción de que la diástasis de los rectos abdominales no es común en esta población ya que no se registró ningún caso en el grupo de nulíparas. Si bien, aun siendo poco común es posible, como demuestran los datos obtenidos por Spitznagle et al. (11) según los cuales un 35% de las mujeres nulíparas sometidas a estudio presentaban diástasis de los rectos abdominales.

Los resultados mostraron que la diástasis de los rectos abdominales primero aparecía en el segundo trimestre de embarazo, para alcanzar su máxima separación en el tercer trimestre. Su resolución parcial, estando aún presente, se alcanza en el postparto. Así se explica el descenso de la presencia de la diástasis de los rectos abdominales desde un 66% en el grupo del tercer trimestre a un 36% en el grupo de postparto tardío. (5)

Rett el al (4) evaluaron a las mujeres primíparas y multíparas por separado, todas ellas tras parto vaginal y valoradas al menos 6 horas tras el parto. En su estudio se observa que la prevalencia de diástasis de los rectos abdominales sobre el ombligo es idéntica (68%) entre ambas, mientras que bajo el ombligo la prevalencia es mayor entre la multíparas (29,2% frente a un 19,8% en primíparas).

El estudio más reciente que tenemos data de este mismo año 2016, en él Sperstad et al. (16) circunscriben su estudio a la población escandinava. En él se muestra una prevalencia de diástasis de los rectos abdominales entre primíparas del 33,1%, 60,0%, 45,4% y 32,6% en la semana 21 de gestación, 6 semanas, 6 meses y 12 meses postparto respectivamente.

Coldron et al. (17) en su estudio publicado en 2008 centran sus investigaciones en el postparto. Tienen como objetivo caracterizar el tamaño y forma de los Rectos abdominales y la distancia inter-rectos en el postparto, así como aportar datos normativos para estas variables.

Un total de 69 mujeres nulíparas y 115 puérperas (72 primíparas y 43 multíparas) participaron en el estudio. El grupo de puérperas fueron estudiadas en el día 1, a las 8 semanas, a los 6 y a los 12 meses tras el parto.

Los valores registrados de distancia inter- rectos es significativamente mayor en los 4 grupos postnatales pero la mayor recuperación se produce entre el día 1 y las 8 primeras semanas postparto, cuando la distancia inter- rectos se estabiliza para no regresar a los valores de grupo control en el 12º mes postparto. La media de distancia inter-rectos a los 12 meses postparto es de 22,3 mm, pero las medidas oscilan entre 10,2 y 42,1mm con un tercio de los sujetos presentando una distancia mayor que la media.

Las características del recto del abdomen en grosor y anchura, y la distancia inter-rectos no regresan a valores normales a los 12 meses postparto, con excepción del área transversal de RA que sí lo hace a las 8 semanas postparto.

Este aumento del área transversal el día 1 postparto puede reflejar un reemplazamiento de tejido muscular por grasa y tejido conectivo y no tanto la hipertrofia de las fibras musculares.

De Mota et al., en su estudio de 2015 comprueban un descenso de diástasis de los rectos abdominales del 100% en la 35 semana de gestación al 39% a los 6 meses postparto. (18)

Localización

Tampoco la bibliografía se pone de acuerdo a la hora de determinar cuál es la localización más común de la diástasis de los rectos abdominales (por encima, por debajo o a nivel del ombligo).

Boissonnault and Blaschak (5) defienden en su estudio que la localización más frecuente de la diástasis de los rectos abdominales es a nivel del ombligo, con un 52% de los casos. Seguido del nivel supraumbilical, hallado en el 36% de los afectados.

Sólo encontraron un 11% de diástasis de los rectos abdominales por debajo del ombligo, y ésta nunca estaba presente a este nivel si no lo estaba también a la altura del ombligo o por encima de él.

Estos hallazgos no coinciden con los de Rett et al. (4) que en su estudio de 2009 llegan a la conclusión de que tanto la prevalencia (68%) como el valor medio de diástasis de los rectos abdominales (2,8cm +/- 1,2) es mayor a nivel supraumbilical, tanto en mujeres primíparas como en multíparas. Y la diástasis de los rectos abdominales, siendo menos prevalente bajo el ombligo (32%) es significativamente más alto entre las multíparas, teniendo una débil correlación con el nivel supraumbilical.

Valoración

Las cifras bailan, lo que hace más difícil definir el problema que nos traemos entre manos.

Muchos, entre los que se encuentran Sperstad et al. (15), definen la diástasis de los rectos abdominales como una separación inter-rectos de al menos dos dedos de ancho (aproximadamente 3 cm), medidos a la altura del ombligo o 4,5 cm por encima o por debajo del mismo.

Benjamin et al. son más precisos y en su revisión sistemática de 2013 (14) hablan de diástasis de los rectos abdominales cuando a nivel del ombligo la distancia inter- rectos supera los 2,7 cm.

Otros estudios bajan el listón y consideran patológica cualquier distancia que supere los 2 cm, entre los que se encuentra el estudio de Chiarello sobre los efectos del ejercicio en la diástasis de los rectos abdominales en mujeres embarazadas. (3)

Se puede medir con diversos métodos tales como la anchura de los dedos, el compás o el ultrasonido. Aunque falta consenso una anchura de más de 2.2-2.3 cm identificado con ultrasonido es considerada una diástasis de los rectos abdominales clínicamente importante. (17)

Pocos estudios evalúan los diferentes métodos para medir la diástasis de los rectos abdominales. Entre ellos se encuentra el realizado por Mota et al. (20) que en su estudio de 2013 constatan como el aumento de la distancia inter-rectos común en la etapa final del embarazo y en el periodo postnatal es difícil de valorar, siendo la palpación el método más comúnmente empleado. Con el objetivo de evaluar la fiabilidad intra e inter-evaluador de la palpación abdominal y validar la palpación abdominal utilizando imágenes de ultrasonido llevaron a cabo este estudio. La distancia inter- rectos fue medida como la anchura de dedos entre los dos vientres del recto abdominal. La palpación muestra una buena fiabilidad intra- evaluador y una moderada fiabilidad inter- evaluador, lo que puede deberse a las diferencias en el ancho de los dedos y/o a la interpretación subjetiva de la presión de los tejidos blandos abdominales. Las medidas de ultrasonido se muestran más sensibles a cambios en la distancia inter-rectos. De este modo llegan a concluir que la palpación tiene suficiente fiabilidad para ser utilizada en la práctica clínica. Sin embargo, el ultrasonido es más preciso y se recomienda en futuras investigaciones sobre la distancia inter-rectos. (20)

Los últimos datos que encontramos sobre los métodos de medida corresponden a una revisión sistemática realizada por van der Water et al. en 2015 (10). En él determinaron los métodos más apropiados en función de la situación y el propósito. El ultrasonido es el método de medida más fiable, siempre y cuando las imágenes sean tomadas por personal experimentado. Los compases también parecen fiables (++sobre del ombligo). El método clínicamente más utilizado es la medición con el ancho de los dedos. Su fiabilidad podría hacer de él un método suficiente para re-testar (cuando trabajamos con un único testador) y para cribar su presencia. No hay datos disponibles que apoyen el uso de Resonancia Magnética Nuclear o Tomografía Computarizada.

Factores de riesgo

La diástasis de los rectos abdominales es más común en el embarazo y en el postparto inmediato, considerándose tradicionalmente que sus principales factores predisponentes son la obesidad, la multiparidad, la macrosomía fetal, la flacidez abdominal, el polihidramnios y los embarazos múltiples. (13)

Si bien en un estudio reciente Mota et al. no encontraron diferencias significativas con respecto al índice de masa corporal previa al embarazo, ganancia de peso durante el embarazo, peso del bebé al nacer o circunferencia abdominal entre las mujeres con y sin diástasis de los rectos abdominales a los 6 meses posparto. (18)

En la misma línea, un estudio de este mismo año (2016) llevado a cabo por Sperstad et al

(15) encuentra como único factor de riesgo el levantamiento frecuente de pesos. En su estudio la incidencia de diástasis de los rectos abdominales es el doble entre mujeres que referían levantar pesos al menos 20 veces a la semana. Según este estudio ni la edad, ni la altura, ni el peso medio previo al embarazo, ni el parto por cesárea, ni el peso del bebé al nacer, ni el síndrome de hipermovilidad articular, ni el nivel de entrenamiento abdominal y pélvico parecen influir en el desarrollo de diástasis de los rectos abdominales.

La cesárea, planteada como factor de riesgo para el desarrollo de diástasis de los rectos abdominales en algunos estudios

• también es descartada como tal en el estudio de 2015 realizado por Sancho et al. (9). En él no se encuentran diferencias significativas en la distancia inter-rectos, ni por encima ni por debajo del ombligo, entre el grupo de parto vaginal y el de cesárea.

Prevención

A pesar de que la diástasis de los rectos abdominales es un problema clínico común y relevante, muy poco se sabe acercar de su prevención y tratamiento. (14)

El ejercicio regular previo al embarazo y durante la gestación parece reducir el riesgo de padecer diástasis de los rectos abdominales y su tamaño en caso de producirse. Así lo defienden en su estudio Boissonnault and Blaschank (5). En él pudieron constatar cómo aquellas mujeres que en el momento del test encajaban en el criterio de sedentarias pero que habían practicado ejercicio con intensidad previamente al embarazo o meses antes del test, aún demostraban tener un buen tono y una pared abdominal fuerte. La diástasis de los rectos abdominales estaba ausente en todas esas mujeres que habían practicado ejercicio antes del embarazo. Esta ausencia en sí misma indica que una correlación pueda existir entre la presencia de diástasis de los rectos abdominales y unos músculos abdominales débiles.

En uno de las pocas investigaciones sobre la prevención durante el embarazo, Chiarello et al (3) estudiaron los efectos de un programa de ejercicios prenatales sobre la diástasis de los rectos abdominales. Compararon la presencia y tamaño de la diástasis de los rectos abdominales en 2 grupos de mujeres embarazadas: por un lado 10 mujeres que no realizaban ejercicio y por otro, 8 mujeres que habían participado en un programa de fortalecimiento del core haciendo énfasis en la báscula pélvica y en la activación del transverso abdominal. Los resultados revelaron que una diástasis de los rectos abdominales significativa estaba presente en el 90% del grupo que no realizaba ejercicio mientras sólo la presentaban el 12,5% de las mujeres sometidas al programa de fortalecimiento.

Los autores concluyeron que la incidencia y el grado de diástasis de los rectos abdominales es significativamente menor en embarazadas sometidas a un programa específico de fortalecimiento, en comparación con las embarazadas que no lo siguen. Aunque debemos señalar que el pequeño tamaño de la muestra a estudio hace que refleje con menos precisión a la población total de embarazadas.

En un estudio más reciente, estamos hablando del año 2011, Da Silva et al. (16) corroboraron el impacto positivo que tiene la actividad física en la prevención de la diástasis de los rectos abdominales. Llevaron a cabo un estudio cualitativo de tipo comparativo, comparando la incidencia de diástasis de los rectos abdominales en puérperas practicantes de actividad física y en puérperas sedentarias. Con una muestra de 30 puérperas entre la 6ª y la 10ª semana postparto, de entre 20 y 25 años divididas en dos grupos de 15. El primer grupo lo componían mujeres practicantes de actividad física que habían iniciado dicha práctica al menos un año antes del embarazo y que continuaban realizándola durante el mismo. El segundo grupo lo formaban mujeres sedentarias. El estudio constató una diferencia significativa en la diástasis de los rectos abdominales media entre ambos grupos (2,45 cm el grupo activo frente a los 3,58 cm del grupo sedentario)

En una revisión sistemática llevada a cabo en 2013(14) sobre el impacto de los ejercicios preparto en la prevención de la diástasis de los rectos abdominales se vio que una de cada tres embarazadas tratadas con ejercicio lo conseguirá prevenirla. La amplitud de la diástasis de los rectos abdominales, en caso de haberla, será menor en caso de realizar ejercicios prenatales: nos referimos a un curso de 6 semanas de fortalecimiento abdominal. Por el contrario, en lo que respecta al tiempo de recuperación, no parece haber una diferencia significativa entre realizar ejercicio durante la gestación y no realizarlo, en el momento en que tenemos en cuenta la paridad y el tipo de parto.

Puesto que actividad física durante el embarazo tiene un impacto positivo en la prevención de la diástasis de los rectos abdominales, hemos buscado bibliografía sobre el tipo de ejercicio a recomendar. Recomendaciones generales: (22)

• No tiene que provocar que la embarazada supere las 140 pulsaciones.
• La embarazada debe poder mantener una conversación fluida sin agotarse.
• No poner a la embarazada en posiciones incómodas, ni mantener la misma posición durante mucho tiempo; en especial si se trata de decúbito supino, ya que el peso del útero ocasiona una presión sobre la vena cava. Esta postura está especialmente contraindicada en el tercer trimestre de embarazo.
• Se recomienda al menos 150 minutos de actividad aeróbica de intensidad moderada por semana, a realizar entre 2 y 5 sesiones de entre 30 y 60 minutos.
• Aumentar el consumo de líquidos.
• Comenzar en la semana 12.
• Es muy diferente trabajar con una embarazada que ya venía haciendo ejercicio con una que no. En caso de mujeres activas, se recomienda seguir con las actividades de forma normal durante el embarazo.
• Realizar siempre ejercicios de precalentamiento y estiramientos.
• No se debería realizar ejercicio vigoroso en tiempo caluroso y húmedo, con temperaturas que superen los 38º.
• Actividades recomendables: Caminar, bicicleta estática-no spinning-, bailar, natación adaptada, gimnasia especializada y stretching (haciendo énfasis en la columna vertebral para la prevención y tratamiento de la hiperlordosis lumbar).

Tratamiento

Ejercicio

A pesar de la alta prevalencia de la diástasis de los rectos abdominales, la información relacionada con su abordaje terapéutico es escasa. Con el propósito de analizar las técnicas empleadas por los fisioterapeutas a la hora de abordar la diástasis de los rectos abdominales en puérperas, Keeler et al. llevaron a cabo un estudio descriptivo en 2012 (7) a través de una encuesta distribuida entre los miembros de la Sección de Salud de la Mujer de la Asociación Americana de Fisioterapia, un total de 2200. El ratio de respuesta fue de 16.4%, con un 13.45% usado en el análisis final. Todas las respuestas hacían referencia a ejercicio terapéutico como parte del plan de cuidado, tales como un entrenamiento general del Transverso Abdominal (82,9%) y un entrenamiento del Transverso Abdominal con actividades funcionales (82,8%). El 59% de los terapeutas utilizan terapias manuales y un 81,2% otras modalidades terapéuticas. El número medio de visitas a la semana es de 1,56 y la duración de tratamiento más común es 4 a 6 semanas. Un 69% de los encuestados refirieron una tasa de éxito de entre el 41% y el 100%.

Son requeridos ejercicios que tengan como objetivo regresar a valores normales de distancia inter-rectos, anchura, grosor y longitud del RA sin cargar y comprimir la espina lumbar. (17)

En esta línea podemos señalar el estudio realizado en 1999 por Mesquita et al (13), elaborado con la intención de constatar si la intervención fisioterápica en el puerperio inmediato es capaz de contribuir a la reducción de la diástasis más precozmente. Con este objetivo llevaron a cabo un estudio longitudinal y aleatorio con 50 puérperas, todas ellas con edades comprendidas entre los 18-40 años, parto vaginal sin anestesia epidural o subdural, con un máximo de 4 hijos, todas gestaciones únicas y con una diástasis superior a 3 centímetros. El grupo control (N=25) fue sometido a evaluación y medición de la diástasis a las 6 horas y 18 horas postparto, y en el grupo de tratamiento (N=25) fue realizada la misma evaluación y medición, así como un protocolo de atención fisioterápica a las 6 y 18 horas postparto. Para la medición se empleó un paquímetro.

Para realizar todos los ejercicios las puérperas fueron colocadas en decúbito dorsal con flexión de caderas y rodillas y los pies apoyados en la cama. Se llevaron a cabo ejercicios de estimulación propioceptiva, ejercicios isométricos e isotónicos de los músculos abdominales y del suelo pélvico, comenzando con maniobras de reeducación funcional respiratoria: estiramiento diafragmático y bloqueo torácico hasta la percepción visual del patrón respiratorio predominantemente abdominal, seguido de una inspiración profunda para después soltar el aire contrayendo la musculatura abdominal por medio de una espiración forzada. Fueron realizados también ejercicios para la estimulación de los músculos abdominales y pélvicos. Así, con ayuda de una almohada entre las rodillas la puérpera realizaba un movimiento de adducción de las caderas asociado a una contracción isométrica del suelo pélvico. El siguiente ejercicio consistía en un movimiento de retroversión pélvica también asociado a una contracción del suelo pélvico.

Éste fue seguido de un ejercicio de contracción isométrica de los músculos abdominales, principalmente del transverso abdominal. Y finalmente se realizó una contracción isotónica de los músculos oblicuos abdominales por medio del movimiento de flexión anterior combinado con rotación del tronco, de modo que el borde inferior de la escápula se despegaba de la cama. Para facilitar la ejecución de este ejercicio, se solicitaba a la puérpera colocar las manos cruzadas sobre la cabeza (región occipital), con separación de los hombros y flexión de los codos. En la primera sesión, la puérpera realizaba 10 repeticiones de cada ejercicio y en la segunda 20. Tras su estudio, Mesquita et al comprobaron que en el grupo control se presentó una reducción media de la diástasis de los rectos abdominales del 5,4%, que es inferior a la obtenida en el grupo de tratamiento con una reducción media del 12,5%, constatándose así una diferencia significativa entre ambos grupos.

Otras intervenciones no quirúrgicas habitualmente empleadas en mujeres con diástasis de los rectos abdominales incluyen educación postural y para el cuidado de la espalda, ayudas externas (corsé…) y ejercicios aeróbicos. Aunque se desconoce qué tipo de intervenciones son efectivas. Con el objetivo de determinar si las intervenciones no quirúrgicas pueden prevenir o reducir la diástasis de los rectos abdominales en los periodos gestacional y postnatal, Benjamin et al. llevan a cabo una revisión sistemática en 2013. (14)

El análisis fue llevado a cabo por separado para intervenciones que previenen diástasis de los rectos abdominales durante el periodo antenatal y para intervenciones que tratan diástasis de los rectos abdominales durante el periodo postnatal.

Finalmente, sólo 8 estudios fueron incluidos en la revisión sistemática. Todas las intervenciones incluían algún tipo de ejercicio.

Los ejercicios prescritos iban dirigidos principalmente al fortalecimiento de la musculatura abdominal y del core, con el objetivo de activar el músculo transverso abdominal, que es el abdominal más profundo y tiene fuertes conexiones fasciales con el Recto anterior y la línea alba. En teoría, la activación del transverso abdominal aproximaría los dos vientres musculares del Recto y mejoraría la integridad de la línea alba.

Debido al bajo número y calidad de los artículos incluidos hay evidencia insuficiente para recomendar que el ejercicio puede ayudar a prevenir o a reducir la diástasis de los rectos abdominales. Lo mismo sucede con el uso de ayudas externas de tipo corsé, nos falta evidencia. Falta investigación de alta calidad, en cuyo caso podríamos recomendar una única intervención, en lugar de un variado régimen de diferentes ejercicios y estrategias que ahorrarían tiempo y dinero, a los terapeutas y a las personas con diástasis de los rectos abdominales.

El último estudio encontrado al respecto data de 2015 (9). En él y en contraste con las recomendaciones para el entrenamiento de fuerza abdominal entre puérperas, se encontró que los abdominales tradicionales –“crunches”- reducen la distancia inter-rectos por encima del ombligo, mientras los ejercicios que activan el Core contrayendo el transverso abdominal acompañado de una espiración profunda- “drawing-in”-se mostraron inefectivos para tal propósito, llegando a aumentar la distancia inter-rectos a nivel infraumbilical. Esto rompe con las prácticas habituales y nos obliga a replantearnos muchos de nuestros protocolos. Debemos matizar que los resultados de este estudio se limitan a un único punto del tiempo: entre las 8 y las 16 semanas postparto con una media de 12 semanas. Por tanto, pueden diferir a los obtenidos pasadas las 12 semanas postparto.

En el estudio de un caso realizado por Borges y Valentin en 2003 (12) éstos demostraron resultados favorables que justifican el uso de electro-estimulación muscular en el tratamiento puerperal, pues se produjo una reducción de la diástasis de los rectos abdominales en un tiempo inferior al fisiológico. En su estudio utilizaron Corriente Rusa, corriente alterna de media frecuencia interrumpida con una frecuencia modulada de 50 bursts por segundo (Frecuencia portadora

2.500 Hz, frecuencia modulada de 100 Hz, ciclo del 50%, tiempo de contracción 6 segundos, tiempo de reposo 6 segundos, durante un tiempo de estimulación total de 20 minutos. Intensidad agradable y suficiente para proporcionar una contracción visible. 3 veces por semana, durante 6 semanas). Se trata de un tipo de corriente relativamente agradable que causa una tensión máxima en los músculos cuando se utilizan con intensidad suficientes. Con ellas conseguiremos un mejor resultado que con un trabajo constituido exclusivamente por ejercicios.

Para el estudio fueron seleccionadas 3 puérperas primíparas tras parto normal, con edades de 18,22 y 30 años. Antes y después del tratamiento las pacientes fueron sometidas a una evaluación consistente en la medición del perímetro abdominal con el uso de un compás y fotografía. El perímetro fue medido 5 y 10 cm encima del ombligo y 5 cm debajo. La diástasis de los rectos abdominales fue medida con las pacientes en decúbito supino, las caderas y rodillas flexionadas, y los pies apoyados en el colchón. Tras esto se solicitó un flexión anterior de tronco hasta que los bordes inferiores de las escápulas se separasen del colchón.

Corrección quirúrgica

Existe en la comunidad quirúrgica internacional controversia sobre las indicaciones de la corrección quirúrgica de la diástasis abdominal (8). Las más aceptadas son:

• Sintomáticas: aquellas que produzcan síntomas, como dolor en la zona de la diástasis, disbalance muscular asociado y dolor crónico de espalda.
• Deterioro estético: si con la contracción de la musculatura abdominal y la bipedestación aparece una tumoración, sobre todo epigástrica.
• Asociadas a hernia umbilical sintomática: si corregimos únicamente la hernia estaremos corrigiendo el defecto sobre un tejido anatómicamente débil, que es la línea alba dañada. Como consecuencia, la probabilidad de aparición de una recidiva herniaria podría aumentar, y el resultado estético sería precario.

Lee et al. (6), en su estudio de 2008 incluye otras indicaciones:

• La mujer tiene al menos 1 año de postparto y un apropiado programa multimodal para la restauración de la transferencia efectiva de carga a través de la lumbopelvis (sentadillas, apoyo sobre una sola pierna), para resolver el dolor lumbopélvico y/o una incontinencia urinaria ha fracasado.
• La distancia inter-rectos es superior a los valores medios y el contenido abdominal se palpa fácilmente a través de la línea alba.
• El test de elevación activa de la pierna estirada es positivo y el esfuerzo para levantar la pierna mejora a anteriorizar la pelvis así como aproximando los bordes laterales de la línea alba.
• El test de evaluación sobre la integridad del sistema articular lumbar y pélvico es normal.
• El test del Sistema Nervioso es normal. El individuo es capaz de realizar una co-contracción del Transverso Abdominal, Multífidos y Suelo Pélvico.

Contamos con diferentes opciones para la corrección quirúrgica (8)(2):

• Cirugía convencional: supone la realización de una incisión en toda la longitud de la diástasis. Se corrige la diástasis con la plicadura de ambas aponeurosis superficiales con el uso o no de mallas de refuerzo. Las mallas están especialmente indicadas en diástasis de más de 5 cm de separación para evitar recidivas a medio-largo plazo.
• Abdominoplastia: abordaje suprapúbico. Especialmente indicada en pacientes con exceso de piel y de tejido celular subcutáneo. Dejará una cicatriz ovoidea entre las dos espinas ilíacas anterosuperiores y otra periumbilical.
• Vía laparoscópica.
• Vía endoscópica.

Akram y Matzen en su revisión de 2014 (19) investigan las indicaciones de la corrección quirúrgica, para lo que incluyen un total de 28 estudios. En ellos se observa como la diástasis de los rectos abdominales es común en la mujer postparto. El nivel de actividad preparto puede tener un efecto protector y el ejercicio puede mejorar los síntomas postparto de la diástasis de los rectos abdominales. La reparación fue realizada por abdominoplastia o laparoscopia. La satisfacción del paciente fue alta y la recurrencia a largo plazo fue reportada por un solo estudio, mientras otros 5 no la reportaron. Complicaciones mayores fueron en general pocas, mientras que entre las complicaciones menores destacan el seroma y las complicaciones de la herida. La reparación se hace principalmente por motivos estéticos. Llegan a la conclusión de que la diástasis de los rectos abdominales no requiere necesariamente reparación quirúrgica, y el manejo conservador puede ser una alternativa. Si se hace, la protrusión del abdomen más que la diástasis en sí misma influye en la decisión de reparar.

Impacto

La pared abdominal tiene importantes funciones sobre la postura, estabilidad de la pelvis y el tronco, la respiración, los movimientos del tronco y el soporte a las vísceras abdominales. Un incremento de la distancia inter-rectos pone estas funciones en peligro, y puede debilitar la musculatura abdominal e influir sobre sus funciones. Esto puede resultar en una mecánica del tronco alterada, una deficiente estabilidad pélvica y una postura cambiada, lo que deja a la columna lumbar y a la pelvis más vulnerable de cara a una lesión. (14).

Un Recto abdominal más delgado, ancho y largo, característico del postparto (17) tiene implicaciones en la fuerza y el apoyo fascial.

Un aumento persistente de la distancia inter- rectos puede causar un descenso de la rigidez de la pared anterior del abdomen y nos predispone a ciertas desventajas mecánicas. Es conocido que la diástasis de los rectos abdominales no es causa directa de dolor ni disconfort, pero una excesiva distensión puede interferir con la habilidad de la musculatura abdominal para estabilizar el tronco y mantener la postura aumentando así la predisposición a desarrollar dolor lumbar. (3) Así lo demuestran Parker et al (1) que en su estudio publicado en 2008 llegan a la conclusión de que las mujeres con diástasis de los rectos abdominales tienen más probabilidad de desarrollar un mayor grado de dolor abdominal y pélvico, lo que en sí sería razón suficiente para no dejarla sin tratamiento.

Sin bien estos datos no se ven respaldados con el estudio de 2015 de De Mota et al (18), en el que las mujeres con diástasis de los rectos abdominales a los 6 meses postparto no tenían más probabilidad de referir dolor lumbopélvico que las mujeres sin diástasis de los rectos abdominales.

En esta misma línea, el estudio realizado este mismo año por Sperstad et al. (15) descarta que las mujeres con diástasis de los rectos abdominales tengan más probabilidad de padecer dolor lumbopélvico que las mujeres sin diástasis de los rectos abdominales a los 12 meses postparto. Esta observación puede deberse a la inclusión de mujeres con diástasis de los rectos abdominales no severa pues todas las mujeres del estudio eran primíparas portadoras de un solo feto o al pequeño tamaño de la muestra (300). Hasta la fecha hay poco conocimiento de mujeres con separaciones mayores.

Es sabido que entre las mujeres sanas hay un sinergismo entre la musculatura abdominal y el suelo pélvico, como demuestra Sapsford (23) en su estudio, en el sentido de que cada grupo muscular aumenta la efectividad del otro durante la contracción. El autor comenta que el suelo pélvico actúa junto con la musculatura abdominal y los multífidos en la estabilización del tronco. Así, la diástasis de los rectos abdominales puede jugar un importante papel en el desarrollo, persistencia y recurrencia de condiciones relacionadas con la disfunción del suelo pélvico, en particular, con disfunciones que afecten la función de soporte que realiza esta musculatura. Cabe esperar que mujeres que tengan algún tipo de deficiencia en la pared abdominal y en el tejido conectivo local presenten cambios mecánicos de la fascia que forma el recto, lo que puede dañar la musculatura del suelo pélvico. Razón por la cual en el examen uroginecológico inicial que se le realiza a todo paciente aquejado de disfunción del suelo pélvico típicamente se incluye una valoración de la musculatura abdominal, en particular buscando la presencia de diástasis de los rectos abdominales.

En un intento de materializar dicha relación en cifras, Spitznagle et al (11) abordan su estudio en 2007. Se trata de un estudio retrospectivo en el que analizan 547 casos, todos ellos de pacientes aquejadas de algún tipo de disfunción del suelo pélvico: dolor pélvico miofascial, incontinencia urinaria o fecal y prolapsos.

Entre sus hallazgos podemos descatar que el 52% de las pacientes aquejadas de disfunción de suelo pélvico presentaba diástasis de los rectos abdominales. El 35% de las cuales eran nulíparas. El perfil de la paciente aquejada de diástasis de los rectos abdominales era: mujer mayor, con mayor nivel de paridad y con más debilidad del suelo pélvico que las pacientes sin diástasis de los rectos abdominales. Un mayor porcentaje de pacientes con diástasis de los rectos abdominales era: caucásica o asiática, menopáusica, en tratamiento con terapia hormonal sustitutiva, y sometidas a algún tipo de cirugía abdominal.

Cambios en la elasticidad del tejido conectivo debidos al envejecimiento pueden contribuir a explicar por qué una vez que se ha desarrollado diástasis de los rectos abdominales, si no se aborda quirúrgicamente o con ejercicio, persistirá en la menopausia.

En la muestra, la mayoría de mujeres que tenía diástasis de los rectos abdominales estaban recibiendo tratamiento hormonal sustitutorio. Recientes estudios han documentado que el uso de terapia hormonal sustitutiva (THS) en mujeres menopáusicas parece incrementar el riesgo de desarrollar incontinencia urinaria. El efecto de la THS sobre las disfunciones de suelo pélvico actualmente se considera controvertido.

Observaron también que aquellas pacientes aquejadas de diástasis de los rectos abdominales presentaban una o más disfunciones de suelo pélvico relacionadas con el soporte: incontinencia urinaria de esfuerzo, incontinencia fecal y prolapsos. (66% frente a un 53% de pacientes sin diástasis de los rectos abdominales). Y que el número de diagnósticos asignados a las pacientes con diástasis de los rectos abdominales era mayor.

En relación a dolor del cinturón pélvico relacionado con el embarazo, Lee et al (6) señalan una prevalencia del 45% durante el embarazo y el 20-25% durante el postparto inmediato. La mayoría de estas mujeres referirán no dolor en las primeras 12 semanas postparto, pero persistirá en un 5-7% de ellas. En términos de incontinencia urinaria, el 45% de las mujeres experimentarán pérdidas de orina transcurridos 7 años tras el parto.

Mientras que el 27% de las que inicialmente eran incontinentes dejarán de serlo, el 31% de las inicialmente continentes desarrollarán incontinencia.

Rizando el rizo más si cabe, queremos destacar el estudio de Smith et al (21) sobre la relación que continencia y respiración guardan con el dolor de espalda, que demostraron ser mucho más fuerte que la atribuida a la obesidad y a la actividad física.

Y es que en ausencia de enfermedad, el diafragma y el transverso abdominal controlan simultáneamente respiración y postura. Sin embargo, en caso de enfermedad respiratoria crónica la activación postural de estos músculos es deficiente. Un compromiso similar puede estar presente en la musculatura del suelo pélvico en mujeres con incontinencia. A la luz de estos datos es posible que si la contribución de estos músculos al control espinal se ve comprometida, el dolor de espalda se desarrolle.

Así podemos concluir que, de una forma indirecta, la diástasis de los rectos abdominales contribuye a aumentar las disfunciones de suelo pélvico y estas a su vez se asocian a un incremento de dolor espalda.

Discusión

Tal y como se esperaba la incidencia de la diástasis de los rectos abdominales aumenta a medida que avanza el embarazo. Su presencia durante el año maternal (9 meses de embarazo y 3 meses de postparto) es común pero no necesariamente normal.

Es sorprendente que en el postparto inmediato haya un descenso de la incidencia respecto al tercer trimestre de embarazo lo que viene a refutar la idea propuesta por algunos clínicos de que la creciente presión intraabdominal producida durante el expulsivo es la principal causa de separación interrectos (5).

No es posible hacer una comparación completa entre las conclusiones alcanzadas en sus estudios por Boissonnault y Rett el al. en lo que respecta a la localización más frecuente de la diástasis de los rectos abdominales, pues estos últimos obvian la región umbilical, considerada por Boissonnault como la más prevalente.

Anatómicamente, la región infra-umbilical es más fuerte pues las aponeurosis de los 4 músculos que constituyen la pared anterior del abdomen cruzan por delante del recto abdominal debajo de la línea arcuata. Esta fuerza añadida podría ser suficiente para prevenir la separación en esta área y ser la razón por la que la incidencia de la diástasis de los rectos abdominales es menor bajo el ombligo. A esto hay que añadir que los dos vientres del músculo recto abdominal se asemejan a una “V” a medida que se acercan a su inserción en el pubis. En base a esto hay quien sugiere que el criterio diagnóstico de la diástasis de los rectos abdominales debería ser diferente bajo el ombligo que a otros niveles. El criterio diagnóstico de más de 2 dedos de ancho puede no ser apropiado bajo la línea arcuata. Una separación de más de 1 dedo podría indicar un cambio significativo a ese nivel.

En el estudio realizado por Spitznagle et al

• hallaron diástasis de los rectos abdominales en un 35% de las mujeres nulíparas sometidas a estudio, lo que nos obliga a considerar factores más allá del embarazo como posibles causas de la diástasis de los rectos abdominales. La diástasis de los rectos abdominales ocurre también en mujeres nulíparas, menopáusicas y en hombres. Cambios en la elasticidad del tejido conectivo debidos al envejecimiento pueden contribuir a explicar por qué una vez que se ha desarrollado diástasis de los rectos abdominales, si no se aborda, persistirá en la menopausia. La diástasis de los rectos abdominales en hombres se piensa que guarda relación con actividades o características que puedan contribuir al estrés mecánico sobre el tejido conectivo en la línea alba tal como sentadillas, obesidad, aumentos prolongados de la presión abdominal… Así, otros factores, más allá de los asociados al embarazo podrían potencialmente contribuir al desarrollo de diástasis de los rectos abdominales en mujeres nulíparas.
• Rett el al., en su investigación sobre la prevalencia de la diástasis de los rectos abdominales también estudian la correlación entre ésta y la edad materna, el índice de masa corporal, la edad gestacional y la duración del parto, no encontrando ninguna asociación significativa. Esto deja en cuestión lo afirmado por Mesquita el al. (13) que en su estudio consideran la obesidad con factor de riesgo para el desarrollo de la diástasis de los rectos abdominales. También se cree que las mujeres con diástasis de los rectos abdominales tienen un mayor número de embarazos y partos, sin embargo, los resultados del presente estudio muestran una prevalencia similar de diástasis de los rectos abdominales supra-umbilical entre primíparas y multíparas. Esto puede deberse a que la debilidad de la musculatura abdominal resulta del último embarazo en ambos grupos. En el estudio más reciente que tenemos, publicado este mismo año, Sperstad et al consideran como único factor de riesgo para el desarrollo de diástasis de los rectos abdominales el levantamiento frecuente de pesos.

También hay dudas respecto al impacto real de las diástasis de los rectos abdominales y su influencia en el desarrollo de otras patologías. En un estudio realizado este mismo año por Sperstad et al. (15) se descarta que las mujeres con diástasis de los rectos abdominales tengan más probabilidad de padecer dolor lumbopélvico que las mujeres sin diástasis de los rectos abdominales a los 12 meses postparto. Esta observación puede deberse a la inclusión de mujeres con diástasis de los rectos abdominales no severa pues todas las mujeres del estudio eran primíparas portadoras de un solo feto o al pequeño tamaño de la muestra. Hasta la fecha hay poco conocimiento de mujeres con separaciones mayores.

El tema de la prevención y tratamiento de la diástasis de los rectos abdominales es aún más controvertido. El último estudio encontrado al respecto data de 2015 (9). En él, y en contraste con las recomendaciones para el entrenamiento de fuerza abdominal entre puérperas, se encontró que los abdominales tradicionales –“crunches”- reducen la distancia inter-rectos por encima del ombligo, mientras los ejercicios que activan el Core contrayendo el transverso abdominal acompañado de una espiración profunda – “drawing-in”-se mostraron inefectivos para tal propósito, llegando a aumentar la distancia inter-rectos a nivel infra-umbilical. Esto rompe con las prácticas habituales y nos obliga a replantearnos muchos de nuestros protocolos. Debemos matizar que los resultados de este estudio se limitan a un único punto del tiempo: entre las 8 y las 16 semanas postparto con una media de 12 semanas. Por tanto, pueden diferir a los obtenidos pasadas las 12 semanas postparto.

Conclusiones

La diástasis de los rectos abdominales es relativamente común y puede tener consecuencias negativas para la salud. Aparece inicialmente en el segundo trimestre de embarazo para alcanzar su máxima separación en el tercer trimestre. Su resolución parcial, estando aún presente, se alcanza en el postparto. La mayor recuperación se produce entre el día 1 y las 8 primeras semanas postparto, cuando la distancia inter-rectos se estabiliza para no regresar a los valores normales en el 12º mes postparto. La media de distancia inter-rectos a los 12 meses postparto es de 22,3 mm.

Puesto que no todos los casos de diástasis de los rectos abdominales se resuelven espontáneamente después del parto, todas las mujeres deberían ser evaluadas en busca de esta condición, sin importar el tiempo que haya pasado desde el parto y recibir tratamiento fisioterápico antes de reintegrarse en clases de ejercicios generales.

A la hora de valorarla la palpación tiene suficiente fiabilidad para ser utilizada en la práctica clínica, sobre todo de cara a cribar la presencia de esta entidad y para re-testar, trabajando con un único testador. El ultrasonido es más preciso y se recomienda en futuras investigaciones sobre la distancia inter- rectos, eso sí, siempre y cuando las imágenes sean tomadas por personal experimentado. No hay datos disponibles que apoyen el uso de Resonancia Magnética Nuclear o Tomografía Computarizada.

Reparar las deficiencias de los músculos abdominales tendrá como resultado una mejora en los síntomas de incontinencia urinaria y fecal.

Hay información contradictoria y evidencia insuficiente para recomendar el ejercicio a la hora de prevenir o a reducir la diástasis de los rectos abdominales, y sobre todo para concretar qué tipo de ejercicio es el más efectivo. Lo mismo sucede con el uso de ayudas externas de tipo corsé. Falta investigación de alta calidad que si existiera nos permitiría recomendar una única intervención, en lugar de un variado régimen de ejercicios y estrategias, que ahorrarían tiempo y dinero tanto a los terapeutas y como a las personas que padecen diástasis de los rectos abdominales.

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