Comparación de los diagnósticos enfermeros de ansiedad y temor

Resumen

Desde la OMS se define la salud partiendo del bienestar físico, social y mental. Como sanitarios, debemos concebir a la persona como un ser biopsicosocial, por lo que ninguna de estas tres áreas puede quedar relegada en cuanto a cuidados enfermeros se refiere.

La NANDA Internacional, como organización que lidera la creación de un lenguaje estandarizado, ha definido 206 diagnósticos de Enfermería, dentro de los cuales están los diagnósticos de Ansiedad y Temor, ambos en el Dominio 9: Afrontamiento – Tolerancia al estrés.

Autora: Ana Belén Villalba Crespo

Palabras clave: Ansiedad, miedo, diagnóstico de Enfermería.

La Ansiedad y el Temor son dos diagnósticos enfermeros importantes ya que forman parte de la valoración psicológica pero pueden encontrarse en cualquier ámbito de la Enfermería en la que el paciente pueda encontrarse frente a una situación que supere sus capacidades adaptativas. Se trata de dos diagnósticos relevantes porque aparecen como consecuencia de un desequilibrio entre la persona y su entorno.

Los diagnósticos enfermeros de Ansiedad y Temor están íntimamente relacionados, pudiendo aparecer en el mismo paciente como respuesta a una situación estresante. Por ello, plantean un problema en cuanto a su diferenciación por muchos autores.

Introducción

Los diagnósticos de Enfermería son la base para la selección de las intervenciones enfermeras necesarias para lograr los resultados de los cuales son responsables los profesionales de Enfermería.

El diagnóstico enfermero consiste en aplicar el pensamiento crítico para interpretar los datos que han obtenido de una valoración previa. Es la etapa más importante del proceso de Enfermería, puesto que todas las actividades que preceden a esta fase están encaminadas a formular un diagnóstico enfermero, mientras que las fases y actividades posteriores están basadas en este diagnóstico.

El diagnóstico de ansiedad apareció por primera vez en 1973, año en el cual se hizo la primera clasificación de diagnósticos enfermeros, fue revisado en varias ocasiones siguiendo en la actualidad en la lista de diagnósticos propuestos y aprobados por la NANDA internacional. Este diagnóstico tiene el código 00146, que pertenece al dominio 9: Afrontamiento- Tolerancia al Estrés¹.

La definición de la Nanda para el diagnóstico de ansiedad es “Vaga sensación de malestar o amenaza acompañada de una respuesta autónoma (cuyo origen con frecuencia es desconocido para el individuo); sentimiento de aprensión causado por la anticipación de un peligro. Es una señal de alerta que advierte de un peligro inminente y que permite al individuo tomar medidas para afrontarlo”².

El diagnóstico de temor fue enunciado por primera vez en 1973, fue modificado y revisado posteriormente. Tiene el código 00149 y también pertenece al Dominio 9: Afrontamiento-Tolerancia al estrés.

La definición de Temor según la NANDA es la “respuesta a la percepción de una amenaza que se reconoce conscientemente como un peligro”^2.

Objetivos

Este artículo se centrará en comparar dos diagnósticos, la Ansiedad y el Temor. La importancia de estos dos diagnósticos es que están relacionados con la Salud Mental, pero pueden verse en pacientes de diferentes ámbitos de la Enfermería. El objetivo de este artículo será comparar las similitudes y las diferencias entre los dos diagnósticos, presentando a su vez el abordaje enfermero más adecuado en cada caso.

Metodología

Se ha realizado un análisis detallado de cada uno de los diagnósticos: características definitorias, factores relacionados y abordaje terapéutico. A partir del análisis, se ha intentado conseguir un diagnóstico diferencial para un abordaje adecuado y evitar confusiones entre ambos.

Resultados

La salud mental es una parte muy importante en la evaluación de la salud de una persona, y no puede quedar relegada a un segundo plano.

Uno de los principales problemas dentro del ámbito sanitario es que olvidamos que el ser humano debe ser concebido como un ser holístico, formado por componentes biológicos, psicológicos, espirituales y sociales en interacción con su entorno. Al comprender  al ser humano de una forma global, descubrimos la  existencia de una relación entre los diferentes componentes de la persona, y que la alteración de cualquiera de ellos puede afectar a otras áreas del individuo. De ahí la importancia de los aspectos psicosociales, además de los factores biológicos.

Hay ciertas situaciones vitales en las que nuestros recursos de adaptación no son suficientes y se pierde el equilibrio que tenemos entre los componentes de nuestra persona y el entorno. Es en ese momento donde aparece el afrontamiento, que es el esfuerzo de una persona que desarrolla para manejar las demandas externas o internas y que son evaluadas como excesivas y desbordantes para los recursos que posee. Son una serie de estrategias que como seres humanos utilizamos para minimizar el impacto negativo de fuentes estresantes internas. Este afrontamiento puede ser un mediador entre las situaciones estresantes y la salud, siendo entonces un recurso positivo para la supervivencia ^3,4. Uno de los métodos de afrontamiento frente a una situación estresante es la regresión, que es un mecanismo de defensa habitual en el ser humano que representa un regreso de las formas de conducta anteriores en el desarrollo evolutivo.

La ansiedad y el temor son dos diagnósticos enfermeros que se presentan en situaciones de desequilibrio e incapacidad de adaptación. Además son interesantes desde un punto de vista holístico, puesto que se trata de diagnósticos centrados en la valoración psicológica del paciente, pero que pueden llegar a producir síntomas somáticos y que, además, podemos encontrar en distintos ámbitos sanitarios.

Cuando creemos que nos podemos encontrar frente a un diagnóstico de ansiedad o temor, la valoración se debe dirigir a establecer el diagnóstico diferencialpara conseguir el correcto abordaje de la situación:

1. Lo primero sería hacer una serie de preguntas para facilitar que el paciente exponga sus pensamientos y sentimientos, además de valorar las causas que pensamos que están provocando esa situación. Por último, realizar una exploración de los síntomas físicos, psíquicos y sociales que se pueden encontrar en ansiedad o temor.

2. Se debe valorar la capacidad que tiene el individuo de enfrentarse al problema, cuáles son sus recursos adaptativos, sus mecanismos de defensa y demás estrategias de afrontamiento. Además es importante conocer como ha sido la respuesta previa del paciente a situaciones parecidas.

3. Es importante conocer la existencia o ausencia de personas que pueden servir como apoyo del paciente y proporcionarle consuelo, así como recursos para enfrentar la situación⁵.

A partir de esta valoración, podríamos saber si nos encontramos frente a una situación de ansiedad o temor. Para poder diferenciarlos adecuadamente, deberemos conocer sus características individuales:

ANSIEDAD

Es una respuesta habitual de un organismo frente a factores estresantes, que pueden ser externos o internos, los cuales son percibidos como amenazas. El tipo de estímulo capaz de dar lugar a una respuesta de ansiedad depende de las características del sujeto. Los trastornos de ansiedad pueden producir síntomas cognitivos y somáticos, afectando incluso a los estados de ánimo. La ansiedad patológica se da en el momento en que la reacción al factor externo percibido como amenaza es desproporcionada y duradera, afectando a la vida cotidiana. Puede clasificarse en cuatro niveles:

• Leve: Se caracteriza por un estado incrementado de alerta en la percepción y la atención. Puede provocar insomnio, sensación de malestar y agotamiento físico.
• Moderado: disminución de la atención y la percepción, dificultad de concentración y disminución de la capacidad para ser objetivo. Aumenta la frecuencia cardiaca y respiratoria, pueden producirse temblores y estremecimientos.
• Grave: incapacidad de concentración y percepción muy reducida de la realidad. Se manifiesta con taquicardia, dolor de cabeza o nauseas.
• Pánico: presenta una percepción distorsionada de la realidad con incapacidad para actuar y comunicarse e incapacidad para aprender o concentrase. Se provocan alteraciones en el organismo, como vómitos, agitación psicomotriz, y la persona pierde el control sobre sí misma y el medio.

El concepto de ansiedad está estrechamente relacionado con el concepto de adaptación y cambio. Se considera una respuestas positiva ya se trata de una conducta motivante y activadora para la acción. El problema aparece cuando la respuesta es desproporcionada y se desencadena efectos negativos.

Para la valoración de la ansiedad hay una serie de escalas, como la Escala de Valoración de Hamilton para la Ansiedad, el Inventario de situaciones y respuestas a la ansiedad (ISRA) o la Escala de Ansiedad de Goldberg). Estas encuestas no sirven para establecer un diagnóstico, sino que son una guía y ayuda para valorar el nivel de ansiedad, y siempre basados en la entrevista y exploración física ^6,7,8.

La ansiedad se expresa mediante manifestaciones en el plano fisiológico, emotivo, cognitivo y social, aumentando en intensidad a medida que aumenta el grado de ansiedad, llegando hasta un nivel máximo determinado por cada persona, después de esto aparecen signos de agotamiento al ser incapaz el organismo de mantener ese nivel de resistencia.^{1, 5,9}.

En cuanto a las manifestaciones fisiológicas, podemos encontrar: aumento de la presión sanguínea aumento del ritmo respiratorio, dilatación de pupilas, visión borrosa, sudoración, temblores y sequedad de boca. También implica una reacción parasimpática con aumento de la actividad gastrointestinal. Aparecerán sensación de fatiga, debilidad, sonrojo o palidez, mareos y desmayos, parestesias y necesidad de orinar con frecuencia pero con micción poco abundante ^{1, 5,9}.

Las manifestaciones intelectualesvan aumentando hasta el punto de llegar a ser no funcionales. Presenta nerviosismo, incapacidad para concentrarse, dificultad para aprender, dificultad para la memoria a corto plazo, dificultad para razonar y expresarse correctamente, disminución de la capacidad de orientación espacio-temporal, hipervigilancia, desconexión con el entorno, ensimismamiento, bloqueo de pensamientos ^1,5,9.

Entre las manifestaciones emotivasse pueden diferenciar dos tipos:

• Lo que la persona dice sentir: Aprensión, desamparo, nerviosismo, temor, falta de confianza en sí mismo, pérdida de control, tensión, incapacidad para relajarse, irrealidad, expectativas catastróficas.

-Lo que la persona muestra: Irritabilidad, impaciencia, explosiones de enojo, huida, falta de iniciativa, desprecio a sí mismo, actitud crítica hacia sí mismo.

Además aparecen sentimientos de culpabilidad, vergüenza, tristeza, agresividad. La confusión a nivel intelectual se traduce en el plano emotivo con llanto, crisis, sentimientos de terror o rabia ^{1, 5,9}.

En cuanto a las manifestaciones sociales, se traduce manifestando aprensiones ante un grupo, intolerancia con el entorno, culpando y criticando a los demás, demandando atención de muchas formas, inseguridad ^1,5,9.

Además conlleva inquietud general, insomnio, preocupación, trastornos del apetito, tics faciales, náuseas junto con sentimiento de vaguedad o desamparo frente a una situación a la que cree no poder enfrentarse.

Las fuentes o causas de la ansiedad pueden ser muy variadas, porque lo que para una persona puede ser desencadenante, para otra puede ser algo trivial. Las causas más comunes son factores personales (deseos de la persona, situaciones personales de cambio, pérdida o crisis), factores familiares (cambios de roles, demandas familiares, dificultades en la comunicación…) o factores sociales (interpersonales, económicos, laborales, ambientales) ⁹.

TEMOR

El miedo es un conjunto de sensaciones desagradables, que se ponen en marcha ante peligros que se viven como reales, originando respuestas defensivas o protectoras. Es una emoción básica humana necesaria para la supervivencia y un sentimiento normal en presencia de amenazas. Se considera un fenómeno adaptativo y protector que funciona como un agente defensor desde que somos niños. Además, el miedo en bajas dosis mejora la motivación y el rendimiento, si no es extremo dará lugar a una correcta ejecución. En ocasiones puede ser un aspecto deseado para experimentar la tensión y excitación que produce ^9,10.

En cuanto a la valoración del temor, podemos encontrar escalas como la Escala de Miedo a la Evaluación Negativa (Fear of Negative Evaluation Scale, FNES) de Watson y Friend, que mide la intensidad del temor que experimenta una persona ante la evaluación negativa posible por parte de sus iguales ¹¹. Esta escala también sirve como guía, no para establecer un diagnóstico.

Las reacciones fisiológicas están provocadas por la liberación de catecolaminas dando lugar a respuestas vegetativas. Son taquicardia, palpitaciones, temblores, tensión muscular, sudoración, palidez, parestesias, sequedad de garganta y boca, náuseas, dificultades para respirar, dilatación pupilar, aumento de la presión, diarrea, aumento de la frecuencia respiratoria, frecuencia urinaria. Pueden presentarse con mayor o menor intensidad dependiendo del individuo y la situación. También se ha demostrado que disminuye el flujo sanguíneo en algunas zonas del cerebro ^{5, 9,10}.

Las reacciones conductuales o comportamentales puede tener dos vertientes. Por un lado está la tendencia a petrificarse y enmudecer, que puede llegar a la muerte fingida en situaciones extremas. Por otro lado se daría una reacción de huida, llanto, gritos y agitación motriz. Estas dos reacciones pueden darse por separado o una inmediatamente antes de la otra. Aumenta el estado de alerta, irreflexión, amaneramientos compulsivos, aumento de preguntas y expresión verbal y estrechamiento del foco de atención en torno al origen del temor. Otros patrones son la defensa agresiva o la desviación del ataque con conductas de sumisión ^{5, 9,10}.

Las reacciones cognitivas son sentimientos subjetivos y variables según la persona y el miedo determinado. Consisten en una reducción de la seguridad en uno mismo, excitación, inquietud, alarma, pavor, bloqueos de pensamiento, sensación de impotencia, sentimientos subjetivos de amenaza, pensamiento ausente, falta de concentración, pesadillas y síncope. ^{5, 9,10}

Si el miedo permanece en el tiempo, dará lugar a alteraciones psicosomáticas como inquietud, fatiga, alteraciones del sueño, alteraciones del apetito e irritabilidad.

Las causasdel temor más frecuentes dentro del ámbito sanitario son falta de familiaridad con la experiencia, deterioro sensorial, estímulos fóbicos, separación del sistema de soporte en una situación potencialmente estresante (procedimientos invasivos), barreras idiomáticas, respuesta aprendida ¹².

La ansiedad y el temor producen una serie de signos fisiológicos, provocados por una estimulación del sistema nervioso autónomo y liberación de catecolaminas, además de signos conductuales, cognitivos y emotivos similares. Las manifestaciones físicas son prácticamente las mismas, por lo que será difícil identificar la diferencia entre los dos diagnósticos sólo partiendo de este punto. Esto es así porque tanto el temor como la ansiedad tienen su base neurológica en la amígdala, donde se activa el circuito de la defensa que desencadena estos efectos somáticos.⁸

La diferencia más importante que hay entre la ansiedad y el temor, reside en la posibilidad de identificar o no la amenaza. En el temor hay una amenaza específica, siendo posible una identificación y a lo que responden los propios patrones de seguridad. Cuando la amenaza se elimina, el sentimiento de miedo desaparece. En la ansiedad, el sujeto presenta un sentimiento de desasosiego respecto a una amenaza en la que el sujeto puede identificar la situación, pero realmente la situación es la fuente de la amenaza y no la amenaza en sí. Sin embargo, esta diferenciación no se considera lo suficientemente útil. Para ello será necesaria e imprescindible una buena valoración del paciente y su situación, siendo cuidadosos, siempre desde la tranquilidad y en una atmósfera de confianza. Este punto es muy importante, puesto que así evitaremos diagnósticos erróneos, y podremos dar un tratamiento adecuado al paciente.

La ansiedad y el temor pueden coexistir en la respuesta de una persona ante una situación. En este punto, la Enfermería debe ayudar al paciente a eliminar en primer lugar el temor, ya que podemos enfrentarlo a través de la información y la enseñanza. Intentaremos que el paciente exprese sus miedos relacionados con el proceso terapéutico e intentaremos resolverle todas las dudas y que enfrente la situación con una mayor seguridad y confianza, quedando entonces los sentimientos que producen ansiedad. A partir de aquí, empezaremos con el abordaje de la ansiedad, el cual parte también de la información y enseñanza, pero siendo menos efectivo porque en este caso el paciente no identifica claramente el objeto de su aprensión. Cuando estos métodos no consigan resolver el problema, abordaremos la situación administrando la medicación pautada necesaria y derivándolo a un profesional médico. La ansiedad no controlada puede dar lugar a un cuadro grave. En algunos casos, el soporte integral va más allá de lo físico, requiriendo un cuidado más emocional y espiritual.¹³

La regresión es un mecanismo de defensa habitual en el ser humano que representa un regreso de las formas de conducta anteriores en el desarrollo evolutivo, que se dieron como eficaces o gratificantes en algún momento. Puede darse en cualquier edad y en cualquier situación de enfermedad.

No es un fenómeno permanente, sino que cuando una persona va recuperando la salud, vuelve a tener la confianza para abandonar esa regresión y recuperar comportamientos más maduros y adaptativos. La intensidad depende de valoraciones subjetivas. Esta regresión puede verse en los dos diagnósticos analizados aquí, puesto que es una reacción normal frente a situaciones que superan nuestra capacidad de adaptación personal ⁹.

La mayoría de los trastornos de ansiedad están fundamentados en el temor y la aparición del temor es más común en las personas con propensión a la ansiedad. Por lo tanto, están íntimamente relacionados.

Según algunos estudios¹⁴, cuando estamos expuestos a una fuente estresante por un corto periodo de tiempo, experimentamos miedo; sin embargo, cuando nos exponemos a ese factor estresante por un periodo de tiempo más largo, experimentaremos un fenómeno de ansiedad. Podemos decir que el temor es una transición hacia la ansiedad. Si hay temor y no se trata, podemos llegar a un estado en el que se presente ansiedad.

CONCLUSIONES

La conclusión de este artículo en el que se han comparado los diagnósticos de Ansiedad y Temor, es que son dos diagnósticos íntimamente relacionados. Es muy fácil caer en confusión, ya que muchas veces se encuentran ambos en la respuesta de un paciente ante una situación estresante. Por ello, es sumamente necesario una buena valoración y exploración física y psicológica, ya que esto es lo que nos indicará si estamos ante un diagnóstico u otro. Debemos evitar desde la Enfermería caer en errores diagnósticos, evitando darle al paciente un tratamiento inadecuado de acuerdo con su problemática. Para esto, el paciente debe adquirir confianza en el profesional de Enfermería, que debe actuar mostrando empatía y comprensión.

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