Actualización sobre el diagnóstico y tratamiento inicial de la Artritis Reumatoide. Revisión bibliográfica

Incluido en la revista Ocronos. Vol. V. Nº 8–Agosto 2022. Pág. Inicial: Vol. V; nº8: 96

Autor principal (primer firmante): Verónica Alejandra Curipoma Aguinsaca

Fecha recepción: 31 de julio, 2022

Fecha aceptación: 12 de agosto, 2022

Ref.: Ocronos. 2022;5(8) 96

Autores:

  1. Verónica Alejandra Curipoma Aguinsaca a
  2. Silvana Patricia Abarca Aldean a
  3. Lizbeth Stefanía Chamba Pineda a
  4. Jimmy Vicente Chuquimarca Jungal c
  5. Tatiana Yaritza Palma Montero b
  6. Ramón Alfredo Vera Murillo d

a. Médico General, Consultorio Privado, Loja, Ecuador

b. Médico General, Palcodial Clínica de Salud renal, Zamora Chinchipe, Ecuador

publica-TFG-libro-ISBN

c. Médico General, GAD Municipal de Paquisha. Zamora Chinchipe, Ecuador

d. Médico General, Consultorio Privado, Guayaquil, Ecuador.

Categoría profesional:

  • Medicina Interna- Reumatología.

Resumen

La artritis reumatoide es un enfermedad autoinmune, sistémica e inflamatoria de causa desconocida que afecta a las articulaciones sinoviales, provocando destrucción articular, deformidad y discapacidad en el 90% de los pacientes. Afecta del 0.5 al 1% de la población mundial con variaciones regionales, con una incidencia alta de 24 a 36 casos por 100.000 en el norte de Europa y América del Norte. Para identificar una AR definitiva en etapas tempranas se utilizan los criterios de clasificación del American College of Rheumatology (ACR)/European Alliance of Associations for Rheumatology (EULAR) de 2010.

El abordaje más eficaz requiere un diagnóstico temprano, tratamiento farmacológico y no farmacológico óptimo asociado a una evaluación periódica y una seguridad terapéutica. El tratamiento de aplicación universal para artritis reumatoide son los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y los corticosteroides, eficaces para aliviar la rigidez y el dolor, con la única desventaja que no modera la progresión de la enfermedad, para ello los utiliza los DMARD (fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad) lo antes posible porque son fármacos de acción lenta con inicio tardío entre 6 semanas a 6 meses.

Palabras clave: Criterios diagnósticos. ACPA. DMARD.

Introducción          

La artritis reumatoide es una enfermedad inflamatoria, autoinmune, sistémica, crónica de causa desconocida que afecta el revestimiento de las articulaciones sinoviales de un inicio insidioso en el 50% de los casos y de inicio brusco en el 25% de los casos 11. Es una enfermedad con una historia que se encuentra en las tribus de América del Norte desde 1500 a. C13, que fue descrita por primera vez por Alfred Baring Garrod en el año 1800.

La enfermedad provoca inflamación, destrucción articular, deformidad y discapacidad en el 90% de los pacientes 3-11. Afecta al 1% de la población mundial con variaciones regionales, con una alta incidencia de 24 a 36 casos por 100.000 en el norte de Europa y América del Norte6-11. Se presenta con mayor frecuencia en mujeres que hombres y predominantemente en ancianos.

Actualmente la AR es un problema de salud pública, que ocasiona la pérdida de la funcionalidad en los adultos mayores en EE.UU 3, ya que produce discapacidad locomotora después de 10 a 20 años en pacientes que no responden al tratamiento 2-3.

El abordaje más eficaz de la patología requiere un diagnóstico temprano, un tratamiento farmacológico y no farmacológico óptimo asociado a una evaluación periódica y seguridad terapéutica 3. El diagnóstico temprano es clave para prevenir y detener la progresión del daño articular y claramente la discapacidad en el 90% de los pacientes con AR 5.

Es una enfermedad poliarticular, con un sello distintivo de sinovitis que afecta articulaciones de la mano o pies especialmente las articulaciones metacarpofalángicas, interfalángicas proximales de los dedos, interfalángicas de los pulgares y metatarsofalángicas respectivamente. La clínica incluye artralgia, hinchazón y limitación del movimiento. Aunque la rigidez matutina que se experimenta luego de un sueño prolongado o descanso con una duración de más de una hora, es la manifestación más común en los pacientes 6-11.

Actualmente no existe la cura para la AR, pero el tratamiento inicial tiene como objetivo lograr un estado de baja actividad de la enfermedad 10. Los tratamientos de aplicación universal para artritis reumatoide son los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y los corticosteroides, eficaces para aliviar la rigidez y el dolor, con la única desventaja que no modera la progresión de la enfermedad 10, para ello se utiliza los DMARD (fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad) lo antes posible porque son fármacos de acción lenta con inicio tardío entre 6° semana al 6° mes 3

Objetivo

  • Conocer las manifestaciones clínicas, criterios diagnósticos y tratamiento inicial de la Artritis Reumatoide.

Métodos

Para la elaboración de este artículo se realizó una búsqueda bibliográfica en las bases de datos como Medline, PubMed, Uptodate y Clinicalkey, donde utilizamos palabras claves como “Artritis Reumatoide “Manifestaciones clínicas de artritis reumatoide” “Tratamiento inicial de artritis reumatoide”, realizamos múltiples búsquedas, de los cuales seleccionamos únicamente artículos no mayores a 5 años de publicación, con relevancia científica que abarcaban tópicos sobre manifestaciones clínicas, serología y tratamiento inicial.

Resultados

Definición

La artritis reumatoide es un enfermedad autoinmune, sistémica e inflamatoria de causa desconocida que afecta a las articulaciones sinoviales, con manifestaciones extraarticulares si no hay un diagnóstico temprano, afectando al corazón, riñones, pulmones, sistema digestivo, piel y sistema nervioso 2.

Generalmente la patología conduce deformidades articulares si no se controla a tiempo, debido a la erosión del hueso y del cartílago. Además, produce discapacidad locomotora después de 10 a 20 años en pacientes que no responden al tratamiento 2-3. Por ello el diagnóstico temprano previene, detiene, ralentiza la progresión del daño articular y la discapacidad en el 90% de los pacientes con artritis reumatoide 5-7.

Afecta del 0.5 al 1% de la población mundial con variaciones regionales, con una incidencia alta de 24 a 36 casos por 100.000 en el norte de Europa y América del Norte 6-11. La prevalencia máxima se encuentre desde los 20 a 40 años 4, con una edad de inicio más tardía en los hombres. 11

Aunque por el momento no se conoce con exactitud su etiología, se sabe que varios factores contribuyen al desarrollo de artritis reumatoide, el 60% están vinculados con factores genéticos, agravados por factores ambientales 4-6. Un antecedente familiar en primer grado de enfermedad articular inflamatoria suele estar presente hasta en el 50% de los casos 11-36.

Evaluación Diagnostica

Manifestaciones clínicas

Es una enfermedad poliarticular, con un inicio gradual, con un sello distintivo de sinovitis que afecta articulaciones de la mano o pies principalmente. También se ha observado un compromiso monoarticular de grandes articulaciones como hombro o rodilla antes de una progresión poliarticular 11.

Varios estudios también describen una etapa preclínica (seropositiva asintomática), donde pacientes con factores de riesgo genéticos, se vuelven seropositivos dentro de 10 a 15 años antes que se desarrollen manifestaciones clínicas de AR, mientras tanto durante este periodo permanece asintomáticos. A la fase asintomática, le puede ser seguir una fase sintomática de reumatismo palindrómico o artralgia antes que el paciente cumpla con todos los criterios diagnósticos de ACR 11.

La sintomatología afecta la capacidad de los pacientes para realizar las actividades diarias y su capacidad en el trabajo 2.

  • Artritis reumatoide clásica: los síntomas típicos incluyen dolor, rigidez matutina, hinchazón y disminución de la fuerza en las articulaciones de la mano y pies especialmente de las articulaciones metacarpofalángicas, interfalángicas proximales de los dedos, interfalángicas de los pulgares y metatarsofalángicas respectivamente 1-2-19.
    • La rigidez matutina (fenómeno de gelificación): se experimenta luego de un sueño prolongado o descanso con una duración de más de una hora 11.
  • Reumatismo palindrómico: Es un patrón episódico con dos periodos, con un inicio repentino de dolor articular que afecta una o varias articulaciones progresivamente en cuestión de horas a días (especialmente articulaciones de las manos) y un segundo período asintomático que puede durar días a meses. Dos tercios de estos pacientes desarrollarán artritis reumatoide 1-2.
  • Monoartritis: Se caracteriza por una afectación de una sola articulación, con mayor frecuencia de una articulación grande como la muñeca, rodilla, hombro, cadera o tobillo, que puede ser la única manifestación o el anuncio de una enfermedad poliarticular 1-2.

Los adultos mayores es un grupo de suma consideración, dado que la sintomatología puede simular una polimialgia reumática con artralgia, mialgia y rigidez de la cintura escapular, más síntomas constitucionales como fiebre y fatiga 11.

Los pacientes también suelen experimentar fatiga, fiebre leve y pérdida de peso al inicio de la artritis reumatoide o en los brotes de artritis reumatoide 11-19.

Diagnostico

Criterios Diagnostico

Para identificar una artritis reumatoide definitiva en etapas tempranas se utilizan los criterios de clasificación del American College of Rheumatology (ACR)/European Alliance of Associations for Rheumatology (EULAR) de 2010. Ante la presencia de sinovitis en al menos una articulación, la ausencia de un diagnóstico alternativo que explique mejor la sinovitis y una puntuación total o mayor a 6 puntos en cuatro dominios (ver tabla 1), se puede realizar un diagnóstico de artritis reumatoide. 5-8-9-19. Es importante aclarar la definición de “afectación de una articulación”, hace referencia a una articulación hinchada o sensible al examen.

Por lo otro lado, según los investigadores de Uptodate el diagnóstico de artritis reumatoide se realiza con las siguientes características 8:

  1. Artritis inflamatoria que afecta a tres o más articulaciones.
  2. Factor reumatoide positivo (RF) y/o anticuerpo antipéptido/proteína citrulinada (ACPA), como prueba de anticuerpo antipéptido citrulinado cíclico (anti-CCP).
  3. Niveles elevados de proteína C reactiva o la tasa de sedimentación de eritrocitos.
  4. Se han excluido enfermedades con características clínicas similares, en particular la artritis psoriásica, la poliartritis viral aguda, la gota poliarticular o la enfermedad por depósito de pirofosfato de calcio y el lupus eritematoso sistémico (LES).
  5. La duración de los síntomas es de más de seis semanas.

Exámenes

Serología:

  • Factor Reumatoide: si bien tienen una sensibilidad del 70 al 80%, su utilidad diagnostica está limitada por una baja especificidad, ya que se encuentra en el 10% en personas sanas, en el 20-30% en las personas con LES y en todos los pacientes con crioglobulinemia mixta. Los títulos altos (hasta tres veces del límite superior) aumentan la especificidad 8-11. Por lo tanto, los títulos bajos sin criterios diagnostico se deben interpretarse con precaución 8.
  • Anticuerpos contra antígenos proteicos y peptídicos citrulinados (ACPA): tienen la misma sensibilidad que el factor reumatoide (FR), pero una mayor especificidad del 95-98%. Los títulos altos hasta tres veces su límite superior aumentan la especificidad de la prueba 8. En el 25% de los pacientes, el factor reumatoide es negativo y positivos con ACPA11. Aunque hay que considerar que el 3% de la población sana puede tener un resultado positivo con niveles en rango más bajo 29.
  • Reactantes de fase aguda: aunque los niveles no son específicos de AR, son útiles para distinguir los trastornos no inflamatorios como fibromialgia u osteoartritis, sin embargo, el grado de elevación de ESR (tasa de sedimentación de eritrocitos) y PCR (proteína C reactiva) denota la gravedad de la inflamación y sinovitis 8.

Por otra parte, en aquellos que no cumplen con todos los criterios establecidos, se puede realizar un diagnóstico de artritis reumatoide seronegativa, en pacientes con FR – ACPA negativas y hallazgos clínicos característicos como un gran número de articulaciones inflamadas de forma simétrica o ante la presencia de nódulos reumatoides 8.

Tratamiento inicial

Los objetivos para el tratamiento de la artritis reumatoide son tres: 1° reducir el dolor y la inflamación, 2° mejorar la calidad de vida y mantener la función articular, 3° prevenir la progresión de la enfermedad y la pérdida de la función articular 13.

Por ello el enfoque de la terapia con medicamentos que Uptodate estipula es el siguiente 15-16:

  • Pacientes con artritis reumatoide activa: iniciamos con antiinflamatorios como AINES o glucorticoides y terapia con DMARD como MTX. Una buena alternativa en pacientes que no lo pueden tolerar son la sulfasalazina, hidrocloroquina (HCQ) o leflunomida (LEF) según las comorbilidades del paciente.
  • Pacientes resistentes a la terapia inicial con DMARD: en aquellos pacientes que no se logra una remisión adecuada con MTX dentro de tres a seis meses, el enfoque es iniciar con una terapia combinada por ejemplo MTX más SSZ y HCQ, o MTX más un inhibidor de TNF. El Colegio Americano de Reumatología de 2021 recomienda adicionar un DMARD biológico o sintético dirigido.

AINES y corticoides

El tratamiento de aplicación universal son los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y los corticosteroides, eficaces para aliviar la rigidez y el dolor, con la única desventaja que no modera la progresión de la enfermedad 10.

Los AINES (naproxeno, ibuprofeno) reducen la inflamación inhibiendo la ciclooxigenasa COX-2 involucrada en la síntesis de prostaglandinas, para así reducir el dolor durante la fase aguda. Sin embargo, los efectos adversos como ulcera gastrointestinal, insuficiencia renal, insuficiencia cardiaca se pueden evitar con el uso de AINES selectivos de COX-2 (celecoxib) 3-6.

Los GC (prednisona, hidrocortisona, prednisolona, ​​dexametasona) tiene mayor eficacia que los AINES, debido a los efectos antiinflamatorios e inmunosupresores, con dos funciones principales: como terapia puente para los FAME o como terapia adyuvante para la AR activa a pesar de usar FAME 3. Sin embargo, sus efectos secundarios son nauseas, dolor abdominal, osteoporosis y diabetes 6. Con frecuencia se agrega prednisona de 15 mg por día por un período breve (dentro del primer mes del tratamiento) para minimizar la actividad de la enfermedad mientras se espera una respuesta clínica de los DMARD 39.

DMARD

Debido a los efectos adversos de los AINES y corticoides se han creado, fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (DMARD) que son agentes inmunosupresores e inmunomoduladores, cuyo objetivo es prevenir y aliviar la actividad de la enfermedad en pacientes con AR 8. El tratamiento cuando cumple criterios debe iniciarse lo antes posible porque son fármacos de acción lenta con inicio tardío entre 6 semanas a 6 meses 3.

Los tipos de DMARD son: 3-5-6-15-40:

  • FARME no biológicos: como el Metrotexate (MTX), hidrocloroquina (HCQ), sulfasalazina (SSZ) y leflunomida (LEF).
  • FARME biológicos: se producen mediante tecnología de AND recombinante que se dirigen a receptores, citocinas o moléculas de superficie. Incluyen inhibidores de TNF-alfa y los antagonistas del receptor IL-6
  • FARME sintético dirigidos: se incluyen inhibidores del JAK.

Antes de iniciar el tratamiento con DMARD es imperativo realizar una evaluación pretratamiento que incluye exámenes de laboratorio e imagen, evaluación de comorbilidades y un esquema de vacuna completo 15-16.

Exámenes de laboratorio:

  1. Exámenes Generales: Biometría hemática, función renal (creatinina), función hepática (aminotransferasas), VSG y PCR.
  2.  En pacientes con antecedentes de hepatitis realizar pruebas de detección
    1. Hepatitis B: antígeno de superficie (HBsAg) del virus de la hepatitis B (VHB) y el anticuerpo central del VHB (HBc)
    2. Hepatitis C: si bien se realiza a todos los pacientes antes del inicio de los fármacos, algunos recomiendan realizar a quienes tienen mayor riesgo como uso de drogas IV, múltiples parejas sexuales o trabajadores de la salud.
  3. Pruebas de Tuberculosis: solicitar Rx de torax en pacientes con antecedentes con factores de riesgo de TB latente, incluso si las pruebas de detección son negativas por el riesgo los falsos negativos ante estas pruebas.

Además, solicitar una Rx de torax antes de la terapia con DAMR, es suma importancia para compararla, por el riesgo de neumonitis al MTX que están expuestos los pacientes 16.

Terapia inicial con MTX

El Metrotexate es un fármaco de primera línea en monoterapia o en combinaciones, por su eficacia, seguridad, flexibilidad de administración y bajo coste 3-5. Se ha evidenciado el 30 al 50% de los pacientes pueden alcanzar una remisión baja 5.

Dosis: iniciamos una dosis baja de 7.5 y 15 mg una vez a la semana según el grado de enfermedad, tamaño y edad del paciente, logrando una mejoría de los parámetros de la actividad de la AR, luego de 3 a 6 meses 37. Las dosis iniciales de 15 mg están indicadas en pacientes con una tasa de filtración de glomerular estimada < 60 ml/ minuto. El aumento de dosis se realizará con 2.5 mg a la semana según a la actividad de la enfermedad y según lo tolere a intervalos no frecuentes cada mes 38.

Contraindicaciones 38:

  • Mujeres que están contemplando quedar embarazadas o mujeres que no usan métodos anticonceptivos adecuados o mujeres embarazadas
  • Pacientes con enfermedad hepática o consumo excesivo de alcohol.
  • Pacientes con insuficiencia renal grave (tasa de filtración glomerular estimada < 30 ml/min)

Efectos adversos:

  • Comunes: molestias gastrointestinales, estomatitis y alopecia.

Cabe recalcar, que el MTX requiere un control de la médula ósea, hígado y pulmones 38. Para ello se realiza exámenes de laboratorio como biometría hemática, aminotransferasas, creatinina y albúmina cada 4 semanas durante los 3 primeros meses, luego cada 4 a 8 semanas en los meses 4° al 6° mes y luego cada 12 semanas 38.

Conclusiones

  1. La artritis reumatoide es una enfermedad autoinmune, inflamatoria, crónica, sistémica de causa desconocida, que afecta a las articulaciones sinoviales. La edad de presentación es de 20 a 40 años.
  2. El primer paso de un abordaje terapéutico eficaz en la AR es realizar un diagnóstico precoz y correcto para ello utilizamos los criterios de American College of Rheumatology (ACR)/European Alliance of Associations for Rheumatology (EULAR) de 2010.
  3. El tratamiento de aplicación universal para AR son los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y los corticosteroides, con la única desventaja que no modera la progresión de la enfermedad, para ello utilizamos los DMARD (fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad) como tratamiento inicial.
  4. Si bien la AR es una enfermedad que no tiene cura, los tratamientos actuales me han logrado mejorar la calidad de vida de los pacientes.

Anexos:

Tabla N°1: Criterios de American College of Rheumatology (ACR)/European Alliance of Associations for Rheumatology (EULAR)

Fuente: Baker Joshua F. Uptodate. 2022. Elaboración: Baker Joshua F. Uptodate. 2022

Tabla N°2: Criterios de Artritis Reumatoide

Fuente: Lin YJ, Anzaghe M, Schülke S. Cells. 2020. Elaboración: Lin YJ, Anzaghe M, Schülke S. Cells. 2020

Anexos – Actualización sobre el diagnóstico y tratamiento inicial de la Artritis Reumatoide. Revisión bibliográfica.pdf

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