Diagnóstico y tratamiento para las fracturas – luxaciones de astrágalo complejas. A propósito de un caso

Incluido en la revista Ocronos. Vol. V. Nº 8–Agosto 2022. Pág. Inicial: Vol. V; nº8: 19

Autor principal (primer firmante): Natalia Cartiel Marco

Fecha recepción: 4 de julio, 2022

Fecha aceptación: 1 de agosto, 2022

Ref.: Ocronos. 2022;5(8) 19

Autores

1. Natalia Cartiel Marco. MIR. Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Universitario San Jorge
2. Iraia Berasategi Noriega. MIR. Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Universitario San Jorge
3. Ricardo José Gutiérrez de Torres. MIR. Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Universitario San Jorge.
4. Marta Molinedo Quílez. FEA. Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Universitario San Jorge
5. Paúl Vicente Alonso de Armiño. FEA. Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Universitario San Jorge
6. Amparo Fontestad Utrilas. FEA. Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Universitario San Jorge

Resumen

Las fracturas-luxaciones de astrágalo tipo III de Hawkins se tratan de una de las lesiones más complicadas de tobillo tanto por su tratamiento como por sus secuelas y suponen una urgencia traumatológica. Se deben diagnosticar y tratar de manera precoz por la afectación secundaria de la piel, de las estructuras vasculonerviosas, y sobre todo, para recuperar el aporte vascular. En este artículo se presenta un caso sobre una fractura-luxación de astrágalo tipo III de Hawkins en el que se describe el modo diagnóstico y su tratamiento, así como secuelas a corto y largo plazo.

Palabras clave

Astrágalo. Hawkins. Fractura. Luxación. Necrosis avascular. Pseudoartrosis.

Introducción

Las fracturas del astrágalo, hueso responsable del más del 90% de la movilidad del pie y tobillo, son las segundas en frecuencia de todas las fracturas del tarso. El 60-70% de su superficie está recubierta por cartílago articular, lo que explica una vascularización precaria. Sin embargo, la fractura-luxación de astrágalo es una lesión poco frecuente. En estas fracturas, el cuerpo del astrágalo habitualmente roto se desplaza en sentido posteromedial, quedando atrapado en la parte posterior de la mortaja tibioastragalina. La mayoría de las veces es necesaria la reducción abierta con abordajes combinados realizando o no osteotomía de maléolo interno.

A pesar de su baja frecuencia, deben considerarse una urgencia traumatológica debido al importante número de complicaciones derivado de estas fracturas, como la pseudoartrosis, la artrosis y/o la necrosis avascular. Se debe insistir en la importancia de un diagnóstico precoz, la aplicación de tratamiento urgente y conseguir una reducción lo más anatómica posible dadas las secuelas que se originan.

Material y métodos

Paciente mujer de 24 años que acude al servicio de Urgencias tras sufrir una caída mientras escalaba sufriendo un traumatismo directo y torsión de tobillo izquierdo. A su llegada, la paciente presentaba una deformidad aparente de tobillo izquierdo con ligera tumoración en la cara postero-medial. En la radiografía se evidenció una fractura-luxación posteromedial de astrágalo y fractura de maléolo medio. En un primer tiempo se decidió colocar un fijador externo dado el tipo de lesión y el sufrimiento cutáneo. El TAC que se realizó para ampliar el estudio informó de fractura de cuello de astrágalo con luxación de cuerpo a región posteromedial de tobillo.

Rx AP y Lateral de tobillo iniciales

TAC preoperatorio: estudio y planificación

Ver Anexos – Diagnóstico y tratamiento para las fracturas – luxaciones de astrágalo complejas. A propósito de un caso, al final del artículo

Resultados

Tras colocar el fijador externo, tras controlar el estado de las partes blandas y tras realizar un estudio completo se realizó una dificultosa reducción abierta del fragmento extruido y fijación interna mediante un abordaje posteromedial y otro anterior. Finalmente, se implantaron dos tornillos canulados con rosca parcial desde posterior a anterior para fijar los fragmentos.

Tras un año de evolución, la paciente presentaba rigidez de tobillo y solo consiguió realizar 90º de flexión dorsal de tobillo. La flexión plantar era completa. Sin embargo, en el TAC de control no se evidenciaron signos de necrosis avascular ni pseudoartrosis y la zona de fractura se mantiene en fase de consolidación. Debido a la rigidez y a la intolerancia de material de osteosíntesis se decide realizar extracción de material óseo y alargamiento de tendón de Aquiles.

• Actitud inicial: fijador externo
• Abordaje anterior y posterolateral
• Reducción de astrágalo 

Anexos – Diagnóstico y tratamiento para las fracturas – luxaciones de astrágalo complejas. A propósito de un caso.pdf 

Conclusiones

Las fracturas y luxaciones del astrágalo deben considerarse como una urgencia en traumatología. El diagnóstico y el tratamiento deben de ser precoces intentando conseguir una reducción lo más anatómica posible y una fijación ósea estable. Entre las complicaciones más frecuentes se encuentra la osteoartrosis, la necrosis avascular y la mal unión.

Conflicto de intereses

No existe conflicto de intereses.

Bibliografía

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4. Curso COT. Tema 68. Fracturas y luxaciones de los huesos del pie. Hortelano Marco S, Delgado Martínez A, Gómez Ribelles A.