Oportunidades perdidas en el diagnóstico de la infección por VIH. A propósito de un caso

Incluido en la revista Ocronos. Vol. V. Nº 9–Septiembre 2022. Pág. Inicial: Vol. V; nº9: 66

Autor principal (primer firmante): María Amparo Vicente Altabás

Fecha recepción: 9 de agosto, 2022

Fecha aceptación: 6 septiembre, 2022

Ref.: Ocronos. 2022;5(9) 66

Autores: María Amparo Vicente Altabás, Anyuli Gracia Gutiérrez, María Elena Masa Lasheras, María José Vicente Altabás.

Resumen

En la actualidad el diagnóstico de infección por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) sigue siendo en muchos casos tardío. Esto condiciona peores resultados clínicos con mayor morbi-mortalidad y coste sanitario. A su vez, la presencia de neoplasias en estos pacientes es más común, lo que ensombrece su pronóstico.

A continuación, exponemos un caso clínico que refleja la importancia de un diagnóstico precoz de la infección por VIH.

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Palabras clave: Virus de la inmunodeficiencia humana. Linfoma no Hodgkin. Neumonía.

Caso clínico

Mujer de 39 años, natural de Perú, que lleva diez años viviendo en España, sin viajes recientes a su país. No refiere alergias medicamentosas. Trabaja como conserje. Convive con un gato y tiene pareja estable desde hace tres años. Como antecedentes personales destaca que tuvo una infección por virus varicela zoster en costado derecho hace dos años y conización por virus del papiloma humano hace un año. No consume tabaco, alcohol ni es usuaria de drogas por vía parenteral.

La paciente acude a Urgencias por presentar fiebre elevada sin tiritona desde hace una semana, junto con tos no productiva. No asocia disnea ni dolor torácico. A su vez relata un cuadro digestivo, consistente en sensación nauseosa con vómitos no relacionados con la ingesta, dispepsia, plenitud posprandial y aumento del ritmo deposicional, con heces de consistencia semiblanda, de coloración normal, sin sangre ni otros productos patológicos. Comenta astenia y pérdida ponderal de unos 5 Kg en 15 días. A la exploración física destaca tendencia a la hipotensión arterial, taquicardia y fiebre.

A la auscultación pulmonar se objetivan crepitante en base izquierda. En relación con las pruebas complementarias iniciales, se observa pancitopenia, enzima lactato deshidrogenasa elevada y reactantes de fase aguda aumentados. En la radiografía de tórax se observa neumonía cavitada en lóbulo inferior izquierdo (LII). Por todo ello la paciente ingresa en planta de la Unidad de Enfermedades Infecciosas. Se inicia tratamiento con Amoxicilina / ácido clavulánico. Los hemocultivos fueron negativos y los cultivos de esputo para bacterias y micobacterias también.

Se amplió estudio con tomografía axial computarizada (TAC) torácica y abdominal, objetivando extensa neumonía necrotizante cavitada con formación de absceso pulmonar en LII y tres lesiones hepáticas, sugestivas de abscesos hepáticos. Se realizó una broncoscopia, sin crecimiento microbiológico en el material obtenido.

Se procedió a la realización de una punción aspiración con aguja gruesa de una de las lesiones hepáticas, obteniendo una muestra que es informada como hígado extensamente infiltrado por linfoma B difuso de célula grande, con inmunofenotipo de centro germinal. Finalmente se recibe el resultado de la serología de virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), con resultado positivo, con carga viral de 6450000 y la paciente presentaba 60 células CD4. Así pues, la paciente es diagnosticada de infección por VIH con neumonía cavitada en LII y linfoma no Hodgkin de célula grande B (LDGCB) origen centrogerminal, extraganglionar, estadío IV con afectación hepática y pulmonar. Se inició tratamiento quimioterápico, terapia antirretroviral y antibioterapia. La paciente presenta una evolución lenta y tórpida, con varias complicaciones durante el ingreso, falleciendo finalmente.

Discusión y conclusiones

En el momento actual se estima que el 18% de las personas que viven con infección por VIH en España desconocen que están infectadas. Este dato se acompaña de otro llamativamente negativo, y es que todavía hoy la mitad de los nuevos diagnósticos en España se continúan haciendo tarde. Se considera diagnóstico tardío cuando el nivel de CD4 en el momento del diagnóstico es inferior a 350, reservándose el término de enfermedad avanzada para cuando en el momento del diagnóstico, la cifra de CD4 es inferior a 200 células o el diagnóstico de la infección por VIH coincide con el de SIDA.

En el 2016, el 46.5% de las personas diagnosticadas en España presentaba diagnóstico tardío y el 27.1% presentaba enfermedad avanzada en el momento del diagnóstico, porcentajes similares a 2009, lo que muestra que no se ha producido ningún avance en los últimos años.

Esto tiene repercusiones muy negativas tanto para el paciente, como para el sistema sanitario y la población general.

En relación con el paciente, al no beneficiarse del tratamiento adecuado de modo precoz, la probabilidad de desarrollar SIDA y morir aumenta de forma importante respecto a los pacientes diagnosticados y tratados tempranamente. Datos de la Cohorte de Adultos Seropositivos de la Red de Investigación en SIDA (CoRIS) muestran que los pacientes diagnosticados de forma tardía tienen un riesgo de fallecer 5.22 veces mayor que los diagnosticados tempranamente. En el caso de personas con diagnóstico tardío y con una enfermedad definitoria de SIDA, el riesgo de fallecer se incrementaba 20 veces en el primer año tras el diagnóstico.

Desde el punto de vista de salud pública, el diagnóstico tardío también presenta un impacto negativo para el control de la epidemia porque estas personas pueden transmitir la infección de modo inadvertido. Algunos estudios han mostrado cómo un elevado porcentaje de las nuevas infecciones se deben a las personas que desconocían que estaban infectadas y se estima que la tasa de transmisión del VIH es 3.5 veces mayor en las personas que desconocen su infección en comparación con las ya diagnosticadas.

Un estudio clásico incidía en el hecho en que las personas que viven con VIH y que desconocen su estado contribuyen especialmente a las nuevas transmisiones y estimaba que éstas llegaban a representar hasta el 54% de los nuevos diagnósticos que se registran cada año.

Por último, no se debe menospreciar el impacto en los gastos para el sistema sanitario. El coste del tratamiento y cuidado de las personas con diagnóstico tardío es mucho mayor que si se les hubiera diagnosticado tempranamente ya que la tasa de morbilidad y hospitalizaciones en estos pacientes es mucho mayor.

La solución a este problema consistiría en un diagnóstico precoz de la infección. Permitirá tratar a los pacientes con beneficio para su salud, impedirá la transmisión del VIH por la adopción de medidas preventivas y por tener la carga viral indetectable gracias a la terapia antirretroviral (TAR); y disminuirá los costes asociados a corto-medio plazo.

El Ministerio de Sanidad propone una guía donde se recogen las recomendaciones de realización de la prueba del VIH en centros sanitarios, destinadas tanto a personas con sospecha clínica de infección por VIH, como a personas asintomáticas, refieran o no prácticas de riesgo para la adquisición del VIH.

El VIH provoca daño en la inmunidad celular, lo que predispone al desarrollo de neoplasias. Como la supervivencia de los pacientes infectados de VIH ha aumentado, las neoplasias han comenzado a ser causa de morbilidad y mortalidad en esta población. Antes de la introducción de la TAR, las neoplasias representaban aproximadamente el 10% de las muertes en los pacientes VIH. Desde la introducción de la TAR, entre el 25-40% de los pacientes desarrollarán cáncer durante el curso de la infección (y de estos, un 10% desarrollarán LNH, más común en varones), y son las responsables de aproximadamente el 28% de las muertes en estos pacientes.

Los linfomas no Hodgkin son la segunda neoplasia en frecuencia en pacientes con VIH, tras el Sarcoma de Kaposi. Un 50% de los pacientes tiene diagnóstico de SIDA previo al linfoma, mientras que en el 30% de los casos, el diagnóstico de la neoplasia coincide con el del retrovirus. Suelen manifestarse en etapas avanzadas de la enfermedad neoplásica y con localización extraganglionar en el 70-80% de los casos. Tienen un curso clínico agresivo, con una tasa de respuesta completa inferior a la de la población general.

La terapia antirretroviral (TARGA) debe incluirse siempre en el tratamiento de los linfomas asociados con el SIDA. Es un elemento que mejora el pronóstico de estos pacientes. La tasa de respuesta completa en LDGCB se incrementó de 32% en la era previa a la TARGA a 57% tras la introducción de la misma. Debe evitarse la Zidovudina en el esquema de tratamiento debido a su efecto supresor de la médula ósea. Además, los inhibidores de la proteasa potenciados con ritonavir son potentes inductores del sistema enzimático citocromo P450, con lo que pueden aumentar los niveles plasmáticos y los efectos tóxicos de la quimioterapia.

Distintos grupos de trabajo han demostrado que el tratamiento de los pacientes VIH positivos con linfomas debe seguir la misma línea que para la población VIH negativa. Para el LDGCB se sugiere la utilización del esquema R-CHOP. La profilaxis de las infecciones oportunistas deberá mantenerse o reinstalarse en todos los pacientes que reciben quimioterapia aún en aquellos con recuentos de linfocitos T CD4 por encima de 200.

El pronóstico de estos pacientes se relaciona con la gravedad de la inmunodeficiencia subyacente (CD4<200), el diagnóstico previo de SIDA por infecciones oportunistas u otras neoplasias, la presencia de enfermedad extranodal, la infiltración de la médula ósea y el estatus clínico. Un IPI (International Prognosis Index) alto se asocia con una supervivencia más corta, al igual que CD4<100, y el fracaso para alcanzar una respuesta completa. La infiltración de la médula ósea y el compromiso del sistema nervioso central ensombrecen el pronóstico.

Como conclusión hay que destacar que el infradiagnóstico de la infección por VIH continúa siendo un problema de gran importancia. La mitad de los diagnósticos realizados son tardíos, lo que conlleva peor evolución clínica, menor esperanza de vida, calidad de vida y un mayor coste asistencial. El objetivo es fomentar el diagnóstico precoz.

Conflicto de intereses: Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Bibliografía

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