Diabetes pregestacional

Pregestational diabetes

Incluido en la revista Ocronos. Vol. IV. Nº 3–Marzo 2021. Pág. Inicial: Vol. IV; nº3: 126

Autor principal (primer firmante): Inés, Lallana García

Fecha recepción: 29 de Diciembre, 2020

Fecha aceptación: 19 de Marzo, 2021

Ref.: Ocronos. 2021;4(3): 126

Autora:

Inés, Lallana García, Graduada en Enfermería. Trabajadora en el Hospital Universitario Miguel Servet.

Publica TFG cuadrado 1200 x 1200

Resumen

Las mujeres con diabetes pregestacional continúan teniendo peores resultados que la población media, incluyendo una ratio incrementado de mortalidad perinatal. Un plan previo al embarazo es uno de los pasos más importantes para reducir el riesgo de defectos en el nacimiento con madres diabéticas Los niveles de glucosa elevados en el momento de la concepción y durante el inicio del primer trimestre se asocian con tasas elevadas de malformaciones congénitas. Los pacientes con diabetes mellitus (DM) tienen insuficiencia insulínica, el exceso de glucosa resulta en niveles elevados de glucosa en la circulación fetal, con exceso de crecimiento adiposo fetal e incrementa el riesgo de edad gestacional o macrosomía en niños.

Durante el proceso de parto se recomiendan niveles de glucosa de 80-110 mg/dl y uso de insulina intravenosa para conseguir este objetivo.

Palabras Clave:

Diabetes, embarazo, manejo

Abstract

Women with pregestational type 1 and type 2 diabetes mellitus continue to have poorer pregnancy outcomes than the background population, including a higher rate of perinatal mortality. A previous preconception plan is one of the most important steps to reduce risks with diabetic mothers.Elevated blood glucosa levels at conception and during the early first trimester are associated with increased rates of congenital malformations. Patients with DM have insufficient insulin, causing higher maternal glucose levels. Twhich results in elevated glucose levels in the fetal circulation, with excess fetal adipose growth and increases the risk for large for gestational age or macrosomia in infants. Labor and delivery target plasma glucose levels are 80– 110 mg/dl, and an insulin drip is recommended to achieve these targets during active labor.

Keywords

publica-articulo-revista-ocronos

Diabetes, pregnancy, management

La diabetes mellitus tipo afecta a 0,1-0,2% de todas las gestaciones.

La educación, contracepción efectiva, plan de preconcepción, control glucémico estrecho, y un plan médico integral puede disminuir los riesgos asociados maternales, fetales y embarazo.

Por lo tanto, todas las mujeres la edad de parto debería ser aconsejadas en función de los riesgos de su diabetes para asegurar que las gestaciones se planean.1

Los resultados adversos más comunes del embarazo diabético siguen siendo anomalías congénitas, feto muerto y macrosomía fetal.

Una mejora en la precisión de la valoración del crecimiento fetal es esencial para guiar el manejo obstétrico.2

La DM I (diabetes mellitus tipo I) y los asuntos transgeneracionales

DM tipo I ocurre en individuos genéticamente susceptibles y la evidencia de células autoinmunes de los islotes de Langerhans aparecen mucho antes del diagnóstico.

Una madre con diabetes tipo I se asocia con menor riesgo de diabetes futuras comparado con el riesgo genético ambiental compartido de tener un padre o hermano con diabetes tipo I.2

Etapa Pregestacional

Las mujeres con diabetes pregestacional continúan teniendo peores resultados que la población media, incluyendo una ratio incrementado de mortalidad perinatal.

La evidencia disponible sugiere fuertemente que un cuidado preconcepcional a mujeres con diabetes pregestacional reduce el riesgo de anomalías mayores congénitas y mortalidad perinatal.

Este cuidado aúna optimización del control glucémico, asesoramiento y manejo de las complicaciones de la diabetes. 2

Un plan previo al embarazo es uno de los pasos más importantes para reducir el riesgo de defectos en el nacimiento con madres diabéticas, porque la organogénesis sucede en etapas muy tempranas de la gestación.

La ADA (American Diabetes Association) recomienda una hemoglobina glicosilada < 6,5% en el momento de la concepción, con un objetivo inferior <6% durante la gestación, si esto se puede conseguir sin hipoglucemias significativas.

Si ocurren hipoglucemias este objetivo debe volverse más laxo y conseguir unos niveles de glicada <7% 3. Dado que este valor a la fecha de la concepción afecta a los resultados del plan de embarazo y preconcepción. 1

Los niveles de glucosa elevados en el momento de la concepción y durante el inicio del primer trimestre se asocian con tasas elevadas de malformaciones congénitas, más comúnmente defectos cardiacos y del tubo neural.

Comparado con la tasa de población general el 2% de la prevalencia de malformaciones congénitas incrementa con el incremento de la hemoglobina glicosilada durante el primer trimestre.

Se asocia también a alta prevalencia de abortos espontáneos, muerte fetal intrauterina, preeclampsia, parto pretérmino y mortalidad perinatal. 1

Las mujeres diabéticas que desean una gestación deberían ser enviadas al especialista en medicina obstétrica previo a la concepción. Estos especialistas pueden aconsejar a las mujeres sobre las posibles complicaciones materno fetales, y la necesidad de vigilancia fetal intensiva durante la gestación. 3

Para mejorar los resultados durante la gestación, el cuidado preconcepción debería ser integral e incluye plan anticonceptivo, consejo sobre riesgos, y optimización del control glucémico, índice de masa corporal (IMC) y nutrición.

Las pacientes con DM1 que tienen gestaciones planeadas disfrutan de mejores resultados, incluyendo prevalencia reducida de malformaciones congénitas, mayor edad gestacional a la hora del parto, tasas de cesárea inferiores, descenso de la mortalidad perinatal.

Un estrecho control glucémico es la piedra angular del cuidado en la etapa de preconcepción es mejorar los resultados en esta población.

Los factores asociados con las gestaciones planeadas incluyen mayores ingresos, niveles educativos altos, cuidado endocrinológico previo a la gestación, casadas, caucásicas y apoyo por parte de su médico. 1

Peso y nutrición

La obesidad es común en las diabéticas tipo II con una prevalencia incrementada en las diabéticas tipo I y representa un riesgo independiente de malformaciones congénitas; particularmente defectos cardiacos. 3 Se asocia con riesgo incrementado de muerte fetal intrauterina, preeclampsia, mortalidad perinatal y parto pretérmino. 1

Debido a eso, se deberían hacer esfuerzos para optimizar el peso, además del control glucémico, previos a la concepción. 3 Es imperativo incluir la obesidad en las intervenciones de vida diaria.

No se recomienda a las mujeres con diabetes mellitus (DM) tipo 1 y Bypass gástrico la gestación. 1

Las mujeres obesas son más propensas a tener comorbilidades que afectan al resultado de la gestación, tales como hiperlipidemia, HTA y SAOS (su prevalencia es 5% en Europa y 20% en EEUU).

La Apnea obstructiva del sueño se ha asociado a ratios más altos de hipertensión, preeclampsia, parto prematuro, Apgar bajo y mayor tendencia a precisar cuidados intensivos neonatales.

También se asocia a peores perfiles glucémicos y resistencia insulínica.

Para todos los casos confirmados se debe iniciar de manera temprana el tratamiento con presión positiva continua en las vías respiratorias. 3

La nutrición terapéutica se necesita para optimizar el manejo de glucosa con el objetivo de unos horarios consistentes y una cualidad de salud en los menús y un adecuado recuento de carbohidratos. 1

Todas las diabéticas deberían ser derivadas a un nutricionista previo a su embarazo.

Para prevenir defectos del tubo neural deberían ingerir ≥400 mcg de ácido fólico diario durante al menos un mes previo a la concepción. Deberían también asegurarse de la ingesta de 1 gramo de calcio y 600UI de vitamina D diarios para apoyar la salud ósea en el neonato. 3

Complicaciones Diabéticas

Las mujeres diabéticas deben ser controladas y monitorizadas vigilando posibles complicaciones entre las que se incluyen retinopatía y nefropatía antes de la gestación.

La retinopatía diabética se puede empeorar durante la gestación y aún más con un mal control glucémico.

La retinopatía inducida por la gestación es raramente permanente, la progresión de la retinopatía puede amenazar la visión durante la gestación.

Las mujeres diabéticas pregestacionales deberían recibir un examen previo a la concepción o en su defecto, en el primer trimestre de gestación.

Adicionalmente la monitorización durante el embarazo y postparto deberá ser guiado para evitar la extensión de la enfermedad. 3

La retinopatía en la gestación puede empeorar la retinopatía y el edema de mácula. 1

En términos de nefropatía, una ratio en orina de albumina/creatinina se puede obtener en mujeres con diabetes previo a la gestación, la medición durante el embarazo es cociente proteína/creatinina en una orina de 24 h. Las mujeres con nefropatía deberían ser monitorizadas por un equipo multidisciplinar incluyendo medicina materno-fetal y nefrólogo. 3

La severidad de la enfermedad renal es predictiva de efectos adversos con incremento de proteinuria y creatinina inversamente asociada con edad gestacional con edad y peso al nacer. La enfermedad crónica del riñón se relaciona con un alto riesgo de fallo materno renal y mortalidad perinatal, así como de preeclampsia, parto prematuro, crecimiento intrauterino retardado (CIR) y cesárea.

En mujeres con creatinina en suero elevada, 43% tienen pérdida persistente de la función renal a los 6 meses postparto, 59% de estas gestaciones se complican con parto pretérmino y el 37% restricción del crecimiento intrauterino.

Sin embargo, el embarazo no empeora los resultados renales maternos en mujeres sin enfermedad renal crónica.

El consejo preconcepcional debería incluir mediciones de presión sanguínea, creatinina en suero y microalbuminuria. 1-3

Mujeres con proteinuria puede haber retraso en quedarse embarazadas, puede derivar en mayor beneficio por los efectos protectores renales continuando con ellos hasta que exista un test de embarazo positivo.

La nefropatía renal incrementa el riesgo de hipertensión arterial (HTA), parto pretérmino, preeclampsia, restricción del crecimiento intrauterino, ictericia neonatal y ventilación mecánica en el niño.1

Tensión Arterial

La tensión arterial preconcepción tiene unos objetivos claros sistólicas de <140 mmHg y diastólicas <90 mmHg.

Existe evidencia fuerte de que la enzima convertidora de la angiotensina causa oligoamnios e insuficiencia renal en niños expuestos durante el segundo y tercer trimestre. Existe debate sobre estos datos durante el primer trimestre. 1

Tiroides

La enfermedad tiroidea autoinmune es común en mujeres con diabetes mellitus tipo 1 (DM1). Incluso esos pacientes sin enfermedad tiroidea conocida deberían tener la TSH revisada en un momento cercano a la preconcepción.1

Para las diabéticas tipo Ia TSH debe ser revisada para evitar la enfermedad autoinmune tiroidea. 3

Embarazo

Los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 (DM1) son complejos y requieren un abordaje de equipo para su cuidado, que debería incluir un diabético, un obstetra, un neonatólogo, un educador de diabetes, dietista y la pareja de la paciente.

Los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 (DM1) tienen insuficiencia insulínica, causando mayores niveles de glucosa. El exceso de glucosa procedente de la circulación materna resulta en niveles elevados de glucosa en la circulación fetal, que a su vez el exceso de crecimiento adiposo fetal e incrementa el riesgo de edad gestacional o macrosomía en niños, especialmente cuando la madre es obesa.

Además, el exceso de energía en el feto resulta de un incremento del riesgo de obesidad y tolerancia a la glucosa alterada en niños con madres diabéticas.1

Monitorización de la glucosa

Se recomiendan cifras en ayuno de 80-110 mg/dl y una hora tras ingesta de 100-155 mg/dl. La insulina generalmente no atraviesa la barrera placentaria y es segura durante la gestación.

Sin embargo, la insulina análoga glargina incrementa la afinidad al receptor IGF-1, que juega un papel importante en el desarrollo fetal. 1

Intensificar la monitorización de la glucosa puede ser un reto para las mujeres embarazadas. Se recomienda un control capilar preprandial y postprandial al menos siete controles diarios. Los objetivos glucémicos son <95 mg/dl en ayuno, <140 mg/dl 1 h postprandial y 120 mg/dl 2 horas postprandial y una glicosilada <6% durante el embarazo sin hipoglucemia significativa.

Se recomiendan bolos de insulina 10-15 min previos a la comida si el nivel de glucosa en sangre es superior a 70 mg/dl y el paciente no tiene síntomas de hipoglucemia. 1-3

La hipoglucemia severa ocurre en alrededor del 50% de embarazos con diabetes mellitus tipo 1 (DM1), la mayoría ocurren en el primer trimestre y durante las noches.

Es más común en mujeres con hipoglucemia no detectada.

La hipoglucemia puede ocurrir en pacientes que se administran correcciones con bolos de insulina para una glucemia elevada postprandial en lugar de ajustar el momento de la ingesta. La hipoglucemia no incrementa el riesgo de defectos en el nacimiento o de muerte fetal y no afecta al destino del corazón fetal, respiración, movimiento corporal y arteria umbilical.

Aunque la hipoglucemia severa puede resultar un evento catastrófico, que puede tener efectos negativos en la madre y el feto.

La mujer embarazada con diabetes mellitus tipo 1 (DM1) debería examinarse los niveles de glucosa preingesta y postingesta, antes y después de la actividad física, y ocasionalmente en el medio de la noche y antes de conducir. 1

Una estrecha monitorización de la glucosa es esencial para:

  • Asegurar que se han alcanzado los objetivos glucémicos.
  • Informar de los ajustes en el plan nutricional y en la medicación
  • Adelantarse y detectar cambios fisiológicos en los requerimientos insulínicos durante la gestación.

Se han reportado mejoras en el control glucémico con el uso de sistemas de monitorización continua de glucosa junto con monitorización capilar. 3

Los monitores continuos de glucosa tienen alarmas de glucosa baja que pueden alertar a los pacientes con hipoglucemia antes del debut de los síntomas, especialmente en aquellos individuos con hipoglucemias no percibidas.

La hiperglucemia con cetoacidosis ocurre con niveles más bajos de glucosa porque el embarazo es un estado con tendencia a la cetosis.

Los factores que pueden predisponer a la cetoacidosis incluyen la infección, omisión de la insulina, problemas con la bomba de infusión y uso de medicaciones como la terbutalina o glucocorticoides. La mayoría se pueden evitar si se presta atención continuada con monitorización de la glucosa y rutina diaria. 1

La hiperglucemia debería tratarse de manera temprana con inyección insulínica con jeringa y cambiando el equipo de infusión si precisa hidratación e insulina intravenosa y corrección electrolítica de las anomalías.

La macrosomía neonatal. Hipoglucemia y distress respiratorio pueden descender cuando los niveles medios de glucosa anteparto son <110 mg/dl.

Los niveles de glucosa intraparto afectan al riesgo de hipoglucemia neonatal más que los niveles de glucosa anteparto; los riesgos de hipoglucemia neonatal son inferiores cuando la glucosa intraparto es <100 mg/dl.

El incremento de mortinatos sucede en madres diabetes mellitus tipo 1 (DM1) con escaso control. 1

Requerimientos insulínicos durante la gestación

El objetivo de la terapia con insulina es conseguir unos valores en ayuno, prepandial y postprandial y glucosa nocturna en el rango objetivo sin hipoglucemia.

Los requerimientos de insulina varían a lo largo de la gestación, incremento en las primeras 9 semanas, descendiendo en las semanas 9-16, e incrementando de nuevo hasta la semana 37. En el último mes de gestación, los requerimientos insulínicos usualmente descienden. Durante toda la gestación, los requerimientos insulínicos pueden duplicarse.

La insulina administrada justo en el momento de la ingesta puede resultar en un pico postprandial de hiperglucemia debido a desajuste de absorción de glucosa en el canal sanguíneo. 1

Las mujeres con diabetes preexistente son más sensibles a la insulina durante las etapas tempanas de la gestación.

La monitorización exhaustiva de la glucosa es esencial para evitar la hipoglucemia, que, junto con consciencia alterada, convulsiones y daño materno pueden llevar a recién nacidos de bajo peso. Este riesgo es particularmente notable en paciente con diabetes mellitus tipo 1 (DM1) que son típicamente más sensibles a la insulina y que son más propensas a tener desconocimiento de sus hipoglucemias. Es seguro administrar glucagón durante la gestación y las personas cercanas deberían ser entrenadas en su administración en caso de hipoglucemia severa.

Mientras el embarazo progresa pasadas 16 semanas, las mujeres con diabetes preexistente se vuelven más resistentes a la insulina y sus necesidades insulínicas pueden cambiar con una frecuencia incluso semanal, así pues, una estrecha monitorización de la glucosa es crítica.

Los requerimientos insulínicos también se pueden incrementar de gestación en gestación. Es decir, en mujeres multíparas es razonable anticipar un aumento de las necesidades de control de la glucosa con embarazos sucesivos.

Mientras que la cetoacidosis diabética ocurre con mayor frecuencia en mujeres con diabetes mellitus tipo 1 (DM1) todas las mujeres embarazadas con diabetes están predispuestas a una cetoacidosis diabética, ya que la gestación promueve la resistencia insulínica, lipólisis acelerada y superávit de ácidos grasos libres que pueden derivar en cuerpos cetónicos.

Los niveles elevados de Β-HCG, por su parte, pueden derivar en náusea, vómitos y por tanto predisponer a la cetoacidosis en la gestación temprana.

En contraste, la resistencia insulínica y las demandas metabólicas se incrementan en el tercer trimestre, lo que puede precipitar a la cetoacidosis por hiperglucemia e inanición.

Otro motivo de peso para la mayor tendencia a la cetoacidosis es una disminución de la capacidad reguladora del ácido, estas mujeres tienen alcalosis respiratoria con acidosis metabólica compensatoria y por tanto unos niveles inferiores de bicarbonato.

Pueden también desarrollar cetoacidosis con valores normales de glucosa, que puede atribuirse particularmente a la hiperfiltración glomerular resultante en glucosuria, luego, la normoglucemia no debería proporcionar falsa tranquilidad a los pacientes o médicos.

Deberían ser entrenadas en la detección de cuerpos cetónicos en orina. Las mujeres DM1 deberían medir las cetonas en orina en episodios de vómito, inhabilidad para tolerar con glucosas elevadas <250 mg/dl después de mediciones apropiadas.

Las gestantes con cuerpos cetónicos en orina deberían buscar atención médica para un manejo temprano y así una reducción del riesgo maternal y neonatal.

El control de la diabetes en mujeres con diabetes mellitus tipo 1 (DM1) debería tener visitas mensuales hasta que se adquiera el control requerido.

Tras esto, las citas médicas se pueden espaciar. 1-3

Comúnmente estas mujeres suelen necesitar bolos basales para conseguir los objetivos glucémicos. Las mujeres con DM1 deberían comenzar con régimen de bolos basales en la etapa de preconcepción, si no realizan ya la terapia de inyecciones diarias múltiples o terapia de infusión de insulina subcutánea con el objetivo de alcanzar una glucosa en ayuno o pre ingesta adecuada y reducir el pico de glucosa postprandial. La terapia de múltiples dosis, así como la bomba de insulina son ambos abordajes efectivos en el embarazo. 1-3

La insulina continúa siendo la piedra angular del tratamiento de diabetes en el embarazo debido a su potencia en el descenso de la glucosa, así como su seguridad demostrada durante el embarazo ya que no atraviesa la barrera placentaria.

Las insulinas detemir o NPH tienen buenos resultados durante este periodo.

Las insulinas rápidas regulares como lispro o aspar también han sido estudiadas. No se ha demostrado que las insulinas glargina y degludec atraviesen la placenta por lo que no hay evidencia para que sean sustituidas por otras durante la gestación, especialmente cuando ya se ha conseguido con ellas un control glucémico excelente. 3

Nutrición y ejercicio durante el embarazo

Incluso en mujeres no obesas, la ganancia de peso excediendo de lo recomendado durante la gestación se puede asociar a peores resultados perinatales, incluyendo macrosomía, distocia de hombro e hipoglucemia neonatal.

Por esto, la gestación requiere atención cercana en la ingesta para asegurar un control glucémico estricto y evitar el exceso de ganancia de peso.

Aunque el cuidado debe ir enfocado a evitar la ingesta inadecuada de carbohidratos que puede llevar a la inanición y cetosis. Para minimizar el riesgo de cetoacidosis, se recomienda a las mujeres consumir carbohidratos adecuados y en un mínimo diario de 175 g, aunque los planes deben ser individualizados.3

Hipertensión

Para pacientes que tienen hipertensión arterial (HTA) crónica y se medican con antihipertensivos, el objetivo de tensión arterial es una TAS (tensión arterial sistólica) 110-129 mmHg y TAD (tensión arterial diastólica) 65-79 mmHg.

Los objetivos en la terapia de mujeres gestantes con diabetes mellitus tipo 1 (DM1) derivan de los datos de mujeres no embarazadas con diabetes y mujeres embarazadas sin diabetes.

El manejo de la hipertensión arterial (HTA) debería idealmente iniciarse previo a la concepción, pero para mujeres que se presentan ya embarazadas, las medicaciones antihipertensivas seguras durante el embarazo deberían reemplazar a aquellas asociadas con efectos adversos.

Los antihipertensivos deberían iniciarse para tratar hipertensión arterial (HTA) crónica, pero no preeclampsia o HTA gestacional. 1

Nefropatía

En DM 1 no complicada, las excreciones urinarias de albúmina son medianamente elevadas, pero vuelven a la normalidad alrededor de la sexta semana postparto.

La Tasa de filtración glomerular se incrementa en el 50% durante el embarazo.

Los pacientes con enfermedad renal diabética pueden tener un incremento marcado de excreción urinaria de albúmina con rango de proteinuria nefrótica en algunas, pero la mayoría de los pacientes, los valores de excreción urinaria de albúmina vuelven a su origen tras el parto.

Los pacientes con nefropatía diabética con insuficiencia renal están en riesgo significativo de una disminución de la Tasa de Filtración Glomerular y fallo renal durante y después del embarazo. La Preeclampsia puede ser difícil de diferenciar del empeoramiento de la enfermedad renal e Hipertensión. 1

Retinopatía diabética

Se clasifica de la misma manera durante la gestación que en la población no gestante.

El embarazo puede causar un empeoramiento temporal de la retinopatía, el mecanismo exacto es incierto.

Conociendo los factores de riesgo de la progresión de la retinopatía durante el embarazo incluyen la duración de la diabetes, hemoglobina glicosilada elevada en el momento de la concepción, normalización rápida del control glucémico, estado retinal en el momento de la concepción, hipertensión arterial (HTA), nefropatía y preeclampsia.

Los test de screenning ocular se recomiendan con una periodicidad trimestral durante el embarazo y más frecuentemente si existe una base significativa de retinopatía o edema macular. 1

Neuropatía

La diabetes se asocia con hiperémesis. La gastroparesia preexistente puede agravarse durante el embarazo, causando hiperémesis gravídica severa.

El síndrome de túnel carpiano es más común en pacientes embarazadas con diabetes. Existe poca información sobre neuropatía periférica dolorosa durante el embarazo en diabetes. 1

Enfermedad Cardiovascular

La edad y la función renal determinan la incidencia de enfermedad cardiovascular en mujeres no gestantes con diabetes mellitus tipo 1 (DM1).

El embarazo puede exacerbar la enfermedad cardiaca preexistente porque incrementa la salida de sangre, la frecuencia cardiaca la hipercoagulabilidad.

Si una mujer tiene síntomas atípicos, se debería considerar la realización de un electrocardiograma (ECG), una ecocardiografía transtorácica o una prueba de esfuerzo.

Puede ser difícil discernir entre síntomas normales del embarazo como disnea y fatiga, de los signos anginosos.

Para optimizar la reducción del riesgo son esenciales un buen control glucémico, dejar de fumar, control de la tensión arterial (TA), manejo lipídico. Reducción de las grasas trans y saturadas, descender el LDL colesterol.

El manejo del infarto de miocardio durante el embarazo es similar al manejo en el resto de poblaciones. 1

Hiperlipidemia

Los pacientes no gestantes con diabetes mellitus tipo 1 (DM1) no complicada tienen un perfil lipídico similar a los no diabéticos.

Al contrario, los pacientes con DM1 complicada por albuminuria o retinopatía tienen colesterol LDL elevado y también los niveles de triglicéridos comparados con pacientes con DM1 no complicada.

En las pacientes embarazadas el colesterol total y el HDL se incrementan un 50% mientras que los triglicéridos pueden llegar a duplicarse. El HDL se incrementa a mitad de la gestación y vuelve a sus niveles base al final de la misma.

Las mujeres con diabetes mellitus tipo 1 (DM1) embarazadas sufren unos cambios lipídicos similares durante la gestación, excepto en el incremento del HDL en la mitad del embarazo.

Se debería realizar un estudio básico del perfil lipídico de la paciente en una visita inicial para así reconocer a los pacientes con mayor riesgo de hipertrigliceridemia.

Se debe proveer consejo nutricional reduciendo la ingesta de grasas saturadas a <7% de la ingesta calórica, eliminación de las grasas trans de la dieta y la iniciación del ejercicio físico si no existe contraindicación.

Esto puede ayudar a reconocer a pacientes con mayor riesgo de hipertrigliceridemia, los ácidos grasos omega 3 pueden prevenir la pancreatitis, aunque es raro en pacientes con diabetes mellitus tipo 1 (DM1). 1

Tiroides

Las mujeres hipotiroideas con Síndrome de Hashimoto deberían recibir controles de TSH cada 4-6 semanas durante la gestación.

Tras el parto las dosis de hormona tiroidea normalmente vuelven a los niveles preconcepcionales.

El hipertiroidismo es menos común, pero es más común en pacientes con diabetes mellitus tipo 1 (DM1) que en la población general. El receptor de anticuerpos tiroideos puede ayudar a establecer el diagnóstico de la enfermedad de Graves así como a monitorizarla. 1

Anomalías congénitas

Un pobre control glucémico en el momento de la concepción y durante el primer trimestre está asociado claramente con mayores tasas de anomalías congénitas.

Múltiples factores no glucémicos interaccionan con la glucosa y el genotipo fetal es propenso a influenciar teratogénesis.

Se requiere un mayor estudio para determinar si la diabetes humana induce rutas teratógenas, esto puede incluir el uso de células madre embrionarias.

El objetivo a largo plazo es prevenir las anomalías congénitas inducidas por la diabetes. 2

Determinantes maternos, placentarios y fetales del crecimiento fetal

Mientras que el control de la glucosa materna y la adiposidad claramente contribuyen al exceso de adiposidad fetal, los factores fetales, incluyendo el sexo, los genes y la presencia o ausencia de hiperinsulinemia son también determinantes importantes del crecimiento fetal. Una vez establecido, la hiperinsulinemia fetal puede contribuir potencialmente a un robo de glucosa fetal exagerado.

Esta hipótesis podría explicar la ocurrencia de la macrosomía en gestaciones con valores de glucosa materna normales al final del embarazo.

Hay mucho por investigar sobre como los lípidos maternos y su maneo placentario contribuyen al desarrollo tejido adiposo neonatal.

La adiposidad neonatal se correlaciona con el índice de masa corporal (IMC) materno y el triacylglycerol plasmático, sugiriendo un incremento en la absorción de los lípidos del tejido fetal.

Una gestación temprana y una fetopatía diabética maternal en el primer trimestre es un buen predictor de macrosomía.

Adicionalmente, un índice glucémico cargado temprano, pero no en una gestación tardía se ha asociado a adiposidad en la infancia del feto.

Los efectos de la diabetes en el desarrollo temprano fetal y placentario son determinantes claves para el desarrollo y crecimiento fetal aunque sea preciso más investigación.

Las intervenciones sobre el manejo y el estilo de vida enfocadas en la concepción y en el primer trimestre son puntos clave que están garantizados. 2

Valoración del crecimiento fetal

La valoración del crecimiento fetal antes del parto es crucial para determinar el manejo adecuado del parto. 2

Monitorización fetal y plan de parto

Las mujeres diabéticas que se quedan embarazadas requieren un incremento de la monitorización fetal. Se debe realizar una ECO abdominal alrededor de las semanas 18-20 y una ecocardiografía fetal.

Las ecografías se realizan comúnmente para objetivar el crecimiento fetal en el tercer trimestre a través de abordajes específicos en el tiempo y frecuencia que no han demostrado ser superiores.

La mayoría de los médicos obtienen una monitorización fetal como en la prueba de estrés, el perfil biofísico, empezando a las 32 semanas de gestación.

Algunas mujeres necesitarán que se provoque su parto si existen problemas de control glucémico o preocupación por la salud fetal.

American College of Obstetricians and Gynecologists recomienda prolongar la gestación hasta la semana 39 si no existen complicaciones. Sin embargo, si se detectan complicaciones vasculares o un pobre control glucémico se recomienda un parto entre las semanas 36 a 38.2

Durante el proceso de parto se recomiendan niveles de glucosa de 80-110 mg/dl y uso de insulina intravenosa para conseguir este objetivo.

El parto pretérmino es el parto antes de la semana 37 de gestación, la prevalencia varía del 21 al 37% en diabetes mellitus tipo 1 (DM1).

Los factores para parto pretérmino incluyen hemoglobina glicosilada >7%, empeoramiento de la nefropatía, preeclampsia y nuliparidad.

El incremento de los niveles en el tercer trimestre de hemoglobina >6,5% se asocian con el incremento en la prevalencia del parto pretérmino.

El tratamiento con esteroides antenatales se asocia con un descenso de la morbimortalidad neonatal.1

Postparto

Durante el parto la mayoría de las mujeres son manejadas con insulina intravenosa, aunque esto depende de los protocolos de cada hospital. Se vuelven increíblemente sensibles a la insulina una vez alumbrada la placenta. Los requerimientos insulínicos pueden descender hasta un 50% respecto a las necesidades preconcepcionales especialmente en pacientes con diabetes tipo I. Por ello es prudente administrar el 50-90% de las dosis preembarazo, y la decisión debe ser tomada atendiendo a los niveles de glucosa post-parto, necesidades intravenosas de insulina e ingesta alimenticia. 3

Lactancia

Las mujeres que deciden lactancia materna son más propensas a tener menos necesidades de insulina basal que las que no amamantan.

Las mujeres que amamantan están predispuestas a la hipoglucemia dado que se expulsan carbohidratos a través de su leche por lo que se precisará un descenso de los niveles insulínicos durante este periodo de tiempo. Se les debe recomendar consumir un snack durante el proceso para evitar la hipoglucemia.

Se recomienda un incremento de 500 kcal/día sobre la ingesta calórica recomendada en madres no obesas que amamantan.1-3

La lactancia materna es beneficiosa para las madres y los niños, pero las mujeres con DM1 pueden encontrar la lactancia particularmente beneficiosa debido al incremento en la sensibilidad de la insulina, pérdida de peso, mejora del sueño con la lactancia materna exclusiva, un vínculo materno fetal mejorado y un menor riesgo de obesidad y diabetes tipo II en el niño.1-3

Desafortunadamente lactancia en mujeres con diabetes mellitus tipo 1 (DM1) suele llevarse a cabo en un porcentaje inferior que en la población general, por las complicaciones maternas y fetales. Esto puede incluir parto por cesárea o estancia prolongada en la unidad de cuidados intensivos resultando en la separación de la madre y el niño, problemas biomecánicos como dificultad de agarre (más común en lactantes de madres con DM1) o lactogénesis retardada que es más común en mujeres con DM1 o episodios incrementados de hipoglucemia en la madre.

Como resultado el tratamiento de pacientes con diabetes mellitus tipo 1 (DM1) en el postparto debería asesorar al paciente de las barreras potenciales de la lactancia y proveer apoyo en el incremento de las tasas de iniciación y duración de la lactancia.

Asegurando que las madres y niños no se separan cuando no es médicamente necesario y puedan mejorar la iniciación y duración de la lactancia junto con el contacto piel con piel y las ingestas nocturnas.1

Conclusiones

Las pacientes con diabetes mellitus tipo 1 (DM1) en edad reproductiva deberían ser informadas de los riesgos incrementados con su gestación mediante consejo temprano, plan de embarazo, un buen control glucémico y un abordaje de múltiples especialistas antes y durante la gestación. Esto puede mejorar los resultados del embarazo en madres diabéticas.

Se necesita más investigación en esta población, especialmente en áreas de mejora como el consejo preconcepcional y la educación.

Es de vital importancia un control óptimo en el primer y segundo trimestre, así como la prevención de las principales complicaciones, preeclampsia, nacimiento prematuro y edad gestacional avanzada.

Como profesionales sanitarios debemos buscar como objetivo una relación terapéutica que nos permita formar parte del compromiso de las mujeres con su propio control glucémico, a través de la educación diabetológica con promoción de un estilo de vida sensible, las autodeterminaciones frecuentes de la glucosa sanguínea y un abordaje activo apoyado para un ajuste insulínico.

La información y control estrecho, así como el autoconocimiento son la clave del manejo del embarazo de una diabética.

Dadas las numerosas ventajas que posee la lactancia materna en este tipo de personas hay que incidir en ellas cuando se hable con la paciente y en conseguir en la medida de lo posible una lactancia materna eficaz, y que además de los beneficios fisiológicos se logren también los beneficios psicosociales entre la madre y su hijo.

Conviene que todo el personal sanitario que preste atención a estas pacientes conozca los pormenores de la situación para poder dar una atención sanitaria de calidad de manera continuada.

Bibliografía

  1. Anna Z. Feldman. Management of Type 1 Diabetes in Pregnancy. Curr Diab Rep (2016) 16: 76
  2. Ute Schaefer-Graf et al. Diabetes in pregnancy: a new decade of challenges ahead. Diabetologia (2018) 61:1012–1021
  3. Anastasia-Stefania Alexopoulos, M.B.B.S et al. Management of preexisting diabetes in pregnancy: A Review. JAMA. 2019 May 14; 321(18): 1811–1819