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Incluido en la revista Ocronos. Vol. IV. Nº 4–Abril 2021. Pág. Inicial: Vol. IV; nº4: 29
Autor principal (primer firmante): Blanca Jimeno Sierra
Fecha recepción: 11 de Marzo, 2021
Fecha aceptación: 4 de Abril, 2021
Ref.: Ocronos. 2021;4(4): 29
Autoras
- Blanca Jimeno Sierra. Diplomada Universitaria en Enfermería. Enfermera Hospital Clínico Lozano Blesa. Amanda Cano Moreno. Diplomada Universitaria Enfermería. Enfermera Hospital Royo Villanova.
- Elisabeth Regina Fernández Valdivia. Diplomada Universitaria en Enfermería. Enfermera Hospital Clínico Lozano Blesa.
- Patricia Fernández Valdivia. Diplomada Universitaria en Enfermería. Enfermera Hospital Universitario Miguel Servet.
- Macarena Jiménez Martín. Diplomada Universitaria en Enfermería. Enfermera Hospital Clínico Lozano Blesa.
- Margarita Jiménez Moya. Diplomada Universitaria en Enfermería. Enfermera Hospital Clínico Lozano Blesa.
Palabras clave
Diabetes Mellitus Gestacional, Diabetes mellitus tipo 2, embarazo, gestación, factores de riesgo, obesidad, macrosomía fetal.
Resumen
La Diabetes Mellitus Gestacional (DMG) se define como la intolerancia a los hidratos de carbono dando como resultado una hiperglucemia de severidad variable, que comienza o que es detectada por primera vez en el embarazo; posteriormente los niveles de glucosa en sangre se normalizan tras el parto. (1)
Constituye un problema de salud pública ya que se considera la enfermedad metabólica más común de la gestación, afectando entre el 7,6% y 10,6% de los embarazos en España, se asocia a una elevada morbilidad materna y perinatal. (2-3)
En los últimos años está aumentando la prevalencia debido a mujeres con características de alto riesgo para desarrollar una Diabetes Mellitus Gestacional, tales como:
- Edad materna mayor a 30 años (1). Es la variable que con mayor frecuencia nos va a clasificar a la madre como de riesgo para padecer de DMG.
- Sobrepeso (Índice Masa Corporal > 25) (4).
- Historia familiar de diabetes especialmente entre los familiares de primer grado (5).
- Historia personal de diabetes mellitus gestacional o de hijo nacido con macrosomía en anteriores embarazos. Es considerado el predictor más agudo para DMG, aumentando en un 33-50% (4).
- Uso de medicamentos con acción hiperglucemiante (corticoides) (6).
Cribado de diabetes gestacional
Durante el segundo trimestre del embarazo (24-28 semanas) a todas las gestantes, presenten o no factores de riesgo, se les realiza el test O`Sullivan basado en la determinación de la glucemia en plasma venoso, una hora después de la ingesta de 50 gramos de glucosa, en cualquier momento del día independientemente de la ultima hora que hayan ingerido alimentos ya que no precisa ayunas (7-8).
La prueba se realizará durante el primer trimestre cuando exista uno de los siguientes factores de riesgo:
- Edad > 35 años
- Obesidad (índice de masa corporal (IMC) > 30). Las mujeres con sobrepeso y obesidad tienen 2,14 y 3,56 veces más riesgo respectivamente de desarrollar Diabetes Mellitus Gestacional comparadas con las normopeso. (9)
- Intolerancia glucídica o diabetes gestacional previas.
- Antecedentes de diabetes familiares de primer grado.
- Antecedente de hijo nacido con macrosomía.
Cuando se establece el diagnóstico de macrosomía fetal o polihidramnios, se realizará directamente la prueba de sobrecarga oral de glucosa.
Es recomendable realizar cribado a toda mujer gestante porque disminuye el riesgo de macrosomía fetal debido a la Diabetes Mellitus Gestacional, además de tener más riesgo de padecer trastornos hipertensivos y nacimiento por cesárea debido a la alta probabilidad de que las pacientes con DMG desarrollen Diabetes Mellitus tipo 2, ya que el 50% de las pacientes con diabetes gestacional tienen un riesgo aumentado de padecer diabetes mellitus tipo 2 en los siguientes 10 años (10). Una revisión sistemática de 20 estudios encontró un riesgo 7 veces mayor en pacientes con diabetes gestacional comparado con mujeres con normoglucemia (11).
Diagnóstico de diabetes gestacional
La prueba de O`Sullivan es positiva si glucemia > 140 mg/dl, por lo que hay que hacer la confirmación diagnóstica con la prueba de sobrecarga oral de glucosa con 100 gramos de glucosa administrados vía oral. Se realiza una extracción de sangre venosa inmediatamente antes de ingerir el líquido y al cabo de 1, 2 y 3 horas. La paciente debe estar en ayunas durante 10-12 horas, en reposo y sin fumar durante la realización de la prueba y haber mantenido en los 3 días previos a la prueba una dieta normocalórica, no restrictiva en hidratos de carbono (>150 gramos/día).
Se diagnostica una diabetes gestacional cuando dos o más valores son iguales o superiores a: 105 mg/dl en ayunas, 190 mg/dl a la hora, 165 mg/dl a las 2 horas, y 145 mg/dl a las 3 horas. Si solo está alterado un valor se habla de curva intolerante y estaría recomendada repetir la prueba en aproximadamente 3 semanas. (12) El diagnóstico y el tratamiento precoz de la hiperglucemia materna reducen el riesgo de macrosomía fetal y sus complicaciones intraparto.
El ejercicio físico regular durante el embarazo disminuye la incidencia de Diabetes Mellitus Gestacional entre un 30-74% (13) que es crucial para evitar complicaciones maternas y fetales y romper el círculo relacionado con la obesidad infantil, del adulto y diabetes futura (14), siendo la dieta, el pilar fundamental del tratamiento para la diabetes. Se recomienda la ingesta de 30-35 Kcal/ kg de peso y día y si la paciente fuese obesa limitar a 30 Kcal/ kg de peso y dia.
Entre las complicaciones fetales más frecuentes por la DMG nos encontramos con la macrosomía fetal (20- 35% de las mujeres embarazadas) que se define como peso por encima del percentil 90 para la edad gestacional ó un peso mayor a 4000 gramos al nacer (15). La relación entre la hiperglucemia materna y la macrosomía fetal fue demostrada en el estudio llamado HAPO (Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome) (16). Esta macrosomía implica mayor tasa de nacimiento por cesárea (23,7%) o parto instrumentado, mayor riesgo de tocotraumatismos (distocia de hombro, fractura de clavícula, cefalohematoma), trauma fetal durante el nacimiento y muerte fetal neonatal (16). El traumatismo durante el parto es el factor que más contribuye al incremento de la morbilidad neonatal por lo que en sí la macrosomía fetal aumenta el número de partos instrumentados.
En un estudio prospectivo de 1697 gestaciones, 278 tuvieron fetos macrosómicos, y 1336 fueron fetos de tamaño adecuado. Los factores predictivos para tener un feto macrosómico fueron: (19)
- Diabetes familiar (113,7%)
- Feto de sexo varón (77%)
- Grosor placentario > 4 cm (74%)
- Ganancia ponderal excesiva (70%)
- Edad > 30 años (41,7%)
- Índice de masa corporal (IMC) > 30 (33,5%)
- Antecedente de feto grande (27%)
- Glucemia en ayunas > 79 mg/dl (21,6%)
- Glucosa postprandial a las 2 horas >110 mg/dl (20,7%)
- Talla > 160 cm (20%)
- Anemia (10,1%)
Las causas que ocasionan macrosomía fetal son la obesidad, la diabetes, multiparidad y embarazos prolongados. (17-18)
Las complicaciones obstétricas de la madre que nos tendrían que hacer pensar en la macrosomía fetal, según un estudio prospectivo realizado por ginecoobstetras y pediatras del hospital San Bartolomé en Lima, Perú; son: (19)
- Placenta previa (14,7%)
- Circular de cordón (13,7%)
- Desproporción fetopélvica (11,2%)
- Anemia (10,1%)
- Amenaza de aborto (7,2%)
- Polihidramnios (2,9%)
- Hipertensión arterial asociada a ruptura prematura de membrana (2,2%)
La prevención de la macrosomía fetal consiste en establecer la edad gestacional correcta desde la primera visita, el estado nutricional, así como los factores de riesgo: edad mayor de 30 años, obesidad, antecedentes de fetos macrosómicos, ganancia ponderal mayor a 12 kg (20-21), diabetes familiar o intolerancia a la glucosa, sexo fetal varón, grosor placentario, hematocrito. Debemos aconsejar las siguientes medidas:
- Dieta balanceada con fibras y vegetales. La gestante obesa no debe ganar más de 5 kg.
- Control estricto de la glucosa en gestantes con intolerancia gestacional la la glucosa o diabetes.
- Empleo de insulina profiláctica (10 UI/ día insulina lenta humana) antes de la semana 30 de gestación en embarazadas obesas con feto macrosómico.
- Inducción al parto antes de la semana 42 de gestación.
Conclusiones
La diabetes gestacional es una complicación obstétrica cada vez más frecuente durante la gestación, existiendo múltiples factores de riesgo modificables como es el aumento excesivo de peso durante el embarazo, asociándose con un mayor riesgo de sufrir macrosomía fetal. Por eso, es de gran importancia la detección y el diagnóstico de la Diabetes Mellitus Gestacional con el fin de disminuir la morbimortalidad materna y perinatal. El ejercicio aeróbico durante el embarazo se comporta como un factor de prevención ya que reduce la ganancia de peso materno generando una menor incidencia de casos de diabetes gestacional.
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