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Diabetes mellitus de nueva aparición y el desarrollo de cáncer de páncreas. Reporte de Caso

Autores

Norma Isabel Mayorga Mayorga 1, Marlene Patricia Yanqui Ramos 2. Viviana Rebeca Chungata Peralta 2, Mónica Natalia Paguay Verdugo 2, Diego Patricio Riofrío Castillo 2.

1 Médico R3 de Medicina Familiar y Comunitaria del Área Biomédica, Universidad Técnica Particular de Loja

Machala – Ecuador

2 Médicos Generales en funciones hospitalarias.

Resumen

El cáncer de páncreas es considerado uno de los tumores con mayor letalidad a nivel mundial. Es de baja prevalencia, aunque se han identificado varios factores de riesgo, como el tabaquismo, los antecedentes familiares, la obesidad, los factores dietéticos, el consumo de alcohol, y la inactividad física; las causas aún no se conocen exactamente.

La evidencia ha demostrado que la diabetes mellitus de nueva aparición es considerada como un síntoma de cáncer de páncreas subclínico. Los signos de presentación más comunes son pérdida de peso, ictericia y dolor. La diabetes puede ser una pista para el diagnóstico precoz del cáncer. Sin embargo, se necesitan con urgencia biomarcadores que ayuden a definir a las personas de alto riesgo para el cribado clínico. La mayor parte de casos son diagnosticados de forma tardía y en esta etapa ya no son susceptibles de curación.

Palabras clave: cáncer; páncreas; diabetes mellitus

Introducción

El cáncer de páncreas es considerado la séptima causa principal de muerte relacionado con el cáncer en todo el mundo (Rawla, Sunkara, y Gaduputi, 2019). Esta alta mortalidad se debe al inicio tardío de los síntomas y a que la mayoría de los casos están en estadio IV en el momento del diagnóstico (Caride Miana y Gil Anguita, 2017).

Las causas del cáncer de páncreas aún no se conocen suficientemente, aunque se han identificado ciertos factores de riesgo, como el tabaquismo, los antecedentes familiares y antecedentes genéticos, la diabetes mellitus, la obesidad, los factores dietéticos, el consumo de alcohol, y la inactividad física (Ilic & Ilic, 2016; Parkin, Boyd, & Walker, 2011).

Sin embargo, la asociación entre la diabetes mellitus (DM) y el cáncer de páncreas se conoce desde hace más de una siglo (Nicolas Cortes-Penfield, Trautner, 2017). Es probablemente considerada la diabetes mellitus tipo 2 como el tercer factor de riesgo modificable para el cáncer de páncreas después del tabaquismo y la obesidad (Li, 2012). La relación entre diabetes y cáncer de páncreas es compleja y entrelazada (Salvatore, Marfella, Rizzo, y Sasso, 2015). Por un lado, la diabetes puede ser una manifestación temprana de cáncer de páncreas, aunque también la ha sido implicada como un factor predisponente para el cáncer de páncreas(Li, 2012)

La fisiopatología detrás de esta asociación no está bien definida. Los estudios respaldan la hipótesis de que la diabetes mellitus asociada al cáncer de páncreas es un fenómeno paraneoplásico causado por productos diabetógenos secretados por tumores (Aggarwal et al., 2012; Patel, Ede, Collins, y Willens, 2014).

Los síntomas de presentación pueden incluir malestar general, anorexia, pérdida de peso y dolor abdominal superior (Pelaez-Luna, Takahashi, Fletcher, & Chari, 2007)

Este reporte de caso sirve para enfatizar el papel de la diabetes de nueva aparición en ciertos pacientes como una señal de advertencia que requiere una mayor investigación de una etiología específica. A continuación, se describe el caso de un paciente con cáncer de páncreas sin antecedentes previos de DM cuya clínica al diagnóstico fue hiperglucemia y síndrome constitucional.

Caso clínico

Un hombre de 57 años, con antecedentes de hipertensión arterial hace 1 año y diabetes mellitus tipo 2 hace 7 meses en tratamiento con metformina + glibenclamida 500 mg/5 mg cada 12 horas sin control metabólico adecuado, su ecografía pancreática fue normal al descubrir su diabetes, se presentó en consulta de Atención Primaria para un control de seguimiento, donde informó pérdida de peso involuntaria hace 6 meses de aproximadamente 10 kg un 6,3% de superficie corporal, además de polidipsia, polifagia, poliuria. Según su esposa, el paciente había deteriorado su condición física y durante las últimas semanas presentó epigastralgia.

Los signos vitales durante la consulta fueron tensión arterial 120/80 mmHg, temperatura de 36°C, frecuencia respiratoria de 18 por minuto, frecuencia cardiaca de 80 por minuto, glucosa capilar de 250 mg/dl, peso: 54 kg, talla: 165cm IMC: 19,8kg/m2. El examen físico destacó un escaso panículo adiposo y dolor a la palpación profunda a nivel de epigastrio. Se confirmó un alto nivel de glucosa en la química del suero, con hallazgos adicionales de enzimas hepáticas elevadas, recuento sanguíneo completo, hemograma sin cuerpos cetónicos Tabla 1. Durante el control y por la presencia de sus síntomas se envió a su domicilio con insulina glargina basal de acción prolongada para el control glucémico.

Posteriormente, el estudio ecográfico de abdomen reveló lesión hipo ecogénica en cuerpo de páncreas, la cual se corroboró con una Tac simple y contrastada de abdomen que mostró atenuación del parénquima hepático e imágenes hipodensas de 16 mm, 4 mm y 29 mm en el segmento I, II y VIII; además se observó el páncreas de naturaleza heterogenia con imagen nodular a nivel de cabeza del páncreas de 32 x 18 mm y dilatación del conducto pancreático principal que mide 4 mm (Figura 1), por lo que se solicitó el CA19-9 (100 U/ml), ACE (22,8 ng/dl).

El paciente fue diagnosticado con adenocarcinoma pancreático y enviado a la Unidad de Oncología. Él fue informado sobre el alcance de la enfermedad y fue colocado un stent biliar durante la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica siendo el método preferido para paliar la ictericia obstructiva en pacientes con cáncer de páncreas con metástasis. Sin embargo, el paciente se deterioró rápidamente, con aumento de la anorexia, ictericia, astenia y muere tres meses después del diagnóstico.

Discusión

En nuestro paciente, la diabetes mellitus tipo 2 de nueva aparición probablemente fue un signo de cáncer de páncreas, pero su cáncer solo se detectó después de la persistencia de un control deficiente de la glucosa, y la considerable pérdida de peso. La detección temprana de diabetes, y especialmente con inadecuado control a pesar de tratamientos instaurados, puede haber provocado más pruebas para el abordaje del paciente.

Como se

comentó anteriormente, otros estudios han demostrado que también existe una asociación sinérgica entre la diabetes de nueva aparición y el cáncer de páncreas situación. Los sujetos mayores 50 años de edad con diabetes de nueva aparición tienen un mayor riesgo como ocurrió en nuestro caso clínico (Muniraj & Chari, 2012; Salvatore et al., 2015).

 A esto se suma, que los pacientes rara vez presentan síntomas hasta una etapa avanzada de la enfermedad, es por eso que el cáncer de páncreas sigue siendo una de las neoplasias más letales (Bray et al., 2018). La mejor oportunidad de supervivencia es la detección temprana, sin embargo, generalmente se desarrolla con pocos síntomas y solo el 10-20% de los pacientes son diagnosticados en una etapa susceptible de resección y posible cura (Poruk, Firpo, Adler, & Mulvihill, 2013). Cuando se desarrollan los síntomas, a menudo atípicos pérdida de peso, dolor abdominal y malestar general ya existen retrasos en el diagnóstico como se describe en el caso.

Basándose en varios estudios, los pacientes con diabetes mellitus de nueva aparición y otros factores de riesgo asociados deben evaluarse con marcadores tumorales (CEA y Ca 19-9) y una prueba de imagen como tomografías computarizadas se puede ofrecer a aquellos con un riesgo muy alto (Illés et al., 2016; Sharma et al., 2018).

Sin embargo, debido a la baja prevalencia del cáncer de páncreas, se necesitarían pautas claras en términos de medidas de detección incluso en pacientes de alto riesgo, lo que reabre la discusión sobre la necesidad de desarrollar protocolos unificados de detección del cáncer de páncreas (Poruk et al., 2013). El cribado de lesiones pancreáticas en todos los pacientes con diabetes de nueva aparición no sería rentable, pero los pacientes con diabetes de nueva aparición que deben someterse a más pruebas de detección.

Conclusión

La diabetes de nueva aparición con un empeoramiento agudo inexplicable del control glucémico asociada con factores de riesgo específicos sugiere la posibilidad de considerar una neoplasia maligna pancreática. Una detección precoz podría conducir a una disminución de las tasas de mortalidad. 

Referencias Bibliográficas

Aggarwal, G., Ramachandran, V., Javeed, N., Arumugam, T., Dutta, S., Klee, G. G., … Chari, S. T. (2012). Adrenomedullin is up-regulated in patients with pancreatic cancer and causes insulin resistance in β cells and mice. Gastroenterology, 143(6), 1510-1517.e1. https://doi.org/10.1053/j.gastro.2012.08.044

Bray, F., Ferlay, J., Soerjomataram, I., Siegel, R. L., Torre, L. A., & Jemal, A. (2018). Global cancer statistics 2018: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA: A Cancer Journal for Clinicians, 68(6), 394–424. https://doi.org/10.3322/caac.21492

Caride Miana, E., & Gil Anguita, C. (2017). New-onset type 2 diabetes mellitus as a symptom of pancreatic cancer: case report. Digestive System, 1(2). https://doi.org/10.15761/DSJ.1000109

Ilic, M., & Ilic, I. (2016). Epidemiology of pancreatic cancer. World Journal of Gastroenterology, 22(44), 9694–9705. https://doi.org/10.3748/wjg.v22.i44.9694

Illés, D., Terzin, V., Holzinger, G., Kosár, K., Róka, R., Zsóri, G., … Czakó, L. (2016). New-onset type 2 diabetes mellitus – A high-risk group suitable for the screening of pancreatic cancer? Pancreatology, 16(2), 266–271. https://doi.org/10.1016/j.pan.2015.12.005

Li, D. (2012). Diabetes and pancreatic cancer. Molecular Carcinogenesis, 51(1), 64–74. https://doi.org/10.1002/mc.20771

Muniraj, T., & Chari, S. T. (2012). Diabetes and pancreatic cancer. Minerva Gastroenterologica e Dietologica, 58(4), 331–345. https://doi.org/10.1097/mpa.0b013e318209e05d

Nicolas W. Cortes-Penfield, Barbara W. Trautner, R. J. (2017). HHS Public Access. Physiology & Behavior, 176(5), 139–148. https://doi.org/10.1016/j.physbeh.2017.03.040

Parkin, D. M., Boyd, L., & Walker, L. C. (2011). 16. The fraction of cancer attributable to lifestyle and environmental factors in the UK in 2010. British Journal of Cancer, 105 Suppl(7), S77-81. https://doi.org/10.1038/bjc.2011.489

Patel, R., Ede, J., Collins, J., & Willens, D. (2014). Pancreatic cancer presenting as new-onset diabetes. Case Reports in Oncology, 7(1), 171–174. https://doi.org/10.1159/000360812

Pelaez-Luna, M., Takahashi, N., Fletcher, J. G., & Chari, S. T. (2007). Resectability of Presymptomatic Pancreatic Cancer and Its Relationship to Onset of Diabetes: A Retrospective Review of CT Scans and Fasting Glucose Values Prior to Diagnosis. The American Journal of Gastroenterology, 102(10), 2157–2163. https://doi.org/10.1111/j.1572-0241.2007.01480.x

Poruk, K. E., Firpo, M. A., Adler, D. G., & Mulvihill, S. J. (2013). Screening for Pancreatic Cancer. Annals of Surgery, 257(1), 17–26. https://doi.org/10.1097/SLA.0b013e31825ffbfb

Rawla, P., Sunkara, T., & Gaduputi, V. (2019). Epidemiology of Pancreatic Cancer: Global Trends, Etiology and Risk Factors. World Journal of Oncology, 10(1), 10–27. https://doi.org/10.14740/wjon1166

Salvatore, T., Marfella, R., Rizzo, M. R., & Sasso, F. C. (2015). Pancreatic cancer and diabetes: A two-way relationship in the perspective of diabetologist. International Journal of Surgery, 21, S72–S77. https://doi.org/10.1016/j.ijsu.2015.06.063

Sharma, A., Kandlakunta, H., Nagpal, S. J. S., Feng, Z., Hoos, W., Petersen, G. M., & Chari, S. T. (2018). Model to Determine Risk of Pancreatic Cancer in Patients With New-Onset Diabetes. Gastroenterology, 155(3), 730-739.e3. https://doi.org/10.1053/j.gastro.2018.05.023

Anexos

Tabla 1.

Parámetros de Laboratorio

Parámetro (rango normal) Primera consulta Dos meses después
Hemoglobina glicosilada (3.9% a 6.9%) 10 10
Glucosa (70-105 mg / dL) 400 mg/dl 115 mg/dl
Aspartato transaminasa (1-40 U / L) 117 U/L 547U/L
Alanina transaminasa (1-40 U / L) 140 U/L 550 U/L
Bilirrubina total (0.1-1.2 mg / dL)   2.75 mg/dl
Bilirrubina directa (0-0.3 mg / dL)   2.15 mg/dl

Figura1.

Imagen de tomografía computarizada del caso. Atenuación del parénquima hepático e imágenes hipodensas de 16 mm, 4 mm y 29 mm en el segmento I, II y VIII; páncreas de naturaleza heterogenia con imagen nodular a nivel de cabeza del páncreas de 32 x 18 mm y dilatación del conducto pancreático principal que mide 4 mm

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