Diabetes gestacional. A propósito de un caso

Incluido en la revista Ocronos. Vol. V. Nº 5–Mayo 2022. Pág. Inicial: Vol. V; nº5: 100

Autor principal (primer firmante): Miren González Cintora

Fecha recepción: 26 de abril, 2022

Fecha aceptación: 23 de mayo, 2022

Ref.: Ocronos. 2022;5(5) 100

Autora principal:

  • Miren González Cintora -Enfermera Especialista en Obstetricia y Ginecología (Matrona). Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España

Coautoras:

  • Deyanira Tébar Tomás- Enfermera Especialista en Obstetricia y Ginecología (Matrona). Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España
  • Patricia Cía Pueyo- Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España
  • Alicia Álvarez Martínez – Facultativo Especialista en Ginecología y Obstetricia. Fundación Hospital Calahorra. España
  • Andrea Cía Pueyo – Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España
  • Cristina Azcárate Pardos -Enfermera Especialista en Obstetricia y Ginecología (Matrona) Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España

Resumen

La diabetes gestacional es una intolerancia a los hidratos de carbono que deriva en una hiperglucemia de intensidad variables, cuyo inicio se da durante la gestación. En la gestación normal, a lo largo del 2º trimestre aumenta la resistencia periférica a la insulina debido al aumento de los niveles plasmáticos de hormonas diabetógenas. Hay un aumento de las demandas energéticas y de insulina y como consecuencia de la insulinorresistencia aparece una disminución de la tolerancia a la glucosa.

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Para compensar esta insulinorresistencia existe un aumento en la secreción de insulina, pero hay gestantes que no desarrollan una respuesta compensatoria y evolucionan a una diabetes gestacional. Dado las repercusiones materno-fetales a corto y largo plazo se iniciará el tratamiento con dieta normocalórica, no restrictiva, adaptada a las necesidades nutricionales y estilo de vida de la gestante. Además de la dieta, es recomendable la realización de ejercicio aeróbico, moderado, paseo de una hora diaria o caminar 30 minutos después de las comidas. La mayoría de las gestantes con dieta y ejercicio mantienen un buen control metabólico.

Palabras clave

Embarazo, Pregnancy, Diabetes Gestacional, Gestational Diabetes.

Introducción

La diabetes gestacional se caracteriza por una intolerancia a los hidratos de carbono que deriva en una hiperglucemia de intensidad variables, cuyo inicio se da durante la gestación 1. La prevalencia de esta entidad varía según el grupo de población y etnia. Por ejemplo, en Holanda es del 6,3%, mientras que en Estados Unidos del 7%. Aunque con los nuevos criterios propuestos en el estudio HAPO (Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome) la prevalencia podría situarse entre 9-26%1,2. En la gestación normal, a lo largo del 2º trimestre aumenta la resistencia periférica a la insulina debido al aumento de os niveles plasmáticos de hormonas diabetógenas (lactógeno placentario, prolactina, cortisol y progesterona). Hay un aumento de las demandas energéticas y de insulina y como consecuencia de la insulinorresistencia aparece una disminución de la tolerancia a la glucosa.

Para compensar esta insulinorresistencia existe un aumento en la secreción de insulina, pero hay gestantes que no desarrollan una respuesta compensatoria y evolucionan a una diabetes gestacional 2,3. La diabetes gestacional es una entidad para vigilar ya que produce morbi-mortalidad materno-fetal a corto y largo plazo 2. A corto plazo se encuentra la preeclampsia, macrosomía o feto grande para la edad gestacional, polihidramnios, muerte intraútero, morbilidad neonatal (hipoglucemia, hiperbilirrubinemia, hipocalcemia, hipomagnesemia, policitemia, distrés respiratorio, cardiomiopatía), organomegalia fetal y si las gestantes presentan hiperglucemia durante la organogénesis presentan mayor riesgo de aborto y anomalías congénitas. A largo plazo hay riesgo aumentado de desarrollar diabetes mellitus tipo II y los hijos de madres diabéticas gestacionales presentan mayor riesgo de obesidad, síndrome metabólico e intolerancia a la glucosa 2. Dos glucemias basales en días diferentes mayor o igual a 126 mg/dl o mayor o igual a 200 mg/dl al azar confirman el diagnóstico de diabetes gestacional, sin necesidad de realizar una sobrecarga oral de glucosa 2. Para el cribado del primer trimestre si la gestante presenta uno o más factores de riesgo se realizará una glucemia basal con la analítica del primer trimestre.

Si es menor de 92 mg/dl será normal y se realizará cribado universal con O’Sullivan en el segundo trimestre 2,4. Si está entre 92-125 mg/dl será resultado anormal y se solicitará sobrecarga oral de glucosa. Si es mayor de 125 mg/dl será diabetes mellitus franca y no será necesario prueba de confirmación 2,3.

Entre los factores de riesgo están la edad materna superior a 35 años, obesidad (índice de masa corporal (IMC) > 30 kg/m2), antecedente de diabetes gestacional o alteraciones del metabolismo de la glucosa, sospecha de diabetes gestacional previa no diagnosticada (peso del recién nacido mayor de 4000 gramos), diabetes mellitus en familiares de primer grado, etnias de riesgo (sudeste asiático, latinas y norteafricanas) 2,3. Resto de gestantes se realizará el diagnóstico en dos pasos: primero cribado universal en las semanas 24-28 de gestación con el test de O’Sullivan, siendo patológico cuando es mayor o igual a 140 mg/dl. Si el resultado es positivo se solicitará la sobrecarga oral de glucosa, siendo patológico con dos valores alterados. Si hay un único valor alterado, repetir a las 3-4 semanas.

A partir de las 34 semanas no se considera oportuno repetir la prueba y se considerará como intolerancia a la glucosa 2. Con el diagnóstico de diabetes gestacional se busca el control metabólico óptimo, es decir mantener la euglucemia, intentando evitar las complicaciones obstétricas y perinatales. Por lo que los valores de las glucemias capilares deben ser inferiores a 95 mg/dl en la glucemia basal, sin hipoglucemia. Valores glucémicos postprandiales a la hora serán inferiores a 140 mg/dl y menores de 120 mg/dl a las dos horas postprandiales.

Caso clínico

Gestante de 26 semanas acude al centro de salud para extracción de la analítica del segundo trimestre junto con test de O’Sullivan.

Anamnesis:

  1. No alergias conocidas.
  2. Antecedentes familiares: Padre: cáncer de colon y Madre: hipertensión arterial (HTA).
  3. No antecedentes personales de interés.
  4. Antecedentes obstétricos: primera gestación (G1).
  5. Gestación actual: buen control gestacional. Ecografías del primer y segundo trimestre correctas.

Se extrajo la analítica y se informó telefónicamente de los resultados de ésta. Test de O’Sullivan patológica (151 mg/dl). Se cita de nuevo para extracción de sobrecarga oral de glucosa e informar de los resultados. Sobrecarga oral de glucosa: 78-191-160-138 mg/dl. Se informa de un único valor alterado (es considerada intolerante a la glucosa) y se cita de nuevo a las 3 semanas para realizar nueva sobrecarga oral de glucosa. Sobrecarga oral de glucosa: 80-200-178-135 mg/dl. Con dos valores alterados la gestante es considerada diabética gestacional, según los criterios diagnósticos de la NDDG y el 3º Workshop-Conference en Gestational Diabetes Mellitus.

La gestante es derivada a la escuela de diabetes para facilitar educación sanitaria sobre la diabetes gestacional con el objetivo de conseguir el control metabólico manteniendo la euglucemia.

  • Dieta: normocalórica, no restrictiva, adaptada a sus necesidades nutricionales y a su estilo de vida. 3 comidas diarias con 2-4 tentempiés para evitar hipoglucemias en ayunas e hiperglucemias postprandiales.
  • Ejercicio físico: aeróbico moderado. Por ejemplo, paseo de una hora diaria o caminar 30 minutos después de las comidas.
  • Se enseñará a reconocer las posibles complicaciones (hipoglucemias) y como aprender a manejarlas.
  • Se cita de nuevo en la escuela de diabetes en dos semanas para valorar control metabólico.
  • Por parte de obstetricia se añade nuevo estudio ecográfico entre las semanas 28 – 30. Se cita a nuestra gestante en la semana 30, con el fin de detectar la presencia de macrosomía. Nuestra gestante presenta un P75.

La gestante acude a controles quincenales a la escuela de diabetes: presenta buen control metabólico con dieta y ejercicio.

Semana 38: se inicia control cardiotocográfico semanal. RCTG: feto reactivo, adinamia. Semana 39: se realiza nuevo RCTG: feto reactivo, adinamia.

Semana 40: se realiza nuevo RCTG: feto reactivo, adinamia. Tras valoración por parte de obstetricia se decide finalización de la gestación por diabetes gestacional no insulinodependiente.

Al ingreso: se realiza RCTG: feto reactivo, adinamia e historia clínica y valoración obstétrica: cérvix permeable 1 dedo, borrado 30%, posición posterior, consistencia dura. SES. Bolsa íntegra. Se procede a la administración de Propess®. Se realiza control glucémico al ingreso y antes y después de las comidas (controles glucémicos dentro de la normalidad). Comienza con contracciones, poco a poco más intensas y duraderas y al día siguientes pasa a dilatación en fase activa del parto.

Fase activa del parto: deben mantenerse la glucemia capilar entre 70-110 mg/dl. Por lo que se procede a monitorizar la glucemia capilar cada hora y se procede a la administración de suero glucosado 5%.

Tras el parto: nace varón, Apgar 9/10, peso 3780 gr, lactancia materna. Se suspende el tratamiento y se realiza controles glucémicos basales durante 24 horas (dentro de la normalidad).

Puerperio: controles habituales por parte de la matrona y obstetricia. Se reclasifica la diabetes gestacional, por lo que se cita a las 6-8 semanas postparto para extracción de SOG 75 gr y revisión cada 3 años.

Discusión

Dado las repercusiones materno-fetales a corto y largo plazo se iniciará el tratamiento con dieta normocalórica, no restrictiva, adaptada a las necesidades nutricionales y estilo de vida de la gestante y con una proporción de hidratos de carbono de absorción lenta de 40-50%, proteínas 20% y grasas preferentemente monoinsaturadas 30-40%. Se realizará 3 comidas diarias con 2- 4 tentempiés para evitar las hipoglucemias en ayunas y las hiperglucemias postprandiales.

Es recomendable la realización de ejercicio aeróbico, moderado, paseo de una hora diaria o caminar 30 minutos después de las comidas. Si no se logrará el control metabólico con estas medidas (dos o más glucemias alteradas en el mismo momento, la misma semana. No se tiene en cuenta la hemoglobina A1c5) se administrará tratamiento adicional 2. Es decir, tratamiento farmacológico con insulina, ya que no atraviesa la barrera placentaria. Los antidiabéticos orales (metformina) atraviesan la barrera placentaria y se desconoce su efecto a largo plazo. Está indicada en gestantes que rechazan la insulina o las que no son aptas para administrársela correctamente 2.

Sin embargo, otro artículo menciona que los antidiabéticos orales (metformina y glibenclamida) han mostrado eficacia sin observarse daños en el feto, pero coinciden en que se desconoce su efecto a largo plazo 5. No existe consenso en si la glibenclamida atraviesa la barrera placentaria o no, ya que hay ensayos en que no los atraviesa y en otros en que la atraviesa en pequeñas concentraciones 5. En caso de la metformina, se ha observado que la concentración es similar en el feto y en la circulación materna 5.

Conclusiones

La diabetes gestacional es una entidad cada vez más frecuente en la gestante debido a diferentes factores; entre ellos, retraso a edades más avanzadas de la gestación y el aumento de la obesidad. Hay muchos factores de riesgos que pueden alertar a los profesionales sanitarios del riesgo de diabetes gestacional a los que es importante estar atentos para poder realizar una detección temprana.

La mayoría de las gestantes diabéticas gestacionales obtienen el control metabólico con dieta y ejercicio, por lo que es importante incidir en una buena educación para la salud manteniendo la motivación de la futura mama. Con el buen control metabólico se pueden evitar o retrasar las complicaciones en la madre y el feto tanto a corto como a largo plazo. Como profesionales sanitarios es importante que realicemos una buena valoración de cada gestante para poder detectar a este grupo y podamos actuar en consecuencia.

Bibliografía

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