Dexametasona y glucemia en diabéticos. Efecto de la dexametasona sobre la glucemia en los pacientes con diabetes mellitus tipo 2

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Dexamethasone and glycemia in diabetics. Effect of dexamethasone on glycemia in patients with DM2

Incluido en la revista Ocronos. Vol. VI. Nº 1–Enero 2023. Pág. Inicial: Vol. VI; nº1: 253

Autor principal (primer firmante): Diana Marlene Jaime Herrera

Fecha recepción: 15 de enero, 2023     

Fecha aceptación: 25 de enero, 2023

Ref.: Ocronos. 2023;6(1) 253

*^1a Diana Marlene Jaime-Herrera., **^2b Lucero Dalila García-Posada ^{**** 3c} José Iván García-Morales

¹ Instituto Mexicano del Seguro Social, Hospital de Especialidades No. 1 Centro Médico Nacional del Bajío, Anestesiología. León, Guanajuato, México

² Instituto Mexicano del Seguro Social, Hospital de Especialidades No. 1 Centro Médico Nacional del Bajío, Anestesiología. León, Guanajuato, México

³ Instituto Mexicano del Seguro Social, Hospital de Especialidades No. 1 Centro Médico Nacional del Bajío, Traumatología y Ortopedia. León, Guanajuato, México.

^a https://orcid.org/0000-0003-1189-1550 ^b https://orcid.org/ 0002-0062-2497 ^chttps://orcid.org/0000-0002-6774-443X

Resumen

Introducción. La dexametasona ha sido utilizada como adyuvante para el dolor postoperatorio y como profilaxis antiemética; sin embargo, en los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (DM 2) su uso se ha limitado a causa del efecto hiperglucemiante, el cual se ha reportado tiene una duración de 24 a 48 horas. En la población mencionada no hay suficiente evidencia del perfil de seguridad del fármaco.

Objetivo: Analizar el efecto sobre la glucemia de la administración de dexametasona intravenosa (IV) en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 que fueron sometidos a cirugías electivas.

Material y métodos. Estudio observacional, longitudinal, descriptivo y analítico en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 bajo tratamiento con hipoglucemiantes orales programados para cirugías electiva, con un muestreo no probabilístico. Se les administro una dosis de 4 mg IV durante el transanestésico, se registró la glucemia capilar previo a la administración de una dosis única de dexametasona y a las 24 horas posterior a la dosis, así mismo se recolectaron datos demográficos del paciente.

Resultados. Se incluyeron 35 pacientes siendo 57.1% del sexo femenino y 42.9% de pacientes del sexo masculino con una edad media de 62 años ± 12.1, siendo el tipo de cirugía más común, la ortopédica, se observaron las siguientes diferencias en la glucosa capilar basal con una media de 119.4 ± 16.4 mg/dl. En cuanto a la glucosa capilar a las 24 horas en el posquirúrgico con una media de 122.94 ± 11.65 mg/dl. Conclusiones: Una dosis de dexametasona de 4mg vía intravenosa (IV) no provocó en la glucosa capilar diferencias estadísticamente significativas al realizar la comparación de glucosa basal con la de a las 24 horas. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre la glucosa basal y a las 24 horas.

Abstract

Introduction. Dexamethasone has been used as an adjuvant for postoperative pain and as antiemetic prophylaxis; however, in patients with type II diabetes mellitus (DM 2) its use has been limited due to the hyperglycemic effect, which has been reported to last 24 to 48 hours. In the aforementioned population there is insufficient evidence of the safety profile of the drug.

Objective: To analyze the effect on glycemia of the administration of intravenous (IV) dexamethasone in patients with DM2 who underwent elective surgeries.

Material and methods. Observational, longitudinal, descriptive and analytical study in patients with DM 2 under treatment with oral hypoglycemic agents scheduled for elective surgery, with non-probabilistic sampling . A 4 mg dose was administered prior to surgery, capillary blood glucose was recorded prior to the administration of a single dose of dexamethasone and 24 hours after the dose, and sociodemographic data of the patient were collected. RESULTS. 35 patients were included, 57.1% female and 42.9% male with a mean age of 62 ± 12.1years, the most common type of surgery being orthopedic, the following differences were observed in basal capillary glucose with a mean of 119.4 ± 16.4 mg/dl. Regarding capillary glucose at 24 hours post-surgical with an average of 122.94 ± 11.65 mg/dl.

Conclusions: A 4mg IV dose of dexamethasone did not cause statistically significant differences in capillary glucose when comparing basal glucose with that at 24 hours. No statistically significant differences were found between both groups.

Palabras clave: Diabetes Mellitus tipo 2, hiperglucemia, dexametasona, periodo Posoperatorio.

Key words: Diabetes Mellitus, Type 2, Dexamethasona, hiperglycemia and postoperative period.

Introducción

La diabetes es una enfermedad crónica que actualmente afecta alrededor de 415 millones de adultos en todo el mundo, de los cuales el 11% son latinoamericanos.

Además, los latinoamericanos tienen una propensión genética a desarrollar resistencia a la insulina y obesidad abdominal, que, junto con varios factores culturales y socioeconómicos, estimula la progresión de la Diabetes Mellitus tipo 2. ^{1, 2,3}

Todo procedimiento quirúrgico conlleva un proceso inflamatorio, dolor, náusea y vómito, la dexametasona es uno de los medicamentos que se usa como adyuvante, administrado en conjunto con antiinflamatorios no esteroideos, opioides, antivertiginosos y antieméticos ^{4, 5}.

Polderman, et al. (2018) lo han confirmado que una sola dosis intravenosa de dexametasona administrada durante la cirugía o en el peri operatorio reduce los requerimientos postquirúrgicos de analgésicos y antieméticos (6). También recientemente se ha demostrado que reduce de manera estadísticamente significativa la estancia intrahospitalaria, menores tiempos en la unidad de cuidados postoperatorios, así como menores puntajes en los scores de dolor postoperatorio ⁷.

La duración del efecto hiperglucemiante, en el estudio de cohorte McAnulty, Tien, et al. (2016) en pacientes diabéticos y no diabéticos sometidos a cirugías ortopédicas se observó el efecto temporal para aumentar las cifras de glucemia sérica posterior a una sola dosis de dexametasona, sin embargo, se comprobó que el efecto se resolvía de 24 a 48 horas. ^{8, 9}

En el ensayo multicéntrico PADDAG controlado Corcoran, et al (2021) se concluyó que la dexametasona en dosis de 4 mg y 8 mg no indujo una mayor hiperglucemia en comparación con el placebo en pacientes no diabéticos y diabéticos controlados. ^9,10

En general las glucometrías capilares se aproximan favorablemente a las cifras analizadas en sangre venosa y son altamente fiables.

Con este estudio se pretendió dar a los anestesiólogos mayor confianza en el uso de este fármaco en este grupo de pacientes, ya que al ser un fármaco muy usado como adyuvante en la profilaxis de náusea y vomito posoperatorio es necesario contar con más estudios que evalúen la seguridad de su uso en esta población.

Material y métodos

Se realizó un estudio tipo descriptivo longitudinal analítico para analizar el efecto en la glucosa capilar de la administración de dexametasona, dosis única de 4 mg en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 sometidos a cirugías electivas en el periodo del primero de diciembre del 2021 al 30 de junio del 2022 en la Unidad de Alta Especialidad HE No. 1 Centro Médico del Bajío. Se realizó un muestreo no probabilístico por disponibilidad de casos, bajo los siguientes criterios de inclusión: Mayores 18 años de edad, con clasificación de acuerdo a la ASA (American Society of Anaestesiologists) II y III, sometidos a cirugías electivas no complicadas, con diagnóstico previo de Diabetes Mellitus tipo 2. Se excluyeron los pacientes que se negaron a participar en el estudio, los que presentaran complicaciones durante la cirugía tales como sangrado o ingreso a terapia intensiva, sustitución de la función renal, procedimientos bajo anestesia local, cirugías ambulatorias, antecedente de alergia a la dexametasona y antecedente de retraso psicomotor debido a no poder obtener el consentimiento de autorización.

Aspectos Éticos: Los procedimientos del proyecto, cumplen con el reglamento de la Ley La investigación General de Salud en Materia de Investigación para la salud, con la declaración de Helsinski de 1975 y sus enmiendas, así como los códigos y normas internacionales vigentes para las buenas prácticas en la investigación clínica, en materia de seguridad, confidencialidad y anonimato. La investigación tuvo un riesgo mínimo debido a ser un medicamento usado de manera rutinaria en el transanestésico como fármaco adyuvante para el dolor posoperatorio y la profilaxis de náusea y vomito.

Este estudio fue aprobado por el comité de ética en Investigación con el siguiente folio R-2021-1001-142. En todos los participantes se obtuvo firma del consentimiento informado para participar en el estudio.

Métodos

Se recolectaron datos socio demográficos de los pacientes, posterior a la firma del consentimiento informado, se les tomó una determinación de glucosa capilar basal a su ingreso al área pre anestésica, previo al evento quirúrgico; luego durante el periodo transanestésico se les administró en bolo dosis única de 4 mg de dexametasona diluidos en 20 cc de solución salina al 0.9% a través de una línea venosa periférica por el médico anestesiólogo, posteriormente se realizó el seguimiento de los pacientes a las 24 horas de aplicado el fármaco se recabó la determinación de glucosa capilar reportada en los registros del servicio de Enfermería. Ambas determinaciones se realizaron con el sistema de monitoreo de glucosa Accu-Chek Active mediante tira reactiva.

Análisis estadístico: Se realizó un análisis exploratorio para conocer la distribución de las variables, las variables cuantitativas se expresaron en medias y desviación estándar y las cualitativas como frecuencias o proporciones, se utilizó la prueba ANOVA de un factor y de medidas repetidas para las medidas paramétricas como lo fueron peso, talla e índice de masa corporal (IMC), para las medidas no paramétricas con distribución no normal se realizó coeficiente de Pearson y para el análisis de las asociaciones entre las los dos grupos el de glucosa capilar basal y a las 24 horas se usó la prueba T Student .Se realizó la división en tres grupos según el tipo de hipoglucemiantes oral usado, categorizados en biguanidas, tiazolidinedionas y sulfonilureas y se comparó las medias de la glucosa capilar basal y a las 24 horas de los tres grupos mediante prueba ANOVA de un factor. La comparación de medias de dos o más grupos se realizó mediante el análisis de ANOVA, las medias de los dos grupos se compararon con t Student. Para todos los análisis estadísticos se consideró como significativo un valor de p >0.05.

Resultados

Del periodo del primero de diciembre del 2021 al 30 de junio de 2022 se obtuvo una muestra de 35 pacientes diabéticos programados para cirugía electiva, ASA I y II en la UMAE HE No. 1 Centro Médico Nacional del Bajío, 42.9% (15) de pacientes del género masculino y 57.1% (20) del género femenino con una media de edad de 62 ± 12.1 años.

En cuanto a la clasificación ASA (Sociedad Americana de Anestesiología) se muestra una clasificación ASA 2 y 3 en la muestra con un 85.7 % (30) de ASA 2 y 14.3% (5) ASA 3.

Ver: Anexos – Dexametasona y glucemia en diabéticos. Efecto de la dexametasona sobre la glucemia en los pacientes con diabetes mellitus tipo 2, al final del artículo

ASA. Sociedad Americana de Anestesiología. Valores expresados en media y desviación estándar.

En cuestión a peso y talla se mostró la siguiente distribución con un peso de 72.3 Kg ±15.3 variable expresada en kilos y mediana de talla expresada en cm de 160±7. 8 cm.

En cuanto al tipo de cirugía se observó la siguiente distribución en la muestra 17.1% (6) pacientes en cirugía urológica, (16) 45.7% de pacientes de cirugía ortopédica, 5.8% (2) de pacientes de cirugía oncológica, (1) 2.9% de cirugía cardiaca, (5) 14.3% de cirugía general, (3)6.9% de cirugía angiológica y

(2) 5.7% de cirugía neuroquirúrgica. (Cuadro I). El tipo de tratamiento usado en la población fue hipoglucemiantes orales divididos en 3 tipos de fármacos biguanidas, sulfonilureas y tiazolidinedionas, distribuidos de la siguiente manera de los 35 pacientes, 15 representando el 42.9 % de la muestra con tratamiento de biguanidas, 15 (42.9%) con tratamiento de sulfonilureas y 5 (14.3%) con tratamiento de tiazolidinedionas resultados mostrados en Cuadro I.

Entre las 2 tomas de glucosa se observaron las siguientes diferencias en el pre quirúrgico (glucosa capilar basal) de la muestra con una media de 119.4±16.4 valores expresados en mg/dl con un valor mínimo de 89 mg/dL y un valor máximo de 159 mg/dl. En cuanto a la glucosa capilar a las 24 horas en el posquirúrgico con una media de 122.94±11.65 mg/dl. Se realizó análisis por percentiles 25, 50 y 75 de acuerdo a las concentraciones de glucosa resultados mostrados en Cuadro II. En cuanto a los resultados del grupo de glucosa postquirúrgica 24 horas entre percentiles, sin embargo no se observó diferencias significativas entre percentiles.

Se realizó una correlación mediante el coeficiente de Pearson con los siguientes resultados: En cuanto a las concentraciones de glucosa pre quirúrgicas en correlación con el género con un valor de p= 0.01 sin correlación estadísticamente significativa, en el índice de masa corporal (IMC) con un valor de p=0.22, con respecto al tipo de cirugía con un valor de p=0.31. Con respecto a la clasificación ASA con un valor de p=0.26. Correlación de Pearson para la variable no paramétrica como lo es la edad con un valor de p= 0.72.

CUADRO II. DISTRIBUCIÓN DE PERCENTILES

Ver: Anexos – Dexametasona y glucemia en diabéticos. Efecto de la dexametasona sobre la glucemia en los pacientes con diabetes mellitus tipo 2, al final del artículo

(M) Masculino                    (F) Femenino

Valores expresados en media y desviación estándar.

+Valores obtenidos con test ANOVA de un factor y medidas repetidas.

Se realizó una correlación mediante el coeficiente de Pearson con los siguientes resultados: En cuanto a las concentraciones de glucosa pre quirúrgicas en correlación con el género con un valor de p= 0.01 sin correlación estadísticamente significativa, en el índice de masa corporal (IMC) con un valor de p=0.22, con respecto al tipo de cirugía con un valor de p=0.31. Con respecto a la clasificación ASA con un valor de p=0.26. Correlación de Pearson para la variable no paramétrica como lo es la edad con un valor de p= 0.72.

En el postquirúrgico a las 24 horas los siguientes resultados: En cuanto a las concentraciones de glucosa en correlación con el género con un valor de p= 0.11, sin correlación estadísticamente significativa, en el IMC con un valor de p=0.33, con respecto al tipo de cirugía con un valor de p= 0.46. Con respecto a la clasificación ASA con un valor de p=0.48. Correlación de Pearson para la variable no paramétrica edad con un valor de p= 0.46. Ninguna de estas variables demuestra una correlación estadísticamente significativa con las cifras de glucosa capilar, sin embargo, la administración de la dexametasona, además de factores propios del paciente y de la duración de la cirugía si fueron relacionados a las cifras de glucosa capilar.

Discusión

El presente estudio se centró en identificar el efecto en la glucosa capilar del fármaco dexametasona en dosis única de 4 mg en pacientes diabéticos programados para cirugías electivas, parte de los objetivos de este estudio fue demostrar que es un fármaco seguro para administrar durante el transoperatorio a dosis bajas en una dosis única.

La intensificación global de la diabetes se ha asociado con el sobrepeso, el sedentarismo y el envejecimiento de la población. Además, los latinoamericanos tienen una propensión genética a desarrollar resistencia a la insulina y obesidad abdominal que junto con varios factores culturales y socioeconómicos estimula la progresión de la Diabetes Mellitus tipo 2. ^11,12

Se ha visto que los pacientes diabéticos representan casi el 21% de la población quirúrgica y los de 65 años o más, el 40%, según lo reporto Cruz NI, Santiago et al, donde se analizó la información de 2603 pacientes quirúrgicos. Las cirugías que son más frecuentes en la población diabética dividida por categorías son cirugía general (36%), procedimientos colorrectales (22%), cirugía vascular (16%) y procedimientos oncológicos (14%). ^13,14.

Concordando con nuestro estudio, en el cual se encontró que la edad promedio de los pacientes fue 59 años, con una mediana de 62 años. Con una predominancia del sexo femenino entre los participantes del estudio. Lejos de la resolución del problema o la contención de este, se espera que la prevalencia de personas con diabetes en América Latina aumente a un 65% en el 2030. Notablemente en México se estima que alrededor de 4 millones de personas con el padecimiento no está diagnosticada, según datos de la (IDF) Federación Internacional de Diabetes. ¹⁵ Si bien en este estudio no se consideró a todos los diabéticos para cirugías electivas no ambulatorias debido a que muchos pacientes no cumplieron con los criterios de inclusión, o bien tenían cifras de glucosas capilares demasiado altas o no se aceptaba por el paciente la administración de este medicamento.

En nuestro país desafortunadamente no contamos con estadísticas de la diabetes en la población quirúrgica^{. 16,17}

Todo procedimiento quirúrgico conlleva un proceso inflamatorio, dolor, náusea y vómito, la dexametasona es uno de los medicamentos que se usa como adyuvante, administrado en conjunto con antiinflamatorios no esteroideos, opioides, antivertiginosos, antieméticos; sin embargo, la administración de la dexametasona no está exenta de efectos secundarios, ya que es un corticosteroide.

Los efectos en la glucemia capilar en este estudio concuerdan con lo demostrado en Corcoran et al (2021) los efectos de una sola dosis de 4 mg dexametasona en la glucosa peri operatoria siguen siendo controversiales, sin embargo, se ha demostrado que una sola dosis de dexametasona ya sea de 4 u 8 mg no induce una excesiva hiperglucemia. ¹⁸  Es importante resaltar que en el estudio no se tuvo una asociación estadísticamente significativa; sin embargo, no se tomaron en cuenta otros factores como lo son las condiciones propias del paciente o la duración de las cirugías.

La dexametasona pertenece al grupo de los glucocorticoides sintéticos, tiene una acción prolongada con una elevada actividad antiinflamatoria y que, a diferencia de la cortisona, no cuenta con propiedades mineralocorticoides importantes. Detiene el proceso inflamatorio de cualquier origen, ya sea químico, mecánico o inmunológico, así como las reacciones de hipersensibilidad mediadas por células. ¹⁹

El músculo esquelético es responsable por el almacenamiento del 80% posprandial de glucosa y representa la más grande reserva de glucógeno en el cuerpo. El almacenamiento es totalmente dependiente de la presencia de insulina y de la disponibilidad del transportador de glucosa GLUT-4 en la membrana celular. Los corticosteroides son fármacos que inducen resistencia a la insulina interfiriendo directamente con la cascada de señalización, principalmente le del transportador GLUT-4, sin las células musculoesqueléticas hay una reducción de entre 30-50% del consumo de glucosa estimulado por insulina y una reducción de hasta el 70% de la síntesis de glucógeno mediado por la insulina. Por dichas razones se produce el efecto hiperglucemiante de los esteroides. ^{20, 21}

Los corticoides de acción intermedia, como prednisona y metilprednisolona, tienen un pico de acción entre 4-8 horas con duración de acción de 12 a 16 horas aproximadamente, en el caso de la dexametasona según el meta-análisis de Cochrane Polderman, et al. (2018) Donde al examinar 274 estudios, después de administrar una sola dosis de dexametasona se reportó que no incrementa el riesgo de infección sistémica o de herida quirúrgica, ya que el incremento fue de 13 mg/dL más alta con respecto a los pacientes sin aplicación de este medicamento, la concentración tiene un pico máximo después de 12 horas, una vida media de entre 36 a 72 horas. ^22,23,24

Como se vio en el estudio si bien los pacientes no tuvieron unos valores de glucosas capilares a las 24 postquirúrgicas exactas o menores a las glucosas pre quirúrgicas, si hubo una diferencia con tendencia a la baja.

En otros estudios como el de Low Y, et al. (2015) se mencionan valores de glucosa basales en los pacientes diabéticos de 131-132 mg/dL, en el presente estudio se vio la glucosa capilar pre quirúrgica con una media de 119 mg/dL con una diferencia media de 24 mg/dL entre las cifras pre quirúrgicas y las postquirúrgicas a las 24 horas. En el estudio realizado sin embargo pese a no encontrar una asociación estadísticamente significativa con las demás variables como lo fue el tipo de cirugía, la edad, el género, pero si con el peso y con la clasificación del paciente según el asa, con una correlación estadísticamente significativa para el peso y con una correlación negativa para la clasificación del ASA es decir entre menor clasificación del ASA menores valores medios de glucosa capilar. (25,26)

Esto se podría explicar a que en realidad el efecto       hiperglucemiante de los corticosteroides está bien descrito y debido a la administración de dexametasona 4 mg en una dosis única se vio un aumento en los niveles de glucosa capilar sin embargo también se comprobó que este aumento a las 24 horas sufría una diferencia con tendencia a la baja. ^27,28 pero, no fueron tomados en cuenta otros factores propios del paciente como lo es la presencia de enfermedades concomitantes, la respuesta metabólica y fisiológica ante un trauma en este caso un evento quirúrgico o la duración de la cirugía. ^29,30

Nuestro estudio presenta las siguientes debilidades y sesgos; como primera debilidad el tamaño de muestra, al ser una muestra pequeña reduciendo su significancia estadística, otra limitante de este estudio fue que otros factores propios del paciente como lo son enfermedades concomitantes, duración de las cirugías y el control previo no fueron tomados en cuenta, ya que no se contaba con estudio de hemoglobina glucosilada de los pacientes antes de su intervención quirúrgica no fueron tomados en cuenta, otra limitante de este estudio fue el tiempo de seguimiento que se estandarizó a 24 horas, debido a que se ha visto según lo reportado en la literatura el pico máximo de efecto hiperglucemiante de la dexametasona es de 20 horas a 24 horas, sin embargo, pudiera ser estadísticamente significativo el seguimiento a las 36 horas.

En cuanto a los sesgos, este estudio cuenta con el sesgo de selección debido, ya que solo se incluyó a la población diabética que como criterio de inclusión contarán con tratamiento hipoglucemiante oral.

A pesar de que se presenta este sesgo y que tendría resultados diferentes en población diabética que tuviera como tratamiento insulina este conocimiento pudo aportar mayor seguridad a los anestesiólogos en el uso de este fármaco como dosis única en el transoperatorio en la población diabética.

Este es el primer estudio longitudinal, descriptivo y analítico que ha examinado el efecto de la dexametasona en dosis de 4 mg en la glucosa capilar en la población diabética en México.

Conclusiones

Con base en los resultados del presente estudio se puede concluir que la administración de dexametasona tiene un efecto en la glucosa capilar, observando una elevación de la glucosa capilar en los pacientes, pero también que el fármaco dexametasona se puede usar de manera segura en pacientes diabéticos en una dosis única de 4 mg durante el transanestésico, teniendo en cuenta los efectos benéficos que pueda tener en los pacientes mismos que ya fueron descritos previamente en este documento, de los estudios previos realizados con este fármaco y ampliamente conocidos en la literatura.

Además, resaltar que el efecto hiperglucemiante tiene una corta duración, demostrado en este estudio debido a que a las 24 horas tuvo una tendencia a la baja. Entre las opciones para continuar esta línea de investigación están las alternativas de continuar la investigación, tomando ahora los demás factores de los pacientes como la duración de la cirugía y enfermedades concomitantes se pueda realizar estudio comparativo entre pacientes con manejo de hipoglucemiantes orales y otro grupo con manejo con insulina. Por último, la posibilidad de futuros estudios donde se tome en cuenta el control de la enfermedad basándose en los valores de hemoglobina glucosilada.

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