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Incluido en la revista Ocronos. Vol. III. Nº 6 – Octubre 2020. Pág. Inicial: Vol. III;nº6:133
Autor principal (primer firmante): Claudia Patricia Dovale Navarro
Fecha recepción: 29 de septiembre, 2020
Fecha aceptación: 25 de octubre, 2020
Ref.: Ocronos. 2020;3(6):133
Autora: Claudia Patricia Dovale Navarro 1.
Coautoras: Sara Sánchez Cañero 2. Ane Goicoechea Ramón 3.
Categoría profesional: Enfermería
Resumen
“La situación funcional previa al desarrollo de discapacidad y dependencia es uno de los mejores indicadores del estado de salud y resulta mejor predictor de discapacidad incidente que la morbilidad. Un acercamiento a ello es el concepto de fragilidad. Prevenir la discapacidad actuando sobre la fragilidad es posible, dado que esta última se puede detectar y es susceptible de intervención” 1.
La fragilidad se caracteriza por la disminución de las funciones fisiológicas, pérdida de fuerza y resistencia, causándole está mayor riesgo de sufrir eventos adversos graves para la salud como caídas, discapacidad, hospitalizaciones, pérdida de autonomía, aumento de morbi-mortalidad.
Por medio de esta revisión, intentaremos identificar las actuaciones que como enfermeros debemos aplicar desde el campo de la atención primaria con el fin de identificar cuáles son los adultos mayores más vulnerables de padecer este síndrome.
Summary
«The functional situation prior to the development of disability and dependency is one of the best indicators of health status and is a better predictor of incident disability than morbidity. One approach to this is the concept of fragility. Preventing disability by acting on fragility is possible, given that the latter can be detected and is susceptible to intervention”1.
Fragility is characterized by decreased physiological functions, loss of strength and endurance, causing you to be at increased risk of serious adverse health events such as falls, disability, hospitalizations, loss of autonomy, increased morbidity and mortality.
Through this review, we will try to identify the actions that we as nurses must apply from the field of primary care in order to identify which are the most vulnerable older adults with this syndrome.
Palabras clave:
Fragilidad, cuidados de Enfermería, prevención, atención primaria.
Key words:
Fragility, nursing care, prevention, primary care.
Introducción
La fragilidad en el adulto mayor está unida al envejecimiento y una de las principales causas si no la más importante es la inactividad.
Sus características principales son:
- Disminución en la fuerza.
- Disminución en la resistencia.
- Disminución en las funciones fisiológicas.
Todo esto da como resultado el aumento de la vulnerabilidad del adulto mayor exponiéndolo a sufrir efectos adversos para su salud tales como gran deterioro funcional, dependencia y/o muerte.
Para identificar a una persona mayor en situación de fragilidad disponemos de muchas escalas, una de las principales y más usadas es el “fenotipo de fragilidad de Linda Fried, que en el año 2001, describió una serie de criterios de fragilidad” 3
- Pérdida no intencional de peso en el último año del 5%.
- Cansancio, fatiga crónica, pobre resistencia.
- Actividad física baja.
- Lenta velocidad de la marcha
- Debilidad muscular. (perdida de un 20% de la fuerza) Teniendo en cuenta lo anterior se considera que el anciano es:
- FRÁGIL si cumple tres o más criterios de los 5 criterios, PREFRÁGIL si cumple uno o dos de los 5 criterios.
- NO FRÁGIL si no cumple ningún criterio.
Como personal de Enfermería debemos tener presente que un anciano puede ser frágil sin discapacidad (Actividades básicas de la vida diaria conservadas) o incluso no tener comorbilidad (dos o más enfermedades a la vez). El estado de discapacidad puede mantenerse estable incluso durante años, en cambio la fragilidad es progresiva en el tiempo.
Es así, que debemos detectar la fragilidad en nuestra población mayor desde una dimensión más allá del simple análisis de comorbilidad. Como es bien sabido el envejecimiento es un proceso heterogéneo lo que hace necesario identificar cuáles son los adultos mayores más débiles o vulnerables.
Fisiopatología
Encontramos numerosos procesos que caracterizan el síndrome de fragilidad. 3
SARCOPENIA
Uno de los más importantes componentes de la fragilidad es la sarcopenia o pérdida de masa muscular unida al envejecimiento, trayendo como consecuencia disminución de la velocidad de la marcha, disminución de la fuerza, menor tolerancia al ejercicio, favoreciendo la inmovilidad, y aumentando el número de caídas.
DISFUNCIÓN DEL SISTEMA INMUNE
El envejecimiento se asocia con el incremento de los niveles de citoquinas catabólicas (como las interleuquinas y el factor de necrosis tumoral) y con el descenso de la inmunidad humoral. La testosterona en el hombre disminuye la producción de citoquinas catabólicas, mientras que en la mujer los estrógenos van a aumentarlas, contribuyendo a un aumento en la incidencia de fragilidad en la población femenina. Existe también un estado de inflamación crónica y activación inmune, lo que es probablemente un mecanismo subyacente que contribuye a la fragilidad directa e indirectamente.
DISFUNCIÓN NEUROENDOCRINA
Se ha demostrado que en el proceso de envejecimiento hay una disfunción en el eje hipotálamo- glándula pituitaria-glándula suprarrenal, manifestado por:
Incremento del cortisol
La secreción de cortisol aumenta con la edad tanto en hombres como en mujeres. Las cifras altas de cortisol se relacionan con la sarcopenia y con predisposición a enfermedades infecciosas. Las mujeres tienen tendencia a mayores niveles de cortisol, lo que las deja más susceptibles de sufrir de fragilidad.
Disminución de la hormona del crecimiento
La hormona del crecimiento cobra importancia en el crecimiento y conservación de la masa muscular en todas las edades. Tanto en hombres como en mujeres su secreción se ve disminuida con el paso de los años, aunque los hombres mantienen niveles más altos. Esta disminución favorece el desarrollo de la sarcopenia.
Disminución de la testosterona
En el hombre la testosterona se ve gradualmente disminuida de forma gradual a medida que va envejeciendo, esto es debido a la disfunción del eje hipotálamo-pituitario y al fallo testicular. La testosterona es fundamental en mantenimiento de la masa muscular y su secreción disminuida favorece a la sarcopenia.
Disminución de los estrógenos
En la mujer los niveles de estrógenos disminuyen de forma abrupta con la menopausia esto acelera la pérdida de masa muscular.
FACTORES AMBIENTALES
Dentro de este grupo tenemos la baja actividad física y la disminución en la ingesta de calorías en las mujeres, en relación con los hombres, lo que las hace las hacen más vulnerables a padecer el síndrome de fragilidad.
Actuación de Enfermería
La identificación temprana y la atención al paciente frágil es un pilar fundamental en el ámbito de la atención primaria y debe serlo también en el ámbito hospitalario. Es importante resaltar la actuación de Enfermería como coordinadora de la labor de identificar y atender al anciano frágil, de disponer de una historia clínica unificada y de gestionar la comunicación efectiva con el equipo multidisciplinar de salud para que esta detección precoz del anciano frágil no quede relegada al ámbito de la atención primaria y del personal de Enfermería, siendo necesario desarrollar esta actividad en el ámbito hospitalario, teniendo en cuenta que el deterioro funcional es mucho más frecuente durante la hospitalización de pacientes ancianos , además algunos factores asociados a la práctica clínica hospitalaria pueden ser modificables, disminuyendo así dicho deterioro.
Por tanto, la detección precoz y la intervención en fragilidad a la población mayor de 70 años, se hace indispensable, mediante herramientas que permitan detectar limitación funcional, y una vez detectada dicha población de riesgo, ofreceremos a la persona mayor la inclusión en programas de actividad física contando con la participación del equipo multidisciplinar en salud.
Otro aspecto a tener en cuenta es la valoración del riesgo de caídas en este grupo de riesgo y en caso tal realizar la intervención necesaria. La detección precoz se realiza mediante el uso de herramientas como las pruebas de ejecución, complementándolas con escalas las escalas existentes para tal fin.
Una vez identificado el anciano frágil junto con el resto del equipo de salud se realizara una revisión de medicación y una revisión de los riesgos en el hogar.
Instrumentos para medir fragilidad
El “Documento de consenso sobre prevención de fragilidad y caídas en la persona mayor, elaborado por el Ministerio de Sanidad, servicios Sociales e Igualdad” 1, nos propone herramientas para medir fragilidad:
Pruebas de Ejecución
SHORT PHYSICAL PERFORMANCE BATTERY (SPPB o Test de Guralnik)
Consiste en la realización de tres pruebas:
Equilibrio (en tres posiciones: pies juntos, semi-tándem y tándem) Velocidad de la marcha (sobre 2.4 ó 4 metros)
Levantarse y sentarse en una silla cinco veces.
A tener en cuenta que es muy importante respetar la secuencia de las pruebas, ya que si empezamos por las levantadas, el paciente se puede fatigar y ofrecer rendimientos falsamente bajos en los otros dos sub-test. El tiempo medio de administración se sitúa entre los 6 y los 10 minutos. Los valores normativos para la población española se han establecido en diversos estudios, de cohortes poblacionales en atención primaria. La puntuación total del SPPB resulta de la suma de los tres sub-test, y oscila entre 0 (peor) y 12; cambios en 1 punto tienen significado clínico. Una puntuación por debajo de 10 indica fragilidad y un elevado riesgo de discapacidad, así como de caídas.
TEST DE “LEVÁNTATE Y ANDA” CRONOMETRADO (TIMED UP AND GO TEST “TUG”)
La prueba del TUG consiste en medir el tiempo que tarda la persona en levantarse de una silla con reposabrazos, caminar 3 metros, girarse y regresar a la silla y sentarse; se tiene que hacer la prueba una vez a modo de prueba y luego dos veces siendo cronometrado. Su tiempo de administración es de 2-3 minutos. Se suele considerar que está correcto si lo realiza en 10 segundos o menos, cuando es mayor o igual de 20 segundos se considera que el anciano tiene un elevado riesgo de caídas y este es el dintel para detectar la fragilidad.
VELOCIDAD DE LA MARCHA
Consiste en pedir a la persona que recorra 2,4; 4; 5; 6 ó 10 m de distancia a su ritmo de marcha habitual, aunque para su uso en el medio de Atención Primaria, se puede adaptar a una distancia de 3 o 4 metros. Los puntos de corte más utilizados para determinar el dintel de riesgo suele situarse entre 1 y 0,8 m/seg, siendo esta última la cifra de corte más extendida en los diferentes estudios y recomendaciones de consenso. El tiempo de realización de la prueba oscila entre 2 y 3 minutos. En el caso de velocidad sobre 4 metros, existen datos de interoperabilidad que indican como menor cambio significativo la cifra de 0,05 m/s, y como cambio sustancial 0,1 m/s. Esta prueba sobre 4 metros es la que se encuentra mejor validada en la bibliografía.
“PLANTILLA DE VALORACIÓN DE LOS RIESGOS DEL HOGAR” 1
Ejemplo de lista de comprobación sobre los principales riesgos de caídas en el hogar y recomendaciones para solucionar los problemas detectados. (Adaptado de V. Rodríguez Navarro, 2012). 1
1. Suelos. Compruebe el estado del suelo en cada uno de los cuartos.
1.1. ¿Cuándo usted camina por un cuarto, tiene que caminar alrededor de muebles que dificultan el paso?
No.
– Sí. Cambie los muebles de sitio de manera que no tenga obstáculos en su camino.
1.2. ¿Tiene usted alfombras en el suelo?
No.
– Sí. Quite las alfombras y los felpudos o fije bien las alfombras al suelo con una superficie antideslizante y evite felpudos gastados, deslizantes o de mucho pelo.
1.3. ¿Hay periódicos, revistas, libros, zapatos, cajas, mantas, toallas u otros objetos en el suelo?
No.
– Sí. Recoja las cosas que se encuentran en el suelo. Siempre mantenga el suelo libre de objetos.
1.4. ¿Tiene usted que caminar sobre cables, o alrededor de los mismos (como por ejemplo cables de lámparas, cables alargadores o cables de teléfono?
No.
– Sí. Enrolle o fije bien con cinta los cables al lado de la pared para que no tropiece con ellos.
1.5. ¿Se encuentra el suelo excesivamente abrillantado y resbaladizo?
No.
– Sí. Recomiende uso de abrillantadores que no sean resbaladizos o no usarlos.
2. Iluminación Compruebe la iluminación dentro de la casa
2.1. ¿Hay suficiente iluminación en toda la casa tanto de día como de noche?
Sí.
– No. Es importante aprovechar la luz natural. Tenga una buena iluminación eléctrica y evite las luces demasiado directas o deslumbrantes.
2.2. ¿Hay interruptores accesibles en todas las habitaciones de la casa?
Sí.
– No. Es aconsejable que se pongan interruptores a la entrada de las habitaciones y en sitios al alcance de las manos.
3. Cocina Compruebe la cocina y el área donde coma.
3.1. ¿Están las cosas que se utilizan a menudo en estantes o anaqueles altos? – No.
– Sí. Mueva los artículos de los estantes más abajo. Mantenga las cosas que utiliza a menudo en los estantes bajos (como a la altura de la cintura)
3.2. ¿Suele mojarse la superficie del suelo alrededor del fregadero al lavar los platos?
– No.
– Sí. Seque bien el suelo al terminar de fregar los platos.
4. Dormitorios Compruebe todos los dormitorios.
4.1. ¿Es difícil llegar al interruptor de la luz que se encuentra cerca de la cama? – No.
– Sí. Ponga una lámpara cerca de la cama adonde pueda llegar fácilmente para no tener que levantarse en la oscuridad.
4.2. ¿Tiene los elementos necesarios, como vaso de agua, gafas, bastón, orinal, al alcance de la mano desde la cama?
Sí.
– No. Ponga lo que necesite durante la noche al alcance de la mano desde la cama.
5. Pasillos Compruebe los pasillos desde el dormitorio hasta el cuarto de baño.
5.1. ¿Se encuentra oscuro el pasillo que va desde la cama al baño?
No.
– Sí. Ponga una luz para la noche de manera que pueda ver siempre por dónde camina si tiene que ir al cuarto de baño.
5.2. ¿Se encuentran oscuros el resto de pasillos de la vivienda?
– No hay más pasillos.
No.
– Sí. Encienda la luz de manera que pueda ver por dónde camina cuando utilice los pasillos. Ponga una luz si el pasillo no la tiene.
6. Cuarto de baño Compruebe todos sus cuartos de baño.
6.1. ¿Está resbaladizo el suelo de la bañera o la ducha?
– No.
– Sí. Coloque una alfombrilla antideslizante en el suelo de la bañera o la ducha.
6.2. ¿Dispone de agarradera adecuada para entrar o salir de la bañera o la ducha o para cuando se levanta del inodoro o del bidet?
– Sí.
– No. Instale agarraderas en la bañera o la ducha y al lado del inodoro y bidet. No se deben utilizar como asideros los toalleros ni los grifos.
Objetivos
General
Identificar de forma precoz desde Atención Primaria individuos susceptibles de padecer síndrome de fragilidad.
Específicos
- Detección precoz de casos.
- Clasificación de persona mayor como frágil. Identificar personas con alto riesgo de caídas.
- Identificar e intervenir sobre la población mayor frágil. Conocer herramientas que permiten detectar población frágil.
Metodología
Revisión bibliográfica, Siguiendo un criterio de búsqueda de publicaciones escritas de autores, editoriales relevantes, ponencias y comunicaciones en jornadas y congresos, tanto nacionales como internacionales, así como lo publicado en revistas especializadas, como la de la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología, revista oficial de la Sociedad Española de Enfermería Geriátrica y Gerontológica, a través de bases de datos en Internet, como Medline, Scielo, Elsevier, entre otros.
Resultados
Mediante esta revisión bibliográfica destacamos la importancia de identificar precozmente al anciano en riesgo de fragilidad contribuyendo a que su situación de vulnerabilidad no termine en discapacidad, también recalcamos la importancia de brindar educación a dichos pacientes acerca de su situación de fragilidad para crear en ellos conciencia en cuanto a autocuidados, para de algún modo frenar e incluso revertir dicha situación de fragilidad. El personal de Enfermería es una pieza clave durante este proceso ya que dentro de sus funciones se encuentra presente la de instruir al paciente para generar en él unos cuidados proactivos de calidad.
Un paciente informado adecuadamente y a su vez motivado es capaz de llevar a cabo el plan establecido de mutuo acuerdo y de forma individualizada, de tal forma que logre en la medida de lo posible mantener la independencia y la capacidad funcional a medida que vaya pasando el tiempo en pro de un envejecimiento activo y saludable. Por tanto la atención prestada a las personas mayores debe centrarse en potenciar su capacidad funcional, tanto para las actividades básicas de la vida diaria (alimentación, vestido, aseo personal…), como de las actividades instrumentales de la vida diaria (uso del teléfono, del dinero, transporte, medicación…), evitando pasar a situación de discapacidad y dependencia.
Conclusiones
Detectar de forma precoz a la población frágil supone un antes y un después en cuanto a prevención de la discapacidad y la dependencia.
La detección de la fragilidad es un excelente predictor de problemas de salud a corto medio y largo plazo.
La situación de fragilidad en el anciano supone un riesgo elevado de caídas.
Atención primaria es el lugar principal para la detección de población anciana frágil mayor de 70 años.
Se hace indispensable la coordinación entre atención primaria, centros hospitalarios, asociaciones comunitarias y centros de adulto mayor.
El objetivo final de esta detección precoz es lograr que nuestra población adulta mayor mantenga un nivel de funcionamiento adecuado que les permita el mayor grado de autonomía posible, logrando así una vejez saludable y libre de discapacidades.
Bibliografía
- Documento de consenso sobre prevención de fragilidad y caídas en la persona mayor. Estrategia de Promoción de la Salud y Prevención en el SNS [Internet]. Madrid: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad; 2014. Disponible en: https://www.mscbs.gob.es/ profesionales/ saludPublica/ prev Promocion/ Estrategia/ docs/ FragilidadyCaid as_personamayor.pdf
- Walston J, Fried LP. Frailty and the old man. Med Clin North Am; 1999.
- Carlos-Gil AM, Martínez-Pecino F, Molina-Linde JM, Villegas-Portero R, Aguilar-García J, García-Alegría J, et al. Desarrollo de criterios, indicadores de complejidad y estrategias de manejo en fragilidad. Sevilla: Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Andalucía; 2009.
- López Trigo J.A. Documento de consenso sobre el deterioro cognitivo leve en el adulto mayor. Madrid: Sociedad Española de Geriatría y Gerontología; 2017. Disponible en: https://www.segg.es/ media/descargas/ Consenso%20 deteriorocognitivoleve.pdf.
- Organización Mundial de la Salud. Informe mundial sobre el envejecimiento y la salud. [Internet]. Estados Unidos: Organización Mundial de la Salud; 2015. Disponible en: https://apps.who .int/iris/ bitstream/ handle/ 10665/18 6466/97 892406 94873_spa.pdf
- Consenso sobre prevención de fragilidad y caídas en el SNS: Guía para desarrollar programas de actividad física multicomponente en recursos comunitarios y locales Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e igualdad [Internet]. Madrid: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad; 2014. Disponible en: https://www.mscbs. gob.es/ profesionales/ salud Publica/prev Promocion/ Estrategia/ docs/ FragilidadyCaid as_GuiaAF.pdf.