Desplazamiento quirúrgico de émbolos retinianos a propósito de un caso

Incluido en la revista Ocronos. Vol. V. Nº 8–Agosto 2022. Pág. Inicial: Vol. V; nº8: 232

Autor principal (primer firmante): Jesús Pareja Esteban

Fecha recepción: 1 de agosto, 2022

Fecha aceptación: 28 de agosto, 2022

Ref.: Ocronos. 2022;5(8) 232

Autores:

  1. Jesús Pareja Esteban. (Adjunto de Oftalmología del Hospital Universitario Gregorio Marañón y clínica Rementería).
  2. Lucia Ibares Frías. (Adjunto de Oftalmología del Hospital Universitario Gregorio Marañón).
  3. Ana María Navas Sánchez. (Adjunto de Oftalmología del Hospital Universitario Gregorio Marañón).
  4. Javier Torresano Rodríguez. (Adjunto de Oftalmología del Hospital Universitario Gregorio Marañón)
  5. Ismael Nieva Pascual. (Adjunto de Oftalmología del Hospital Universitario Gregorio Marañón).
  6. María Pilar Ruiz del Tiempo. (Adjunto de Oftalmología Hospital Universitario Miguel Servet)

Resumen

La obstrucción arterial retiniana de origen embolígeno es una patología cuyo pronóstico se considera grave en cuanto a la repercusión en la agudeza y campo visual.

La ventana de oportunidad para realizar maniobras encaminadas a disminuir los daños asociados es de una corta duración no habiéndose descrito una técnica de elección en este sentido.

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Se describe un caso de obstrucción arterial retiniana por émbolos de colesterol sometido a cirugía urgente de vitrectomía, hipotonía quirúrgica y desplazamiento mecánico de émbolos con un resultado favorable anatómica y funcionalmente.

Palabras clave: Obstrucción arterial retiniana; embolectomía; émbolos retinianos;

Introducción

La obstrucción arterial retiniana de origen trombogénico o embolígena, es una enfermedad de instauración aguda que supone la pérdida repentina y en muchas ocasiones irreversible de la agudeza visual. Dicha pérdida de visión se debe principalmente al déficit de aporte de oxígeno en la retina periférica dependiente del vaso obstruido pudiendo ser de rama arterial o de arteria central de la retina. Cabe recordar que aquellos casos en los que la oclusión arterial es de la Arteria Central de la Retina debe ser descartada la coexistencia de una arteritis de células gigantes asociada.

A día de hoy han sido empleadas con carácter de urgencia muchas técnicas diferentes para conseguir minimizar los daños de la isquemia retiniana asociada sobre todo en aquellas obstrucciones de embolígenas cuyo origen suele radicar bien en la carótida interna bien como consecuencia de patología rítmica cardiaca, que hacen necesario de entrada un estudio sistémico para poder evitar complicaciones a otros niveles en forma de ictus del sistema nervioso central, por ejemplo.

En líneas generales las maniobras terapéuticas persiguen desplazar los émbolos bien disminuyendo la presión intraocular (paracentesis de cámara anterior, por ejemplo) bien actuando directamente sobre el émbolo. Todas ellas han de ser llevadas a cabo rápidamente desde el diagnóstico ya que los daños irreversibles se han descrito incluso 97 minutos después del accidente vascular.

A día de hoy ninguna maniobra ha demostrado superioridad sobre el resto de las empleadas en estos pacientes.

Presentamos un caso de obstrucción arterial retiniana embolígena de ramas temporales superior e inferior sometido a tratamiento mediante vitrectomía con disección de hialoides posterior; hipotensión intraquirúrgica y desplazamiento mecánico de émbolos.

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Caso clínico

Describimos el caso de un varón de 63 años de edad que consulta en urgencias refiriendo pérdida de visión brusca de 5 horas de evolución de su ojo derecho.

Como antecedentes personales destaca Diabetes Mellitus; hipertensión arterial; hipercolesterolemia y hábito tabáquico activo con más de 1 cajetilla de cigarrillos al día.

La agudeza visual era de 0,05 en ojo derecho y 1 en ojo izquierdo según escala decimal.

La biomicroscopía presentaba cristalino transparente sin ningún otro hallazgo de interés siendo la presión intraocular de 14 mmHg según tonometría Goldman.

En la oftalmoscopía (FOTO 1) se observa palidez del lecho retiniano en los cuadrantes superior e inferior, así como la presencia de stops arteriales tanto yuxtapapilares como en bifurcaciones arteriales temporales superiores causados por émbolos.

Se decidió dado el tiempo de evolución y la complejidad del caso someter al paciente a vitrectomía 25 G central con disección de hialoides; hipotonía intraquirúrgica de 3 mmHg y desplazamiento con cánula de punta de silicona de los émbolos con éxito anatómico (FOTO 2).

En la evolución el paciente desarrolló catarata ipsilateral postquirúrgica que fue sometida en un segundo tiempo 4 meses después a cirugía mediante facoemulsificación e implante de lente monofocal guiada por Femtoláser siendo la agudeza visual final de 1 según la escala decimal.

En Tomografía de Coherencia Óptica (OCT) encontramos adelgazamiento del espesor retiniano inferior a mácula como consecuencia del daño isquémico. Hay que recordar en este punto que generalmente los casos de obstrucción arterial agudos se acompañan de un engrosamiento de las capas más internas de la retina visualizadas mediante OCT, que en la evolución natural de la enfermedad viran hacia una atrofia retiniana.

La campimetría demostró un defecto total del campo visual salvando la zona central de la misma de forma íntegra (CUADRO 1) permitiendo una buena agudeza visual, pero con síntomas secundarios al déficit de campo sobre todo en monocularidad.

Discusión

Una de las principales características de las obstrucciones arteriales retinianas es su instauración en forma de pérdida brusca de la agudeza visual siendo primordial el tiempo de evolución de la misma.

Diversos autores han descrito el tiempo de evolución máxima antes de que se produzca un daño irreversible retiniano debido a la isquemia. Dichos tiempos van desde los 97 minutos, como han descrito Hayreh y Zimmerman, hasta los 240 minutos en casos experimentales.

Sin embargo, no se ha descrito un tiempo máximo razonable a partir del cual no sería posible realizar algún tipo de maniobra repermeabilizadora que permitiera minimizar los daños retinianos. De esta manera en el caso de la trombectomía quirúrgica, se han publicado series desde 8 horas después del accidente vascular hasta 60 horas después con resultados positivos según diferentes autores.

Han sido descritas ganancias de agudeza visual en los casos de trombólisis con Nd:Yag habiéndose realizado la técnica hasta 31 días después, Lógicamente las ganancias superiores se produjeron en aquellos casos en los que el tratamiento se realizó en menos de 4 horas. Aquellas ganancias visuales experimentadas por pacientes con una evolución superior a una semana podrían ser debidas a tratarse de cuadros menos graves, por los que acudieron a consulta de una forma más tardía.

En algunos de ellos podría haberse producido una mejora espontanea debido a obstrucciones incompletas o la persistencia de viabilidad en algunos de los vasos de la retina. No hay que obviar que con la trombolisis Yag hasta el 54% de los pacientes sufren complicaciones en forma de hemo vítreo requiriendo un 15% de los mismos la realización de una vitrectomía para poder resolver el cuadro hemorrágico finalmente.

Además de las dos técnicas mencionadas con anterioridad también han sido descritas otras con resultados muy desiguales como son:

  • Disminución de presión intraocular: paracentesis, farmacológicamente, mediante masaje ocular.
  • Dilatación arterial con vasodilatadores.
  • Hemodilución (sobre todo en casos de policitemia).
  • Incremento de oxigenación en cámara hiperbárica.
  • Anticoagulación.
  • Trombólisis.

En el caso presentado se optó por la realización de una vitrectomía de calibre 25 G con hipotonía de 3 mmHg de forma intraquirúrgica y desplazamiento de los émbolos usando una cánula con punta de silicona, empujando los émbolos de forma distal, con el fin de minimizar las consecuencias de la isquemia del territorio irrigado por las arterias obstruidas.

Cursó sin complicaciones ni intraquirúrgicas ni postquirúrgicas siendo una técnica sencilla para cirujanos expertos en Retina y vítreo. Si bien es cierto que el tiempo es quizás la principal limitación para realizar dicha técnica ya que no todos los servicios disponen de vitrectomista ni infraestructura suficiente para llevarla a cabo con premura.

Conclusión

La vitrectomía con disección de hialoides posterior, hipotonía intraquirúrgica y desplazamiento de émbolos con cánula de punta de silicona es una posible técnica terapéutica a aplicar en casos de obstrucción arterial retiniana embolígena.

Como limitaciones a la misma se encuentra la necesidad de disponer la infraestructura suficiente, así como contar con la participación de un cirujano vitrectomista en el momento del diagnóstico.

Aun así son necesarios estudios amplios y bien diseñados que realmente posicionen esta o cualquiera de las otras técnicas como electivas para el caso descrito.

FOTO 1. Retinografía de ojo derecho donde se observan émbolos a diferentes niveles tanto en el territorio arterial temporal superior como en el inferior.

FOTO 2: Retinografía previa y a las 24 horas de la intervención quirúrgica.

CUADRO 1. Evolución de agudeza visual (izquierda). Atrofia macular OCT evolutiva (derecha arriba). Campo visual final (derecha abajo).

Anexos – Desplazamiento quirúrgico de émbolos retinianos a propósito de un caso.pdf

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