Derrame pleural bilateral secundario a lupus eritematoso sistémico e hipotiroidismo subclínico en paciente femenina de 27 años de edad

Incluido en la revista Ocronos. Vol. V. Nº 9–Septiembre 2022. Pág. Inicial: Vol. V; nº9: 17

Fecha recepción: 26 de agosto, 2022

Fecha aceptación: 30 de agosto, 2022

Ref.: Ocronos. 2022;5(9) 17

Palabras clave: Lupus eritematoso sistémico. Enfermedad autoinmune. Derrame pleural por pleuritis. Nefritis lúpica

Keywords:

Systemic lupus erythematosus. Autoimmune disease. Pleural effusion due to pleurisy. Lupus nephritis

Introducción: El lupus eritematoso sistémico se define como una enfermedad autoinmune, su fisiopatología se resume en que es causada por depósito de inmunocomplejos y destrucción de los anticuerpos específicos, que puede ocurrir a nivel de cualquier órgano o sistema, de ahí su la definición de sistémica. Hay varios factores de riesgo, entre ellos el sexo femenino y la edad fértil son indicadores de alto riesgo, donde se suele presentar.

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Objetivo general: Presentar el caso clínico de lupus eritematosos sistémico en una paciente de 27 años con antecedentes personales de hipertensión arterial.

Métodos: Revisión retrospectiva, descriptiva y transversal de una historia clínica perteneciente a una paciente de 27 años de edad, que acude por consulta externa al servicio de Medicina Interna por presentar edema, disnea y tos durante el mes de junio del 2021 en el Hospital Básico José Miguel Rosillo.

Resultados: Urea-Creatinina-BUN-VSG elevados. Hemoglobina y Hematocrito disminuidos y valores normales de MCV y MCH, que confirman anemia normocítica normocrómica TSH elevada y T4 libre normal indica hipotiroidismo subclínico. anticuerpos ANA y anti-DNA dan positivos. Hallazgos en la toracocentesis sugieren un derrame tipo exudado. Imagen RX de tórax y TAC, indican derrame pleural bilateral.

Conclusiones: Se establece como diagnóstico definitivo lupus eritematoso sistémico que debutó con derrame pleural y falla renal con anuria y conjuntamente anemia posiblemente por lisis celular por reacción de los autoanticuerpos.

Bilateral pleural effusion secondary to systemic lupus erythematosus and subclinical hypothyroidism in a 27-year-old female patient

Introduction: Systemic lupus erythematosus is defined as an autoimmune disease, its pathophysiology is summarized in that it is caused by deposition of immune complexes and destruction of specific antibodies, which can occur at the level of any organ or system, hence its definition of systemic. . There are several risk factors, including female sex and childbearing age are indicators of high risk, where it usually occurs.

General objective: To present the clinical case of systemic lupus erythematosus in a 27- year-old patient with a personal history of arterial hypertension.

Methods: Retrospective, descriptive and cross-sectional review of a clinical history belonging to a 27-year-old patient, who attended the Internal Medicine service for outpatient consultation due to edema, dyspnea and cough during the month of June 2021 at the Basic Hospital. Jose Miguel Rosillo.

Results: Urea-Creatinine-BUN-ESR elevated. Decreased hemoglobin and hematocrit and normal MCV and MCH values, confirming normochromic normocytic anemia, elevated TSH and normal free T4, indicating subclinical hypothyroidism. ANA and anti-DNA antibodies are positive. Thoracentesis findings suggest an exudate-like effusion. RX image of the chest and CAT, indicate bilateral pleural effusion.

Conclusions: Systemic lupus erythematosus is established as a definitive diagnosis that debuted with pleural effusion and renal failure with anuria and together with anemia, possibly due to cell lysis due to autoantibody reaction.

Introducción

Farreras Rozman (2020) define al LES como: “Es una enfermedad de causa desconocida cuya base fisiopatológica es una pérdida de la tolerancia a los antígenos propios. Esta pérdida de tolerancia depende de diferentes factores genéticos, ambientales, microbiológicos y hormonales y tiene como resultado la producción de diferentes autoanticuerpos que juegan un papel fundamental en la patogenia de la enfermedad. El espectro clínico es amplio, pudiendo variar desde formas cutáneas leves hasta formas multiorgánicas con compromiso vital. No existen pruebas diagnósticas específicas de la enfermedad, siendo necesaria la coexistencia de diferentes manifestaciones clínicas y de laboratorio, así como la exclusión de otras causas, para poder diagnosticar a un paciente de LES.” (pág. 1041)

Carol Mattson Porth (2016) menciona “Algunos autoanticuerpos que se han identificado en LES son los anticuerpos antinucleares (ANA), incluidos los anticuerpos anti ácido desoxirribonucleico (anti-ADN), anticuerpos antifosfolípidos y anticuerpos anti-Smith (Sm). Además de los ANA, las personas con lupus tienen una gama de otros autoanticuerpos contra sí mismos, que incluyen aquellos dirigidos contra elementos de la sangre (eritrocitos, plaquetas, linfocitos) y proteínas plasmáticas (factores de coagulación y de complemento). El desarrollo de autoanticuerpos puede deberse a una combinación de factores, como genéticos, hormonales, inmunitarios y ambientales” (pág. 2770)

“El LES es un padecimiento autoinmune crónico caracterizado por la producción de una amplia gama de autoanticuerpos contra componentes nucleares y citoplásmicos de la célula. Con frecuencia se describe al LES como el gran imitador debido a que puede afectar casi cualquier sistema orgánico, como las articulaciones del sistema musculoesquelético, la piel, riñones, pulmones, sistema nervioso y el corazón.” (pág. 2773)

Objetivos específicos

  • Determinar cómo diagnóstico definitivo el lupus eritematoso sistémico.
  • Relacionar la clínica del paciente, los exámenes complementarios tanto de laboratorio como de imagen, y diagnósticos diferenciales con el diagnóstico definitivo del paciente.
  • Establecer si la paciente cumple con los criterios de diagnóstico para lupus eritematoso sistémico.
  • Comprobar que el diagnóstico definitivo de la paciente tenga como debut un derrame pleural, falla renal con anuria, y anemia normocítica normo crónica posiblemente por lisis celular por reacción de los autoanticuerpos.

Métodos

Revisión retrospectiva, descriptiva y transversal de una historia clínica de una paciente de 27 años, que acudió a consulta externa por lupus eritematoso sistémico durante el mes de junio del 2021 en el Hospital Básico de Cariamanga José Miguel Rosillo.

Presentación del caso

Paciente femenina de 27 años de edad, refiere que, desde hace aproximadamente un mes, sin causa aparente, presenta edema blando, pálido y frío en miembros superiores (++/4) e inferiores (+++/4), eritema generalizado, disnea de medianos esfuerzo y dolor generalizado, disnea de medianos esfuerzos clase funcional III, astenia, cefalea bilateral desde hace 3 semanas no pulsátil sin irradiación, de intensidad leve- moderada que no empeora con las actividades diarias (hace 10 días la disnea de medianos esfuerzos progresa a disnea de pequeños esfuerzos clase IV), náuseas, tos no productiva de moderada intensidad, alopecia no cicatrizal, alza térmica no cuantificada, dolor en tórax posterior desde hace 20 días sin irradiación tipo punzante a la inspiración y oliguria posteriormente anuria, razón por la cual acude al Hospital Básico de Cariamanga José Miguel Rosillo.

Hábitos patológicos

  • Hipertensión arterial hace 3 años tratada con Losartan 50 mg/2 veces al día Vía oral), antes del desayuno y de la cena.
  • Preeclampsia hace 3 años.
  • Hipotiroidismo hace 2 años tratado con Eutirox (levotiroxina 75 mg/día Vía oral) Anemia crónica recibió transfusión sanguínea (2 pintas) hace 1 mes.

Examen físico

Signos vitales

  • Presión arterial (PA): 135/90 mmHg
  • Frecuencia cardiaca (FC): 122 lpm (latidos por minuto)
  • Frecuencia respiratoria (FR): 36 rpm (respiraciones por minuto)
  • Temperatura axilar: 38°C
  • SatO2: 89% con FiO2 (32%)

Medidas antropométricas

  • Peso: 64,6 Kg
  • Talla: 1,63 m
  • Índice de masa corporal (IMC): 24.31 Kg/m2: Normopeso

Examen somático general

  • Paciente orientado en tiempo, espacio y persona.
  • Glasgow: 15/15
    • Respuesta ocular: 4
    • Respuesta verbal: 5
    • Respuesta motora: 6
  • Hábito constitucional:

Medio líneo

  • Llenado capilar: 3 segundos
  • Facies psico-expresiva:

disneica.

  • Piel, faneras y tejido celular subcutáneo: palidez poco marcada con presencia de eritema.
  • Ojos: Simétricos, pupilas isocóricas fotorreactivas, conjuntivas pálidas, escleras blancas.
  • Oídos: Conducto auditivo externo permeable, membrana timpánica íntegra.
  • Nariz: Presencia de bigotera nasal. (3L/min)
  • Boca: Mucosas orales húmedas. Orofaringe no congestiva.

Examen físico regional: cuello

  • Simétrico, no se palpan adenopatías, glándula tiroides no palpable, movilidad conservada, no ingurgitación yugular.

Examen físico regional: tórax

  • Aparato respiratorio

Inspección

  • Tórax estático: Simétrico, de características normales.
  • Tórax dinámico: Respiración costal superior, superficial de ritmo y amplitud respiratoria normal.

Palpación

  • Elasticidad, sensibilidad y expansibilidad normal.

Percusión

  • Normal

Auscultación

  • Murmullo alveolar disminuido con presencia de roncus y

4

estertores crepitantes en campos pulmonares de predominio derecho.

Aparato cardiovascular

  • Ruidos cardíacos:

o R1 Y R2 normofonéticos y sincrónicos con el pulso radial. No soplos.

  • Pulsos:
    • Poplíteos: 3/3
    • Tibiales posteriores: 3/3
    • Pedios: 3/3

Examen físico regional: abdomen

Inspección:

  • Simétrico, con cicatriz, blando, depresible, edema de pared (M. Tarral)

Auscultación:

  • Ruidos hidroaéreos normales de frecuencia, tono e intensidad.

Percusión:

  • Normal.

Palpación:

  • Piel tibia y seca. Sin dolor a la palpación superficial y profunda
  • Murphy (-)
  • Mc Burney (-)
  • Blumberg (-)

Examen físico regional: región lumbar

  • Simétrica, sin presencia de lesiones ni cicatrices.
  • Puño percusión: positiva

Examen físico regional: región genitourinaria

  • Presencia de sonda vesical permeable con orina clara.

Examen físico regional: extremidades

  • Buena contracción con movimiento completo contra la fuerza de la gravedad y con aplicación de resistencia moderada
  • Exploración del sistema motor

Fuerza muscular

  • DERECHO
    • Miembro superior derecho:  4/5
    • Miembro inferior derecho: 4/5
  • IZQUIERDO
    • Miembro superior izquierdo: 4/5
    • Miembro inferior izquierdo: 4/5

Edema con fóvea, localizado en:

  • Miembros inferiores +++/4
  • Miembros superiores ++/4

Evolución intrahospitalaria

Exámenes de laboratorio

Luego del ingreso del paciente con los antecedentes descritos previamente se presentan los siguientes hallazgos de laboratorio: bioquímica sanguínea; en donde la creatinina 2.1 mg/dL, urea

80.0 mg/dL determinan una falla en la función renal que puede indicar un síndrome nefrítico y reforzar el diagnóstico por LES; reactantes de fase aguda: en donde se encuentra el VSG, en 24 mm/h características de Lupus; la Albúmina, 2.1 g/dl se encuentra disminuida y la Proteínas Totales, 5.7 g/dl que puede deberse a un aumento de la permeabilidad del glomérulo lo que ocasiona el EDEMA en pacientes con falla renal, como los pacientes con LES; el LDH 300 U/l se encuentra elevado, que es común en cuadros de lisis celular, en este caso de glóbulos rojos por la anemia que atraviesa el paciente y esto es común en pacientes con LES; el HDL, 25.4 mg/dl disminuido lo que es característico de LES; HIERRO SÉRICO 25 UG/dl; y la FERRITINA

255 Ng/ml causados por la anemia; concomitante a la analítica se procede a ordenar exámenes de imagen.

Se realiza una RX de tórax donde se observa una silueta cardiaca no valorable, un infiltrado acinal-basal izquierdo, opacidad basal bilateral con borramiento de los ángulos costofrénicos en base a este estudio se concluye que existen signos radiológicos sugestivos a un derrame pleural bilateral, posiblemente con manifestaciones de un LES; también se realiza un TAC DE TÓRAX en corte axial donde se corroboran los signos radiológicos sugestivos de la RX de tórax; se puede observar además infiltrado con condensación bilateral que reemplaza el parénquima pulmonar

También se realizó un estudio de líquido pleural con el fin de confirmar la etiología del derrame pleural bilateral se observaron las siguientes características que nos permiten diferenciar un derrame pleural exudado o trasudado, para ello se toma en cuenta: los valores de proteínas, el aspecto del líquido y la cantidad de células en la muestra. el derrame de la paciente se clasifica como exudado, y su etiología es principalmente LES

Tabla 1. Resultados de exámenes de laboratorio.

Ver: Anexos – Derrame pleural bilateral secundario a lupus eritematoso sistémico e hipotiroidismo subclínico en paciente femenina de 27 años de edad, al final del artículo

Exámenes de imagen

Figura 1. Radiografía de tórax: silueta cardiaca no valorable, infiltrado acinal basal izquierdo, opacidad basal bilateral con borramiento de los ángulos costofrénicos.

Figura 2. Tomografía axial computarizada de tórax, corte axial. Infiltrado con condensación bilateral que reemplaza el parénquima pulmonar.

Ver: Anexos – Derrame pleural bilateral secundario a lupus eritematoso sistémico e hipotiroidismo subclínico en paciente femenina de 27 años de edad, al final del artículo

Resultados

BIOQUÍMICA SANGUÍNEA

  • Urea-Creatinina-BUN-VSG elevados, común en LES
  • Perfil lipídico disminuido por causa de la anemia
  • LDH elevada que sugiere lisis celular por la anemia.

HEMOGRAMA

  • Hemoglobina y Hematocrito disminuidos, que confirma anemia
  • Niveles elevados de ferritina conjuntamente Hierro sérico disminuido que confirman anemia
  • Valor de hemoglobina 10.1 g/dl, que la clasifica en una anemia de grado I según la OMS,

Valores normales de MCV y MCH que definen una ANEMIA Normocítica – Normocrómica

  • Amplitud y Tamaño de los Glóbulos Rojos disminuido por la ANEMIA

PERFIL TIROIDEO:

  •  TSH elevada y T4 libre: HIPOTIROIDISMO SUBCLÍNICO

EMO:

  •  hematuria, proteinuria, y cilindros hemáticos que confirman anemia n/n por les
  •  Aspecto turbio y leucocitosis que sugieren posible infección de vías urinarias.

ANTICUERPOS:

  • ANA y anti-DNA: positivos.

TORACOCENTESIS:

Hallazgos que sugieren un DERRAME tipo EXUDADO: aspecto turbio, aumento de células y proteínas.

Diagnóstico

  • Lupus eritematoso sistémico
  • Derrame pleural bilateral secundario a LES.
  • Anemia normocítica normocrómica clasificada como de grado 1.
  • Hipertensión arterial primaria controlada.
  • Hipotiroidismo secundario.

Tratamiento

  • Prednisona: 5 mg V.T diarios
  • Metotrexato: 7.5 mg V.O x semana.
  • Ácido fólico: 5 mg V.O diarios
  • Paracetamol: 500 mg V.O (12 h)

Discusión

Insuficiencia cardíaca: Como se puede observar en la tabla anterior, la paciente cumple con 1 criterio mayor: Estertores crepitantes y 3 menores: Edema, Disnea, y Taquicardia.

Sin embargo, no se puede confirmar directamente este diagnóstico, solo en base a estos criterios, porque existen signos y síntomas como la hipoxia, y disminución el murmullo alveolar que no se explican con este diagnóstico, por ello se solicitaran los siguientes exámenes complementarios, en donde se espera encontrar los siguientes hallazgos.

NAC: Neumonía adquirida en comunidad: Entre los signos y síntomas de una neumonía, los más representativos son: Tos seca, Disnea, Dolor pleurítico, Hipoxia, Fiebre, Crepitantes y signos de consolidación con disminución del murmullo alveolar todo presente durante la examinación física; algunos de estos signos y síntomas están presentes en nuestra paciente; razón para considerar la neumonía de tercer término o NAC como posible respuesta diagnóstica; y cuya causa puede deberse a una infección por algún patógeno infeccioso.

A pesar que, nuestra paciente tiene síntomas y signos compatibles con una, hay otras manifestaciones que no explicarían este diagnóstico como son el EDEMA, ANEMIA Y OLIGOANURIA, por

lo cual se podría descartar este diagnóstico sólo en base a clínica.

Síndrome nefrítico: La paciente dentro de su clínica manifiesta OLIGURIA que progresa a ANURIA y conjuntamente EDEMA marcado en miembros superiores e inferiores; lo que nos orienta a un síndrome nefrítico como posible diagnóstico del caso.

La paciente dentro de su clínica manifiesta OLIGURIA que progresa a ANURIA y conjuntamente EDEMA marcado en miembros superiores e inferiores; lo que nos orienta a un síndrome nefrítico como posible diagnóstico del caso.

LES: El diagnóstico de LES, es el que más se relaciona con la paciente del caso, teniendo en cuenta que afecta con mayor preferencia a mujeres jóvenes y en edad fértil; recordemos que al ser una patología autoinmune afecta a múltiples sistemas entre ellos: Afectación al sistema respiratorio, cuya manifestación de debut es el derrame pleural cuyos hallazgos semiológicos presenta la

paciente, tales como: disnea, hipoxia, tos seca, estertores y murmullo alveolar disminuido. además, es capaz de explicar todas las manifestaciones sistémicas como la fiebre, astenia, malestar general, cefalea el compromiso renal es común en pacientes con les, y se manifiesta muy comúnmente como nefritis lúpica, esto nos permite explicar la razón del edema, y oliguria.

Conclusiones

  • El lupus eritematoso sistémico es una enfermedad autoinmune producida por la pérdida de la tolerancia a los antígenos propios. Esta pérdida de tolerancia depende de diferentes factores genéticos, ambientales, microbiológicos y hormonales y tiene como resultado la producción de una amplia gama de autoanticuerpos contra componentes nucleares y citoplásmicos de la célula. El LES puede afectar al sistema orgánico, como las articulaciones del sistema musculoesquelético, la piel, riñones, pulmones, sistema nervioso y el corazón.
  • En base a los resultados de los exámenes complementarios realizados, y junto a la clínica y etiología de la paciente, podemos decir con seguridad que el diagnóstico definitivo de este caso se trata de lupus eritematoso sistémico.

Las razones para confirmar este diagnóstico son que la paciente presenta:

  • Edad y sexo que predisponen a la paciente a padecer les.
  • Sintomatología sistémica: fiebre- astenia-malestar general, frecuentes en les.
  • Compromiso del sistema renal, posible nefritis lúpica, se evidencia proteinuria >1 y <3.5 g/dl, hematuria y cilindros hemáticos, debuta con oliguria, hipoalbuminemia, hipoproteinemia lo que ocasiona edema en miembros superiores e inferiores.

Compromiso pulmonar, en forma de derrame pleural tipo exudado, con disnea-tos-hipoxia-estertores y crepitantes.

  • Compromiso hematológico en forma de anemia n/n de grado i según la OMS, confirmada por hemograma, bioquímica y emo.
  • ANA y ANTI- DNA de doble cadena positivos
  • Hallazgos radiológicos sugestivos de derrame pleural bilateral por les.
  • El derrame pleural tipo exudado tiene entre sus causas al les.
  • Urea-creatinina y BUM elevados, común en patologías autoinmunes como les.
  • LDH elevada durante toda la estancia de la paciente en el HBCA, indicador de lisis celular de glóbulos rojos, por la anemia n/n.

Conflicto de intereses: En el actual reporte de un caso clínico de una paciente con derrame pleural bilateral secundario a lupus eritematoso sistémico, razón por la cual los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Agradecimientos: De manera especial a la paciente que nos concedió el respectivo permiso para el análisis y presentación del caso, al personal de salud del Hospital Básico de Cariamanga José Miguel Rosillo, por permitirnos la revisión del caso clínico detallado.

Anexos – Derrame pleural bilateral secundario a lupus eritematoso sistémico e hipotiroidismo subclínico en paciente femenina de 27 años de edad.pdf

Bibliografía

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