Dermatofítides, un fenómeno con frecuencia infradiagnosticado

Dermatophytides, a frequently underdiagnosed phenomenon.

Incluido en la revista Ocronos. Vol. IV. Nº 3–Marzo 2021. Pág. Inicial: Vol. IV; nº3: 81

Autor principal (primer firmante): : Vania Peys González

Fecha recepción: 20 de Diciembre, 2020

Fecha aceptación: 7 de Marzo, 2021

Ref.: Ocronos. 2021;4(3): 81

Autores: Vania Peys González (1), Constanza Mohor Crespo (2), Jaime Padilla Meza (3).

(1)Médico Cirujano, (2) Becada Anatomía Patológica Universidad de Chile. (3) Interno medicina Universidad de Santiago de Chile.

Resumen

Los dermatofítides o reacción “ide”, corresponde a una reacción inflamatoria que por definición se manifiesta en zonas distantes del sitio de infección primaria por dermatofitos. La evidencia sugiere que se producen por un mecanismo de hipersensibilidad tardía al dermatofito. Se observa en menos del 5% de los pacientes con dermatofitosis (2). La más frecuente es una “reacción ide” de las manos, caracterizada por una erupción vesicular secundaria a una tiña de los pies.

Se reportan, además, lesiones de la misma en el contexto de la tiña capitis y corporis. Sin embargo, ha sido informado con menor frecuencia. Se describen como lesiones polimorfas, desde vesículas y ampollas en manos y pies, que simulan un cuadro dishidrosiforme, hasta eritemas reactivos como el eritema nudoso, el eritema anular centrífugo o la urticaria. (25). Ésta puede manifestarse al inicio o posterior a un tratamiento antimicótico. A diferencia de la lesión primaria, el micológico directo y el cultivo son negativos.

No debe descontinuarse la terapia antimicótica y el manejo sugerido es sintomático.

Conceptos clave: Dermatofitides; dermatofitosis; tiña;

Abstract

Dermatophytids or «ide» reaction, corresponds to an inflammatory reaction that by definition manifests in areas distant from the site of primary infection by dermatophytes. Evidence suggests that they are produced by a mechanism of delayed hypersensitivity to the dermatophyte. It is seen in less than 5% of patients with dermatophytosis (2). The most frequent is an «ide reaction» of the hands, characterized by a vesicular eruption secondary to a ringworm of the feet. Lesions of the same are also reported in the context of tinea capitis and corporis, however, it has been reported less frequently. They are described as polymorphous lesions, from vesicles and blisters on the hands and feet, which simulate a dyshidrosiform picture, to reactive erythema such as erythema nodosum, centrifugal annular erythema or urticaria. (25). This can manifest at the beginning or after an antifungal treatment. Unlike the primary lesion, the direct mycological and culture are negative.

Antifungal therapy should not be discontinued and the suggested management is symptomatic.

Keywords: Dermatophytides, dermatophytes, tinea.

Introducción

Las dermatofitosis corresponden a un grupo de infecciones micóticas superficiales causada por distintas especies de dermatofitos. Actualmente se conocen alrededor de 40 especies diferentes, que se clasifican en 3 géneros: Trichophyton (T.), Microsporum (M.) y Epidermophyton (E.), mientras que las especies zoofílicas y geofílicas que son menos comunes para infectar al ser humano son los géneros Arthroderma, Lophophyton y Nannizzia. (24)

y pueden identificarse por sus características variadas en microscopía y cultivo. Éstos, causan patología cutánea principalmente por infección primaria de la piel y anexos, bajo el cuadro clinico de tiña que de acuerdo a la zona corporal comprometida se denominan tiñas capitis, corporis, cruris, pedis y unguium (12).

Las dermatofítides, también llamada “reacción ide”, descritas por primera vez por Jadassohn en 1918 (5), corresponde a un fenómeno inflamatorio que se desencadena frente a una infección fúngica primaria producida por dermatofitos, que a través de mecanismos inmunitarios pueden inducir lesiones secundarias a distancia. Las lesiones son estériles y siguen un curso paralelo al del foco infeccioso, desapareciendo a medida que éste va remitiendo.

No corresponde a una entidad frecuente, se observa en menos del 5% de los pacientes con dermatofitosis, sin embargo, resulta imprescindible su sospecha para orientar conducta clínica, es decir, no concurrir apresuradamente a un diagnostico a través de histología y evitar tratamientos innecesarios, considerando el aumento de prevalencia de las dermatofitosis como tinea pedis, tinea capitis y tinea unguium en la actualidad. (22). En la práctica clínica habitual probablemente no se reconocen ni se notifican, motivo por el cual nace esta revisión de literatura.

Etiopatogenia

Corresponde a un fenómeno inmunológico, que no se comprende a cabalidad, sin embargo, se postula que los antígenos micóticos que difunden a través de la epidermis inician el proceso de sensibilización primaria, ésta es continuada por proliferación linfocítica capaz de reaccionar contra esos antígenos. Los linfocitos a través de la síntesis de citoquinas y otros mediadores inflamatorios desencadenan el cuadro reactivo en los pacientes sensibilizados. Las partículas con mayor grado de antigenicidad de los hongos incluyen principalmente polipéptidos, polisacáridos, queratinasas y ácido ribonucleico. Esta respuesta inmunológica se explica por una reacción cruzada entre la n-acetil glucosamina de la quitina y la n-acetil glucosamina del colágeno tipo 1, que corresponde al principal tipo de colágeno presente en la piel.

Los glicopéptidos similares entre sí corresponden a los de los géneros Epidermophyton, Microsporum y Trichophyton, los más comunes en las patologías micóticas de la piel. (1-7)

Histológicamente se caracteriza por presentar vesículas espongióticas asociado a un infiltrado perivascular superficial de predominio linfohistiocítico. Pueden apreciarse también eosinófilos circundantes (7).

Manifestaciones clínicas

Su presentación clínica es diversa, esta puede variar de acuerdo a la respuesta inmunológica del huésped, por lo general, se caracterizan por erupciones eccematosas simétricas de amplia diseminación desde micro pápulas hasta pápulas de mayor tamaño con escamas circundantes asociado a eritema con importante predilección por sitios corporales análogos. Puede comprometer de forma localizada o generalizada la superficie cutánea (2). Éstas aparecen en la fase aguda de la infección, de 10-15 después de producida la infección, o en promedio 13 días posterior al inicio de tratamiento antifúngico (19) Dada la evidencia, se proponen principalmente tres formas clínicas de presentación:

  1. Dermatofítides liquenoides: se describen como micropápulas foliculares que se agrupan de forma simétrica con mayor frecuencia en tronco y cuello, algunas de las cuales pueden ser necróticas. Con frecuencia se ha visto asociada a Querion de Celso causado por Trichophyton verrucosum, éste último se describen como una placa alopécica irregular intensamente pruriginosas y en ocasiones asociado a una linfadenopatía en cuero cabelludo. Puede solo afectar a nivel cutáneo o ir acompañada de signos generales y daño extracutáneo, según reporte de casos (16, 5) incluso con compromiso cartilaginoso (condritis inflamatoria). Un estudio prospectivo identificó reacciones dermatofítides en 68% de niños diagnosticados con kerion de celso, cifra considerable al momento de enfrentar un paciente de estas características (1).
  2. Dermatofítides dishidrosiforme: Corresponde a la forma de presentación más común. Se presentan como múltiples vesículas o ponfólice en la región lateral de dedos y palmas o dorso de manos (ver figura A, B). A menudo se asocia a reacciones muy inflamatorias de tiña pedís, sobre todo causada por T. mentagrophytes. Se describen muy pruriginosas e incluso sensibles a la digitopresión. En un estudio, 37 de 213 pacientes (17%) diagnosticados con tinea pedis desarrollaron dermatofítidos de las manos. Se observó que estos pacientes desarrollaron erupciones vesiculares simétricas de 1 a 2 semanas posterior a la infección primaria en un sitio secundario, con predilección de los dedos o las palmas de ambas manos (21).

Otros patrones descritos con menor frecuencia asociados a dermatofítides: eritema exudativo multiforme, tromboflebitis migratoria, eritema nudoso, reacciones tipo erisipela en extremidades inferiores (17) y eritema anular centrífugo. Éste ultimo de acuerdo al consenso, de causa desconocida. Se ha obtenido evidencia experimental, además de clínica, para verificar aún más el concepto de que en algunos casos el eritema anular centrífugo per se corresponde a un dermatofítide, a menudo vinculado con T. pedis (28, 29). Se han descrito, además, reacciones generalizadas, un dermatofítido psoriasiforme en una niña de 11 años con una infección por M. canis (23).

Diagnóstico

Para distinguir la infección primaria por dermatofitos de un dermatofítido, se ha propuesto un conjunto de criterios diagnóstico esenciales para identificar una reacción ide en el huésped. Así, requieren 3 criterios para su diagnóstico (17).

  1. Dermatofitosis primaria confirmada, a través de un micológico directo o cultivo.
  2. Erupción a distancia de características no infecciosas, vale decir, a diferencia de la lesión primaria tanto cultivo como micológico directo resultan negativos.
  3.  Resolución espontánea de la reacción ide tras la curación de la lesión fúngica primaria.

La prueba de la tricofitina intradérmica, poco utilizada en la actualidad, corresponde a una de las principales proteínas antigénicas. Quienes han estado en contacto con el hongo desarrollan una pápula inflamatoria en el sitio de la punción, lo cual se considera como un resultado positivo, por ende, en pacientes con dermatofítides se considera como una reacción inmune de tipo tardía, debido a la sensibilización previa.

La ausencia de componentes micóticos en la lesión de la reacción ide y la involución de ésta a medida que cede la infección fúngica primaria es un elemento que apoya el diagnostico.

Diagnóstico diferencial

Se debe hacer una completa anamnesis y examen físico, intentando además describir y caracterizar minuciosamente las lesiones que se observan, su distribución y sintomatología asociada. Indagar en antecedentes de exposición a animales, la tiña inflamatoria suele estar causada por dermatofitos zoofílicos, principalmente Microsporum canis, T. mentagrophytes y Trichophyton verrucosum (20).

Se debe indagar en posibles exposiciones a agentes irritantes u otros posibles desencadenantes de dermatitis de contacto o reacciones alérgicas, que pudieran imitar a una reacción ide.

Considerar posibles reacciones adversas a fármaco, la erupción farmacológica suele ser macular, papular o urticarial y a menudo inicia en el tronco.

Las infecciones por dermatofitos corresponden a un motivo de consulta bastante común y debe distinguirse de las reacciones alérgicas inducidas por medicamentos para evitar la retirada injustificada de la medicación y la persistencia o exacerbación del cuadro (2, 18).

Tratamiento

Debido a que en su mayoría los dermatofítides se asocian a formas de tiña altamente inflamatorias (Kerion Celsi, Tinea barbae), generalmente se requiere una terapia antifúngica sistémica con un agente antifúngico eficaz contra los dermatofitos.

No existe un tratamiento específico para esta entidad, en todos los casos debe continuarse la terapia antifúngica. Por otro lado, si la terapia antifúngica sistémica se interrumpe prematuramente, es posible que la dermatofitosis y la reacción Id asociada persistan.

Dado que los dermatofítides son reacciones hiperérgicas, «estériles», un esteroide tópico con un alto efecto antiinflamatorio y baja atrofogenicidad se puede utilizar como monopreparado para estas lesiones.

 En casos leves es posible dejarla a evolución natural, puesto que la “reacción ide” remitirá rápidamente junto a la lesión fúngica primaria en tratamiento.

Si la reacción ide no aparece hasta posterior al inicio de la terapia antifúngica sistémica, algunos autores lo han descrito como un «fenómeno de sobretratamiento» (26, 27,). Tales brotes inflamatorios son observados en formas de tiña altamente inflamatorias causadas por dermatofitos zoofílicos y se puede encontrar particularmente bajo terapia con los nuevos antimicóticos altamente efectivos como fluconazol, itraconazol y terbinafina. El síndrome de sobretratamiento generalmente muestra una latencia de 12 a 24 horas entre el uso del fármaco y el aumento de la reacción inflamatoria. Se cree que el mecanismo se basa en una mayor liberación de antígenos fúngicos que se destruye rápidamente.

Conclusión

Los dermatofítides, corresponden a reacciones que aparecen en individuos sensibilizados y se ha atribuido a antígenos micóticos circulantes derivados de la primoinfección. Se presentan durante la fase aguda de la infección por dermatofitos o pocos días después del inicio del tratamiento (16). Se sugiere que el dermatofítide es mucho más común de lo informado, con frecuencia confundido con alergia a fármacos.

Resulta imprescindible conocer esta entidad para diferenciarla de otras dermatosis como urticaria, dermatitis de contacto, atópica, diseminación de la infección micótica, sobreinfección bacteriana y otras enfermedades cutáneas que muchas veces presentan características similares y se incurre en técnicas diagnósticas y tratamientos innecesarios e inefectivos.

Anexos

Figura A: Reacción dermatofítide en palma de mano.

Mark Welch, MD, Superficial Fungal Infections, Chapter 30, 266-274

Figura B: Reacción dermatofítide.

Cortesía Dr. Enrique Carvallo Alcayaga.

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